Введение к работе
Актуальность исследования. Острый панкреатит (ОП) является наиболее тяжелым и распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости, занимая по частоте третье место в хирургических стационарах [Ю.А. Нестеренко с соавт., 2004; В.С.Савельев с соавт., 2006; М.С. Кукош, М. С. Петров 2006; С.Ф. Багненко с соавт., 2006; А.С. Ермолов с соавт., 2007; И.И. Затевахин с соавт., 2007; P. Kandassami et al., 2002; E. Bradley 3rd et al., 2010]. В последнее десятилетие частота его неуклонно возрастает и составляет 16 – 25 % среди всей неотложной абдоминальной патологии [Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, 2007; Кубышкин В.А., 2000; Гостищев В.К., 2003; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Ермолов А.С. с соавт., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; Пугаев А.В., 2008; Uhl W. еt al., 2002; Whitcomb D.C., 2006; Beger H.G., Rau B. et al., 2007; Anand N. et al., 2012].
По темпам роста заболеваемости ОП опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости и встречается у 200 – 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [Толстой А. Д., 2005; Савельев B.C. с соавт., 2008; Frossard J.L. et al., 2008; Bradley E.L. 3rd, Dexter N.D., 2010]. Несмотря на значительный прогресс в комплексной терапии, послеоперационная летальность при панкреонекрозе (ПН) остается достаточно высокой (от 15 до 45 %) как в России, так и за рубежом [Чадаев А.П. с соавт., 2002; Цициашвили М.Ш. с соавт., 2002; Савельев В.С. c cоавт., 2004; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007; Ермолов А.С. с соавт., 2007; Байчоров Э.Х. с соавт., 2007; Buchler M.W. et al., 2000; Werner J. et al., 2005; Isaji S. et al., 2006, Besselink M.G. et al., 2007; Beenen E. et al., 2011].
Наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах имеют место при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ПН [Затевахин И.И. с соавт., 2007; Beger H.G. et al., 2003; Flint R., Windsor J.A., 2004; Rebours V. et al., 2012]. Следует отметить, что расходы на лечение больных данной группы, вне зависимости от способа лечения остаются значительными – в среднем около 60000 $ США [Beenen E. et al., 2011].
В последнее время широко внедряются различные варианты хирургических вмешательств: от малоинвазивных транскутанных дренирований [Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004; Красильников Д.М. с соавт., 2008; Mann S. et al., 2001; Van Santvoort H.C. et al., 2010; Raraty M.G.T. et al., 2010] до более «агрессивных» радикальных этапных санаций при распространенных формах ИПН [Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Буткевич А.Ц. с соавт., 2007; Whitcomb D.C., 2006; Parikh P.Y. et al., 2009;]. Большинство исследователей [Баулин Н.А. с соавт., 2000; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2001, 2003; Бурневич С.З. с соавт., 2003; Гаусман Б.Я. с соавт., 2003; Селезов Е.А. с соавт., 2003; Данилов М.В. с соавт., 2005; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007; . et al., 2003 и др.] отмечают, что открытое дренирование и повторные санации брюшной полости при ПН должны быть обязательным компонентом хирургического лечения и значительно (в 1,4 – 2 и более раз) снижают летальность.
Однако, известной проблемой при использовании тактики повторных программированных релапаротомий, несмотря на существующие различные методики временного закрытия брюшной полости, является частое развитие таких осложнений, как пролежни, перфорации полых органов и кишечные свищи [Измайлов С.Г. с соавт., 2004; Белоконев В.И. с соавт., 2005; Каншин Н.Н., 2007; S.K. et al., 2003]. Для профилактики этих и других осложнений, различные авторы [А.И. Хрипун с соавт., 2003; C. Tons C. et al., 2000; T. Yukioka et al., 2002; D. et al., 2011] предлагают разные синтетические рассасывающиеся или не рассасывающиеся материалы, но в большинстве случаев они по своим свойствам или цене не удовлетворяют практических хирургов.
Таким образом, дальнейшее совершенствование методов хирургического лечения ИПН, формирование новых подходов в обеспечении безопасности проводимых манипуляций и операций являются актуальными.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом и его осложнениями, разработав оптимальную программу периоперационного ведения больных и наименее травматичную методику формирования лапаростомы для плановых программных релапаротомий при распространенном ИПН.
Задачи исследования:
-
Провести анатомическое исследование на трупах по изучению распространения по забрюшинной клетчатке лекарственных растворов, введенных при двусторонних лечебных блокадах забрюшинного пространства по Л.И. Роману.
-
Усовершенствовать методику лечебных забрюшинных, парапанкреатических блокад под УЗ–навигацией и метод забрюшинного дренирования парапанкреатического пространства с оценкой их эффективности.
-
Разработать способ и устройство определения давления в забрюшинном пространстве при деструктивном панкреатите. Оценить его корреляцию с внутрибрюшным давлением и диагностическую ценность при абдоминальном компартмент-синдроме.
-
В эксперименте определить наиболее оптимальный синтетический неадгезивный протекторный материал, вызывающий наименьшую воспалительную реакцию со стороны кишечной стенки при формировании лапаростомы.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику методику формирования лапаростомы при распространённом (крупноочаговом и субтотальном) ИПН с применением синтетического протекторного материала, позволяющего снизить вероятность возникновения кишечных свищей.
-
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения распространенного инфицированного панкреонекроза при традиционном и разработанном методах формирования лапаростомы.
Разработан новый способ парапанкреатических лечебно-новокаиновых блокад из поясничного доступа под ультразвуковым контролем, а также устройство для парапанкреатических блокад, позволяющее оценить давление в забрюшинном пространстве (патент на изобретение РФ № 2454935 от 10.07.2012 г.).
Впервые изучена корреляция внутрибрюшного давления с давлением в забрюшинном пространстве при абдоминальном компартмент-синдроме при деструктивном панкреатите.
Достоверно показано, что наличие микрофлоры при тонкоигольной аспирационной пункции (ТАП) острых жидкостных скоплений и забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе не является показанием к оперативному лечению – комплексная интенсивная терапия позволяет в большинстве случаев предотвратить нагноение очагов панкреатической деструкции.
Впервые, после экспериментального изучения альтеративного воздействия различных протекторных синтетических материалов на кишечную стенку разработан и внедрен в клиническую практику новый способ формирования лапаростомы для программных санационных релапаротомий при деструктивном панкреатите (патент на изобретение РФ № 2463003 от 10.10.2012 г.). Доказана высокая эффективность разработанной методики лапаростомии в профилактике развития дигестивных свищей при этапном лечении панкреонекроза.
Разработан и внедрён в практику алгоритм дифференцированной тактики лечения острого деструктивного панкреатита, предлагающий комплекс лечебных мероприятий с выбором вариантов хирургического лечения от пункционных диапевтических манипуляций к более сложным оперативным вмешательствам в зависимости от обширности поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, клинического течения заболевания и тяжести состояния больного, что позволило оптимизировать хирургическую тактику и снизить уровень послеоперационных осложнений.
Предложенный способ и устройство для лечебных парапанкреатических блокад общедоступны и эффективны, дают возможность применения безопасного контролируемого метода лечения, не требующего дополнительных затрат.
Предложенный способ создания лапаростомы с применением современного неадгезивного синтетического протекторного материала позволяет проводить относительно безопасные этапные вмешательства с минимальным риском формирования кишечных свищей.
Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения деструктивного панкреатита, способствовали более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений ГКВГ и ЦКВГ ФСБ России, ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г. Дзержинска» Нижегородской области, ГКБ №12 Сормовского района г. Нижний Новгород, ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: VI Всеармейской международной конференции “Инфекция в хирургии мирного и военного времени”, г. Москва (2006 г.); Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения акад. Б.В.Петровского, г. Москва (2008 г.); XI Всероссийском Съезде эндоскопических хирургов, г. Санкт-Петербург (2008 г.); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов, г. Нижний Новгород (2009 г.); Cедьмой международной конференции “Aктуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии”, г. Москва (2010 г.); Юбилейной научно-практической конференции “Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в республике Тыва”, посвященной 80-летию ГУ здравоохранения “Республиканская больница № 1”, г. Кызыл (2010 г.); 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, г. Ярославль (2010 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», г. Казань (2012 г.); диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней второго факультета Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) и сотрудников хирургических отделений ГКВГ и ЦКВГ ФСБ России (2012 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 102 иллюстрации, 40 таблиц и 11 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (отечественных – 121, иностранных – 113 источников).
