Введение к работе
Несмотря на длительную историю развития, проблема лечения и профилактики цереброваскулярных болезней остается одной из наиболее актуальных проблем ангиохирургии. Это объясняется тем фактом, что нарупгения мозгового кровообращения, по ишемическому типу, продолжает занимать лидирующее положение среди причин вызывающих инвалидизацию и высокую летальность, принося огромный экономический ущерб (Верещагин Н. В. 1997, Одинак М. М. 1998, Шмидт Е.В. 1979, Гусев Е.И. 1980, Hunato S.1979). По данным различных авторов до 50% ишемических инсультов обусловлены тромбооблитерирующиыи поражениями экстра- и штракраниальной локализации. Эти локализации занимают третье место среди всех причин приводящих к летальному исходу, составляя 12-18% всех причин смерти. Немаловажным является тот факт, что в последнее время игиемический инфаркт мозга " молодеет " и смергаоегь от шшмического инсульта оказываются наиболее высокой у больных от 30 до 50 лет, т.е. людей трудоспособного возраста в наиболее активный период их жизни.
Если при экстракраниальных стенозах внутренних сонных артерий с успехом применяется операция эндартерэкгомии, то при иптракраниальном поражении или окклюзии ВСА единственно возможным видом хирургического лечения является создание экстра-иптракраниального микроанастомоза между ветвями наружной сонной артерии и корковыми сосудами средней мозговой артерии. Решение вопроса о выборе типа реконструктивной операции и первоочередности реконструкции того или иного бассейна осложняется при наличии у больного окклюзии одной и гемодинамически значимого поражения контралатеральной ВСА, особенно при не переносимости больным компрессионной пробы Матасса.
Несмотря на значительные достижения, в реконструктивной хирургии ветвей дуги аорты, остается не изученной роль окстра-интракраниального анастомоза в компенсации сосудисго-иозговой недостаточности при пережатии единственной внутренней сонной артерии во время выполнения реконструктивной операции. Не выявлены показания и противопоказания лечебного и профилактического применения этой операции для зашиты головного мозга.
Разработка показаний и противопоказаний к хирургическому лечению сосудов, кровоснабжающих головной мозг, в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН проводится уже 15 лет. За прошедшее время разработаны многие тактические аспекты диагностики и оценки гемодинамических условий при том или ином виде поражения сонных артерий, выявлена роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга нри окклюзии гомолатеральной внутренней сонной артерии, отработана хирургическая техника при поражении экстра- и интракраниалышх сегментов сонных артерий. Однако, за всю историю развития проблемы, вопрос об использовании экстра- интракраниального микроанастомоза для лечения и профилактики мозговых осложнений при этапных каротидных эндаргерэктомиях не ставился. В настоящий момент, существуют все условия для проведения комплексного анализа роли экстра-интракраниального микроанастомоза при реконструкции контралагеральной внутренней сонной артерии.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с множественными поражениями внутренних сонных артерий.
ЗАДАЧИ
-
Определить удельный вес поражений типа "стеноз+окклюзия ВСА" среди всех больных с сочетанной экстра-интракраниальной патологией внутренних сонных артерий.
-
Определить оптимальный комплекс исследований для оценки коллатерального кровообращения при гсмодинамически значимом стенозе одной и окклюзии второй внутренней сонной артерии.
-
Выявить наиболее значимые гемодинамические условия, определяющие показания для первоочередного проведения реваскуляризирующей операции при гемодинамически значимом стенозе одной и окклюзии второй внутренней сонной артерии.
-
Изучить влияние экстра-ннгракраниального микроанастомоза, на интракраниальную гемодинамику, при пережатии единственной сонной артерии.
-
На основании изучекия состояния церебрального перфузнонного резерва разработать прогностические критерии гемодинамической эффективности экстра-интракраниалыюго микроанастомоза при стенозе противоположной внутренней сонной артерии.
-
На основании изучения гемодинамической эффективности экстра-интракраниалыюго анастомоза разработать показания к формированию анастомоза для профилактики мозговых ишемических осложнений при опер&щт на шнтралагсральиой внутренней сонной артерии.
Научная новизна.
Впервые на одном однородном контингенте больных проведен анализ клинического материала (112 пациентов) с окклюзией одной и стенозом контралатералыгой внутреш;ей сонной артерии при использовании различных вариантов хирургической тактики.
Обоснована хирургическая концепция применения превентивного создания экстра-интракраниального микроанастомоза со стороны окклюзии ВСА для профилактики периоперационяых ишемнчесюя нарушений головного мозга при этапной карогидной эндаргерэктомии.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с билатеральным поражением сонных артерий, на основе которых определены пути снижения осложнений и летальности. Практическая ценность
Полученные результаты позволят улучшить результаты хирургического лечения больных с билатеральным поражением внутренних сонных артерий, при аиатомофункдиональной недостаточности естественных путей коллатерального иптракраниального кровообращения.
В исследовании обоснован необходимый объем диагностических методов для определения тактики, этапности и сроков выполнения различных видов хирургической реваскуляризации головного мозга. Практический хирург найдет в работе данные по тактике одномоментной и этапной коррекции пораженных анатомо-функциональных бассейнов, описание методики и технических аспектов реваскуляризации регионов в условиях сочетанного поражения.
Проведенный анализ результатов операций позволяет прогнозировать исходы изолированной коррекции кровотока пораженных областей, выявляет возможности повышения эффективности лечения.
Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН (директор - академик РАМН, профессор Л.А.Бокерия). Публикации и апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались на ежегодной конференции молодых ученых НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева (май 1999г.), Пятом съезде сердечло-сосуднсгых хирургов (1999), объединенной научной конференции отделения нарушений мозгового кровообращения, отделения хирургии аорты и заболеваний сосудов, отделения ангиологии, клинико-диагностического отделения НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 24 июня 1999 года.
Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах. Объем и структура работы.
Диссертация состоит из вводной части, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 146 страницах, содержит 15 таблиц, 39 графиков и рисунков. Список литературы включает 299 работ, в том числе 134- на русском и 165- на иностранном языках.
