Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата (Обзор литературы)
1.1 Клинико-статистические сведения .8-14
1.2 Патогенетические механизмы развития аппендикулярного инфильтрата 14-18
1.3 Клинико-диагностические аспекты аппендикулярного инфильтрата 18-21
1.4 Лечение аппендикулярного инфильтрата .21-24
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 25-31
2.2. Методы исследования...31-33
Глава III. Диагностика аппендикулярного инфильтрата
3.1. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата 34-38
3.2. Результаты лабораторных методов исследования...39-41
3.3. Данные инструментальных методов исследования...42-52
3.3.1. Эхосемиотика аппендикулярного инфильтрата .42-46
3.3.2. Диагностическая лапароскопия .46-49
3.3.3.Диагностическая лапаротомия...49-52
3.4 Лечебно-диагностический алгоритм аппендикулярного инфильтрата .52-54
3.5. Дифференциальная диагностика 54-58
Глава IV. Результаты комплексного лечения аппендикулярного инфильтрата ...59-69
Заключение...70-79
Выводы...80
Практические рекомендации...81
Список литературы...
- Клинико-статистические сведения
- Клинико-диагностические аспекты аппендикулярного инфильтрата
- Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата
- Эхосемиотика аппендикулярного инфильтрата
Введение к работе
Актуальность темы
До настоящего времени острый аппендицит остается наиболее частой причиной острого живота и нередко (4,1%-4,7%) осложняется развитием аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса (Корита В.Р. и соавт., 1997; Маркин В.В., Мартьянов Т.А., 1998). Летальность при этих осложнениях достигает 1,9-9,7% (Краковский А.И., и соавт., 1986; Постолов М.П., 1988; Алиев С.А., 1997).
Несмотря на многочисленные публикации, посвященные аппендикулярному инфильтрату и периаппендикулярному абсцессу, ряд вопросов, касающихся своевременной диагностики, хирургической тактики, срока и объема оперативного вмешательства, при этих осложнениях остаеются до сих пор не решенным (Земсков В.С. и соавт., 1985; Изимбергенов Н.И. и соавт., 1987; Гасьмаев В.К. и соавт., 1992; Алиев С.А., 1997; Савельев В.С., 2004; Schafek M et al., 1997).
Большой интерес хирургов в диагностике острого аппендицита и его осложнений привлекает ультразвуковое исследование (УЗИ). Несмотря на высокую информативность УЗИ в выявлении воспаления червеобразного отростка (90,4%) (Шевякова Т.В., 1992; Чугуевский В.М. и соавт., 1999; Шулутко А.М. и соавт., 2001; Puylaert J.B.C.M., 1987; Jeffrey R.B., 1987; Meiser G. at al., 1987; Rioux M., 1992), метод не нашел широкого применения в клинике.
Применяемая традиционная схема антибактериальной и противовоспалительной терапии не обеспечивает адекватного рассасывания инфильтрата и в связи с этим часто возникает его абсцедирование. Это обусловлено ростом антибиотико-устойчивой гноеродной флоры, значительной аллергизацией населения, вызывающей нарушения иммунобиологической реактивности организма, а также рядом организационных проблем в работе хирургических стационаров (Стручков В.И., 1981; Беляков И.М., 1997; Ахметели Л.Т., 2001).
В последние годы в клинической практике нашло применение низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое оказывает противовоспалительный, иммуностимулирующий, десенсибилизи-рующий, антиоксидантный эффект, ускоряет репаративные процессы в ране, способствует улучшению реологических свойств крови и т.д. (Генюк В.Я. и соавт., 1994; Плетнев С.Д., 1996; Kipshidze N. et all, 2001; Толстых П.И. и соавт., 2002; Москвин С.В., 2004; Гейниц А.В. и соавт., 2005). В литературе имеются единичные сообщения об успешном применении НИЛИ в лечении аппендикулярного инфильтрата (Гаджиев И.С. и Малыхин С.В., 1988; Янгиев А.Х. и соавт., 1991). Однако НИЛИ не нашло широкого применения в лечении воспалительных инфильтратов аппендикулярного генеза.
Неудовлетворенность результатами традиционной схемы лечения аппендикулярного инфильтрата побуждает клиницистов вести поиск эффективных методов лечения с применением современных технологий.
Цель исследования: Улучшение диагностики и результатов лечения больных аппендикулярным инфильтратом путем внедрения в клиническую практику схему комплексного лечения с применением сочетанного лазерного облучения.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту, причины развития и особенности клинического течения аппендикулярного инфильтрата.
2. Оценить информативность УЗИ при диагностике аппендикулярного инфильтрата.
3. Разработать и внедрить в клиническую практику схему комплексной терапии аппендикулярного инфильтрата с применением сочетанного лазерного облучения.
4. Изучить эффективность разработанной схемы комплексной терапии аппендикулярного инфильтрата.
Научная новизна. На основании проведенных исследований установлены частота, причины развития и особенности клинического течения аппендикулярного инфильтрата. Изучена информативность ультразвукового метода исследования в диагностике аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса. Определена роль УЗИ и лапароскопии в комплексной диагностике аппендикулярного инфильтрата в сложных дифференциально-диагностических случаях. Разработана и успешно внедрена в клинике схема комплексного лечения аппендикулярного инфильтрата с применением сочетанной лазеротерапии. Проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения аппендикулярного инфильтрата.
Практическая значимость
Предложены методологические подходы, позволяющие своевременно диагностировать аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс и выработать адекватную тактику лечения. Применение динамического УЗИ позволило уменьшить число диагностических ошибок, «напрасных» лапаротомий и улучшить результаты лечения больных с аппендикулярными инфильтратами.
Предложенная схема лечения аппендикулярного инфильтрата способствовала сокращению сроков стационарного лечения, уменьшению числа абсцедирования аппендикулярного инфильтрата.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Причинами развития аппендикулярного инфильтрата являются запоздалое обращение больных за медицинской помощью и диагностические ошибки, обусловленные атипичным течением острого аппендицита.
2. Динамическое УЗИ является высокоинформативным методом диагностики аппендикулярного инфильтрата, позволяющим оценить эффективность консервативного лечения и своевременно установить абсцедирование.
3. Предложенные лечебно-диагностические методологические подходы позволяют своевременно диагностировать аппендикулярный инфильтрат, его абсцедирование и оптимизировать тактику лечения.
4. При аппендикулярном инфильтрате включение в схему комплексного лечения сочетанного лазерного облучения сокращает сроки рассасывания и снижает частоту абсцедирования.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: 51 научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2003); XI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2005), а также обсуждены на заседаниях ассоциации хирургов Республики Таджикистан (2005) и экспертно-проблемной комиссии ТГМУ им. Абуали ибн Сино по хирургическим дисциплинам (2005).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу отделений неотложной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и содержит 10 таблиц, 9 диаграмм, 11 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 177 наименований, из них 134 на русском языке и 43 иностранных источников.
Клинико-статистические сведения
В структуре осложнений острого аппендицита частота аппендикулярных инфильтратов и периаппендикулярных абсцессов колеблется в довольно широких пределах, составляя, по данным разных авторов, соответственно от 0,06% до 4,7% [6, 67,75]. Летальность при этих осложнениях достигает 1,9%-9,7% [6,57,69,70,98,102,157]. До сих пор в литературе нет единого мнения относительно определения понятия «аппендикулярный инфильтрат» и нет его клинической классификации. П.Г.Соколова [110] считает, что аппендикулярный инфильтрат является осложнением неоперированного острого аппендицита с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины, сальника, петель тонкой кишки. При этом аппендикулярный инфильтрат представляет собой плотное образование и состоит из двух частей: центральной и периферической. В центральную часть входит воспаленный червеобразный отросток с брыжейкой, а в периферическую - измененные ткани соседних органов и брюшины.
Н.С.Утешев с соавт. [120] под термином аппендикулярный инфильтрат понимают ограниченную воспалительную опухоль, образовавшуюся вокруг измененного червеобразного отростка, сращенного с соседними органами за счет фиброзных наложений. Такого же мнения придерживаются А.А. Русанов [104], С. Vakili [176]. При этом подчеркивается, что первоначально образующие инфильтрат органы спаяны между собой фибринозными спайками, которые легко разделяются [66, 70, 104, 120]. В дальнейшем спайки становятся более прочными и при неблагоприятном течении аппендикулярный инфильтрат приходит к своей конечной стадии или фазе развития в виде периаппендикулярного абсцесса [66, 69, 76, 104, 133].
По определению А.М. Меженина [76], аппендикулярный инфильтрат представляет собой плотный неподвижный конгломерат прочно спаянных между собой и вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкой и толстой кишок, большого сальника, париетальной брюшины и других органов, которые полностью отграничивают распространение инфекции в свободную брюшную полость. Соглашаясь с таким определением аппендикулярного инфильтрата, хотелось бы заметить, что данная трактовка воспалительного инфильтрата характерна только для плотного инфильтрата.
В.С.Савельев с соавт. [106] термином «аппендикулярный инфильтрат» обозначают конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка. Из-за того, что среди хирургов нет единого мнения определении аппендикулярного инфильтрата, статистические данные, приводимые различными авторами, заметно отличаются. Например, по данным С.А.Алиева [7], аппендикулярный инфильтрат составлял 0,06% от всех больных острым аппендицитом. В.Н.Буценко с соавт. [27] приводят цифру 0,72%, а В.С.Земсков с соавт. - 5,8% [57].
По данным В.И.Колесова [66], аппендикулярный инфильтрат составляет 1,5% по отношению к общему числу больных, поступающих в стационары с диагнозом острый аппендицит.
В таблице 1 представлены в хронологическом порядке сведения разных авторов о частоте встречаемости аппендикулярного инфильтрата. Как видно из таблицы, в период с 1935 по 1998 гг. аппендикулярный инфильтрат встречался от 0,06% до 15,2% и в среднем (по сводным данным таблицы) составляет 2,8%. Самые последние данные за 1998 г., приводимые В.В. Маркиным и Т.А. Мартьяновой [75], составляли 4,1% по отношению к общему числу больных с острым аппендицитом. По мнению многих специалистов, число случаев аппендикулярного инфильтрата с каждым годом снижается. За период 1935-1958 гг. - 6,1% случаев, 1962-1972 гг. - 2,9% случаев, 1975-1984 - 2,3%, а с 1985-1998 гг. - 1,3% случаев (рис. 1). Очевидно, тенденция к снижению частоты этого осложнения острого аппендицита связана с улучшением диагностики острого аппендицита и ранней госпитализацией больных.
Несмотря на проведенные многочисленные исследования, до настоящего времени нет единой общепринятой классификации аппендикулярного инфильтрата. Большинство авторов [69, 74, 141, 155] различают 3 основные клинические формы (фазы): рыхлый инфильтрат, плотный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс. В.Ф.Егизарян с соавт. [47] подразделяют аппендикулярный инфильтрат на 3 группы: 1) диагностированные до операции - без признаков нагноения и с признаками нагноения (периаппендикулярные абсцессы); 2) диагностированные во время операции: рыхлый и плотный; 3) осложненный перитонитом.
В.С.Земсков с соавт. [57] различают 5 клинических форм аппендикулярного инфильтрата: 1) рыхлый без признаков разлитого перитонита; 2) рыхлый с признаками разлитого перитонита; 3) плотный без признаков разлитого перитонита; 4) плотный с признаками разлитого перитонита; 5) периаппендикулярный абсцесс.
Клинико-диагностические аспекты аппендикулярного инфильтрата
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 176 больных с острым аппендицитом, осложнившимся аппендикулярным инфильтратом, что составило 2,4% из 7208 госпитализированных больных с острым аппендицитом за период с 1990 по 2004 гг.
Настоящая работа выполнена в клинике кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета на базе отделений неотложной хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.
Контрольную группу составили 117 больных с аппендикулярным инфильтратом, которым применялся традиционный метод лечения: постельный режим, локальная гипотермия, щадящая диета, антибиотики (ампициллин, гентамицин, левомицетин), местные физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия). В основную группу включены 59 больных, которым была применена разработанная схема комплексной терапии аппендикулярных инфильтратов (Рационализаторское предложение, ТГМУ, №2092-Р-207 от 18.02.2004 г.), которая включает в себя: 1. Щадящая диета (стол №1). 2. Ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза в сутки в течение 5-7 дней. 3. Метронидазол по 0,5 г х 3 раза внутрь – 7 дней. 4. Вольтарен по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки – 5-7 дней. 5. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) в сочетании с наружной лазеротерапией правой подвздошной области.
При этом сочетанная лазерная терапия проводилась аппаратом АФЛ-1, длиной волны – 0,63 мкм, мощностью 20 мВт на область аппендикулярного инфильтрата по периметру, с экспозицией 2 мин на одну точку. Суммарное время воздействия лазерного излучения не превышало 30 мин. Лечение проводилось ежедневно, на курс –3-10 сеансов (рис. 2). Создаваемый в гелий-неоновой трубке этой установки когерентный лазерный луч красного цвета с выходной мощностью 20 мВт направляли на переднюю брюшную стенку перпендикулярно к ее поверхности. Размеры поля облучения соответствовали проекции инфильтрата на переднюю брюшную стенку. С целью усиления клинического эффекта наружного лазерного воздействия применялось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК): длиной волны 0,63 мкм, мощностью 1 мВт, экспозицией 20 минут через кубитальную вену. ВЛОК проводилось через день, на курс 3-5 сеансов.
Распределение больных по полу представлено в диаграмме 2. Как видно из представленных данных, частота развития аппендикулярного инфильтрата среди мужчин и женщин была примерно одинакова в обеих группах больных: 50,8% (30) - мужчин; 49,2% (29) - женщин – в основной группе и 51,3% (60) - мужчин; 49,7% - женщин – (57) в контрольной группе.
Анализ наших клинических наблюдений показал, что основной причиной запоздалой госпитализации больных было позднее обращение больных за медицинской помощью. Эта группа представлена 153 больными (86,9%). У большинства этих больных в прошлом наблюдались приступы острого аппендицита, которые закончились благополучно. По возобновлении болей при повторных приступах больные рассчитывали на благоприятный исход и в данном случае. Если же боли в животе не прекращались и заболевание приобретало иной характер, больные уже с определенным опозданием обращались за медицинской помощью. Меньшая часть больных своевременно не обращались за медицинской помощью из-за невнимательного отношения к своему здоровью и низкой санитарной культуры.
В диаграмме 3 приведены данные о сроках госпитализации больных в стационар от начала заболевания. Как видно, чаще всего (55,1%) больные с аппендикулярным инфильтратом были госпитализированы в сроки до 5 суток от начала заболевания.
Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет. Данные о распределении больных по возрасту представлены в диаграмме 4. Как видно из данной диаграммы, отмечалось существенное преобладание больных с аппендикулярным инфильтратом в возрастных группах до 50 лет в обеих группах, что можно объяснить сохранностью иммунных механизмов защиты на внедрение инфекционного начала.
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата
УЗИ больных проводили по общепринятой методике с визуализацией органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области, правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагитальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения визуализации правой подвздошной области осматривали больного в положении на левом боку.
УЗИ выполнено 197 пациентам с подозрением на инфильтрат правой половины живота. У всех были сомнения относительно характера объемного образования брюшной полости. В 22 случаях проводился дифференциальный диагноз между аппендикулярной природой инфильтрата и: гинекологическими заболеваниями – (5), опухолями толстой кишки – (7), патологией правой почки – (4), желчного пузыря – (3), острой кишечной непроходимостью – (2), пельвиоректальным парапроктитом – (1).
При подозрении на аппендикулярный генез инфильтрата важной тактической задачей УЗИ было выявление наличия жидкости в брюшной полости и признаков абсцедирования. В 10 случаях аппендикулярный инфильтрат не пальпировался, в 5 из них при нетипичном его расположении.
В 143 случаях из 197, благодаря УЗИ, был подтвержден диагноз аппендикулярного инфильтрата (истинно-положительный результат). Причем в 14 случаях плотный инфильтрат визуализирован в малом тазу и в 7 случаях выявлено подпеченочное его расположение.
В 2 наблюдениях ошибочная трактовка диагноза аппендикулярного инфильтрата не позволила своевременно распознать рак толстой кишки (ложно-положительный результат УЗИ получен у 2 больных), диагноз был установлен после проведения компьютерной томографии. Кроме того, еще 4 больных были направлены в клинику с аппендикулярными инфильтратами, установленными после компьютерной томографии. У 15 больных выявлены: гинекологическая патология (5), опухоль толстой кишки (3), почечная патология (2), заболевания желчного пузыря (3), острая кишечная непроходимость (2). Из 38 больных, у которых при УЗИ данных за аппендикулярный инфильтрат не получено, в 19 наблюдениях произведена диагностическая лапароскопия в связи с клиническими сомнениями и установлен аппендикулярный инфильтрат. Кроме того, у 3 больных при поступлении в клинику при УЗИ визуализирован периаппендикулярный абсцесс и при экстренной операции установлено наличие плотного аппендикулярного инфильтрата (ложно-отрицательный результат УЗИ получен у 22 пациентов). У 17 пациентов на основании УЗИ было исключено наличие аппендикулярного инфильтрата (истинно-отрицательный результат). УЗИ являлось необходимым особенно при пограничных сроках заболевания (3-5 дней), когда решался вопрос о факте наличия инфильтрата и его характере.
При УЗИ аппендикулярный инфильтрат имел вид гомогенного очага без четких контуров, различной степени плотности (рис. 3,4). Структура и плотность инфильтрата определяется сроками его образования, положением червеобразного отростка и количеством жировой ткани, вовлеченной в воспалительный процесс. При незрелом инфильтрате при УЗИ отмечалась нечеткость его контуров, сетчатость структуры за счет тонких жидкостных прослоек, пронизывающих ткани, и сосудистого стаза.
При выраженном деструктивном процессе вокруг стенки отростка появлялась зона перифокального воспаления. Плотный сформированный инфильтрат характеризовался четкостью контуров, как правило, центральным расположением червеобразного отростка в нем и высокой эхогенностью.
В наших наблюдениях формирование плотного инфильтрата, полное отграничение его от свободной брюшной полости, даже при небольших сроках от начала заболевания, служило показанием к консервативному лечению и динамическому наблюдению (143 случая).
Размеры инфильтратов варьировали в широких пределах. Мы определяли 3 размера: верхне-нижний, передне-задний и поперечный. В среднем они составляли от 3 до 15 см. Дополнительно измеряли расстояние от червеобразного отростка или абсцесса до свободной брюшной полости.
Путем дозированной компрессии выявлялась степень ригидности структур инфильтрата.
Эффективность проводимой консервативной терапии контролировалась динамическим УЗИ. При рассасывании аппендикулярных инфильтратов ультразвуковая картина характеризовалась уменьшением размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки. Данный вариант течения соответствует регрессирующему аппендикулярному инфильтрату на фоне рационально проводимой консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Развитие абсцедирования инфильтрата установлено у 23 (13,1%) больных из 176. При этом выявлена следующая закономерность - чем больше размер инфильтрата, тем больше вероятность его абсцедирования.
Эхосемиотика аппендикулярного инфильтрата
Эффективность проводимой комплексной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата оценивалась по регрессу клинических признаков и данным динамического УЗИ. При этом ультразвуковая картина регрессирующего аппендикулярного инфильтрата характеризовалась уменьшением размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.
Критерием эффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата считалось полное его рассасывание без абсцедирования. Время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата у больных в контрольной группе составило от 9 до 28 суток (в среднем - 19,6 ± 2,9 суток), а абсцедирование наступило у 21 (17,6%) больного (табл. 10). У больных основной группы время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата составило от 7 до 19 суток (в сренем - 12,4 ± 3,2 суток), абсцедирование инфильтрата наступило у 2 больных (3,4%). Летальных исходов в обеих группах больных не было (табл. 10).
Представленная ниже краткая выписка из истории болезни иллюстрирует удлинение срока рассасывания аппендикулярного инфильтрата вследствие неадекватной консервативной терапии.
Больная А., 45 лет (история болезни №2423), поступила в клинику 12.11.1997г. через 7 суток от начала заболевания, с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат. При поступлении предъявляла жалобы на ноющие боли в правой подвздошной области.
Состояние удовлетворительное. Пульс 86 уд. в минуту, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы. При пальпации в правой подвздошной области определяется плотное болезненное неподвижное опухолевидное образование размером 10х8 см. Функция желудочно-кишечного тракта не нарушена. При ректальном исследовании инфильтрат не определяется. Температура тела по вечерам повышалась до 38,0 С.
Клинический анализ крови: эр. - 4,112 /л; Hb-103 г/л; лейкоциты-8,7106/л; нейтр.-81%; палочк.-2%; сегмен.-79%; эозин. - нет; лимф.-19%; моноциты - нет; СОЭ-36 мм/ч; ЛИИ составил - 3,4. При исследовании токсичности сыворотки крови время гибели парамеций составило 15 мин. Анализ мочи: без патологических изменений. При ультразвуковом исследовании брюшной полости в правой подвздошной области визуализируется инфильтрат размерами 94х76 мм.
Клинический диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Больной проводился курс консервативной терапии, включающий: строгий постельный режим, диета, местное применение холода, внутримышечное введение антибиотиков (гентамицин по 80 мг – 2 раза в день), УВЧ- терапия. Состояние больной несколько улучшилось, боли уменьшились, однако сохранилось повышение температуры тела по вечерам до 37,1-37,2С в течение 15 суток от начала лечения. Рассасывание инфильтрата происходило медленно, несмотря на трехкратную смену антибиотиков широкого спектра действия.
Размеры инфильтрата уменьшились в 2 раза только к 20 суткам от момента поступления, а полное рассасывание инфильтрата наступило только на 28 сутки от начала лечения. В удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией явиться для плановой аппендэктомии через 3-4 месяца.
Такое длительное рассасывание инфильтрата, по-видимому, было обусловлено слабой чувствительностью микрофлоры к применяемым антибиотикам, недостаточной эффективностью проводимой терапии. Примером абсцедирования аппендикулярного инфильтрата вследствие неэффективности консервативной терапии является следующее наблюдение.
Больной А., 65лет, (история болезни № 1324), поступил в клинику 27.11. 1997 г. через 6 суток от начала заболевания, с диагнозом аппендикулярный инфильтрат.
При осмотре состояние удовлетворительное; пульс 84 ударов в минуту, ритмичный. Дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет выраженной подкожной жировой клетчатки. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, где определяется плотное болезненное неподвижное образование размером 12х10 см. Печень, селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. При ректальном исследовании выявлено уплотнение и болезненность правой стенки прямой кишки. Температура тела при поступлении 37,8 С. Клинический анализ крови: эр.- 5,1 1012 /л; Hb – 137 г/л; лейкоциты – 8,3 106/ л; нейтр. – 84%; палочк. – 6%; сегмен.- 78%; эоз. – 1%; лимф. – 13%; моноциты – 2%; СОЭ – 40 мм/ч. Лейкоцитарный индекс интоксикации составил 7,3. При исследовании токсичности сыворотки крови время гибели парамеций составило 5 мин.
