Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Технические и патофизиологические аспекты применения «безгазовой» лапароскопии 11
1.1. Спорные вопросы об определениях, используемых при исследовании вопросов «безгазовой» лапароскопии 11
1.2. Место «бёзгазовой» эндовидеохолецистэктомии среди малоинвазивных технологий, используемых при хирургическом лечении больных желчнокаменной болезнью 14
1.3. Патофизиологические аспекты осложнений пневмоперитонеума 20
1.4. Достоинства и недостатки приспособлений, предлагаемых для увеличения объема полости брюшины при проведении «безгазовой» лапароскопии 26
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методов исследования 37
2.1. Характеристика материалов экспериментальных исследований 37
2.1.1. Общая характеристика эксперимента на животных 37
2.1.2. Общая характеристика экспериментов на трупах людей 3 8
2.2. Характеристика клинических наблюдений 39
2.3. Методы исследования 44
ГЛАВА 3. Результаты эксгориментальных исследований 47
3.1. Экспериментальное обоснование использования спирального лапаролифта 47
3.2. Экспериментальное обоснование использования пневморетрактора для лифтинговых лапароскопических операций 58
3.3. Результаты морфометрических исследований 62
ГЛАВА 4. Сравнительные результаты проведения лапароскопической холецистэктомии при разных способах эндолифта передней брюшной стенки 69
Заключение 95
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Спорные вопросы об определениях, используемых при исследовании вопросов «безгазовой» лапароскопии
- Характеристика материалов экспериментальных исследований
- Экспериментальное обоснование использования спирального лапаролифта
- Сравнительные результаты проведения лапароскопической холецистэктомии при разных способах эндолифта передней брюшной стенки
Введение к работе
Актуальность темы
Малоинвазивные эндоскопические технологии получили широкое распространение в абдоминальной хирургии с конца 80-х годов прошлого столетия (Славин Л.Е., Федоров И.В., 1997; Галили О., Сайфан И., 1998; Малков И.С., 2000; Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др., 2002; Семенов Д.Ю., 2004; Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Миллер СВ., Первопа О.В., Мухин СП., 2006). Многие проблемы, связанные с их внедрением в широкую клиническую практику, уже решены. Однако ряд задач не решен (Герасимов А.И., Горовенко Л.И., Живатовский П.И., 1963). Одной из таких задач являются осложнения, обуславливающиеся необходимостью создания пневмоперитонеума во время лапароскопии (Белопухов В.М., 1995; Балалы-кин А.С, 1996; Афендулов С.А., Белов Е.Н., Кочуков В.П., 1997; Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Сумин Ю.А., Глушкова Т.Д., Мухамеджанов P.P., 1997; Слесаренко А.С., Торопов И.Н., 1998).
Наиболее значимые изменения центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания, при наличии напряженного пневмоперитонеума, наблюдаются у больных с низким резервом компенсаторных механизмов (Винник Ю.С, Черданцев Д.В., Миллер СВ., Первопа О.В., Мухин. СП., 2006; Cuschieri А., 1998). Поэтому эта проблема особо актуальна у больных пожилого и старческого возраста, удельный вес контингента которых значительно возрос в большинстве развитых стран (Баранов Д.В., Крапивин Б.В., Фисун А.М и др., 1999; Малярчук В.И., Русанов В.П., Долгов Д.А., Дробышев М.Ф., 2000).
Многие авторы видят решение этой проблемы в применении так называемых лифтинговых устройств для «безгазовой» лапароскопии, с помощью которых возможно создание адекватной экспозиции в брюшной полости путем механического подъема передней брюшной стенки (Баранов Д.В., Кра-
пивин Б.В., Слесаренко А.С., 1997; Беляев А.Ю., 2001; Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др., 2002; Kitano S., Iso Y., Tomikawa M., Oriyama M., Sugimachi К., 1993; Udwadia Т.Е., Kathrani B.K., Bernie W., Gadgil U.S., Cha-riarV.M,2005).
К настоящему времени создано более десятка лифтинговых систем, однако ни одна из них полностью не отвечает требованиям хирургов (Борисов А.И., Григорьев С.Г., 2000; Diakum Т.А., 1991). Известные конструкции громоздки, травмируют брюшную стенку пациента, не обеспечивают адекватную экспозицию и визуализацию операционного пространства, ограничивают экстракорпоральные движения лапароскопических инструментов (Борисов А.Е., Архипов В.Ф., Кащенко В.А., Семенов В.А., 1997). Приспособления для увеличения объема оперативного пространства — ретракторы, ограничивают свободу движений и угол атаки инструмента, ущемляют мягкие ткани при раскрытии-закрытии, нефизиологически растягивают мышцы брюшной стенки с повреждением париетальной брюшины, без демонтажа не перемещаются по квадрантам брюшной полости (Голубев А.А., Еремеев А.Г., Волков СВ., 2000; Gazayerli М.М., 1991). Учитывая изложенные аргументы, мы посчитали возможным разработать новую лифтинговую систему, лишенную указанных недостатков, изучить экстракорпоральные взаимоотношения эндолифта и лапароскопических инструментов при выполнении лапароскопической холецистэктомии, модернизировать ретрактор.
Цель
Улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни с помощью инновационных моделей лапаролифта и пневморетрактора для «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии.
Задачи
Создать модель лапаролифта, обеспечивающую безопасное создание оптимального оперативного пространства для «безгазовой» лапароскопической хирургии.
Оценить пространственные взаимоотношения инструментами и объектом при «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии с применением спирального лапаролифта.
Разработать пневморетрактор компактной конструкции, обеспечивающий адекватный объем и форму оперативного пространства для повышения визуализации и свободы действий хирурга при лапароскопических операциях.
Провести сравнительный анализ клинических результатов лапароскопической холецистэктомии с применением карбоксиперитонеума и спирального лапаролифта.
Расширить показания для лапароскопической холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией.
Научная новизна результатов исследования
Впервые предложена спиральная модель лапаролифта и пневморетракто-ра подковообразной формы для «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии. Получен патент РФ на изобретение «Ретрактор для лифтинговых лапароскопический операций» № 2240058 от 04.06.03.
Предложена инновационная модель пневморетрактора подковообразной формы для увеличения операционного поля при лапароскопических операциях.
Преимущества разработанных устройств по сравнению с прототипами установлены методами экспериментальной анатомии и экспериментальной хирургии.
Эффективность применения спирального лифта у больных с желчнокаменной болезнью при «безгазовой лапароскопической холецистэктомии доказана на основе сравнительного анализа течения послеоперационного периода после лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума и с применением спирального лапаролифта. Определены особенности течения послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях «безгазовой» лапароскопии.
Установлено, что применение спирального лапаролифта при «безгазовой» лапароскопической холецистэктомии расширяет показания к хирургическому лечению больных с декомпенсированной функцией сердечно-легочной системы.
Практическая ценность результатов работы
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных желчнокаменной болезнью.
Практическое значение для врача-хирурга имеет предлагаемый спиральный лапаролифт, который не ограничивает работу эндоскопических инструментов, атравматичен для пациента, прост в изготовлении и эксплуатации. Использование инновационной модели пневморетрактора при лапароскопических операциях важно для увеличения объема оперативного поля, дислокации внутренних органов из зоны действия эндоскопическими электроинструментами.
На основе применения разработанных устройств при безгазовой лапароскопической холецистэктомии расширены показания к хирургическому лечению у больных с декомпенсированной функцией сердечно-легочной системы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Первой городской клинической больницы (г. Великий Новгород) на базе кафедры общей и факультетской хирургии Института медицинского образования Новгородского Государственного университета им. Ярослава мудрого и в Новгородской областной клинической больнице.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение разработанных моделей лапаролифта и пневморетрактора оптимизирует технологию выполнения лапароскопической «безгазовой» холеци-стэктомии и улучшает течение раннего послеоперационного периода.
Использование предлагаемой модели спирального лапаролифта расширяет возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с выраженными сердечно-легочными расстройствами.
Апробация работы
Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на четвертой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (М., 2003); итоговых научно-практических конференциях ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого (Великий Новгород, 2003, 2004, 2005, 2006); IV Международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина - здоровье XXI столетия» (Днепропетровск, 2003).
Реализация работы
По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе статья в издании, включенном ВАК РФ в перечень ведущих периодических изданий 2001—2003 гг., приравненные к опубликованным работам, отражающим основные научные результаты диссертации, 3 патента на изобретения и 4 работы, опубликованных в материалах международных конференций.
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей и факультетской хирургии ГОУ ВПО ИМО НовГУ Великого Новгорода, а также внедрены в практическую деятельность ряда лечебно-профилактических
учреждений: ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница», ГУЗ «Первая городская клиническая больница» (Великий Новгород).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций к практическому применению и списка литературы. Содержит 10 таблиц, иллюстрирована. Список литературы насчитывает 186 источников, из которых 96 - отечественные и 90 - иностранные.
Спорные вопросы об определениях, используемых при исследовании вопросов «безгазовой» лапароскопии
Проведение научно-исследовательской работы предусматривает знание и употребление специальной лексики, что, в свою очередь, обязывает определить значения наиболее используемых в работе терминов. Это подтверждают и частые противоречия в определениях слов, используемых в публикациях по интересующей нас проблеме, авторами отечественных и зарубежных изданий (Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др., 2002; Mouret Р., 1995; Gutt C.N., Daume J., Schaeff В., Paolucci V., 1997).
С целью облегчения восприятия материала целесообразно рассмотреть наиболее часто используемые в данной работе словосочетания.
Под термином «лапароскопическая хирургия» понимается хирургия с использованием лапароскопа или под контролем лапароскопа, в сочетании с передачей изображения на экран монитора. Интракорпоральное пространство, необходимое для работы лапароскопическими инструментами, создается путем нагнетания в брюшную полость газообразных или жидких сред. «Безгазовая» лапароскопия, или лифтинговая лапароскопия, выполняется в условиях увеличенного объема брюшной полости, образованного путем механического подъема брюшной стенки с помощью дополнительных конструкций (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 1997; Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др., 2002; Gutt C.N., Daume J., Schaeff В., Paolucci V., 1997).
Лапаролифтинг — подъем брюшной стенки над внутренними органами с использованием различных физических сред (жидких, газообразных) и/или механических устройств — лапаролифтов, вводимых в брюшную полость или в толщу брюшной стенки (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 1997; Nacamura Н., Kobori Y., Goseki N., Inoue H., Takeshita К., Endo M., Nacamura Т., 1996).
Лапаролифт (эндолифт, лапаротензер) - механическое устройство для подъема брюшной стенки над внутренними органами, состоящее из ретрактора и инструмента держателя. Известно множество разнообразных по конструкции ла-паролифтов. Некоторые из них вводятся через разрез мягких тканей брюшной стенки под кожу живота или в брюшную полость (Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. и др., 2002; Paolucci V., Schaeff В., Gutt С. N., 1995; Gutt C.N., Daume J., Schaeff В., Paolucci V., 1997).
Ретрактор - устройство для отведения брюшной стенки от внутренних органов для создания операционного пространства внутри брюшной полости. С учетом расположения ретракторов различают два типа лапаролифтов: с интрааб-доминальным и с подкожным расположением ретракторов (Paolucci V., Schaeff В., Gutt С. N., 1995; Gutt C.N., Daume J., Schaeff В., Paolucci V., 1997).
Технические возможности лапаролифтов оценивают по топографическим и геометрическим свойствам лапаролифтинга. В лапароскопической хирургии принято выделять следующие геометрические характеристики лапаролифтинга.
Точечный лифтинг — локальный подъем брюшной стенки, осуществляемый за точку захвата мягких тканей. Образуемое при этом пространство в брюшной полости конусообразной формы.
Линейный лифтинг - региональный подъем брюшной стенки, осуществляемый оттягиванием мягких тканей или давлением на мягкие ткани механическим предметом линейной формы. Образуемое при этом пространство в брюшной полости имеет тентообразную форму.
Плоскостной лифтинг - подъем части или всей поверхности брюшной стенки над внутренними органами. Образуемый в брюшной полости объем куполообразный или в виде усеченной пирамиды (зависит от конструкции применяемого для этой цели ретрактора) и охватывает более одного квадранта брюшной стенки.
Пневмоперитонеум (ПП) — состояние, при котором в брюшную полость подаются газообразные вещества с целью создания операционного пространства. В зависимости от величины давления газа в брюшной полости различают напряженный пневмоперитонеум (НПП) и щадящий пневмоперитонеум (ЩПН).
Напряженный пневмоперитонеум достигается введением в брюшную полость газа под давлением 12-15 мм рт.ст. (1,6-2,0 кПа) и выше (Федоров И.В., Белопухов В.М., Воронин В.Н., Новиков Ф.В., 1997; Федоров И.В., Чугунов А.Н., 1997; Paolucci V., Schaeff В., Gutt C.N., 1995; Paolucci V., Schaeff В., Gutt C.N., EnckeA., 1995).
Щадящий пневмоперитонеум может быть с пониженным, низким, сверхнизким и с предельно низким давлением газа в брюшной полости (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 1997; Paolucci V., Schaeff В., Gutt C.N., Encke А., 1995; Paolucci V., Schaeff В., Gutt C.N., Litynski G. S., 1997).
Изопневмоперитонеум создается при давлении газа в брюшной полости, равном давлению окружающей среды. Для изопневмоперитонеума необходимо наличие свободного сообщения брюшной полости с внешней средой (Gutt C.N., Daume J., Schaeff В., Paolucci V., 1997). Он возникает, к примеру, при введении в брюшную полость ретракторов лапаролифта через отдельные проколы и/или разрезы в брюшной стенке без применения герметизирующих устройств (Ohki J., Nagai Н., Hyodo М., Nagashima Т., 1999; Hyodo М., Sekiguchi С, Ohdaira Т., Chiba Н., Ohtsuka S., Nagai H., 2004).
Характеристика материалов экспериментальных исследований
Для подтверждения правильности теоретических предположений и изучения эффективности спирального эндолифта и пневморетрактора были выполнены опытные исследования на восьми лабораторных животных - свиньях породы «крупная белая». Эти животные имеют массу тела, размеры брюшной полости и топографо-анатомические взаимоотношения внутренних органов, сопоставимые с человеческими. Вес животных составлял, в среднем, 62,4±1,2 кг.
Оперативное вмешательство проводилось с использованием общего обезболивания. Премедикация выполнена атропином из расчета 0,1 мг/кг веса животного внутримышечно, за 20 мин до анестезии. Вводный наркоз осуществляли внутримышечным введением тиопентала натрия в дозе 10 мг/кг и седуксена в дозе 0,2 мг/кг. После погружения животного в наркотический сон выполняли трахеостомию. Миорелаксация не проводилась. ИВЛ осуществляли аппаратом РО-6, потоком кислорода 6 л/мин через трахеостому. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией фторотана 1,6 об. по полузакрытому контуру через наркозный аппарат «Полинаркон-5».
Исследование проводилось двумя сериями опытов. В первой серии опытов было выполнено десять операций на четырех лабораторных животных. Мы проводили оценку экстра- и интракорпоральных степеней свободы инструментов при использовании спирального лапаролифта. Длительность наркоза составляла от 140 до 290 мин.
Во второй серии опытов аналогично было выполнено четыре операции на четырех лабораторных животных. В ходе эксперимента апробировали разработанный нами пневморетрактор для лапароскопических вмешательств.
Решая первую задачу экспериментального исследования, мы разработали новое лифтинговое устройство, которое нивелирует недостатки известных эн-долифтов. Рабочая часть нашей модели эндолифта имеет форму спирали и вводится в брюшную полость вращательно-поступательным движением через дополнительный разрез длиной до одного сантиметра. По предложенной схеме изготовлена экспериментальная модель эндолифтов четырех различных диаметров витка спирали: 11, 13, 15, 17 см.
Вторая задача экспериментального исследования заключалась в разработке пневморетрактора для лапароскопических операций. Рабочую часть выполнили в виде замкнутого мешка подковообразной формы из армированной полиэтиленовой пленки и дополнили ее воздухопроводной трубкой с герметичной заглушкой. Получен патент РФ на изобретение «Ретрактор для лифтинговых лапароскопический операций» № 2240058 от 04.06.03.
Определение эффективности предлагаемого спирального эндолифта в обеспечении эндоскопического доступа при ЛХЭ проводилось на 10 нефиксированных трупах больных, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в сроки до 24 часов с момента констатации смерти. Выполнялись антропометрические расчеты параметров внутреннего операционного пространства и оценка интра- и экстракорпоральной свободы лапароскопических инструментов.
Трупы были всех трех типов телосложения, ростом от 165 до 181 см, 8 из них имели вес от 60 до 70 кг, двое - более 80 кг. Возраст умерших колебался от 54 до 83-х лет. Преимущества и недостатки разработанного нами эндолифта оценивали по форме пространства, высоте подъема париетальной брюшины над оперируемыми органами, а также по интра- и экстракорпоральной свободы лапароскопических инструментов. Параметры операционных доступов ЛХЭ в эксперименте определяли по модифицированной методике А.Е. Борисова и со-авт. (Борисов А.Е., Архипов В.Ф., Кащенко В.А., Семенов В.А., 1997). Глубину операционного действия инструментов определяли по оси операционного действия как расстояние от поверхности тела пациента в точке введения манипулятора до объекта вмешательства. Угол оперативного действия между инструментами и плоскостью органа определяли при помощи длинной иглы, которую вводили через брюшную стенку и располагали в брюшной полости таким образом, чтобы ее ось соответствовала плоскости органа.
Данная работа проводилась на основе анализа результатов хирургического лечения 119 больных желчнокаменной болезнью. Использованы данные клинических наблюдений кафедры общей и факультетской хирургии ИМО НовГУ им. Ярослава Мудрого г. Великий Новгород с 1999 по 2003 год.
Исследование выполнялось на базе хирургического отделения Первой городской клинической больницы г. Великий Новгород. Диагноз был подтвержден в ходе лапароскопического оперативного вмешательства и гистологического заключения.
Лапароскопические операции выполнены под общим эндотрахеальным наркозом по традиционной схеме из четырех доступов (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992). Задача клинического исследования заключалась в изучении эффективности предлагаемого нами спирального эндолифта, обеспечивающего проведение лапароскопической холецистэктомии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой и легочной патологией в стадии субкомпенсации или при показаниях к конверсии на лапаротомию. В последнем случае, например, при наличии выраженных воспалительных изменений в области шейки желчного пузыря спиральный лапаролифт позволяет использовать более широкий диапазон инструментов для традиционной «открытой» хирургии без классической лапаротомии.
Экспериментальное обоснование использования спирального лапаролифта
В данной части диссертации представлено описание модели спирального лапаролифта. Предлагаемое механическое устройство для подъема брюшной стенки при лапароскопических операциях было сделано по оригинальным чертежам и экспериментально апробировано на лабораторных животных и небаль-замированных трупах людей. В результате мы выбрали лучший из нескольких моделей спиральный лапаролифт с утвержденными опытным путем размерами.
На рис. 1 представлена схема спирального лапаролифта в аксонометрической проекции.
Спиральный лапаролифт состоит из нескольких частей. Основной является рабочая часть (3), выполненная ввиде завитка спирали, заканчивающаяся шаровидным утолщением (4), которое препятствует травматизации брюшной стенки при введении лапаролифта. Рабочая часть крепиться к рукоятке (2), на дисталь-ном конце которой имеется крепление (1). Устройство изготовлено из нержавеющей стали - биологически инертного и высокопрочного материала. Предлагаемая модель путем несложных манипуляций позволяет создать необходимое внутрибрюшное пространство для выполнения лапароскопической холецистэк-томии и других операций.
Принцип действия предлагаемого эндолифта основан на механической силе тяги вверх крепежным устройством. Прочность каркаса подъемника обеспечивает жесткость конструкции.
Предлагаемый нами спиральный лапаролифт представляет собой металлический стержень, который имеет удерживающую рукоятку в виде крюка, переходящую непосредственно в рабочую спиралеобразную часть лифта. Тракция лапаролифта вверх обеспечивается устройством, по механизму действия схожим с лебедкой, фиксированным к потолочному креплению с помощью удерживающего троса (рис. 4). В качестве элемента, соединяющего спиральный лапаролифт и подъемник, мы использовали переходник длиной 50 см в виде троса из нержавеющей проволоки с петлями на концах. Переходник подвергается стерилизации, что позволяет соблюдать принципы асептики и антисептики.
Наиболее близким по техническому решению к предлагаемому лифтинго-вому устройству является Г-образный эндолифт (Борисов А.Е., Архипов В.Ф., Кащенко В.А., Семенов В.А., 1997). Эта модель имеет раздвижной штатив, который удерживает рабочую часть устройства в виде стержня из нержавеющей медицинской стали. На конце рабочей части шарнирно закреплены две веерообразные лопасти. Недостатком прототипа является то, что Г-образный эндолифт мешает движениям лапароскопических инструментов вне брюшной полости, так как штатив крепится к операционному столу у правого плечевого сустава пациента. При этом рукоятки грасперов наталкиваются на подъемник при движениях в цефалическом направлении. Перевод эндолифта из низкого положения в высокое позволял продолжить манипуляции, однако отнимал значительное количество времени, нарушал темп операции и увеличивал ее продолжительность. Принципиальным отличием предлагаемого эндолифта является отказ от Г-образной конструкции рабочей части и введение нового способа крепления и расположения эндолифта на операционном столе.
Спиральный лапаролифт обладает определенными преимуществами по сравнению с известными аналогами подъемников. Он без дополнительных затрат труда и времени фиксируется к потолочному креплению, обеспечивает плоскостной лифтинг, наиболее оптимальный для потребностей практической лапароскопической хирургии. Образуемое при этом внутреннее операционное пространство имеет тентообразную форму, сечение которого в перпендикулярной позвоночнику плоскости - трапецевидное. Регулируемость силы тракции и высоты подъема передней брюшной стенки позволяет, по потребностям, менять объем внутреннего операционного пространства. Компактность и небольшая масса конструкции сочетает малую травматичность и хороший косметический эффект.
Апробация спирального лапаролифта проведена на 4-х лабораторных животных. В качестве экспериментальной модели были использованы свиньи породы «крупная белая». Вес животных составлял, в среднем, 62,4±1,2 кг.
Сравнительные результаты проведения лапароскопической холецистэктомии при разных способах эндолифта передней брюшной стенки
Для оценки недостатков и преимуществ лифтинговой лапароскопической холецистэктомии проведен сравнительный анализ результатов ЛХЭ с помощью спирального эндолифта и в условиях напряженного карбоксиперитонеума. Особое внимание уделили разработке критериев отбора больных для эндоскопических операций с помощью лапаролифта (Прокилева Е.И., Ромашок М.Ю., 1997). В зависимости от вида оперативного вмешательства были сформированы две группы пациентов. Первую (контрольную) группу составили 57 человек, которым ЛХЭ выполнялась в условиях НПП с нагнетением в брюшную полость углекислого газа под давлением 12—14 мм рт.ст. Во вторую группу сравнения были включены 62 пациента, которым холецистэктомия выполнялась с помощью спирального эндолифта. Больным этой группы ранее было отказано в проведении лапароскопической холецистэктомии из-за противопоказаний по сопутствующим заболеваниям. Пациенты обеих групп отмечали ЖКБ в анамнезе в течение 1—7 лет. Группы сравнения были репрезентативны по полу, возрасту, длительности анамнеза основного заболевания и количеству сопутствующих заболеваний. Все больные, поступающие с целью оперативного лечения в клинику, консультировались терапевтом, кардиологом, а при необходимости — другими специалистами. В комплекс обязательных методов обследования входили: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов живота. Продолжительность предоперационной подготовки зависела от тяжести заболевания, соматического состояния пациента и обязательно включало подготовку кишечника. Больным второй группы в предоперационном периоде, который длился от 4-х до 6 дней с момента госпитализации, проводили консервативную терапию с целью коррекции сердечно-дыхательной патологии. Возраст больных первой группы колебался от 50 до 56 лет, средний возраст составил 53 года. Во второй группе наблюдались пациенты в возрасте от 58 до 70 лет, что в среднем составило 61 год. Сравнительный анализ проводился по следующим параметрам: длительность пребывания больного в палате интенсивной терапии после операции; длительность пребывания больного в стационаре после операции; наличие и выраженность болевого синдрома; активность перистальтики кишечника после операции; лабильность артериального давления и сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде; количество общих и местных осложнений раннего послеоперационного периода. Практически у всех пациентов обеих групп констатировали наличие сопутствующих заболеваний. Наиболее частыми являлись: алиментарное ожирение 1-й или 2-й степени, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания бронхов и легких, спаечная абдоминальная болезнь. При изучении сопутствующих заболеваний во второй группе пациентов было отмечено, что атеросклероз аорты, коронарных артерий, атеросклеротиче-ский кардиосклероз, ГБ 2-3степени имели 60% больных; у 13% пациентов отмечался сахарный диабет и ожирение 2—3 степени. Хронические заболевания дыхательной системы в стадии субкомпенсации фиксировались в 27% случаев. Практически для всех пациентов второй группы было характерным сочетание двух-трех заболеваний, осложняющих течение основной желчнокаменной болезни. Сводные данные по структуре и частоте сопутствующих заболеваний представлены в табл. 6. Отмечено доминирование параметров сравнения во втором ряду столбцов, то есть во второй группе пациентов. Этот факт важен для оценки дальнейшего научного изыскания, поскольку фоновая патология и изначально отягощенное соматическое состояние больных имеет значение для исхода операции. Таким образом, проведенный факторный анализ общности данных хирургических больных, позволил установить наиболее высокий показатель встречаемости сопутствующих заболеваний среди больных второй группы, а наименее выраженный - среди больных первой группы. Оперативное вмешательство всем пациентам выполнялось под общим эн-дотрахеальным наркозом. Средняя продолжительность операций достоверно не отличалась от таковой при традиционных лапароскопических вмешательствах. Продолжительность оперативного вмешательства в первой группе больных в среднем была 49±6 мин, во второй - 65±5 мин. Время установки лапаролифта нашей конструкции в среднем составило 1 мин 25 с (±15 с), что вполне сравнимо со временем создания карбоксиперитоне-ума, следовательно, не ведет к увеличению продолжительности операции. Интрао-перационных осложнений не было. Методика удаления желчного пузыря не отличалась от таковой при традиционных лапароскопических вмешательствах. В свою очередь установка лапаролифта оригинальной конструкции имеет свои отличия и особенности. Мы предлагаем использовать спиральный лапаро-лифт оригинальной конструкции. Методика установки лапаролифта и тракции передней брюшной стенки описана в главе 2.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
![Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4508/211192.png "Хирургические органосохраняющие технологии и послеоперационная реабилитация в лечении язвенной болезни желудка [Электронный ресурс] Токаренко Ольга Сергеевна")