Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о роли нарушения кровообращения в патогенезе окклюзионной гидроцефалии 9
1.2. Система гемостаза и ее особенности у детей 12
1.3. Нарушение гемостаза при окклюзионной гидроцефалии 18
1.4. Современное состояние проблемы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии и осложнения хирургического лечения 24
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 28
2.2. Методы хирургического лечения 38
2.3. Методы и результаты исследования системы гемостаза 40
2.4. Статистические методы 45
Глава 3. Зависимость внутрисосудистои активации гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалией от возраста и этиологии заболевания
3.1. Результаты изучения показателей гемостаза в зависимости от возраста больных 46
3.2. Результаты изучения параметров гемостаза у больных с различной этиологией окклюзионной гидроцефалии 50
Глава 4. Зависимость внутрисосудистои активации гемостаза от стадии перивентрикулярного отека
4.1 Характеристика гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалии при I стадии перивентрикулярного отека 56
4.2 Характеристика гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалии при II стадии перивентрикулярного отека 61
4.3 Характеристика гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалией при III стадии перивентрикулярного отека 66
4.4 Характеристика гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалией при IV стадии перивентрикулярного отека 71
Глава 5. Влияние уровня внутрисосудистои активации гемостаза на развитие послеоперационных осложнений
5.1. Влияние различной степени активации гемостаза на общий уровень послеоперационных осложнений 76
5.2. Зависимость уровня послеоперационных осложнений от возраста и этиологии гидроцефалии 78
5.3. Шунт-инфекция и гемостаз 82
5.4. Механическая дисфункция шунта и гемостаз 88
5.5. Образование хронических субдуральных гематом и гемостаз 96
Глава 6. Дооперационная профилактика осложшнииґ'путемкоррекции тромбинемии при ликв орошу нтирующих операциях
6.1. Характеристика группы сравнения 103
6.2. Применение мупироцина для профилактики шунт-инфекционных осложнений с учетом данных гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалией 105
6.3. Коррекция тромбинемии и гиперагрегации тромбоцитов перед операцией с целью профилактики послеоперационных осложнений у больных с окклюзионной гидроцефалией 108
Заключение ' 115
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Современное состояние проблемы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии и осложнения хирургического лечения
- Методы и результаты исследования системы гемостаза
- Результаты изучения параметров гемостаза у больных с различной этиологией окклюзионной гидроцефалии
- Характеристика гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалией при IV стадии перивентрикулярного отека
Введение к работе
Актуальность работы
Гидроцефалия - полиэтиологическое заболевание; в основном распро
страненное в детском возрасте. Частота гидроцефалии в популяцишсостав-
ляет 3 — 4: 1000 человек, врожденная гидроцефалия наблюдается^у 1 — 2 на
1000 живорожденных детей [42]. По данным С. Гескил, А. Мерлиш(1996),
среди новорожденных младенцев с весом менее 1500 г, гидроцефалия^ возни
кает в 20- 50% случаев и основной причиной гидроцефалии являются, внут-
рижелудочковые кровоизлияния, менингоэнцефалиты.. Гидроцефалия; часто
является осложнением многих нейрохирургических заболеваний и травм го
ловного мозга, у !4 нейрохирургических больных наблюдается окклюзион-
... ^ і
ная гидроцефалия [235].
Хотя гидроцефалия известна человечеству со времен Гиппократа, эффективное лечение было предложено в лишь в XX веке; которое состоит, из операции дренирования ликвора из желудочков головного мозга в брюшную полость, используя трубку с клапаном из силикона [5; 6; 95; 172; 235]. Хотя^в настоящее время получают распространение бесшунтовые эндоскопические методы* лечения гидроцефалии, актуальность операции вентрикуло-перитонеального шунтирования не уменьшается [36; 66; 96; 95]. В^большин-стве случаев эндоскопическое лечение у детей раннего возрастание: эффек-
тивно. Учитывая тенденцию в неонатологии к выхаживанию маловесных детей, значение операции вентрикуло-перитонеального шунтирования будет сохраняться [95; 96; 244]. Однако1 во-всем мире отмечается^увеличение; осложнений; после шунтирующих операций [61; 68; 146; 158; 160; 178; 185]; Основными осложнениями являются: механическая дисфункция шунта (закупорка, разрыв шунта и т.д.), шунт-инфекция, образование хронических субдуральных гематом, синдром щелевидных желудочков. Описаны и такие редкие осложнения шунтирующих операций; как миграции шунта, перфора-
5 ции матки, оболочек яичка, прямой кишки, нефриты, эндокардиты и т.д. [106; 109; 158; 192; 238; 240; 241; 243; 244]. Причем причину возникших осложнений объяснить порой очень сложно [28; 29; 146; 184; 207]. По данным различных авторов, количество осложнений после ликворошунтирующих операций составляет от 20 до 80% [43; 69; 208; 217; 221; 227; 245; 246; 259]. Подчас на лечение возникших осложнений требуется гораздо больше средств, чем на их предупреждение [176; 178; 214]. Фирмы - производители шунтов бесконечно совершенствуют их конструкцию, но механистический подход к данной проблеме не может увенчаться успехом [165].
В последние годы подчеркивается необходимость изучения состояния всех систем организма и в частности системы гемостаза при заболеваниях и травмах головного мозга [9; 12; 34; 40; 54; 58; 161; 253]. Водянка головного мозга не является исключением, так как развитие гидроцефалии ведет к нарушению реологии крови [144; 125; 114; 80; 150; 230; 189; 255; 159]. Вследствие сдавления кровеносных сосудов возникает замедление тока крови в капиллярах, венах, а затем в< артериях. Возникшая аноксия приводит к повреждению клеточных мембран и выбросу в кровоток тканевого тромбопластина, который активирует систему гемостаза. Кроме того, у больных в результате различных процессов (воспаление, травма, аутоиммунные реакции) имеет место повреждение эндотелия сосудов, что приводит к активации- факторов контакта (XII; XI), инициацией свертывающей системы крови [92; 16; 15; 151; 265]. Возникает регионарный микротромбоз, который усугубляет развитие ишемии, создавая порочные круги. Таким образом, значение гемостаза в исходах ликворошунтирующих операциях несомненно. Однако работы, касающиеся данного вопроса, разрознены, ограничиваются исследованием отдельных фактов. Нет обобщающей связи- состояния» гемостаза с возрастом больных, этиологией и уровнем внутричерепного давления, что явилось поводом для настоящего исследования.
Цель работы: изучить состояния гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалией для прогнозирования^ профилактики и лечения; возможных послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
1. Выявить изменения показателей гемостаза у больных с окклюзионной гидроцефалией в зависимости от возраста, этиологии заболевания, стадии перивентрикулярного отека, уровня внутричерепного давления:
2! Определить ценность параметров гемостаза в прогнозировании основных осложнений хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии;
3.Разработать методы.профилактики послеоперационных осложнений хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии, учитываяпа-раметры гемостаза. Научная новизна Впервые установлено, что при окклюзионной гидроцефалйишмеетме-сто внутрисосудистая активация свертывающей системы крови и развитие: тромбинемии; а именно повышение в крови содержания растворимых фиб: рин-мономерных комплексов, угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза^.
# *
повышение уровня фактора Виллебранда и в ряде случаев развитие дефицита факторов свертывания крови.
Установлены факторы, способствующие развитию -микротромбозашри* окклюзионной- гидроцефалии: ранний детский возраст, поствоспалительнаяг этиология гидроцефалии, наличие выраженных, форм перивентрикулярного * отека, высокое внутричерепное давление:
Определена роль патогенной и условно-патогенной микрофлоры? в развитии шунт-инфекционных осложнений и корреляция их с процессами»мик-ротромбообразования.
Впервые проанализировано значение нарушений гемостаза в развитии хронических субдуральных гематом после операции вентрикуло-перитонеального шунтирования.
Практическая значимость работы
Исследование гемостаза является важной частью общего обследования больных с окклюзионной гидроцефалии. Целесообразно, в зависимости от уровня содержания РФМК, разделять больных на группы низкого, умеренного и высокого риска развития послеоперационных осложнений. В' группах умеренного и высокого риска меры коррекции тромбинемии.позволяют снизить риск развития шунт-инфекционных осложнений. Для де-контаминации кожных покровов и слизистых перед операцией рекомендуется использовать местный антибиотик мупироцин (бактробан).
Диагностика и коррекция дефицита факторов свертывания крови, уменьшает риск образования хронических субдуральных гематом после ликворошунтирующих операций.
При механической дисфункции шунта (разъединение частей шунта,- закупорка) необходимо определять уровень содержания РФМК в плазме крови, что является дополнительным подтверждающим тестом наличия' данной дисфункции: На защиту выносятся следующие положения:
В патогенезе окклюзионной гидроцефалии имеет место активация' системы гемостаза.
Для профилактики осложнений хирургического лечения гидроцефалии» необходима своевременная диагностика и коррекция нарушений гемостаза.
Апробация работы: результаты диссертации доложены на Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого (г. Красноярск, 2003), на Втором Российском конгрессе «Современные технологии* в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2003), на XII Российско-японском симпозиуме по медицинскому обмену (г. Красноярск, 2005 г.), на IV съезде нейрохирургов России (г. Москва, 2006), на Российской конференции нейрохирургов «Поленовские чтения» (г. С.-Петербург, 2007).
8 Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 155 отечественных и 120 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 13 рисунками.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 11 в центральной печати и 1 в международной.
Внедрение в практику: предложенные методы коррекции гемостаза, профилактики осложнений хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии у детей внедрены в практику работы детского нейрохирургического отделения ГКБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска. Теоретические аспекты используются в лекционных курсах кафедры неврологии и нейрохирургии Института последипломного обучения КрасГМА.
Современное состояние проблемы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии и осложнения хирургического лечения
Общепринятыми операциями являются вентрикуло-перитонеальное или вентрикуло-атриальное шунтирование [142; 235; 236; 237]. Смысл операции заключается в имплантации силиконового устройства, соединяющего один из боковых желудочков головного мозга (или оба) с брюшной полостью или правым предсердием [36; 134; 236; 168; 157].
Впервые данную операцию произвел Е. Spitz в 1949 году. Эта операция революционировала лечение гидроцефалии, так как многочисленные вмешательства по поводу гидроцефалии не имели стабильного эффекта [6]. Но несмотря на относительную простоту, в случае возникновения осложнений, эта операция может доставить ребенку намного больше страданий, чем само: заболевание [100; 249]. Наиболее частыми осложнениями ликворошунтирую-щей операции являются: шунт-инфекция, сепсис, тромбоэмболии, тромбозы,, гломерулонефрит, синдром гипер-гиподренирования, обструкция шунта; разъединения шунта, миграция в полости тела частей шунта, образование ин-траперитонеальных кист, развитие краниостеноза, эпилепсии [48; 61; 68; 146; 158; 160; 178; 185; 176]. Если в первых работах осложнениям после операций-при гидроцефалии уделялось немного внимания [125; 134; 156]. То в последующие годы как в России, так и за рубежом количество осложнений стало -лавинообразно нарастать [106; 109; 245; 246; 259; 208; 207; 192; 158; 160]: В данных публикациях [28; 29; 43; 146; 227; 222; 217] говорится, что риск нарушения работы шунта у детей составляет до 30%, общее количество послеоперационных осложнений достигает 25-80% [69; 186; 241; 239; 240; 238; 244]. В течение первого года после имплантации, выходит из строя до 40%-50% шунтов [214]. В США каждый год проводится 25 000 шунтирующих операций. Общее количество осложнений составляет 50-60% [165].
В.П. Берснев приводит данные: из 3000 операций, выполненных в Канаде, 2100 было повторных по поводу различных проблем с шунтирующими системами [29]. Часто причиной окклюзии шунта становится фибрин [261], который, оседая на клапанах, препятствует току ликвора и предрасполагает к развитию инфекции. Как указывалось выше, фибрин образуется из фибриногена под воздействием тромбина и при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением гематоэнцефалического барьера, попадает в ликвор: Поэтому поддержание нормальной концентрации фибрина в ликворе является одним из важных условий функционирования шунтирующей системы [166; 260; 183; 226].
Наиболее частым осложнением шунтирующих операций является механическая дисфункция шунтирующей системы. В первую очередь это обструкция вентрикулярного катетера мозговым детритом, хориоидальным сплетением. Встречается обструкция перитонеального конца шунта сальником, фибрином, в результате образования интраперитонеальных кист, выхода дистального конца из брюшной полости. Может также произойти разъединение частей шунтирующей системы и миграция шунта в полости тела. Данные осложнения являются очень опасными для ребенка и при несвоевременной замене шунта приводят к летальному исходу. Для диагностики механического повреждения шунтирующей системы существуют тесты - «упругой» И «залипшей» помпы. В случае обнаружения «упругой» помпы имеются проблемы с дистальным концом шунта, пассаж ликвора по дистальному катетеру нарушен. В случае обнаружения «залипшей» помпы нарушена дренажная функция вентрикулярного катетера [125; 134]. Но данные тесты не абсолютны. Для диагностики разъединения частей шунта используются рентгенологические методы исследования, но в случае обструкции шунта фибрином диагностика может быть достаточно трудной [69; 146; 160; 178; 192; 221].
Нередко развивается синдром щелевидных желудочков [61; 259]. Данный синдром характеризуется наличием щелевидных боковых желудочков с признаками повышения внутричерепного давления в результате гипердренирования желудочков или перивентрикулярного фиброза. Менее часто описаны осложнения в виде хронических субдуральных гематом после хирургического лечения гидроцефалии [245; 227; 224] По данным литературы в структуре всех объемных образований хронические внутричерепные гематомы занимают долю от 1% до 7%, подавляющее большинство из них составляют субдуральные кровоизлияния. У детей данная патология малоизучена и до недавнего времени любой случай считался ред-костью [137]. Этиология хронических гематом разнообразна. Ведущей причиной является черепно-мозговая травма, на втором месте находятсяюосуди-стые заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки развития сосудов мозга, сердца). Иногда причиной образования хронических гематом являются заболевания крови - геморрагические диатезы, лейкозы, гемофилия, различные интоксикации и инфекции. В последнее время возрастает значение ятрогенного фактора. В первую очередь ятрогенный фактор обязан широкому внедрению в нейрохирургическую практику ликворошунтирую-щих операций как у детей так и у взрослых. По данным литературы частота возникновения данного осложнения после шунтирующих операций составляет от 4,5% до 21%. Данное обстоятельство объясняется возникновением внутричерепной гипотензии вследствие гипердренирования ликвора и вероятно неполноценностью в системе гемостаза [9]. Последние авторы изучили,, свертывающую систему крови у трех больных с хроническими гематомами1 после имплантации шунта и у всех троих нашли нарушения в системе гемостаза (дефицит VIII, XIII факторов). Лечение больных с хроническими суб-дуральными гематомами из-за несоответствия объема мозга к объему черепа представляет большую проблему. Поэтому предупреждение данных осложнений является актуальной задачей, которая недостаточно отражена в современной литературе [243; 238].
Шунт-инфекции принадлежит особая роль, как наиболее частому и тяжелому осложнению, сводящему на нет все усилия хирургов [42; 241; 249; 232]. Инфекционное поражение ЦНС всегда носит угрожающий характер в связи с относительной непроницаемостью гематоэнцефалического барьера для большинства антибиотиков [119; 153]. Благодаря синтезу новых антибиотиков (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны) удалось снизить количество госпитальных инфекционных, в т.ч. шунт-инфекционных осложнений [26; 27; 30; 87; 92; 101; 121; 131; 135; 154]. Инфицирование шунтов встречается, по данным различных авторов, в 5-60% случаев [146; 225; 214]. В 95 % случаев инфицирование шунта происходит на 3—5-й день после операции. Заявленная частота инфицирования шунтов варьирует от 1,5 до 39 %, что в среднем составляет 10-15% [42]. Более 50 % стафилококковой инфекции проявляется в течение двух недель со дня операции, а 70% инфекций проявляется в течение двух месяцев. Случайная выборка детей с гидроцефалией и наблюдение их в течение года выявила инфицирование шунтов у 8,1% [239]. У детей младше одного года частота инфицирования составляет от 2 до 11% [165]. В.П. Берснев отмечает, что на начальных этапах работы в Институте нейрохирургии им. А.Л. Поленова количество, инфекционных осложнений составляло 7,1%. В настоящее время снизилось, но остается достаточно высоким - 3,5 % [29]. А. Г. Меликян приводит данные о 35%о случаев инфицированности шунтов [94]. Стоимость лечения1 пациента с инфицированным шунтом может превышать 20 000 долларов США [165]. Лечение шунт-инфекции сопряжено с большими трудностями, часто, приходится удалять шунтирующую систему, использовать интраартериаль-ную инфузию антибиотиков [51; 74].
Основным возбудителем инфекции при ликворошунтирующих операциях является Staphylococcus Epidermidis, второе место по частоте занимает Staphylococcus aureus, затем идут Klebsiella, Escherichia coli, Proteus [42]. Смертность от шунт-инфекции составляет 5-10% [42]. Без удаления, шунта вылечить шунт-инфекцию очень сложно. Для лечения данного осложнения используются антибиотики: ванкомицин, цефтриаксон, цефатоксим, гента-мицин, фторхинолоны [24; 25; 47; 52; 105; 153]. Для профилактики шунт-инфекции рекомендуют использовать введение цефалоспоринов II - III третьего поколения за 30-40 мин до операции, обрабатывать кожу перед one 27 рацией антисептиками, оперировать больных в стерильных хирургических пузырях [232]. Но данные меры не всегда эффективны. Необходима разработка новых методов предупреждения шунт-инфекции, не только используя механистический подход, но и глубокое изучение гомеостаза конкретного больного перед операцией [111].
В настоящее время получает распространение эндоскопическое лече-. ние гидроцефалии [45; 66; 95; 96; 97]. Данный метод лечения гидроцефалии был разработан нейрохирургами Fukushima, Guiot, Jones, Auer, Cohen; Gaab и др. [172]. Смысл операции заключается в эндоскопической фенистрации-дна третьего желудочка с целью создания фистулы между желудочкамит и. ба-зальными субарахноидальными пространствами. Несмотря на то что техника данной операции хорошо отработана, эффективность данной операции составляет 70 - 80 %. У детей до 1 года, особенно с постгеморрагической и поствоспалительной гидроцефалией, данная операция практически не эффективна [39; 141; 95]. Вентрикулошунтирующие операции сохраняют за собой статус золотого стандарта [86; 182]. Для улучшения прецизионности ликво-ро-шунтирующих операций предложены методы ультразвукового мониторинга, позволяющего точно расположить шунт в желудочках и уменьшить количество последующих ревизий шунта [63; 64; 65; 67].
Методы и результаты исследования системы гемостаза
Учитывая задачи данного исследования, всем детям накануне операции проводилось исследование параметров коагуляционного гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); индекс инактива-. ции тромбинов (ИИТ), протромбиновое время (ПТВ); протромбиновый индекс (ПИ); тромбиновое время (ТВ); время Хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ), содержание в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) с помощью орто-фенантролинового теста, определение фактора Виллебранда, количество фибриногена в крови по Рутберг Р.А.
Для исследования тромбоцитарно-сосудистого гемостаза определялась степень АДФ-стимулированной агрегации тромбоцитов, радиус образующихся тромбоцитов, количество тромбоцитов в крови.
Для изучения состояния гемостаза использовалась венозная кровь, полученная при венепункции локтевой вены самотеком. Кровь смешивалась с 3,8%-ным раствором цитрата натрия. Соотношения цитрата натрия и крови 1:9. Кровь забиралась в стеклянную пробирку и доставлялась в лабораторию, немедленно при комнатной температуре.
Для оценки системы гемостаза использовались унифицированные, стандартизованные по контактной и фосфолипидной активации тесты, описанные в руководствах по гемостазиологии и применяемые в» лаборатории, гемостаза городской клинической больницы № 20 г. Красноярска [13; 21; 99].
Состояние системы гемостаза у больных с ОГ представлено-в табл. 9. Из данной таблицы видно, что наибольшие отклонения контрольной группы (табл. 10), получены в содержании РФМК, содержанию фактора Виллебранда и времени Хагеман-зависимого фибринолиза. Для контроля был изучен гемостаз у 32 здоровых детей. Данные гемо-стазиологических параметров контрольной группы приведены в таблице 10.
Показатели гемостаза контрольной группы соответствовали литературным данным [21; 22; 99].
Отдельно были проанализированы гемостазиологические показатели у больных с впоследствии развившимися послеоперационными осложнениями. Данные показатели приведены в табл. 11.
Из таб. 11 видно, что уровень маркеров внутрисосудистой активации гемостаза РФМК - 7,27±0,80,8 мкг/100 мл и уровень фактора Виллебранда — 159,02±8,0% выше уровня в группе больных без осложнений, тем более выше уровня в контрольной группе. Изучение данного феномена явилось од7 ним из главных мотивов нашего исследования. Отдельно был изучен гемостаз в группе сравнения, состоящей из 22 детей, которым проводилась коррекция гемостаза перед операцией см. табл. 12. При анализе показателей гемостаза данной группы детей виден большой размах средних показателей и доверительных интервалов некоторых тестов, свидетельствующих о наличии патологии: имеет место тенденция к удлинению All ТВ до 45,2 сек, отмечаются нарушения в конечном этапе свертывания в виде увеличения ТВ до 20,3 сек. Отмечается большой разброс значений РФМК от нормы (3,5 мкг/100 мл) до умеренного повышения — 9,5 мкг/100 мл, в среднем 6,45 мкг/100 мл, размах значений ИИТ. У всех больных повышено содержание фактора Вил-лебранда в плазме крови - 133,7%. Уровень фибриногена от нормальных до легкой гиперфибриногенемии - 4,25 г/л. Во всех случаях определяется умеренное угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза.
В тромбоцитарно-сосудистом звене также прослеживаются изменения в виде увеличения степени АДФ стимулированной агрегации тромбоцитов -верхнее значение доверительного интервала 66,7%, уменьшение радиуса образующихся агрегатов — 4,9. Данные изменения статистически значимо отличались от контрольной группы, но не отличались от основной группы.
Результаты изучения параметров гемостаза у больных с различной этиологией окклюзионной гидроцефалии
Следуя поставленным задачам, произведено изучение свертывающей системы крови в зависимости от этиологии гидроцефалии. Данные показателей гемостаза при различной этиологии гидроцефалии изложены в нижеследующих таблицах.
Анализируя табл. 15, где перечислены показатели гемостаза у больных гидроцефалией опухолевой этиологии, значительных нарушений гемостаза не выявлено, но отмечено легкое повышение уровня РФМК в крови т=4,79±0,69 мкг/100мл, легкое угнетение фибринолиза, фактор Виллебранда в большинстве случаев не превышал норму, индекс инактивации тромбинов у 4 снижен, а у 4 повышен. У 1 больного легкая тромбоцитопения.
Данные о больных с посттравматической этиологией приведены в таблице 16.
В группе больных ОГ посттравматической этиологии; табл. 16, небольшое количество наблюдений - 6, поэтому статистически достоверные выводы сделать сложно. Но обращает внимание патологическое удлинение тромбинового времени т=21,5±3,34 сек, свидетельствующее о нарушении конечного этапа свертывания, сохраняется легкое повышение РФМК в крови - 5,78±0,68 мкг/100 мл, легкое угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза. Выявлены значительные колебания индекса инактивации тромбинов. Отмечаются изменения в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза в виде повышения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у двух больных.
При анализе табл. 17, где приведены показатели больных ОГ поствоспалительной этиологии, наблюдаются более выраженные изменения в гемостазиограмме.
Отмечается легкая хронометрическая гипокоагуляция за счет удлинения АПТВ - т=43,35±1,3 сек (ДИ: 40,59 - 46,12) в результате дефицита факторов внутреннего пути (ГХ;Х1;ХИ). Умеренное повышение в крови РФМК до т=9,59±1,53 мкг/100 мл (ДИ: 6,35 - 12,83); Умеренное повышение фактора Виллебранда т= 160,53± 10,45%, что свидетельствует о повреждении ретикуло-эндотелиальной системы. Отмечается более грубое
53"-угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза, индекс инактивации тромбинов имеет разнонаправленные значения: В тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза отмечено снижение агрегационнои способности тромбоцитов с образованием мелких агрегатов.
Больные с врожденной гидроцефалией составили самую большую? группу. Показатели гемостаза данной группьг представлены в табл. 18. Значения трех, основных базовых тестов гемостаза (АПТВ!; ПВ, ТВ) в? пределах физиологической нормы. Определяется повышение содержания? РФМК - 6 35±0,61 мкг/100 мл, эндотелиоз, маркируемый повышением фактора Виллебранда до 143,59±6,0%. Отмечается угнетение фибринолиза; ИИТ в норме. Тромбоцитарно-сосудистое звено без патологии. В данной группе уровень ВЧД составил 456,2±66,8 мм вод. ст. Гидроцефалия криптогенной этиологии имела место у 3 детей:, у девочки 7 лет и двух мальчиков 11 лет. Этиологию данной OF выявить не удалось. Данные гемостаза представлены в табл. 19.
У данных больных с впервые выявленнотуже вшкольном возрасте 0Е криптогенной (неустановленной) этиологии отмечались следующие нарушения: у больного № 1 имела место легкая- хронометрическая; гипокоагуляцияі за счет дефицита II фактора, что было подтверждено» дополнительно определенным эхитоксовым1 временем (30 сек); легкое; повышение в крови в РФМК и умеренный эндотелиоз; глубокое угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза, уменьшение индекса инактивации тромбинов. В послеоперационном периоде:у больного возникла хроническая; субдуральная гематома.
У больного № 2 показатели гемостаза характеризовались легким повышение в крови РФМК и легким повышением фактора Виллебранда, уменьшением ИИТ, других изменений в коагуляционном и тромбоцитарно 55 сосудистом гемостазе не выявлено. У данного больного возникла после операции шунт-инфекция.
У больного № 3 отмечено легкое удлинение протромбинового времени и АПТВ без клинических проявлений кровоточивости, повышение РФМК в крови, легкое повышение фактора Виллебранда, глубокое угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза, уменьшение ИИТ. Ядовые тесты на определение дефицита II, V или X факторов не проводились. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз без патологии. В данном случае возникла хроническая субдуральная гематома, выявленная через 3 месяца после операции на КТ головного мозга.
Таким образом, можно отметить повышение маркеров внутрисосудистой активации системы свертывания крови и деэндотелизации (РФМК, ФВ) с уменьшением возраста больных.
Наиболее высокие показатели активации гемостаза выявлены в группе больных с поствоспалительной и врожденной гидроцефалией. В группе больных с криптогенной гидроцефалией также отмечались значительные изменения в коагуляционном и тромбоцитарно-сосудистых звеньях гемостаза, но небольшое количество наблюдений в данной группе не позволят сделать достоверных выводов.
Характеристика гемостаза у больных окклюзионной гидроцефалией при IV стадии перивентрикулярного отека
С гидроцефалией в IV стадии перивентрикулярного отека наблюдался 21 ребенок. Возраст 2,5±0,81 лет. Этиология гидроцефалии: врожденная, гидроцефалия - 18, поствоспалительная гидроцефалия — 2, посттравматическая - 1.
Окружность головы составила при поступлении 48,23±2,47 см. Максимальный размер головы отмечен у ребенка 3 лет — 74 см! При поступлении тяжесть состояния была обусловлена в основном грубой неврологической симптоматикой. В данной группе детей отмечались: симптом «заходящего солнца» - 15, конвергентный страбизм - 4, рефлексы орального автоматизма - 16, спастический тетрапарез с формированием контрактур нижних конечностей -18, легкий нижний парапарез - 2, спастический гемипарез - 1, хо-реатетоз - 2, грубая задержка психомоторного развития - 14, снижение интеллекта средней и легкой степени - 6, судороги - 4, атрофия дисков зрительных нервов - 19 детей, начальная атрофия дисков зрительных нервов у 2. Больные были направлены к нейрохирургу поздно, когда гидроцефалия подходила к своему финальному развитию. Целью операции явилось частичное улучшение нервно-психического статуса больных путем вентрикуло-перитонеального шунтирования. Больным грудного возраста при поступлении проводилась нейросонография и КТ головного мозга, больным старшей возрастной группы КТ. Уровень окклюзии у 19 больных находился на уровне сильвиевого водопровода, у 2 больных в области апертур IV желудочка. На КТ отмечалось резкое истончение мозгового плаща, толщина паренхимы минимальна, паренхима вплотную предлежит к костям черепа. Вентрикулярное ликворное давление составило 508,17±152,45 мм вод. ст. Показатели гемостаза данной группы больных приведены в табл. 23.
У больных с ПВО IV стадии усредненные изменения в гемостазио-грамме незначительные: сохраняется следовый уровень РФМК т=3,58±0,8 мкг/100 мл, сохраняется легкое угнетение Хагеман-зависимого фибринолиза АПТВ на верхней границе нормы.
Уровень фактора Виллебранда в большинстве случаев на верхних границах физиологической нормы. Средние показатели в тромбоцитарно-сосудистом звене без видимой патологии. Но у отдельных больных в параметрах гемостаза наблюдались изменения, характерные для IV стадии ДВС-синдрома. У 3 больных отмечалось удлинение АПТВ до 49 сек и у 2 удлинение ПТВ более 3 сек выше нормы. Протромбиновый индекс не изменен; Нарушение конечного этапа свертываншг не зафиксировано ни у одного? больного. Сохранялся повышенный уровень РФМК, до 10 мкг/100 мл у 10 больных и у одного он составил 11 мкг/100 мл. Угнетение Хагемант зависимого фибринолиза наблюдалось у всех больных, у 2 больных отмечено повышение ИИТ до 2,9 и у одного незначительное снижение до 1,8. У 8 детей отмечено повышение содержания фибриногена в крови. Гипоагрегация тромбоцитов замечена у 3 больных, гипоагрегация у 2, снижение радиуса образующихся агрегатов у 4.
При микроскопическом исследовании биопсийного материала у больных данной подгруппы выявлена картина «запустевания сосудов» - отсутствие форменных элементов и микроагрегатов. В единичных артериях отмечается пролиферация эндотелия.
Клинический пример: больной Б., возраст 7 месяцев, находился на лечении с диагнозом поствоспалительная окклюзионная гидроцефалия.
Анамнез: родился в срок от третьей беременности с помощью кесаревого сечения. Беременность протекала с токсикозом, угрозой прерывания во второй половине. Масса при рождении 4000 г, окружность головы 34 см. Оценка по шкале Апгар 7 и 8 балов. В родильном доме на 5-е сутки отмечена гипертермия, тонико-клонические судороги. Ребенок был переведен в инфекционное отделение, где получал лечение по поводу гнойного менингоэнцефа-лита . Возбудитель бактериальной инфекции не выделен. Менингоэнцефалит осложнился развитием окклюзиоиной гидроцефалии. Окружность головы при поступлении до 64 см. В неврологическом статусе грубая задержка психомоторного развития, выражен симптом «заходящего солнца», спастическая тетраплегия. На глазном дне: атрофия дисков зрительных нервов. При поступлении произведена КТ головного мозга, на которой выявлена выраженная окклюзионная гидроцефалия в стадии декомпенсации (IV стадия ПВО). Произведена вентрикулярная пункция, получен прозрачный ликвор под давлением 94 мм вод. ст. Лабораторное исследование ликвора: цитоз 7,0 xJO /л, единичные лимфоциты в поле зрения, белок 80 мг/л, реакция1 Панди слабоположительная. Бактериологическое исследование ликвора — роста микрофлоры не выявлено. Бактериологическое исследование кожных покровов места операции и носоглотки —роста микрофлоры не выявлено. До операции произведено исследование гемостаза: АПТВ — 40 сек; ИИТ— 2,3; ПТВ — 18 сек; ТВ — 15 сек; ПИ— 94%; РФМК — 3,5 мкг/100 мл; Хагеман-зависимый фибринолиз: 0:4:30; фибриноген 2,2 г/л; количество тромбоцитов 126 l{f/n.; РОЛТ- 10,6: CAT- 23,9%. Заключение по гемостазу: признаки хронометрической нормокоагуляции, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов в пределах нормы, Хагеман-зависимый фибринолиз несколько усилен, содержание тромбоцитов ниже нормы, степень агрегации тромбоцитов при стимуляции АДФ уменьшена с нормальным радиусом образующихся агрегатов.
Больному произведена операция вентрикуло-перитонеального шунтирования, установлен шунт среднего давления. Во время операции произведена биопсия лептоменингса. Гистологически обнаружено «запустевание» сосудов мягкой мозговой оболочки, в просвете сосудов видны нити фибрина. На рисунке 5 изображены компьютерная томограмма головного мозга данного больного и микроскопическое исследование гистологического препарата. Течение послеоперационного периода гладкое.
1 — «запустевший» сосуд мягкой мозговой оболочки, нити фибрина в просвете сосуда
Данный клинический пример показывает динамику процесса тромби-немии. У ребенка имеет место финальная - IV стадия ПВО, процессы тром 75 бообразования закончились, что подтверждается нормальным содержанием РФМК в кровшшзапустеванием сосудов мягкой мозговой оболочки. Отмечается легкое усиление процессов фибринолиза, снижение количества тромбоцитов как остаточных процессов имевшейся коагулопатии потребления в результате микротромбообразования.
При изучении показателей: гемостаза у детейв зависимости от стадийности перивентрикулярного отека установлена статистически достоверная разница по содержанию РФМК в крови (р 0;001) у больных в разных стадиях ПВО. При нарастании отека уровень РФМК повышался достигая максимума в III стадии ПВО - 9;бЗі0 79 мкг/ 100 мл плазмы и в; IV (финальная?стадия ПВО) практически нормализовался - 3,58±0;8 мкг/100 мл. Уровень РФМК являетсяшаркером нарушения микроциркуляции в тканях и тромбообразова-ния, что подтвердилось данными гистологических исследований. При ПВО Е стадии отмечены- начальные признаки формирования тромбов, в ПВО-- III в І микрососудах мягкой мозговой оболочки сформировались полноценные:, смешанные:тромбы с выпадением,фибрина и: периваскулярным плазматическим пропитыванием. К ПВО- IV стадии окклюзионной гидроцефалии происходит резорбция тромботических масс, сосуды «запустевают».
На КТ головного мозга в данной завершающей стадии гидроцефалии -наблюдается максимальное истончение мозгового плаща, большую часть содержимого черепа занимает ликвор;
