Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 Причины и частота спленэктомий 9
1.2 Физиологические функции селезенки 13
1.3 Осложнения после спленэктомий 16
1.4 Способы сохранения функции селезенки 19
ГЛАВА II. Характеристика клинических наблюдений и методы обследования 28
2.1 Характеристика клинических наблюдений 28
2.2 Методы обследования пациентов 33
ГЛАВА III. Аутотрансплантация ткани селезенки у больных с травмой 37
3.1 Хирургические вмешательства у больных с травмой селезенки ...42
3.2 Ближайшие результаты операций на селезенке 45
3.3 Структурная оценка аутотрансплантата селезенки в послеоперационном периоде 47
ГЛАВА IV. Аутотрансплантация ткани селезенки у больных раком желудка 51
4.1 Хирургические вмешательства у больных раком желудка 55
4.2 Ближайшие результаты операций при раке желудка 57
4.3 Структурная оценка аутотрансплантата селезенки в послеоперационном периоде 60
ГЛАВА V. Показатели гомеостаза у больных с аутотрансплантацией ткани селезенки 65
5.1 Показатели гомеостаза у больных с травмой селезенки 65
5.2 Показатели гомеостаза у больных раком желудка 91
ГЛАВА VI. Отдаленные результаты лечения у больных с аутотрансплантацией ткани селезенки 114
6.1 Результаты аутотрансплантации ткани селезенки у больных с травмой селезенки в отдаленном периоде 114
6.2 Результаты аутотрансплантации ткани селезенки у больных раком желудка в отдаленном периоде 117
Заключение 127
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Литература 143
- Физиологические функции селезенки
- Характеристика клинических наблюдений
- Хирургические вмешательства у больных с травмой селезенки
- Ближайшие результаты операций при раке желудка
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время все больше больных подвергается спленэктомии. Это обусловлено, прежде всего, ростом травматизма. Среди повреждений органов брюшной полости травма селезенки занимает третье место и составляет по данным разных авторов 25-50% [12, 13, 22, 37, 61, 89, 90, 108, 112, 225]. Рост количества спленэктомии связан с повышением количества оперативных вмешательств на органах брюшной полости, а также увеличением их агрессивности [15, 56]. Спленэктомия проводится в лечебных целях, когда польза от операции превышает риск осложнений, связанных с ней: при спленомегалии, гиперспленизме, ряде онкогематологических заболеваний, гемолитических анемиях, тромбоцитопениях [31, 118, 226]. Особенно часто спленэктомия имеет место в хирургическом лечении рака желудка, что связано с принятым в онкологии «принципом радикализма» [48, 77, 81, 91, 100, 114, 115, 122, 161, 198,234].
Исследования последних лет показали, что селезенка выполняет в
организме ряд важнейших функций: иммунологическую; регуляцию
жизнедеятельности форменных элементов крови; синтез факторов свертывания крови; обмен железа и ряд других [14, 89, 109, 121, 150, 152, 158, 169, 219, 222]. Это заставляет искать более щадящую хирургическую тактику при травме селезенки, в особенности при ятрогенном характере травмы. Основной трудностью при повреждениях селезенки является достижение надежного гемостаза. Для решения этой проблемы предложено большое количество швов, ауто-, ксено-, синтетических материалов, повышающих надежность шва. Применяется целый ряд физических воздействий: ультразвуковая, лазерная обработка ран, частичная перевязка или эмболизация селезеночной артерии [1,2, 12, 21, 29, 40, 49, 68, 71, 88, 89, 90, 99, 127, 128, 133]. Однако в определенной хирургической ситуации, в частности у онкологических больных, сохранить селезенку не представляется возможным. Альтернативой органосохраняющим операциям в таких случаях стала аутотрансплантация ткани селезенки. Предложено большое количество способов аутотрансплантации, которые
различаются по месту трансплантации, размерам пересаживаемых фрагментов и способам обработки ткани селезенки [6, 13, 22, 39, 60, 62, 74, 79, 89, 190, 193]. Многообразие методик свидетельствует о том, что результаты аутотрансплантации далеки от удовлетворительных, а некоторые аспекты /динамический контроль над состоянием аутотрансплантата, применение аутотрансплантации ткани селезенки при расширенных операциях по поводу новообразований желудка и других органов брюшной полости/ в литературе освещены недостаточно.
Изучение возможности расширения внедрения аутотрансплантации ткани селезенки в хирургическую практику позволит уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных в отдаленном периоде.
Цель работы
Целью работы является улучшение результатов лечения хирургических больных, подвергнутых спленэктомии, которым для профилактики послеоперационных осложнений произведена аутотрансплантация ткани
селезенки.
Основные задачи работы
1. Провести анализ послеоперационных осложнений у больных после
спленэктомии.
Выработать показания и противопоказания к аутотрансплантации ткани селезенки у хирургических больных.
Усовершенствовать способ аутотрансплантации ткани селезенки у хирургических больных.
Изучить возможность аутотрансплантации ткани селезенки при операциях по поводу рака желудка.
Изучить возможность динамического контроля состояния аутотрансплантата ткани селезенки в послеоперационном периоде.
Научная новизна
Определены показания и разработан новый способ выполнения аутотрансплантации ткани селезенки при травме живота и раке желудка.
Исследованы результаты разработанного метода аутотрансплантации в
раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Оценена эффективность
предложенного метода сохранения функции селезенки в профилактике
синдрома постспленэктомического гипоспленизма способом ультразвуковой и
компьютерной томографии. Впервые проведено исследование
аутотрансплантата ткани селезенки в послеоперационном периоде методом спиральной компьютерной томографии.
Практическая значимость работы
Улучшены результаты хирургического лечения пациентов с травмой живота и больных раком желудка.
Разработан способ сохранения функционирующей ткани селезенки в ходе радикального хирургического вмешательства по поводу рака желудка с сохранением требований абластики.
Предложенный способ сохранения функции селезенки является альтернативой спленэктомии при травме селезенки и патологических процессах живота, исключающих применение традиционных способов хирургической профилактики постспленэктомического синдрома. Разработан способ оценки состояния аутотрансплантата методом ультрасонографии и компьютерной томографии.
Внедрение в практику
Разработанная методика аутотрансплантации ткани селезенки в забрюшинное пространство применяется в отделении абдоминальной онкологии Липецкого областного онкологического диспансера, в хирургическом отделении Клинической медико-санитарной части ОАО НЛМК г. Липецка и Областной клинической больницы г. Липецка.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ФПК и ППС ВГМА.
По материалам работы получен Патент на изобретение № 2162659 «Способ аутотрансплантации ткани селезенки», 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Основные положения, выносимые на защиту
Аутотрансплантация ткани селезенки в забрюшинное пространство по эффективности не уступает традиционному способу аутотрансплантации в большой сальник и позволяет сохранить важнейшие функции селезенки после спленэктомии. Преимуществом этого метода является то, что он может быть применен у онкологических больных, а так же то, что данный способ позволяет легко контролировать структурное состояние аутотрансплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Аутотрансплантация ткани селезенки в забрюшинное пространство у онкологических больных снижает количество гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Аутотрансплантация ткани селезенки в забрюшинное пространство у онкологических больных не увеличивает риска метастазирования опухоли в ближайшем и отдаленном периоде.
Регенерация ткани селезенки после ее аутотрансплантации у пострадавших с травмой селезенки и у больных раком желудка, имеет однотипный характер.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на заседаниях научного общества хирургов Липецкой области (г. Липецк, 1997, 2000 гг.), на областных межрегиональных научно-практических конференциях г. Липецка (2003, 2004, 2005 гг.), на Г" Российской научно-практической конференции «Торакальная онкология» (г. Краснодар, 2003 г.), международной научно-практической конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (г. Сургут, 2004 г.).
Опубликовано 15 работ, в которых изложены основные положения диссертации.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, общей характеристики изучаемой группы больных, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Текст изложен на 161 странице машинописи, иллюстрирован 67 таблицами и 15 рисунками. Библиография включает 239 источников, из них 99 отечественных и 140 иностранных.
Физиологические функции селезенки
Селезенка сложный иммунокомпетентный орган человека, принимающий участие в иммунной регуляции, иммунном клиренсе, созревании Т-лимфоцитов, заключительных этапах антиген зависимой дифференцировки В-лимфоцитов (плазмоцитопоэз), контроле аутоиммунитета [210]. Селезенка способна вырабатывать антитела против всех бактерий, вирусов, многих простейших, токсинов, аутоантигенов. В селезенке вырабатывается в 54 - 70 раз больше клеток, образующих антитела, чем в лимфатических узлах. Никакой другой иммунокомпетентный орган не может вырабатывать достаточное количество антител при отсутствии селезенки. Отмечено, что селезенка - периферический лимфоидный орган, в котором концентрируются супрессорные, хелперные и часть эффекторных клеток. Также здесь происходят активное антителообразование и продукция гуморальных медиаторов. В селезенке протекают оба этапа дифференцировки антителобразующих клеток из костномозговых предшественников. Для Т - лимфоцитов антиген независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, антиген зависимый - в селезенке. Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, которые включают тимусзависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе [23]. В селезенке вырабатываются биологически активные вещества: интерлейкины, интерфероны, лейкотриены, тафтсин, фибронектин и др., способные повышать фагоцитарную способность нейтрофилов, усиливать функциональную активность лимфоцитов [58, 103, 119, 123], цитотоксичность моноцитов [162].
В последние годы, при изучении механизмов иммунологической активности органа и циркуляции крови в селезенке, была выделена зона периартериальных лимфатических футляров [235]. Эта зона, расположенная между краевой зоной и красной пульпой, является динамическим регионом переменной клеточной и фенотипической деятельности, которая может быть расценена как часть красной пульпы или фолликулов. В большинстве случаев эта зона появляется как отделение красной пульпы, содержащее эритроциты, в отличие от типичной красной пульпы, состоящей из синусоидов. Для перехода лимфоцитов или других субстанций из белой пульпы в красную и, наоборот, в человеческой селезенке и существует эта зона, состоящая из ретикулярных волокон, соединяющих мостом краевую зону между фолликулами и красной пульпой [208].
Считается, что селезенка является практически единственным органом, где синтезируется неспецифический сывороточный биологически активный тетрапептид тафтсин. Он усиливает фагоцитоз и другие функциональные свойства макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, стимулирует естественные клетки киллеры, лимфоциты, реализуя свое действие через нейраминовую кислоту клеточной мембраны. Тафтсин стимулирует гексозамонофосфатный путь и, возможно, через образование активных кислородосодержащих компонентов, усиливает бактерицидные и антиопухолевые свойства макрофагальных клеток. Удаление селезенки приводит к дефициту тафтсина у человека. [106, 147, 178, 179, 182].
В ответ на антигенную стимуляцию, в белой пульпе селезенки увеличивается количество и размеры лимфатических фолликулов. Многочисленные моноциты мигрируют в красную пульпу, где превращаются в гигантские дендритоподобные клетки (макрофаги) и осуществляют свою обезвреживающую функцию [144].
Селезенка играет важную роль в физиологической гибели эритроцитов, которая происходит в ее ретикулярных клетках (в этом также принимает участие костный мозг и печень). В норме старые и окисленно поврежденные эритроциты удаляются из кровотока селезенкой. [150]. Кроме разрушения, селезенка также является депо форменных элементов крови, которые бывают необходимы в экстренных ситуациях. Постоянный распад эритроцитов ведет к высвобождению железа, которое накапливается в мононуклеарных фагоцитах селезенки (прежде всего в клетках пульпы). При спленэктомии это проявляется появлением сидероцитов (эритроциты с зернами железа). Селезенка - депо железа в здоровом организме. Селезенка участвует в синтезе глобино-белкового компонента HS, поэтому после спленэктомии появляются так называемые «мишеневидные» клетки. Клетки селезенки также участвуют в синтезе некоторых полипептидных цепей иммунноглобулинов. Процесс потери ядра эритроцитов: после спленэктомии появляются и длительно обнаруживаются тельца Джолли (эритроциты с ядрами) [14, 152].
Селезенка активно участвует в кроветворении. В норме в ней образуются лимфоциты и моноциты. Часть лимфоцитов происходит из белой пульпы селезенки. В фолликулах встречаются клетки крови в различных стадиях развития. Селезенка является центральным органом экстрамедуллярного кроветворения. В ней найдены так называемые плюрипотентные родоначальные клетки гранулоцитов и макрофагов и эритропоэтические родоначальные клетки [92].
Селезенка влияет на функцию костного мозга: после спленэктомии меняется эритро -, лейко - и тромбопоэз. После удаления нормальной селезенки, повышается число ретикулоцитов в периферической крови. Очевидно, ретикулоциты рано вышедшие из костного мозга, задерживаются в селезенке и только после созревания опять поступают на периферию. После спленэктомии в анализах периферической крови отмечается лейкоцитоз, повышение числа гранулоцитов.
Гранулоциты и тромбоциты физиологически погибают в селезенке, поэтому после удаления здоровой селезенки наряду с тромбоцитозом [152, 167] повышает способность тромбоцитов к агглютинации, то есть отмечается повышенная склонность к тромбозу. Это связано и с тем, что селезенка - депо тромбоцитов. Число тромбоцитов в селезенке намного больше, чем в периферической крови, и удаление последней приводит к выраженным нарушениям в системе гемостаза [56].
Характеристика клинических наблюдений
Клинический раздел исследования выполнен на основании анализа результатов лечения 178 пациентов: с травматическими повреждениями органов брюшной полости - 70, раком желудка -108 больных.
В зависимости от основной патологии, послужившей показанием к хирургическому пособию, выделены 2 группы больных: пострадавшие с закрытой или открытой травмой живота с повреждением селезенки и пациенты раком желудка, которым выполнена комбинированная гастрэктомия со спленэктомией или гастрэктомия со спленэктомией и последующей аутотрансплантацией ткани селезенки. Для анализа результатов лечения пациенты разделены на основную группу и группу клинического сравнения. Рассмотрим критерии включения в исследование и охарактеризуем клинические группы, методики обследования и хирургического лечения в зависимости от характера патологического процесса.
Под нашим наблюдением находились 48 человек с закрытой травмой живота и 22 пациента с проникающими ранениями живота с повреждением селезенки. Все больные были распределены на 4 группы по характеру оперативного вмешательства. I группа - 15 больных, которым возможно было выполнить орга-носохраняющую операцию, II группа - спленэктомия - 15 человек, III группа -спленэктомия, дополненная аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник - 20 пациентов, IV группа — спленэктомия, дополненная аутотрансплантацией ткани селезенки в забрюшинное пространство по разработанному нами методу - 20 человек.
Другую группу составили больные раком желудка. Аутотрансплантация ткани селезенки в забрюшинное пространство в ходе комбинированной гастрэк-томии выполнена 50 пациентам (основная группа). Группу клинического сравнения составили 58 пациентов, оперированных по стандартной методике (комбинированная гастрэктомия со спленэктомией). Пациентам обеих групп в ходе оперативного вмешательства была выполнена расширенная лимфодиссекция, соответствующая уровню D2 по классификации японского общества гастроэнтерологов.
Критериями исключения в группе онкологических больных были: возраст младше 30 и старше 80 лет; отдаленное метастазирование опухоли; выраженная сопутствующая патология, влияющая на исход лечения; осложнения рака желудка, требующие экстренного оперативного вмешательства. Все пациенты были оперированы в плановом порядке. Средний возраст в основной группе составил 56,3 лет, в группе клинического сравнения - 58,2 лет.
Как видно из таблицы, травмы селезенки преобладают у лиц молодого и среднего возраста от 20 до 39 лет - 46 человек (соответственно 65,7%), а лиц старшего возраста 40-59 лет - 24 человека (34.3%),что достоверно ниже (р 0,05). Распределение больных по полу представлено в таблице 2.2.
Из таблицы следует, что при всех видах травм селезенки, преобладание мужчин выявлено во всех возрастных группах: всего 45 мужчин и 25 женщин (р 0,05). Очевидно, такое преобладание травм с поражением селезенки у лиц молодого и среднего возраста, обусловлено их более высокой социальной активностью, и, как следствие, более высоким риском травматизма. У больных раком желудка также выявлено достоверное преобладание мужчин над женщинами (Р 0,05).
Тяжесть состояния больных с травмой усугублялась наличием сопутствующих заболеваний, из которых чаще встречались ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический бронхит, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический энтероколит, язвенная болезнь желудка. Все пациенты, страдающие раком желудка, в предоперационном периоде были осмотрены терапевтом: выявлены ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения ритма, хронический бронхит. Преобладания какой - либо нозологической формы сопутствующей патологии у всех групп больных не отмечено (р 0,1). Причины травмы живота представлены в таблице 2.3. проникающие ранения живота
Как видно из таблицы, наиболее частой причиной закрытой травмы живота была автомобильная травма - 24 наблюдения (34,3%), а причиной открытой травмы живота чаще выступали ножевые ранения - 21 наблюдение (30%).
Состояние больных с травмой при поступлении расценивалось как средне-тяжелое, тяжелое и крайне тяжелое. Пациентов с изолированными повреждениями селезенки было 43 (61,4%), с сочетанными повреждениями - 27 (38,6%). Сочетанные повреждения чаще наблюдали при закрытой травме селезенки - 16, чем при проникающей - 11. Преобладали повреждения опорно-двигательного аппарата - 9, черепно-мозговая травма - 8, переломы ребер - 5. Среди сопутствующих интраабдоминальных повреждений доминировала травма печени - 8, тонкой кишки - 5, желудка - 5, поджелудочной железы - 5.
Хирургические вмешательства у больных с травмой селезенки
При травме селезенки, сопровождающейся кровотечением, до настоящего времени не разработано четких диагностических критериев, позволяющих без лапаротомии установить характер травмы и прогнозировать ее дальнейшее течение. Таким образом, травма селезенки является показанием к срочному оперативному лечению. Объем оперативного вмешательства на селезенке определяли в зависимости от тяжести состояния больного, наличия сочетанных травм, сопутствующих заболеваний, времени прошедшего с момента травмы и по результатам интраоперационной ревизии: локализация и глубина повреждения селезенки, степень ее жизнеспособности, объем кровопотери, поражение других органов брюшной полости [88].
Показанием к оргаиосохраняющим операциям было: - отсутствие значительных повреждений сосудов в воротах селезенки; - повреждения в области полюсов (разрывы, отрывы); - колото-резанные ранения селезенки; - отсутствие клиники шока. Показанием к спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки служили: - закрытые и открытые повреждения ткани селезенки и ее магистральных сосудов в воротах органа; - массивная травма селезенки (размозжение, фрагментация органа); - патологические изменения пульпы селезенки - наличие внутренней гематомы с угрозой двухфазного разрыва, ранее перенесенные повреждения (сформированные кисты); - неэффективность гемостаза в ходе органосохраняющей операции на селезенке. После того, как больному были поставлены показания к оперативному лечению, проводилось необходимая предоперационная подготовка. Все хирургические операции выполняли под эндотрахеальным наркозом.
Производили срединную лапаротомию. Жидкую часть крови и сгустки удаляли. Определяли точный объем кровопотери. При возможности проводили реинфузию крови. Выполняли пальпаторную и визуальную ревизию селезенки и других органов брюшной полости. При наличии периспленита спайки разделяли острым путем с перевязкой или коагуляцией проходящих в них сосудов. При возможности выполнения органосохраняющей операции проводили расширение разреза влево и вверх к месту прикрепления X ребра к реберной дуге без пересечения левой прямой мышцы живота, при этом рассекали листки апоневротического влагалища этой мышцы.
Органосохраняющие операции выполнили 15 больным. Использовали метод ушивания гемостатическими швами способом СВ. Лохвицкого и С.А. Афендулова [1,12]. Способ осуществляли следующим образом: мобилизовали прядь сальника с учетом размера раны селезенки. Прошивали сальник и завязывали нить таким образом, чтобы длина нити составила половину от первоначальной. Затем иглой делали вкол через дно раны и выкалывали иглу на неповрежденную поверхность в 1 см от одного из имеющихся краев раны и распластанный на ней сальник. Вновь заряжали иглу второй половиной нити и аналогичным образом делали вкол с другой стороны. В таком порядке накладывали последующие швы. Их количество зависело от длины раны. Далее поочередно завязывали нити, сальник при этом погружался в дно раны и тампонировал ее.
Аутотрансплантацию ткани селезенки выполнили 40 больным, в том числе 20 больным в большой сальник способом Ю.Е. Виноградова [22] и 20 больным в забрюшинное пространство по разработанной методике (Рац. предложение №2270 от 11.11.1997г. ВГМА). Способ Ю.Е.Виноградова осуществляли следующим образом: после спленэктомии подготавливали фрагменты ткани селезенки суммарным объемом 25-30% от исходного. Их фиксировали к большому сальнику узловыми кетгутовыми швами в 5-7см от его свободного края. Затем свободный край заворачивали вверх и укрывали им ранее фиксированные фрагменты селезенки. Таким образом, аутотрансплантат оказывался в своеобразном «кармане» из пряди большого сальника.
Суть второго способа заключается в следующем: после удаления селезенки производили ее декапсуляцию. Подготавливали участки ткани селезенки крупными фрагментами 4,0x1,0x0,3см. суммарным объемом « 25-30% от исходного объема. Аутотрансплантат помещали в 200,0 мл стерильного физиологического раствора, в который добавляли 1,0 г канамицина в стерильную стеклянную банку. Далее производили обработку аутотрансплантата He-Ne лазером А,=633нм. В постоянном режиме Р=15мВт t=180c. Подготавливали ложе для аутотрансплантата в забрюшинном пространстве. В левом боковом канале на уровне нижнего полюса левой почки рассекали брюшину, тупо раздвигали предбрюшинную клетчатку и пинцетом разволокняли поперечную мышцу живота до возникновения капиллярного кровотечения. Производили обработку ложа He-Ne лазером А,=633нм. в постоянном режиме Р=15мВт t=180c. Лазерное облучение данного диапазона и мощности стимулирует пролиферацию фибробластов, нормализует окислительно-восстановительные процессы за счет влияния на перекисное окисление липидов (Рац. предложение №2033 от 28.06.1994г. ВГМИ), что улучшает процессы репарации [17, 24, 44, 45, 47, 76]. Производили аутотрансплантацию фрагментов селезенки. Далее на париетальную брюшину накладывали редкие узловые швы и к месту аутотрансплантации подводили силиконовый дренаж [69].
Ближайшие результаты операций при раке желудка
Возраст больных с травмой селезенки был от 18 до 69 лет, с преобладанием лиц молодого и среднего возраста 20 - 39 лет - 46 человек (соответственно 65,7%). При всех видах травм селезенки преобладание мужчин выявлено во всех возрастных группах: всего 45 мужчин (64,3%) и 25 женщин (25,7%). Наиболее частой причиной закрытой травмы живота была автомобильная травма - 24 наблюдения (34,3%), а причиной открытой травмы живота чаще выступали ножевые ранения - 21 наблюдение (30%). Пациентов с изолированными повреждениями селезенки было 43 (61,4%), с сочетанными повреждениями - 27 (38,6%). 39 (35,7%) пациентов были доставлены в хирургический стационар в первые 2 часа после получения травмы. В первую очередь это были больные с проникающими ранениями брюшной полости. Все больные, госпитализированные более чем через 48 часов, были с изолированной травмой селезенки, причем все из них с двухфазными разрывами селезенки.
Больные с травмой были разделены на 4 группы по характеру оперативного вмешательства. I группа - 15 человек, которым возможно было выполнить органосохраняющую операцию, II группа - спленэктомия - 15 человек, III группа - спленэктомия, дополненная аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник - 20 человек, IV группа -спленэктомия, дополненная аутотрансплантацией ткани селезенки в забрюшинное пространство.
Органосохраняющие операции выполнили 15 больным. Аутотрансплантацию ткани селезенки выполнили 40 больным, в том числе 20 больным в большой сальник способом Ю.Е. Виноградова и 20 больным в забрюшинное пространство по разработанной методике /патент на изобретение №2162659 от 10.02.01./.
Предложенный способ заключается в следующем: после удаления селезенки производится ее декапсуляция. Подготавливаются участки ткани селезенки фрагментами 4,0x1,0x0,3см. суммарным объемом « 25-30% от исходного объема. Аутотрансплантат помещается в 200,0 мл. стерильного физиологического раствора, в который добавлено 1,0 г. канамицина в стерильную стеклянную банку. Далее производится обработка аутотрансплантата He-Ne лазером Я=633нм. В постоянном режиме Р=15мВт t=180c. Подготавливается ложе аутотрансплантата в забрюшинном пространстве. В левом боковом канале на уровне нижнего полюса левой почки рассекается брюшина, тупо раздвигается предбрюшинная клетчатка и пинцетом волокнится поперечная мышца живота до возникновения контактной кровоточивости, производится обработка ложа He-Ne лазером А.=633нм. в постоянном режиме Р=15мВт t=180c. Производится аутотрансплантация фрагментов селезенки. Далее на париетальную брюшину накладываются редкие узловые швы и к месту аутотрансплантации подводится силиконовый дренаж.
Проведено сравнение эффективности профилактики послеоперационных осложнений в исследуемых группах.
Осложнения в послеоперационном периоде зафиксированы у 5 больных со спленэктомией (33,3%), у 1 больного с органосохраняющей операцией (7,3%), у 4 больных с аутотрансплантацией селезенки в большой сальник (20%) и у 5 больных с аутотрансплантацией селезенки в забрюшинное пространство (25%).
При сравнении групп по наличию послеоперационных осложнений получены достоверные различия в результатах между группами больных, которым была проведена спленэктомия и органосохрапяющая операция (р 0,01). Между группами со спленэктомией и аутотрансплантацией селезенки, группами, где селезенка была сохранена и аутотрансплантацией селезенки, между группами с разными формами аутотрансплантации достоверных различий не получено (р 0.05).
При изучении клинико-лабораторных показателей в исследуемых группах выявлены их внутригрупповые изменения в течение времени наблюдения. Было установлено, что достоверного различия в динамике изучаемых показателей между группами больных с разными вариантами аутотрансплантации ткани селезенки нет. В то же время, были выявлены достоверные различия в показателях числа лейкоцитов при сравнении групп больных со спленэктомией и органосохраняющей операцией на 1 день, 5 день и 8 день наблюдения. При сравнении групп больных со спленэктомией и аутотрансплантацией селезенки в большой сальник, получены достоверные различия в показателях числа лейкоцитов на 5 день послеоперационного наблюдения, когда количество лейкоцитов у больных со спленэктомией было на 20,9% выше, чем в группе больных, которым была произведена аутотрансплантация селезенки в большой сальник. При сравнении групп больных со спленэктомией и аутотрансплаитацией селезенки в забрюшинное пространство, получены достоверные различия в показателях числа лейкоцитов на 8 день послеоперационного наблюдения, когда количество лейкоцитов у больных со спленэктомией было на 20,3% выше.
При изучении динамики изменения количества моноцитов было выявлено, что по сравнению с дооперационным периодом, количество моноцитов сразу после операции возросло у больных со спленэктомией на 70,1% (р 0.05), при органосохраняющей операции на 26,5%, при аутотрансплантации в сальник на 46% (р 0.05), при АТС в забрюшинное пространство на 47,6% (р 0.05). Исследуя количество моноцитов у больных в послеоперационном периоде со спленэктомией и органосохраняющей операцией, достоверные различия получены только в день операции, преобладание моноцитоза у спленэктомированных больных на 55,8% (р 0.01) и на 8 день послеоперационного периода моноцитов больше у пациентов с органосохраняющей операцией на 36,1 % (р 0:05). Другая динамика выявлена у больных, которым была проведена аутотрансплантация селезенки, как в сальник, так и в забрюшинное пространство. При сравнении с группой пациентов со спленэктомией отмечаются достоверные различия в сторону меньшего роста в день операции на 41,6% (р 0,01), в сторону большего роста в послеоперационном периоде на 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9,10 сутки. При сравнении группы со спленэктомией и АТС в забрюшинное пространство достоверные различия в сторону меньшего роста в день операции на 45,5% (р 0,01), в сторону увеличения количества моноцитов в послеоперационном периоде на 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10 сутки.