Введение к работе
Актуальность исследования.
Грыжи живота встречаются в любом возрасте, как у мужчин, так и у женщин примерно у 2 - 4% всего населения страны, составляя от 8 до 24% всего контингента хирургических больных. В структуре хирургических операций грыжесечение занимает третье место после аппендэктомии и холецистэктомии.
Паховые грыжи диагностируются у 80% от общего числа
больных с вентральными грыжами, которые оперируются в
общехирургических стационарах (Кукуджанов Н. И., 1970;
Иоффе И. Л., 1968). По данным Т. Ф. Лавровой (1979)
паховые грыжи значительно чаще встречаются у мужчин
(73,5%). О неослабевающем интересе к проблеме лечения
паховых грыж свидетельствуют многочисленные
публикации, конференции, пленумы, проводимые как среди отечественных, так и зарубежных хирургов.
Так, если плановые грыжесечения практически не дают летальных исходов, то при экстренных вмешательствах в зависимости от ущемленного органа и его состояния летальность колеблется от 6 до 35%.
С момента публикации первых радикальных операций, предложенных Басейни (Bassini) в 1887 г. и Марси (Магсу) в 1887-1892 гг., прошло более ста лет, однако проблема лечения паховых грыж, причины возникновения рецидивов заболевания вызывает постоянный поиск новых методов герниопластики. Частота рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5 до 12%, а в случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала достигает 25-30% наблюдений (Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005).
Рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, приносит моральные страдания, подрывает веру в хирургическое лечение, возвращает риск ущемления внутренних органов. Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в зависимости от степени разрушения пахового канала является чрезвычайно актуальным как в плане оздоровления населения, так и по экономическим соображениям. Даже при среднем рецидиве в
10% случаев требуется повторная госпитализация и более сложная операция.
В настоящее время описано свыше 300 методов грыжесечения, в основе которых лежит принцип укрепления задней (Bassini, Магсу) или передней (Жирар, Спасокукоцкий) стенки пахового канала.
Современные методы пластики по Shouldice, McVay, Halstead, Postempsky, являющиеся, по сути, модификациями способа Bassini, предполагают натяжение тканей при сближении апоневроза, что является, по всей видимости, одной из главных причин рецидивирования грыж.
Позже вышеуказанных методов начали развиваться ненатяжные способы пластики пахового канала, а также способы с применением инородных материалов. Попытки хирургов использовать при грыжесечении синтетические материалы первоначально были направлены на увеличение надежности пластики пахового канала. История этих способов насчитывает уже более 100 лет. Именно столько времени хирурги, занимающиеся лечением грыж передней брюшной стенки, пытаются использовать различные ауто- и аллопластические материалы для укрепления тканей.
В начале 70-х годов XX века I.L. Lichtenstein предложил концепцию грыжесечения для всех паховых грыж без натяжения тканей за счет имплантации полипропиленового сетчатого эндопротеза и отказ от соединения мышца-сухожилие (I.L. Lichtenstein, 1970; I.L. Lichtenstein, 1986). R.E. Martin, I.L. Lichtenstein, L. Tincler осуществляли пластику задней стенки пахового канала фиксацией сетчатого протеза без попыток сближения тканей, таким образом создавая истинную "ненатяжную" пластику.
В настоящее время разработаны и широко применяются основовязанные сетчатые эндопротезы из полипропиленовой или лавсановой мононитей, которые по толщине, податливости, размерам ячеек и, самое главное, по прочности вполне отвечают требованиям, которые необходимы для успешного проведения герниопластики без натяжения с соблюдением условий закрепления слабых зон паховой области. Кроме того, эти эндопротезы обладают еще и такими немаловажными свойствами, как биологической
инертностью, резистентностью к инфицированию и простотой в обращении.
Анализируя современное состояние вопроса можно отметить, что пластика пахового канала по E.Shouldice практически везде вытеснила методику E.Bassini. В настоящее время пластика по E.Shouldice вытесняется методикой, предложенной I.L.Lichtenstein. Вместе с тем, частота воспалительных изменений в области послеоперационной раны при герниопластике по I.L. Lichtenstein, по данным специалистов, работающих в крупных герниологических центрах составляет от 0.3 % до 1%, а рецидивы грыж диагностируются от 0.7% до 1.4 %. Интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде объясняется попаданием в шов нервных стволов (п. ilioinguinalis и п. genitofemoralis) или их сдавлении.
В настоящее время все еще остается актуальной проблема выбора метода герниопластики при паховых грыжах. Хирургу приходится выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество рецидивов, доступный с технической точки зрения как для хирурга ЦРБ, так и кафедр хирургии, универсальный в условиях плановой и экстренной хирургии, не связанный с видом обезболивания. Так как грыжесечение является третьим по частоте вмешательством, материальные затраты на операцию должны быть минимальными, а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности максимально быстрыми.
Таким образом, учитывая не вполне удовлетворительные результаты традиционных пластик пахового канала, используемых в настоящее время, мы сочли возможным рассмотреть возможность использования герниопластики по методике Trabucco в надежде на улучшение результатов лечения пациентов с паховыми грыжами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения пациентов с паховыми грыжами выполняя грыжесечение по методике Trabucco.
1. Разработать показания к оперативному лечению пациентов с
паховыми грыжами по методике Trabucco.
2. Определить преимущества ненатяжной пластики задней
стенки пахового канала по Trabucco в сравнении с
герниопластикой по Lichtenstein.
3. Оценить преимущества и недостатки, использующихся при
данных методиках сетчатых протезов.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами, оперированных по методике Trabucco.
Сравнить полученные результаты с таковыми при грыжесечении по методике Lichtenstein.
1. Разработать показания к оперативному лечению пациентов с
паховыми грыжами по методике Trabucco.
2. Определить преимущества ненатяжной пластики задней
стенки пахового канала по Trabucco в сравнении с
герниопластикой по Lichtenstein.
3. Оценить преимущества и недостатки, использующихся при
данных методиках сетчатых протезов.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами, оперированных по методике Trabucco.
Сравнить полученные результаты с таковыми при грыжесечении по методике Lichtenstein.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Использование грыжесечения по методике Trabucco в практическом здравоохранении позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами. Грыжесечение по методу Trabucco обладает малой травматичностью, технически легко выполнима, отвечает основным принципам лечения паховых грыж, обеспечивая пластику пахового канала без натяжения и без сопоставления разнородных тканей. В силу изложенных преимуществ не отмечается нарушение кровотока в семенном
канатике, обеспечивается гладкое послеоперационное
течение, практически отсутствует дискомфорт и болевой
синдром за счет отсутствия фиксирующих швов,
нивелированы послеоперационные осложнения,
обеспечивается более быстрая социальная и
профессиональная реабилитация пациентов, существует возможность выполнения этого вида вмешательства в амбулаторных условиях.
Высокая эффективность лечения, простота в применении, а
также надежность в отношении риска возникновения
рецидивов заболевания позволяет рекомендовать
грыжесечение по методике Trabucco для пластики практически у всех пациентов с паховыми грыжами.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.Жесткие сетчатые монофиламентные полипропиленовые
эндопротезы с контролируемой памятью первичной формы,
используемые при методике Trabucco, являются
оригинальными биосовместимыми эндопротезами,
обеспечивающими оптимальное врастание соединительной ткани в структуру сетки, а также способствующими плоскому расположению их в ране, что предотвращает смещение эндопротеов даже при отсутствии фиксации к тканям.
2. Внедрена рациональная методика ненатяжной бесшовной пластики пахового канала без натяжения с использованием жестких сетчатых полипропиленовых эндопротезов, благодаря чему удалось полностью исключить такие осложнения в послеоперационном периоде, как длительные боли, серомы и нагноения раны, а также значительно сократить время пребывания пациентов в стационаре, улучшая результаты лечения пациентов с паховыми грыжами.
Результаты исследования внедрены в практическую работу
клинических баз кафедры госпитальной хирургии лечебного
факультета Московского Медико-стоматологического
Университета. Материалы работы используются в учебном
процессе при преподавании хирургии студентам старших курсов МГМСУ и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы работы доложены на:
1. - Международной конференции «Современное состояние и
перспективы герниологии». Калининград, 11-12 сентября
2008 г.
VI-й Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва, 15-16 октября 2008 г.
Восьмой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москва и Московской области. Москва, 2007 г.
Девятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, 2008 г.
XXX Юбилейной конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 24-28 марта 2008 г.
Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки». Ярославль, 2009 г.
Межкафедральной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицыны катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения.
2009 г.
Международной конференции « Современное состояние и перспективы герниологии». Казань, 10-11 ноября 2009 г.
Десятой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва, 2009 г.
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них три работы напечатаны в журнале, рекомендованных ВАК МОН РФ и входящим в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, анализа собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 166 отечественных и 91 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунками.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.В. Ярема).
