Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается прогрессивное увеличение частоты возникновения механической желтухи злокачественной этиологии [178], обусловленной первичными или метастатическими опухолями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Несмотря на достаточно молодой возраст указанной категории больных, к сожалению, лишь у 10-30% из них на момент госпитализации в специализированное учреждение возможно выполнение радикальных хирургических операций [30,185]. В большинстве случаев отказ от них связан с поздней диагностикой основного заболевания и запущенными стадиями онкологического процесса (выраженная опухолевая инфильтрация окружающих тканей, метастатическое поражение ворот печени, вовлечение в патологический процесс воротной вены и др.). Явными ограничивающими факторами ургентного оперативного лечения является также тяжесть общего состояния пациентов, выраженность степени печеночной недостаточности, сопутствующие терапевтические заболевания, наличие и выраженность спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных хирургических операций.
В подобных ситуациях на первый план лечебных мероприятий выходят паллиативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчного дерева и ликвидацию симптомов механической желтухи, что делает особенно актуальным вопрос о выборе наиболее эффективного и обоснованного метода дренирования желчных протоков (хирургический, ретроградный эндоскопический или антеградный рентгено-хирургический). В нашей стране первые публикации, посвященные этим вмешательствам, были представлены В.С.Савельевым (1981), , Э.И Гальпериным (1982), В.И.Прокубовским (1983), С.А.Шалимовым (1989). Ими были разработаны и усовершенствованы различные методы чреспеченочных эндобилиарных операций, включающие наружное и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, баллонную дилатацию гепатикохоледоха, эндопротезирование желчных протоков различными моделями стентов, наложение магнитных билио-дигестивных анастомозов.
При выполнении инструментальной декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевого генеза, остался ряд малоизученных и нерешенных вопросов, таких как целесообразность применения различных схем дренирования и их влияния на регресс клинической симптоматики, вопросы тактического ведения больных, технические нюансы вмешательства, предотвращение осложнений эндобилиарных операций и других.
Очевидно, для ответа на поставленные вопросы стало необходимым проведение сравнительного анализа клинической результативности различных схем чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, разработка дифференцированного алгоритма их использования с учетом наиболее современных способов стентирования желчных протоков у больных механической желтухой злокачественной этиологии.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков злокачественной этиологии, осложненными синдромом механической желтухи, с помощью чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.
Задачи исследования
-
Оценить клиническую эффективность разных протоколов чреспеченочной декомпрессии желчных протоков с учетом выраженности симптомов механической желтухи, печеночной недостаточности, нарушения системы гемостаза, по следующим показателям: адекватность восстановления проходимости желчных протоков, быстрота регрессии основных симптомов заболевания, уменьшение количества осложнений, восстановление качества жизни, улучшение отдаленных результатов.
-
Исследовать целесообразность применения и определить критерии выбора различных моделей расширяющихся эндобилиарных стентов с учетом уровня обструкции желчного дерева, параметров опухолевой стриктуры и ее распространенности.
-
Усовершенствовать и детализировать методику чреспеченочного эндобилиарного стентирования (эндопротезирования) гепатикохоледоха при различных типах блоков желчеотделения.
-
Исследовать причины развития осложнений чреспеченочных эндобилиарных вмешательств (дренирования, баллонной дилатации, стентирования гепатикохоледоха) при различных схемах их применения, и разработать меры их профилактики.
-
Разработать методику повторных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при рецидиве заболевания в отдаленном периоде у больных, перенесших эндопротезирование желчных протоков.
-
Определить рациональную тактику и последовательность применения различных чреспеченочных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике произведена сравнительная оценка эффективности различных чреспеченочных вмешательств на желчных протоках и разных схем их применения в зависимости от длительности заболевания, характера, локализации, распространенности опухолевых стриктур гепатикохоледоха. Исследовано влияние разнообразных схем декомпрессии желчного дерева на регресс клинической симптоматики, восстановление функции основных систем организма, уменьшение количества различных осложнений эндобилиарных вмешательств, по данным ближайшего и отдаленного периодов. Произведено изучение результатов клинического применения чреспеченочного эндобилиарного протезирования с использованием наиболее современных моделей металлических стентов при высоких и рецидивных стриктурах желчных протоков злокачественного генеза. Проанализированы причины развития наиболее часто встречающихся осложнений проводимого лечения. Уточнены показания и противопоказания к применению вспомогательного и «заключительного» чреспеченочного дренирования, одноэтапной и двухэтапной схем стентирования в зависимости от клинической характеристики больных (наличие и выраженность печеночно-почечной недостаточности, изменения системы гемостаза) и уровня поражения желчных протоков (высокие и низкие блоки желчеотделения). Разработана оптимальная тактика комплексного клинического использования этих методов.
Практическая значимость работы
В работе детализированы особенности методики чрескожного чреспеченочного стентирования желчных протоков в зависимости от выраженности симптомов механической желтухи, степени гепатаргии, локализации, распространенности и выраженности стенотического поражения гепатикохоледоха. Определены клинико-инструментальные критерии эффективности проводимого лечения, восстановления проходимости желчных протоков. Разработаны меры профилактики наиболее часто встречающихся осложнений транспеченочных вмешательств и обоснована их связь с выбором схемы чреспеченочной имплантации эндобиларного протеза. Определен наиболее оптимальный алгоритм использования схемы дренирующего вмешательства в зависимости от клинической характеристики больных и параметров опухолевого поражения гепатикохоледоха.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основная масса осложнений эндобилиарных вмешательств происходит на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков и не связанна с выполнением стентирования гепатикохоледоха, в связи с чем использование наружно-внутреннего дренирования, как завершающего метода лечения, должно быть ограничено.
-
Эндопротезирование гепатикохоледоха должно осуществляться по возможности наиболее простым методом, которому соответствует одномоментная имплантация металлического стента без длительной установки чрескожного чреспеченочного наружно-вунтреннего дренажа.
-
Двухэтапное стентирование сопровождается наибольшим количеством необходимых повторных вмешательств, однако, имеет ряд преимуществ перед наружно-внутренним дренирование и должно выполняться при выраженных нарушениях печеночно-почечной функции.
-
При возникновении желче-венозной фистулы с развитием гемобилии на этапе наружно-внутреннего дренирования необходимо выполнять стентирование гепатикохоледоха с последующей пломбировкой чреспеченочного канала желатиновой гемостатической губкой.
Практическое внедрение
Методики комплексного лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков злокачественной этиологии, включающие заключительное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, одноэтапное и двухэтапное стентирование гепатикохоледоха, внедрены в практику клиники факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и 1, 2, 3 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на конференции «Международный съезд интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2008), на хирургическом обществе Москвы (15 мая 2009 года), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого (зав. – академик В.С.Савельев). Комплексное обследование больных произведено совместно с сотрудниками лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований (зав. – профессор С.А.Капранов), лаборатории радиоизотопных исследований (зав. – профессор А.В.Каралкин), лаборатории ультразвуковой диагностики и дистанционнной литотрипсии (зав. – к.м.н. В.М.Куликов).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 15 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 диаграммами и 15 таблицами, 42 рисунками и фотографиями.
![Состояние молочных желез и их протоков у женщин с гиперпролактинемией различного генеза и нормопролактинемической галактореей [Электронный ресурс]](/i/i/4237/189877.png "Состояние молочных желез и их протоков у женщин с гиперпролактинемией различного генеза и нормопролактинемической галактореей [Электронный ресурс] Сергеева Наталья Ивановна")