Введение к работе
Актуальность проблемы. Первичная диагностика туберкулеза и остеомиелита позвоночника, а также его опухолевых поражений у детей традиционно базируется на комплексе клинических, лабораторных и лучевых методов. Использование в клинической практике магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и остеосцинтиграфии предоставляет дополнительную информацию о каждом из видов патологии, однако их информативность для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвоночника у детей, как и структура такой патологии, ранее не изучалась. Тем не менее, даже совокупность указанных признаков позволяет лишь предположить этиологию процесса, поскольку окончательным звеном верификации является морфологическое или бактериологическое исследование, отказ от которых в пользу динамического наблюдения ведет не только к диагностическим, но и к принципиальным тактико-лечебным ошибкам, в том числе к проведению мануальной терапии и физиотерапии, противопоказанных при инфекционных и опухолевых поражениях.
Материал для морфологического исследования предполагаемого процесса в позвоночнике может быть получен при закрытой или открытой биопсии, в том числе в ходе лечебно–диагностической операции. Наименее инвазивный способ - чрескожная пункционная трепанбиопсия позвонков - предложена еще в 30-е годы прошлого века и входит в стандартный план обследования взрослых с подозрением на опухолевый процесс, однако у детей этот метод практически не применяется, что приводит к высокому проценту ошибок на дооперационном этапе [Зацепин С.Т., 2001; Валиев А.К. и др., 2004; Пташников Д.А., Усиков В.Д., 2006; Howard S., 1998].
Благодаря K. Tomita и N. Kawahara, в настоящее время в хирургическом лечении метастатических поражений позвонков у взрослых применяют унифицированные принципы [Tomita K. et al., 1994, 1997; Дулаев А.К. и др., 2006]. Для детей такие принципы не выработаны, как не определены и показания к динамической оценке эффективности химиотерапии.
Таким образом, несмотря на бурный прогресс хирургической вертебрологии, до настоящего времени отсутствует четкая систематизация заболеваний, сопровождающихся ограниченными деструктивными поражениями позвоночника у детей, не изучена значимость традиционных методов клинической, лабораторной и лучевой диагностики в их дифференциации, не определены показания и методика малоинвазивных и открытых хирургических методов диагностики.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повышение эффективности диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвоночника у детей, путем определения информативности традиционных (клинико-лабораторно-лучевых) и разработки инвазивного метода диагностики – закрытой чрескожной пункционной трепанбиопсии.
-
Изучить структуру заболеваний, протекающих с ограниченной деструкцией позвоночника у детей.
-
Оценить значимость основных клинических, лабораторных и лучевых проявлений ограниченных деструктивных поражений позвоночника для дифференциальной диагностики вызвавших их заболеваний.
-
Разработать методику закрытой чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков, адаптированную для пациентов детского возраста, и установить ее диагностическую эффективность.
-
Определить показания к открытой биопсии позвоночника у детей в системе современной диагностики и лечения его ограниченных деструктивных поражений.
Научная новизна. Определена частота встречаемости инфекционных (туберкулезных и неспецифических) воспалительных, опухолевых (доброкачественных и злокачественных) поражений, а также асептических некрозов позвонков у детей с лучевым синдромом ограниченной деструкции позвоночника.
Изучена диагностическая значимость и показана ограниченная информативность большинства традиционно используемых клинических, лабораторных и лучевых признаков для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся ограниченной деструкцией позвонков у детей.
Разработана методика малотравматичной закрытой чрескожной трепанбиопсии грудных и поясничных позвонков у детей и доказано ее высокое диагностическое значение для верификации диагноза.
Практическая значимость исследования. Определена этиологическая структура заболеваний позвоночника (туберкулез, остеомиелит, опухоли, асептический некроз), сопровождающихся ограниченной деструкцией позвонков у детей.
Внедрение закрытой чрескожной трепанбиопсии позвонков повышает эффективность дооперационной верификации заболеваний при наличии ограниченной деструкции позвонков у детей до 83,3%, а также позволяет выработать адекватную лечебную тактику.
Алгоритм этапной верификации заболеваний с ограниченной деструкцией позвоночника определил место малоинвазивных чрескожных и открытых операционных биопсий в современной системе их диагностики, а также в оценке эффективности лечения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Основными этиологическими факторами, вызывающими ограниченные деструктивные поражения позвоночника у детей, являются туберкулез, асептический некроз, неспецифический остеомиелит, злокачественные и доброкачественные опухоли, диагностика которых крайне сложна и сопровождается высокой частотой расхождений первоначального и окончательного диагнозов.
-
Традиционные клинические, лабораторные и лучевые признаки, выявляемые при ограниченных деструктивных поражениях позвоночника у детей, не позволяют достоверно дифференцировать между собой вызвавшие их заболевания.
-
Основной компонент дооперационной диагностики ограниченных деструктивных поражений позвоночника у детей - морфологическое исследование патологического материала, полученного в результате чрескожной пункционной трепанбиопсии позвонков.
-
Показания к открытой операционной биопсии позвоночника у детей с ограниченными деструктивными поражениями определяются при невозможности верифицировать диагноз по данным чрескожной пункционной трепанбиопсии.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования используются в работе детской хирургической клиники «ФГУ СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий»; отделения нейрохирургии, травматологии и ортопедии Ленинградской областной детской клинической больницы; детского отделения Российского НИИ нейрохирургии им. А.Л. Поленова; детского отделения ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО СПб МАПО по курсу вертебрологии.
Апробация работы. Основные результаты по теме диссертации доложены и обсуждены на VII и VIII Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009); секции хирургии детского возраста Пироговского хирургического общества (Санкт-Петербург, 2009); учредительном съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (Саратов, 2009) и конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе» (Минск, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 1 статья - в ведущем рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки России.
Объем и структура диссертации. Диссертация включает аналитический и методический разделы, представлена на 104 страницах, иллюстрирована 9 таблицами, 26 рисунками. Список литературы представлен 154 публикациями, в т.ч. 92 отечественными и 62 зарубежными.
