Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы их исследования 31
Глава 3. Хирургическая анатомия трикуспидального клапана и техника имплантации протеза 43
Глава 4. Результаты протезирования трикуспидального клапана 50
4.1. Непосредственные результаты 50
4.2. Отдаленные результаты 55
4.2.1. Летальность в отдаленном периоде 56
4.2.2. Выживаемость в отдаленном периоде 60
4.3. Клапананно зависимые осложнения 61
4.3.1. Протезный эндокардит 61
4.3.2 Тромбоз протеза 63
Глава 5. Обсуждение 69
Заключение 69
Выводы 78
Практические рекомендации 78
Указатель литературы 80
- Клиническая характеристика больных и методы их исследования
- Хирургическая анатомия трикуспидального клапана и техника имплантации протеза
- Непосредственные результаты
- Выживаемость в отдаленном периоде
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургическое лечение пороков клапанов сердца остается важной проблемой кардиохирургии. Среди поражений клапанного аппарата сердца патология трехстворчатого клапана (ТК) чаще встречается при сочетанных ревматических пороках сердца. Порок ТК сопровождает 18 - 39% случаев всех ревматических пороков.
Значительно реже трехстворчатый клапан поражается при инфекционном эндокардите, тупой и проникающей травме сердца, новообразованиях правых камер сердца, кардиомиопатиях, карциноидном синдроме, фиброэластозе.
Некоррегированный трикуспидальный порок отрицательно влияет на отдаленные результаты хирургического лечения многоклапанных пороков, чем объясняется повышенное внимание к проблеме хирургии пороков трехстворчатого клапана. (Марцинкявичус A.M. с соавт. (1978), Цукерман Г.И. с соавт. (1978))
С момента начала хирургического лечения трикуспидальных пороков и до настоящего времени не существует единого мнения по вопросам показаний к коррекции и оптимальных методов операций на трикуспидальном клапане.
Кау (1965), Carpentier А. (1974), De Vega (1972), Boyd (1974), Амосов Н.М. (1972), Shatapathy P. А. (2001) и др. отдают предпочтение реконструкции трехстворчатого клапана и расширению показаний к её применению. Они предложили различные методики трикуспидальной аннулопластики и добились благоприятных непосредственных и отдаленных результатов.
В связи с нарастанием наркомании все больше встречается изолированное инфекционное поражение трехстворчатого клапана
(Шевченко Ю.Л., 2000; Соловьев Г.М., 1999; Резник И.И., 2000), которое раннее считалось редким заболеванием. Сейчас поражение инфекционным эндокардитом стоит на втором месте после ревматического поражения, частота составляет от 1.4% до 6.4% от инфекционного эндокардита всех локализаций (Иванов В.А., 1998; Новиков В.К., 1998; Шорохов С.Е., 1998; Дюжиков А.А., 2000; RadovanovichN., 1998).
Первичный активный инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана изолированный или в сочетании с инфекционным поражением других клапанов составил 5.7% среди всех оперированных больных в активной стадии ИЭ (Цукерман Г.И, 1998).
Чаще встречается распространенное поражение с выраженными вегетациями и разрушением нескольких створок. В этих ситуациях прибегают к протезированию клапана механическими или биологическими протезами. По данным литературы подход к протезированию тем или иным протезом не определён и часто зависит от данной ситуации, активности процесса, возраста больного и многих других факторов.
Arbulu А., 2000, Цукерман Г.И., 1998 в некоторых ситуациях применяют иссечение трех или двух створок ТК. В дальнейшем возможно протезирование после стихания общего инфекционного процесса.
Другие авторы (Pomar J.L., Mestres С.А., 1999, Carpentier А., 2000 Katsumata Т. 1997) предлагают альтернативу в виде протезирования трехстворчатого клапана криосохраненным митральным аллографтом.
При изучении отдаленных результатов протезирования трехстворчатого клапана свиным биопротезом Komatsu К et. al., 1998 г пришли к выводу, что имплантация биопротезов в трикуспидальной позиции является оптимальным решением.
Kawano et. al., 2000г., анализируя все возможные причины дисфункций механических и биологических протезов (755 больных подвергнутых реоперации), изучая отдаленные результаты протезирования
трикуспидального клапана, показать явное превосходство биопротезов над механическими не удалось.
Другие авторы Rizzoli, G.Perini L. et. al., 2000г придерживаются мнения, что механические протезы в трикуспидальнои позиции приводят к довольно частым обструктивным тромбозам, которое влечет за собой высокую периоперационную и средне отдаленную смертность, поэтому оправдана имплантация биопротезов в данной позиции.
Несмотря на все доводы в пользу биопротезов, некоторые авторы пришли к заключению, что нет значительной разницы в состоянии пациентов с механическими и биологическими протезами (Ratnatunga СР. et. al., 1998г, Mehmet Kaplan et. al, 200 lr).
НЦССХ им A.H. Бакулева является одним из основоположников создания и клинического использования биологических клапанов сердца в СССР. В нашем центре накоплен значительный опыт использования различных типов протезов в трикуспидальнои позиции. Проведение сравнительного анализа непосредственных и отдалённых результатов операций позволит дать рекомендации к имплантации того или иного типа протеза в позиции ТК.
Диссертационная работа "Результаты протезирования трехстворчатого клапана биологическими и механическими протезами" проведена в рамках комплексной темы " Диагностика и хирургическое лечение дисфункций протезов клапанов сердца " (№ государственной регистрации), разрабатываемой в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности протезирования трикуспидального клапана различными видами механических и биологических протезов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана биологическими протезами.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования трикуспидального клапана механическими протезами.
Дать сравнительную оценку протезирования биологическими и механическими протезами.
Автор приносит искреннюю благодарность научному руководителю -заведующему отделением неотложной хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н Бакулева д.м.н. Муратову Р. М. а также сотрудникам отдела и лабораторий Научного Центра за конструктивную помощь, которая была оказана ему в ходе выполнения диссертационной работы.
Работа была выполнена совместно с отделом медицинской биотехнологии (руководитель - к.б.н. В. Т. Костава), отделением неотложной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - д.м.н. Р. М. Муратов), отделением реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (руководитель - д.м.н., профессор И. И. Скопин), рентгенодиагностическим отделом (руководитель - член - корр. РАМН, д.м.н., профессор А. В. Иваницкий), отделением патологической анатомии с прозектурой (рук. профессор. А.О. Серов). Всем автор приносит искреннюю благодарность.
Клиническая характеристика больных и методы их исследования
Исследование проводилось в отделе приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева в период 2001 г. по 2003 г. Были проанализированы данные пациентов, которым в отделе приобретенных пороков сердца (ГШС) выполнены операции протезирования трикуспидального клапана (ПТК) в период с 1991 по 2001 г.г.
Обследование больных проводилось по общепринятой методике. Выяснялся анамнез и жалобы больных. Затем производили физикальное обследование. Наряду с общеклиническими методами диагностики порока трикуспидального клапана применялись более точные инструментальные методы. 130 пациентов. Из них 81 женщин и 49 мужчин в возрасте от 14 до 61 лет (средний возраст 40,5 ± 12,1 лет). У большинства поражение трикуспидального клапана было вызвано ревматическим процессом - 86 (66,2%) больных. Органический порок трикуспидального клапана выявлен у 60 пациентов, что составляет 69,7% больных с ревматическим поражением ТК. Инфекционный эндокардит имел место у 39 (30%) и травма у 1(0,8% ). 4 больных оперировались по поводу тромбоза протеза.
Длительность заболевания ревматизмом имеет существенное значение в формировании многоклапанных пороков и в частности порока трикуспидального клапана, а также в появлении мерцательной аритмии и симптомов недостаточности кровообращения и обусловливает тяжесть состояния больных. Ревматический анамнез более 10 лет отмечается у 52 пациентов, что составляет 59% оперированных по поводу ревматического поражения ТК.
ИЗ 130 больных 37 (31,8%) ранее перенесли различные вмешательства на клапанах: у 14 выполнена закрытая митральная комиссуротомия, 15 пациентов перенесли пластическую коррекцию трикуспидального порока, двоим, выполнено протезирование аортального клапана и 14 больных перенесли протезирование митрального клапана.
В оценке тяжести больных мы придерживались классификации, разработанной Н. Д. Стражеско (1936), Василенко В.Х. (1936), Лангом Г.Ф. (1936), известной под названием "Стадии недостаточности кровообращения". Функциональное состояние больных подразделялось на 4 класса, согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA).
Данные исследования проводили во время операции через тензометрический преобразователь фирмы «Omni Care 24С» фирмы «Hewlett Packard» (США). Прибор предусматривает в работе интегральную оперативную схему оценки гемодинамических показателей в режиме «on line» с цифровой индикацией показателей на мониторе и ленте самописца. Для измерения давлений в крупных кровеносных сосудах использовались высокочувствительные датчики давления «Spectramed P-23-HL» (США). Для катетеризации сосудов использовались катетеры фирмы «B.Braun Melsungen A.G» (Германия). Электрокардиографическое исследование.
Электрокардиографическое исследование производилась при поступлении, при выписке и при контрольном обследовании в отдаленном периоде. На аппаратах фирм «Siemens-Elema» (Швеция), «Hellige» (Германия) и «Mark-З» (США) с регистрацией 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных отведений. На дооперационном этапе большое внимание обращалось на признаки гипертрофии предсердий, замедленного внутрипредсердного проведения, ускоренного предсердно-желудочкового проведения, наличие гипертрофии желудочков сердца. ЭКГ постоянно регистрировали во время операции. В раннем послеоперационном периоде у всех больных осуществлялся постоянный ЭКГ мониторинг. Каждые 12 часов стандартные, усиленные и б грудных отведений ЭКГ записывались на ленту. В дальнейшем регистрация ЭКГ осуществлялась 1 раз в 2-3 дня, а также экстренно в любое время.
К моменту операции синусовый ритм сохранялся у 51 пациентов (39,2%). Мерцательная аритмия наблюдалась у 76 (58,5%). У трех пациентов имелись ранее имплантированные электрокардиостимуляторы.
Группа с механическими протезами (1 группа) составила 56 (43%) больных. 36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 21 до 57 лет (средний возраст 39,3 ± 10,1). Недостаточность кровообращения 2А выявлена у 7 пациентов, 2Б - у 48 больных (86%). Функциональный класс (NYHA) III был у 12 больных (21,4%), а ФК IV - у 43 больных (78%).
Группа с биологическими протезами (2 группа) составила 74 (57%) пациента. 44 женщин и 30 мужчин. От 14 до 61 года (средний возраст 41,1 ± 13,1). Недостаточность кровообращения 2А наблюдалось у 9(12,2%) пациентов, 2Б - у 63 больных (85%). Функциональный класс (NYHA) III был у 16 больных (21,6%), а ФК IV - у 55 больных (74,3%).
По данным электрокардиографии были обнаружены изменения, характерные для поражения клапанов левых и правых камер сердца, (таб. 3)
В 1 группе синусовый ритм был у 25 (45%) больных. Мерцательная аритмия наблюдалась у 31 (55%) пациентов. Во второй группе ритм навязан ЭКС у 3 (4%) пациентов. Синусовый ритм - у 26 (35,1%) больных, а фибрилляция предсердий у 45 (60,9%). Разница между группами была недостоверна.
Для определения степени увеличения размеров сердца использовали критерии Н.Х.Рабкина и соавт (1973), который предложил выражать его значение в процентах. Различают три степени увеличения размера сердца: I степень - увеличение КТИ до 50-55%; II степень - увеличение КТИ до 55-60%; III степень - увеличение КТИ более 60%.
По данным рентгенографии почти у всех больных наблюдался венозный застой в малом круге кровообращения. 27 (20,8%) больных поступали в состоянии интерстициального отека легких. У 62 больных при обследовании, выявлена жидкость в плевральных полостях. Исходя из этого, многим больным проводилась активная предоперационная подготовка, которая заключалась в диуретической терапии, дигитализации, а иногда инфузии кардиотоников.
У 56 (43,1%) больных по данным рентгеновского исследования наблюдалось увеличение правых отделов сердца. Это проявилось увеличением правого предсердия и желудочка в первой косой и фронтальной проекциях, а также закруглением их контуров во всех проекциях. Объективным показателем увеличения размеров сердца являлся кардиоторакальный индекс. Его величина была от 45% до 76%, средняя величина составила 61,35 ± 8,01.
Эхокардиография в последнее время стала основным методом диагностики пороков сердца. В нашем отделении она производилась при поступлении и во время нахождения в клинике. Всем больным была проведена прекордиальная эхокардиография и в некоторых случаях для уточнения диагноза - чреспищеводная. По данным исследования определяли локализацию, характер и степень поражения створок, степень регургитации на трехстворчатом клапане, степень дилатации фиброзного кольца, объемы и размеры сердца.
Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах «Toshiba 730» (Япония) и «Sonos 1000», фирмы Hewlett-Packard (США), в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной эхокардиографии и Комитета по номенклатуре и стандартизации доплеровских исследований при Американской ассоциации по эхокардиографии. Для визуализации полостей сердца, внутрисердечных структур в двухмерном режиме использовали стандартные позиции ультразвукового датчика, рекомендованные вышеуказанной ассоциацией. Для доплеровского исследования потоков через митральный и трехстворчатый клапаны в импульсном режиме контрольный объем устанавливали в полости желудочка на уровне кончиков створок клапана, таким образом, чтобы при этом косинус угла между направлением оси потока и осью потока ультразвукового луча приближался к единице. Результаты исследования стандартно оформляли и документировали при необходимости на термохимической бумаге. До и, после операции определяли размер левого и правого предсердий и проводили оценку диастолической функции желудочков.
Хирургическая анатомия трикуспидального клапана и техника имплантации протеза
Общепринятой является классификация Lam J.H.C. et al. (1970) в модификации Silver M.D. (1971). Хорды, внедряющиеся в тело створки, морфологически отличаются от комиссуральных. Кроме базальных, хорд шероховатой зоны имеются краевые хорды, которые внедряются вне шероховатой зоны в тело створки. Также имеются веерообразные комиссуральные хорды, форма хорд также похожа: хорды шероховатой зоны раздваиваются или растраиваются сразу же после выхода из мышцы. Практически никогда не делятся базальные и краевые хорды. Всего имеется в среднем 25 хорд (17-36): 7 - к передней створке, 6 - к задней, 9 - к септальной.
Каждая сосочковая мышца или группа сосочковых мышц отдаёт хорды преимущественно к соответствующей створке. Хорды передней сосочковой мышцы длиннее (1.4-1.7 см.) и толще, чем хорды септальной и задней частей (1.3-1.4 см.).
Анатомия сосочковых мышц трехстворчатого клапана вариабельна. Каждой стенке правого желудоча соответствует одна мышца или группа сосочковых мышц: септальная, передняя и задняя. Они исходят из средней трети или границы между средней и апикальной третями соответствующей стенки желудочка и идут к комиссуре между соответствующими створками клапана.
Септальная группа сосочковых мышц обычно состоит из нескольких маленьких мышечных головок, исходящих из МЖП. В некоторых случаях сухожильные хорды могут выходить сразу из стенки желудочка. Маленькая, но не всегда постоянная сосочковая мышца начинается от инфундибулярной перегородки (мышца Ланчизи). Она отдает свои хорды к передне-септальной комиссуре и прилежащим участкам передней и септальной створок. Передняя сосочковая мышца обычно представлена монолитной колонной миокарда, начинающейся от середины передней стенки ПЖ, ближе к её правому краю. Мышца может оканчиваться несколькими головочками, обычно тремя, от которых отходят сухожильные хорды. Очень редко мышца может быть представлена несколькими отдельными головками. Септомаргинальная трабекула исходит из септомаргинального гребня и внедряется в основание передней сосочковой мышцы, неся с собой правую ножку пучка Гиса. Передняя сосочковая мышца присутствует всегда. Располагается на передней стенке правого желудочка в комиссуре между передней и задней створками или под передней створкой, соответствуя её центру или чаще - ближе к передне-латеральной комиссуре.
Задняя сосочковая мышца обычно состоит из нескольких головок, представленных двумя или тремя группами, исходящими из задней стенки ПЖ ближе к МЖП. Диаметр сосочковых мышц, относящихся к задней створке не велик и равен 3.0-4.0 мм.
Три сосочковые мышцы ПЖ получают кровоснабжение в основном от правой коронарной артерии. Однако, доля передней мышцы, расположенная ближе к МЖП, получает кровь от септальных ветвей ГГМЖВ. При левом типе кровоснабжения миокарда задние мышцы могут кровоснабжаться конечными ветвями этого сосуда. Иннервация мышц происходит из дистальных ветвей правой ножки пучка Гиса и далее образующихся субэндокардиальных волокон Пуркинье. Терминальная часть ПНПГ проходит в модераторном тяже в основание передней сосочковой мышцы.
Трикуспидальный клапан имеет три створки: септальную, переднюю и заднюю. Септальная створка имеет прямоугольную форму, внедряется в часть фиброзного кольца, соответствующую приточной и межжелудочковой частям МЖП. Часто её внедрение распространяется дистальнее на заднюю стенку ПЖ и эти две части створки формируют характерную впадину. В свободный край внедряются тонкие хорды, которые часто исходят прямо из стенки ПЖ. Септальная створка тесно прилежит к проводящей системе. А-В узел расположен в основании треугольника Коха, в котором ФК формирует нижнюю границу. Прободающая часть пучка Гиса расположена в вершине этого треугольника, ближе к передне-септальной комиссуре.
Передняя створка наибольшая из всех остальных, имеет трапециевидную форму, прилегая широким основанием к ФК ТК. Её свободный край часто может иметь зарубки. Одна из этих зарубок, расположенная близко к переднее-септальной комиссуре, может симулировать комиссуру, предполагая дополнительную комиссуральную створочку. В открытом виде передняя створка отделяет приточную часть ГОК от отточной, желудочковая поверхность передней створки покрыта внедрениями хорд на всем протяжении от свободного края до фиброзного кольца.
Задняя створка имеет треугольную форму и меньше передней створки, от которой обычно отделена дополнительной створочкой. Другая дополнительная створочка часто может находиться между задней и септальной створками. Большинство авторов склоняются к тому, что эти створочки являются частью задней створки, так как они не имеют истинных комиссур, содержащих веерообразные комиссуральные хорды. Задняя створка имеет целиком муральное прикрепление к задней стенке ПЖ.
Отверстие ТК имеет овальную форму, наиболее широкий конец соответствует задней створке, а наиболее узкий - переднесептальной комиссуре. Края отверстия не лежат в одной плоскости, а внедрения створок не всегда соответствуют этим краям. В то время как задняя створка и задняя часть септальной створки располагаются горизонтально, передняя часть септальной створки и передняя створка немного приподняты до уровня переднесептальной комиссуры, которая входит в правый фиброзный треугольник (центральное фиброзное тело). Максимальный диаметр отверстия, колеблется от 35 до 40 мм, а периметр приблизительно составляет 105-125 мм по эхокардиографическим данным, хотя в свежем препарате он незначительно больше. Техника операции протезирования ТК
Анезиологическое обеспечение осуществлялось по методу, предложенному анестезиологом A.M. Дядюрко. Вечером и утром больному давали феназепам в дозе 0,03мг/кг. За 40 мин до наркоза в/м вводили 0,2 мг/кг седуксена и 1,0 мл 2 % раствора промедола. Для индукции в наркоз использовали следующую методику: седуксен (0,5 мг/кг), растворенный в 200 мл 5% раствора глюкозы вводили в течение 10 мин, чтобы избежать гипотонии. Для прекураризации использовали 0,03 мг/кг ардуана. Затем медленно вводили фентанил (5 мг/кг в течение 5 мин), этомидат (не более 0,3 мг/кг) до момента утраты сознания. Поддержание анестезии сопровождали умеренным нейро-вегетативным торможением. Применяли фторотан 7 мг/кг или дипидолор 1,6 мг/кг, 60% смесь закиси азота с кислородом и ардуан в качестве релаксанта. В условиях нормотермического ИК анестезию проводил фентанилом 10-12 мг/кг ч, дроперидолом 0,25 мг/кг. В условиях гипотермического ИК релаксацию проводили тубарином 0,5 мг/кг с той же дозой фентанила и дроперидола.
Искусственное кровообращение (ИК) проводилось с помощью аппаратов «Gambro» (Швеция) и «Stockert». Использовались только одноразовые пузырьковые и мембранные оксигенаторы «Dideco» (Италия), «Jostra» (ФРГ), «Maxima» (США). Объемная скорость перфузии в среднем составляла 2,4 л/м мин. Операции выполнялись в условиях умеренной гипотермии (ректальная t 26 - 28С) и фармако-холодовой кардиоплегии при пережатой аорте. Кардиоплегию выполняли путем нагнетания в холодного (от + 2 до + 4С) калиевого раствора или кардиоплегического раствора «Кустадиол». Последние вводились антеградно (в устья коронарных артерий или в корень аорты) или ретроградно (в коронарный синус). Одновременно выполняли наружное охлаждение сердца, обкладывая его ледяной кашицей. Согревание больного и восстановление сердечной деятельности проводили по общепринятой методике. Во всех 130 операциях применяли срединную стернотомию. Больным, у которых операция являлась повторной, разделяли внутриперикардиальные сращения.
Непосредственные результаты
Из 130 больных на госпитальном этапе умерло 7 больных, что составило 5,38%. По этиологии у четырех из умерших был органический порок трехстворчатого клапана, у двоих инфекционный эндокардит, один оперировался по поводу травмы. У четырех больных операция была повторной. У двоих после закрытой митральной комиссуротомии (одной из них дважды), у одного пациента было митрально- трикуспидальное протезирование. Одному пациенту было произведено протезирование трикуспидального клапана. Все больные исходно были в тяжелом состоянии. Как видно, наиболее частой причиной госпитальной летальности явилась острая сердечная недостаточность. В 2 случаях причиной ее явилось исходно тяжелое состояние больных. У них наблюдались: декомпенсация по большому кругу кровообращения, кардиомегалия, длительность заболевания ревматизмом более 20 лет.
Еще в одном случае имела место гематома правой коронарной артерии, что привело к развитию острой правожелудочковои недостаточности и смерти больной на пятые сутки после операции. Один больной погиб на 5 сутки на фоне пневмонии, отека головного мозга и инфаркта передней стенки правого желудочка. В одном случае, больной с тяжелым исходным состоянием (инфекционный эндокардит с интоксикацией, гепато-спленомегалия, исходно олигоанурия) по жизненным показаниям был взят на операционный стол. Произведено протезирование ТК биопротезом. После операции развилась полиорганная недостаточность, анурия.
Больной, после ЗМК в 68г, произведено протезирование митрального и трикуспидального клапанов и комиссуротомия аортального клапана. У больной развился отек мозга и она погибла на седьмые сутки от острого нарушения мозгового кровообращения.
При проведении монофакторного анализа клинических признаков, ни один из факторов не показал статистическую значимость. Для установления факторов риска надо проводить многофакторный логистический анализ всех значимых признаков полученных при монофакторном анализе. Поэтому регрессионного анализа не проводили. Хотя отвергать неблагоприятное влияние этих факторов также нельзя
Наиболее частым осложнением явились нарушения ритма в виде пароксизмальной тахикардии, брадиформы мерцательной аритмии, неполной атриовентрикулярной блокады. В связи с неэффективностью медикаментозной терапии у пяти пациентов потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора. На момент выписки, из 123 выживших больных мерцательная аритмия была отмечена у 54 (43,9%) пациентов. Синусовый ритм наблюдался у 59 (47,9%), навязка постоянным ЭКС - у 10 (8,1%) больных, трое из них исходно имели имплантированный ЭКС. Сравнив данные ЭКГ можно сказать, что статистически значимых изменений не выявлено. СМ рисунок 4.5.
При рентгенографическом исследовании у выживших больных была выявлена следующая патология: признаки пневмонии - у 12(9,8%), шести из которых потребовалась продленная искусственная вентиляция легких; наличие жидкости в плевральной полости, потребовавшее пункции - у 80(65%о); парез левого купала диафрагмы - у 12; и плевральные сращения -также у 7. У остальных больных при рентгенографии грудной клетки патологии обнаружено не было. Таблица 4.5. Данные ЭКГ в двух группах.
Отдаленные результаты изучены у 108 пациентов из 123 выписавшихся из стационара пациентов. 15 пациентов (12 с механическими протезами) не найдены по разным причинам. Полнота исследования составила 87,8%. Максимальный срок наблюдения составил 11 лет, средний срок наблюдения - 6 лет. Из наблюдаемых пациентов 53 были мужчины и 55 женщины в возрасте от 14 до 64 лет. Таблица 4.8 Группа с механическими протезами составило 41 (38%), а группа с биопротезами составило 67 (62%) пациентов.
Выживаемость в отдаленном периоде
Для оценки выживаемости были построены актуарные кривые выживаемости. Выживаемость больных в группе с биопротезами к 6 году после протезирования составила 94,4% ± 2,7 у больных с механическими протезами - 86,4% ± 5,2.
Больной-наркоман К. 29лет оперирован по поводу инфекционного эндокардита, имплантирован механический протез Мединою. Через 11 месяцев после операции отмечался декомпенсация по БКК, повышение температуры. Диагносцирован протезный эндокардит. На операции фистула 10мм и вскрвшийся обсцесс. Выполнено репротезирование ТК биопротезом БиоЛАБ.
Имплантрован биопротез Labcor. Через 2 месяца после операции больной повторно поступил в тяжелом состоянии с диагнозом протезный эндокардит. На операции разрушение створок биопротиеза со свежими вегетациями( см. рисунок 4.5) Был имплантирован механический протез Микс.
В третьем случае больному Ш. 28 лет после удаления опухоли правого желудочка и имплантации биопротеза в трикуспидальную позицию, через 2 месяца диагнозцирован протезный эндокардит. Больной реоперирован. Во избежание повторного ИЭ принято решение не имплантировать протез, до излечения инфекционного процесса.
Больному Г. 53 года с активным инфекционным эндокардитом митрального и трикуспидального клапанов имплантированы механические протезы Эмикс. Выписан в удовлетворительном состоянии с синусовым ритмом и градиентами на ТК: пиковый 6 средний 2,3. Однако через год поступил с декомпенсацией по БКК и мерцательной аритмией. При ЭхоКГ выявлен тромбоз протеза ТК. Проведено репротезирование трикуспидального клапана биологическим протезом Бионике. Больной погиб на пятые сутки на фоне отека мозга и инфаркта передней стенки правого желудочка (гематома).
Больная К. 46 лет с ревматическим поражением митрального и трикуспидального клапанов (органический порок ТК) перенесла операцию протезирования митрального (72г) и трикуспидального (92г) клапанов механическими протезами Эмикс. Выписывалась в удовлетворительном состоянии. Через 2 года после ПТК началась декомпенсация. Через 5лет после последней операции перенесла репротезирование обоих клапанов биологическими протезами Бионике. Причиной реоперации являлся тромбоз обоих клапанов.
Больная Т. 49лет. Оперирована в 1992г пластика трех клапанов и в 1994г ПТК и ПМК механическими протезами. Через 8 лет диагнозцирован тромбоз трикуспидального протеза. Выполнено репротезирование ТК и ревизия МК.
Двоим больным, с изолированным поражением трикуспидального протеза активным инфекционным эндокардитом имплантированы механические протезы Эмикс и Medtronic Через 1год и 5 лет после операции (во втором случае причиной являлось нарушение приема антикоагулянтов) реоперировалисъ по поводу тромбоза протеза. Обоим имплантирован биологический протез.
Больной М. 54 года с ревматическим поражением митрального и трикуспидального клапанов имплантированы механические протезы. Через два месяца больная поступает с тромбозом обеих протезов. Репротезирование митрального и трикуспидального клапанов биопротезами.
Пациент К 48 лет, с ревматическим поражением трех клапанов, имплантировали биопротез в трикуспидалъную позицию и механический в митральную и аортальную позиции. Через 24 суток после операции у больного появились признаки декомпенсации и выявлены фистулы всех протезов. Репротезировние всех протезов. Больной Е. 30 лет в 82г имплантирован биопротез в трикуспидальной позиции, через 12 лет обнаружена дегенерация, калъциноз протеза. Имплантирован механический протез. Больной погиб на 8 сутки после операции от нарушений ритма.
Актуарная свобода от тромбозов в группе с механическими протезами составила 81.8% ± 5,8. В группе с биопротезами - 97.3% ± 1,9.
Сегодня механические и биологические протезы с успехом применяются в трикуспидальной позиции, тем не менее, нет однозначного ответа о выборе протеза. Пластическая коррекция конечно предпочтительнее, но в большинстве случаев мы сталкиваемся с необходимостью протезировать клапан. Распространенность пластики трикуспидального протеза в ряде работ Ratnatunga, Spampinato McGrath и их коллег была 1,9 %, 1,8 %, и 1,7 %, соответственно. Согласно описанию McGrath с соавторами операции на трикуспидальном клапане составляют 5,7 % от всех оперативных вмешательств. Шестьдесят семь процентов операций на трехстворчатом клапане составляют сохранение и пластика клапана, 33 % - протезирование клапана. Репротезирования составляют 0,75 % всех операций на трикуспидальном клапане. В нашем исследовании реоперации составили 10 % от числа всех протезирований ТК.
В некоторых работах клиники Мауо высокую смертность и плохой прогноз имели пациенты с протезом в митральной и аортальной позиции, когда сопутствовал порок трикуспидального клапана. В нашем исследовании 36,9% больным выполнялось сопутствующее митральное протезирование и 23,8% - протезирование митрального и аортального клапанов.
По литературным данным при ПТК ранняя смертность, количество реоперации, 5 и 10 летняя выживаемость составляют 13-30%, 9-31%, 50-70% и 40% соответственно.
Kawachi с соавторами отмечают, что в случаях многоклапанного протезирования ранняя смертность высока и отдаленные результаты неблагоприятные. В нашем исследовании ранняя смертность составила 5,38 %, при чем в группе больных с биологическими протезами - 2,3%.
Похожие диссертации на Протезирование трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами
