Введение к работе
Актуальность проблемы В последнее время значительно увеличилась частота выявляемых в клинике НИИ ПК МЗ РФ посттравматических пороков сердца, что связано, как с увеличением травматизма, так и с улучшением качества диагностики Подавляющее большинство пострадавших находятся в молодом, трудоспособном возрасте, поэтому проблема посттравматических пороков сердца приобретает большое практическое, социальное и экономическое значение.
Своевременное оказание специализированной помощи на догоспитальном и неспециализированном госпитальном этапах позволило значительно улучшить непосредственные исходы заболевания Поскольку основной целью при оказании первой помощи пострадавшим после травмы грудной клетки является борьба с кровотечением, то повреждения внутрисердечных структур зачастую не выявляются, хотя, именно этим определяется дальнейшее состояние больного и тактика лечения
Несмотря на то, что проблеме посттравматических пороков сердца посвящено в последнее время большое количество работ, некоторые вопросы диагностики и хирургической тактики при посттравматических пороках сердца недостаточно изучены. Это обусловлено следующими причинами- редкостью заболевания, малой информативностью наиболее распространенных общеклинических методов исследования (ЭКГ, Ro) в процессе диагностики посттравматических пороков сердца, не всегда достаточной осведомленностью врачей о возможности возникновения посттравматических пороков сердца и их клинических проявлениях. Своевременная диагностика посттравматических пороков сердца часто представляется сложной, что обусловлено, как различным механизмом травмы, так и нередко, скудностью
клинической картины, особенно в первое время после-травмы. Это отмечают ряд авторов, так, например, Schick (1995 г). Различные механизмы формирования посттравматических пороков сердца приводят к тому, что последние могут образовываться и диагностироваться в различное время после травмы.
Обращает на себя внимание относительно высокая частота развития ВХСЭ у больных с посттравматическими пороками сердца. Эта патология не только усугубляет тяжесть состояния больных, но и, в свою очередь, может вызывать прогрессирование поражения внутрисердечных структур.
При внезапно возникших посттравматических пороках сердца возникают резкие нарушения гемодинамики, тем выраженнее, чем больше размеры повреждения, площадь дефекта Большие дефекты быстро приводят к выраженным нарушениям гемодинамики Консервативные методы лечения в этом случае малоэффективны, помочь могут только экстренные операции. При дефектах небольших размеров оперативное лечение можно отложить В силу этого вполне очевидно, что необходима классификация, позволяющая определить степень гемодинамических нарушений при посттравматических ДМЖП и, соответственно, сроки оперативного лечения.
При раннем закрытии посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки обычными методами значительно увеличивается количество реканализаций. L Henry Edmunds, (1997г), придает особое значение тому, что после травмы в миокарде, в области поражения наблюдается инфильтрация миокарда лейкоцитами, отек тканей, повышенное содержание протеолитических ферментов Поданным Колосовой и соавт. (1986) в первые дни после экспериментального повреждения сердца отмечается ограничение некротического участка лейкоцитами, на 3-4 день заметны первые
з проявления дистрофического процесса, Фаустов (1988) считает, что альтернативные изменения касаются не только краев раны, но и распространяются за пределы раневого канала. Таким образом, в ранний период после ранений сердца значительно возрастает риск прорезывания швов и реканализации при закрытии дефекта межжелудочковой перегородки.
Цель исследования:
- Целью настоящего исследования явилось обобщение опыта
лечения посттравматических пороков в НИИ ПК.
- Описание механизмов образования посттравматических пороков
сердца, а также их диагностики на различных этапах обследования и лечения больных.
- Определение наиболее эффективных приемов хирургической
коррекции посттравматических пороков сердца, позволяющих увеличить надежность и эффективность клинической реабилитации больных. Задачи исследования:
1 Изучить частоту, характер повреждения внутрисердечных
структур, закономерности течения заболевания у больных с различными посттравматическими пороками после закрытой травмы и проникающих ранений сердца.
2 Описать различные механизмы повреждения внутрисердечных
структур и, в зависимости от этого, сроки образования посттравматических пороков сердца. 3. Оценить возможности различных методов обследования больных, выявить наиболее информативные методы диагностики,
определить последовательность их применения на различных
этапах диагностики и лечения.
4. Уточнить показания к выполнению оперативного лечения
посттравматических пороков сердца, для этого
систематизировать и модифицировать классификацию наиболее часто встречаемых посттравматических пороков сердца
5 Определить оптимальные сроки оперативного лечения пост-
травматических пороков сердца.
6 Выявить оптимальные технологические приемы хирургического
лечения посттравматических дефектов межжелудочковой
перегородки в остром периоде после травмы.
Научная новизна.
В работе впервые обобщен опыт НИИ ПК по лечению и диагностике посттравматических пороков сердца
Проведен комплексный анализ факторов, вызывающих образование посттравматических пороков сердца, впервые описаны некоторые механизмы образования посттравматических пороков сердца На основании изучения этих механизмов разработана методика обследования этой группы больных на различных этапах лечения и реабилитации.
Определены показания и сроки проведения оперативного лечения посттравматических пороков сердца,' в том числе и наиболее часто встречаемого посттравматического дефекта межжелудочковой перегородки.
Модифицирована классификация посттравматических
дефектов межжелудочковой перегородки.
Предложена к более широкому применению хирургическая
технология закрытия посттравматических дефектов
ъ межжелудочковой перегородки по типу «запонки», позволившая снизить частоту реканализаций последних. Практическая значимость работы:
Описаны механизмы образования посттравматических пороков
сердца при различных видах травм, которые определяют сроки их
развития, что облегчает диагностику. Модифицирована
классификация посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки сердца, это позволяет точнее выявить показания и сроки оперативного лечения. Разработана методика обследования больных после травмы сердца на различных этапах лечения и реабилитации Предложенная в НИМ ПК технология закрытия посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки, простота ее применения, доступность, низкая операционная и госпитальная летальность и снижение частоты реканализаций дефектов позволяет расширить показания к этому методу хирургического лечения, что повышает эффективность работы кардиоцентров и обеспечивает своевременную хирургическую помощь всем нуждающимся.
Основные положения, выносимые на защиту.
Сроки возникновения посттравматических пороков сердца зависят от механизма и вида повреждения.
Клиническое состояние больных после закрытой травмы
грудной клетки тяжелее, чем после проникающих ранений, что
объясняется массивностью и мультифокальностью поражения.
Частота ВХСЭ после проникающих ранений сердца выше, чем
после закрытых травм грудной клетки ВХСЭ осложняет течение
заболевания, может способствовать дальнейшему
прогрессированию порока, ухудшает его прогноз.
6 Показания и сроки лечения посттравматических пороков сердца зависят от размеров, локализации, давности травмы и наличия осложнений. Больные с большими дефектами межжелудочковой перегородки нуждаются в срочной операции -закрытии дефекта.
При закрытии посттравматических дефектов межжелудочковой перегородки в раннем периоде после травмы увеличивается частота реканализаций. Для уменьшения её частоты предлагается использовать методику закрытия дефектов двумя заплатами, при этом значительно снижается частота реканализаций, улучшаются непосредственные и отдаленные результаты Реализация работы. Результаты работы внедрены в практику
ниипк
Апробация. Результаты исследования были доложены на VI научно-практической конференции врачей в Новосибирске в 1996 г., на заседании Ученого совета Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РФ в 1999 г.
Публикации. По теме работы опубликовано 5 печатных работ, из них 4 - в центральной печати
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу и 13 рисунков. Список использованной литературы содержит перечень 198 работ отечественных и зарубежных авторов. Общая клиническая характеристика больных.
