Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История развития флебологии как науки, вопросы эпидемиологии, анатомия венозного русла нижних конечностей стр. 12-54
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов обследования стр. 55-75
Глава 3. Описание операций анализируемых в работе стр. 76-92
Глава 4. Качество жизни больных с варикозной болезньюстр . 93-128
Глава 5. Результаты исследований генетического статуса больных стр. 129-131
Глава 6. Сравнение эффективности лечения больных с ВБ со слабостью соединительной ткани без добавления методов купирования болевого синдрома и с добавлением методов купирования болевого синдромастр. 132-135
Заключение стр. 136-167
Список литературы стр. 167-216
- История развития флебологии как науки, вопросы эпидемиологии, анатомия венозного русла нижних конечностей
- Общая характеристика клинического материала и методов обследования
- Описание операций анализируемых в работе
- Качество жизни больных с варикозной болезньюстр
Введение к работе
Варикозная болезнь в настоящий момент остается одним из наиболее распространенных заболеваний. История изучения клинического течения и поиск подходов к лечению этого страдания известны с древнейших времен. Еще на свитках древнего Египта найдены изображения людей с явными признаками варикозной болезни. Практически вся история развития и становления медицины как науки идет параллельно с попытками ученых разных веков понять причину развития этого страдания и найти наиболее эффективное средство борьбы с ним. Несмотря на длительное изучение проблемы решение и понимание причин неэффективности лечения далеки от своего разрешения. В первую очередь это обусловлено тем, что принципиальный подход в лечении варикозной болезни, все методы ее лечения, с древнейших времен до наших дней сводились к компрессии конечности различными средствами, например в древнем Риме легионеры крепили сандалии широкими кожанными ремнями, в настоящий момент используются различные эластические средства, но в основе всего лежит компрессия, то есть суть к подходу лечения не изменилась. Другой метод это хирургическое лечение, направленное на выключение патологического сброса по подкожным венам. Еще со времен Гиппократа известна рекомендация инфицировать подкожные вены, вызывая их тромбоз. То есть принципиально подход к лечению не изменился, независимо предлагается ли больному иссечение подкожных вен, или различные методы слерооблитерации фармакологическими препаратами [42], лазерной склерооблитерации, радиочастотной склерооблитерации [66]. Варикозное расширение вен, является наиболее распространенным заболеванием сосудов нижних конечностей, приводящим к выраженному расстройству здоровья, значительным потерям трудоспособности и инвалидизации. Распространенность заболевания среди населения, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 9,3% до 25%, составляя в среднем 14.7% [1,4,12,23,25, 38, 48,
49, 177, 181, 190, 236, 245, 252, 259, 263, 269].
Также, очень высока степень нетрудоспособности и инвалидности среди больных молодого трудоспособного возраста, она составляет от 10 до 48% [3,13,24,177,181,252,259,312].Учитывая вышесказанное, лечение варикозной болезни является важной медико-социальной задачей.
Прогрессирующее расширение поверхностных и глубоких вен приводит к замедлению кровотока в нижних конечностях, депонированию в конечности и выключению из циркуляции значительной части крови, что сказывается как на центральной гемодинамике [409], так и на процессах микроциркуляции и транскапиллярного обмена [15, 36, 57, 260].
Несмотря на известные успехи, достигнутые в лечении варикозной болезни, проблема далека от своего окончательного решения. Так, до сих пор нет единого мнения о ее происхождении и развитии, причинах возникновения рецидивов, отсутствует классификация, которая отражала бы функцию клапанного аппарата глубоких вен и помогала бы в решении вопросов стратегии и тактики хирургического лечения этого страдания. Необходимо отметить, что и сам термин "варикозная болезнь" не отражает сути страдания, внешним проявлением которого, да и то не во всех случаях, является варикозное расширение вен нижних конечностей.
В большинстве хирургических клиник оперативная помощь этой категории больных не радикальна, как правило, ограничивается вмешательством на подкожных и перфорантных венах. Только в последнее десятилетие внимание сосудистых хирургов было обращено на основное патогенетическое звено в развитии ВБ - несостоятельность клапанов глубоких вен. Сейчас все больше хирургов приходит к выводу, что заболевание в целом является следствием недостаточности клапанного аппарата чаще глубоких, реже подкожных вен [4,
24,25,71,87,88,294].
Все тягостные для больных симптомы варикозной болезни и ее рецидивов - отеки, ощущение тяжести, боли, трофические изменения мягких тканей связаны именно с нарушением оттока крови по глубоким венам вследствие их эктазии и несостоятельности клапанов. Рецидивы после лечения варикозных вен достигают 20-80%, причем в течение 5 - 2 0 лет потребность в реоперации так же достигает 20% В работах ряда исследователей доказана роль вертикального рефлюкса в возникновении ВБ и рецидивов после ее хирургического лечения [156]. Хотя первые упоминания о возможности пластики венозных клапанов появились еще в 1940 году, наиболее широко данный вид операций разрабатывался в 70-х и 90-х годах прошлого века Однако нет исследований, объединяющих причинноследственные связи между возникновением вертикального рефлюкса по глубоким венам и генетическим статусом больного.
Другой проблемой остаются первичные и рецидивирующие венозные тромбозы, которые сами могут являться причиной возникновения ВБ или осложнять течение основного заболевания. Большинство исследователей однозначно высказываются пользу активной хирургической тактики при осложненном течении ВБ, однако и это не гарантирует полный успех лечения.
Остается достаточно высоким риск возникновения первичных венозных тромбозов, после вмешательства на подкожных венах, когда извращенное венозное кровообращение в конечности вроде бы полностью нивелировано. В настоящий момент широко исследуется синдром эконом класса (возникновение венозных тромбозов при длительных авиа перелетах), очевидно, что среди этих больных были и перенесшие вмешательство на подкожных венах.
Следующей проблемой, так же тесно ассоциированной со снижением качества жизни или неполноценным его восстановлением после операции, являются остаточные симптомы. То есть, ситуация, когда больной обращается с определенными жалобами, проходит полный курс хирургического лечения с последующей реабилитацией, а субъективные негативные ощущения и жалобы остаются. Это ведет к возникновению конфликтной ситуации между врачом и пациентом, возбуждает недоверие к медицине. Очевидно, что если бы врач изначально мог предупредить пациента о возможности сохранения остаточной симптоматики, этих негативных явлений можно было бы и избежать.
Недопонимание глубоких патофизиологических процессов, заложенных в развитии и прогрессировании этого заболевания, привело к тому, что, несмотря на применение всевозможных методов лечения, полного регресса всей характерной симптоматики так достичь и не удается.
Характерно, что большинство работ, проводимых в этом направлении, выполняются на базе специализированных центров и отделений, хотя первично все больные проходят через районное звено медицинской помощи. Зачастую врач поликлиники не ориентирован в данной проблеме, что негативно сказывается на общем течении основного и сопутствующих заболеваний.
Полиорганность поражения при различных вариантах дисплазии соединительной ткани обусловлена тем, что тератогенный герминационный период для многих органов и систем примерно одинаков (7-12
неделя). При клиническом обследовании родственников пациентов с подобными заболеваниями у них не обнаруживается типичных признаков поражения соединительной ткани, тогда как данные родословных свидетельствует о «накоплении» в семьях больных такой патологии, как остеохондроз, остеоартроз, варикозное расширение вен, геморрой и т. д.
До настоящего времени не проводились синнергические исследования на уровне первичного звена оказания медицинской помощи, крупного медицинского учреждения и специализированной кафедры, научная работа которой ориентирована в данном направлении.
Все вышесказанное послужило основной причиной планирования данной работы. Нами была сформулирована цель исследования.
Цель исследования: улучшение результатов лечения варикозной болезни, за счет изучения ее ассоциации со слабостью соединительной ткани.
В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи.
1.Выявить частоту выявления недостаточности клапанов глубоких вен во всей популяции больных варикозной болезнью и ее ассоциацию с особенностями генетического статуса больных.
2.Выявить наиболее характерную сопутствующую патологию у больных с варикозной болезнью и ее связь со слабостью соединительной ткани.
З.Определить связь между генетическим статусом и наличием сопутствующей патологии.
4.Изучить качество жизни в до- и послеоперационном периодах у больных с варикозной болезнью.
5.Выявить причины рецидива варикозной болезни и их ассоциацию с генетическим статусом больных.
6. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с варикозной болезнью.
7. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с варикозной болезнью и сопутствующей патологией.
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди причин возникновения варикозной болезни большую роль играет первичная слабость соединительной ткани.
2. Основные причины рецидивов варикозной болезни связаны с развитием вертикального рефлекса по глубоким венам.
3. Развитие вертикального рефлекса по глубоким венам ассоциировано с первичной слабостью соединительной ткани, что определяет характер сопутствующей патологии.
4.Большинство сопутствующих заболеваний ассоциировано с исходным генетическим статусом больного.
5.Изучение генетического статуса больного позволяет сформировать группы риска возникновения тромботических осложнений и прогнозировать течение заболевания.
б.Основными причинами снижения качества жизни после хирургического лечения варикозной болезни являются симптомы, связанные с сопутствующей патологией, в первую очередь изменениями в опорнодвигательном аппарате.
7.Разработанный комплекс консервативных мероприятий, направленный на реабилитацию в послеоперационном периоде, позволяет улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью.
Научная новизна
1.Доказана связь между качеством жизни больного с варикозной болезнью и наличием исходных сопутствующих заболеваний.
2.Впервые выявлены наиболее значимые сопутствующие заболевания, влияющие на снижение качества жизни больных в послеоперационном периоде, это в первую очередь заболевания опорно-двигательного аппарата.
З.Впервые, на большом клиническом материале, доказана значимость изучения генетического статуса больных с варикозной болезнью, для прогнозирования результатов их лечения.
4.Доказано, что между оценкой качества жизни по опроснику SF 36 и специализированному опроснику прямой корреляционной связи нет.
5.Впервые разработан комплекс реабилитационных мероприятий с учетом сопутствующей патологии, что позволяет улучшить результаты лечения больных с варикозной болезнью.
Практическая значимость
1.Формирование групп риска тромботических осложнений позволяет ориентировать больного на риск возникновения этого осложнения и назначить своевременную профилактику данного осложнения.
2.Выявленные закономерности позволяют улучшить прогнозирование течения основного заболевания и определить рекомендации больному после хирургического лечения варикозной болезни.
З.Оптимизация послеоперационного периода позволяет улучшить субъективную оценку качества жизни больного.
4.Разработанный комплекс консервативных мероприятий позволяет производить эффективную реабилитацию, что улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.
5.Разработанный алгоритм позволяет оптимизировать обследование и лечение больных с варикозной болезнью.
Личное участие автора.
Автор лично участвовал в обследовании, хирургическом лечении в качестве хирурга и ассистента в 75% проведенных оперативных вмешательств, разработке алгоритма лечения, анализе и обработке полученного материала, написании диссертации.
Реализация результатов работы.
Результаты работы внедрены в клиническую практику НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН, ЦКБ РАН, 32 МСЧ г. Москвы, поликлиники 221 г.Москвы.
Апробация работы и публикации по теме диссертации.
Результаты работы доложены на Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов №13; ежегодных майских конференциях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (№12,13,14); заседании объединенной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии с рентгенохирургией ГОУ ДПО РМАПО Росздрава - 27.06.2008 года; III Съезде лимфологов России - сентябрь 2008г.
По материалом диссертации опубликовано 27 статей в научных журналах, издано методическое пособие, главы в монографии, монография (в
соавторстве).
История развития флебологии как науки, вопросы эпидемиологии, анатомия венозного русла нижних конечностей
Слово "варикозное" происходит от латинского "varix, varicis" -"вздутие". Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3-х тысяч лет назад). Варикозная болезнь присуща только человеку. В связи с прямохожде-нием у представителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей крови (60-70%) находится ниже уровня сердца. При вертикальном положении тела стенки вен нижних конечностей человека испытывают значительное давление изнутри (гипертензия в поверхностных и глубоких венах). "Возврат" крови из нижних конечностей обеспечивается не только сердцем, но и сокращением мышц стопы, голени ("мышечный насос", "периферическое сердце") и венозными клапанами, препятствующими ретроградному току венозной крови. У человека совершенно уникальная организация системы кровообращения, включающая ток крови от нижних отделов в верхние. Подчиняясь законам гравитации, без приложения силы, жидкость не может течь против направления вектора силы тяжести.
Первые упоминания о заболевании вен нижних конечностей относятся к периоду расцвета Древней Египетской культуры в так называемых папирусах Эбера и временам Гиппократа (500 лет до н.э.). Гиппократ писал: " Когда расширенный сосуд находится на передней поверхности ноги, он должен быть проколот во многих местах ....", по-видимому, ученый древности, таким образом, рассчитывал добиться тромбоза измененной вены, за счет инфицирования ее в месте прокола. Не исключено, что Гиппократ первый применил метод компрессии при лечении варикозной болезни. Сохранились данные о резекции подкожных вен у римского консула, страдавшего трофической язвой. Однако древние исследователи не принимали во внимание направление тока крови. Длительное время считалось, что кровь образуется в печени и течет по венам. Основоположником этой теории являлся Га-лен (129 - 199г. до н.э.). На протяжении веков особенностями строения и функции венозной системы интересовались ученые естествоиспытатели, не специализирующиеся на медицинских вопросах. Не обошел данный вопрос и гениальный исследователь эпохи возрождения Леонардо Да Винчи.
Первое описание венозных клапанов было сделано итальянским хирургом и анатомом Джероламо Фабрицием еще в 1574г. Уже тогда им было высказано предположение, что венозные клапаны способствуют притоку крови к сердцу и препятствуют ее обратному движению благодаря своему особому строению. Эти предположения нашли свое дальнейшее развитие в работе Уильяма Гарвея "Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных" (1628 год). Нет сомнений, что основным открытием, которое привело Уильяма Гарвея (1578-1657 г.) к осознанию того, что кровь циркулирует по замкнутой системе, явилось обнаружение венозных клапанов. Великий ученый понял, что целесообразность такого строения вены, обоснована только если кровь по венам перемещается в сторону сердца, а не в противоположную сторону, как предполагала европейская медицина до него. С 40-х годов 19 века идеи и представления механики стали систематически применяться для описания функции системы кровообращения. Дальнейшее развитие данного направления привели к качественному скачку в 50-х годах 20 века, который является основой наших знаний о функции системы кровообращения в целом и венозного кровообращения в нижних конечностях в частности. С тех пор классические представления о строении и функции венозных клапанов практически не менялись, а лишь дополнялись новыми данными, которые углубляли эти знания [274]. Эпидемиология варикозной болезни.
Варикозная болезнь нижних конечностей является наиболее распространенной сосудистой патологией. Около 20% мужчин и 40% женщин страдает различными формами данного заболевания. Ежегодный прирост больных варикозной болезнью достигает 2.5%. Если суммировать литературные данные, представленные в том числе и зарубежными авторами по всем формам хронической венозной недостаточности, то цифры будут несколько ниже - 15-20 % взрослого населения высокоразвитых стран мира [181, 236, 252, 259, 312, 363].
Среди врожденных и приобретенных заболеваний вен нижних конечностей наиболее часто встречаются две основные формы хронической венозной недостаточности: - варикозное расширение поверхностных вен - посттромбофлебитический синдром [177, 183]
Варикозная болезнь характеризуется поражением клапанного аппарата поверхностной системы, сопровождающегося необратимым расширением и удлинением венозных стволов [236, 241, 347].
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) объединяет все группы заболеваний вен вызванные последствиями ранее перенесенного тромбофлебита магистральных венозных систем, сопровождающиеся расстройствами регионарной венозной гемодинамики и морфологического строения тканей различной выраженности. Эти распространенные заболевания часто поражают наиболее трудоспособную часть населения в возрасте до 60 лет [3, 181, 236, 259, 312].
В общей структуре заболеваний ВБ составляет около 5%, а в структуре заболеваний периферических сосудов от 10 до 40% заболеваемость в трудоспособном возрасте достигает 40% [66, 123, 127, 181, 190, 236, 252, 259, 432]. От 10 до 48% это, как указывалось выше, больные трудоспособного возраста [3, 180, 182, 321, 322]. По данным других авторов варикозной болезнью страдают от 15 до 20% всего взрослого населения земного шара [236, 259, 312].
По данным Пивоваровой Г.М., опубликованным в 1999 году, первичная обращаемость больных с варикозной болезнью в Москве достигает 120 на 1000 населения, с ПТФС (часто сопровождающимся трофическими расстройствами) - 48 на 1000 населения. Учитывая снижение уровня жизни, можно предположить, что в настоящий момент количество таких больных по всей стране еще больше. Обобщенные данные представлены в таблице 1.1.
На лечение данной группы заболеваний в течение 10 лет, в среднем, расходуется около 20 млн. долларов. Учитывая распространенность заболевания среди взрослого населения, а также высокую степень нетрудоспособности и даже инвалидизации, достигающих 50% у больных трудоспособного возраста, ВБ является не только медицинской, но и важной социальной проблемой [245].
Общая характеристика клинического материала и методов обследования
Обозначения клинических признаков используемых в периодической научной литературе, как видно из обзора литературы, весьма разнообразна. Поэтому, приступая к изложению собственного материала, мы считаем необходимым остановиться на вопросах классифицирования степени варикозной болезни, определения типа поражения клапанного аппарата, применяемых в нашей клинике и использованных при анализе собственного материала.
Согласно документам международного консенсуса все клинические проявления ВБ делятся на 6 классов: 0 класс - видимых проявлений нет 1 класс - телеангиоэктазии, этот класс объединяет как «сетчатые» ( ретикулярные ) вены, так и сосудистые звездоки. 2 класс - варикозные вены 3 класс - отек без кожных изменений 4 класс - гиперпигментация, экзема, липодерматосклероз 5 класс - изменения кожи с зажившей язвой 6 класс - активная трофическая язва Общая характеристика клинических наблюдений.
Всего с 2005 по 2008гг. в поликлинике №221 г.Москвы, на клинической базе кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМАПО, НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, МСЧ №32 г.Москвы прошли обследование и лечение 520 больных. Все больные были разделены на две группы, критерием включения в группу являлось наличие или отсутствие вертикального рефлюкса по глубоким венам.
Было отобрано 134 больных с вертикальным рефлюксом по глубокой венозной системе, что составляет 25,7% от всех обследованных.
Больным с недостаточностью клапанов глубоких вен выполнено 174 операции, у 40 больных операции выполнялись на обеих нижних конечностях. Операции на обеих нижних конечностях выполнялись в два этапа. Чаще наблюдалось более выраженное поражение левой нижней конечности - 134 больных, что составляет 77,01%. Из 134 больных 83 женщины, что составило около 62 %, 51 мужчин, что составило около 38 %. Возраст больных женщин колебался от 30 до 76 лет, средний возраст 53 + 15.2 лет, возраст больных мужчин колебался от 42 до 72 лет, средний возраст составил 58+12.8 лет.
Из 386 больных с варикозной болезнью без недостаточности клапанов глубоких вен 201 женщина, что составило 52%, 185 мужчин, что составило около 48 %. Возраст больных женщин колебался от 23 до 73 лет, средний возраст 48+13.2 лет, возраст больных мужчин колебался от 32 до 72 лет, средний возраст составил 52 + 11.9 лет.
Следует отметить, что в наших исследованиях средний возраст больных мужчин был несколько выше, чем у больных женщин, что, по-видимому, связано с более поздней обращаемостью мужчин за врачебной помощью. Данное предположение нашло свое подтверждение при анализе сроков обращаемости за специализированной помощью от
появления (со слов больного) первых клинических проявлений. Так подавляющее большинство больных страдали ВБ от 5 до 20 лет. Больных со сроками заболевания до 1 -го года было 4,47%, с длительностью заболевания от 1 до 5 лет было 20,9%, со сроками заболевания от 5 до 10 лет было 40,3%, со сроками заболевания от 10 до 20 лет - 26,1%, со сроками заболевания более 20 лет было 8,2%. Так же из представленных данных видно, что в большинстве больные мужчины обращаются за специализированной помощью позже, чем пациенты женщины.
Подавляющее большинство в обеих исследуемых группах пациенты трудоспособного возраста от 40 до 59 лет, количество больных в возрасте от 30 до 39 лет, по структуре практически равно распределению и количеству больных в возрасте от 60 до 69 лет.
Мы предположили, что с возрастом пациенты склонны откладывать свое посещение врача на более длительный срок, чем молодые люди. Длительность заболевания от момента появления первых жалоб до обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение в зависимости от возраста представлено в таблице 2.3. (представлены средние значения).
Как видно, из представленной таблицы, наше предположение полностью подтвердилось - с возрастом больных увеличивались сроки их обращения за специализированной помощью от момента возникновения первых жалоб. Это можно объяснить двумя факторами: 1. социальный фактор 2. фактор нарушения качества жизни, т.е. больные обращаются за помощью только после того как начинает страдать их качество жизни, что в своей основе, как правило, имеет факт возникновения трофических расстройств.
Трофические расстройства мы наблюдали у 58% больных женщин и 42% больных мужчин, при расчете относительного показателя от всех пролеченных больных. Согласно нашим данным наибольший риск возникновения трофических расстройств приходится на период 5-10 лет от начала заболевания.
Описание операций анализируемых в работе
В различных клиниках приняты различные методы подготовки больного и операционного поля перед операцией, несколько отличаются технические аспекты даже стандартных операций. В нашем исследовании целесообразно выделить две основные позиции: 1. Профилактика инфекционных осложнений (у больных, страдающих ВБ, риск возникновения инфекционных осложнений достаточно ве лик). Больные с активными язвами и язвами в стадии рубцевания практически относятся к группе риска местных инфекционных ос ложнений, даже при благоприятном послеоперационном течении. 2. Максимально радикальное выполнение собственно операции это иссечение подкожных вен и перевязка перфорантных вен. Учитывая вышесказанное, следует подробно остановиться на неко торых аспектах хирургических пособий, применявшихся в нашей рабо те. Мы считаем необходимым выделить несколько этапов выполнения хирургического пособия: 1. Укладка больного на столе 2. Хирургический доступ 3. Основной этап 4. Закрытие операционной раны Варианты операции пластики клапана бедренной вены. Операции при симметричном перерастяжении обеих створок клапана (N=122).
Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом (ЭТН) или эпидуральным обезболиванием. 1. Больной располагается на операционном столе на спине. После обработки предполагаемой площади операционного поля нижний и верхний концы операционного стола несколько опускаются, что позволяет "разогнуть" больного в области пупартовой связки. Особенно у полных пациентов такая укладка позволяет избежать "нависання " подкожной жировой клетчатки в операционную рану. 2. Кожный разрез (длинной 10-15см по передне-медиальной поверхности бедра от паховой складки вниз несколько дугообразно вокруг паховых лимфатических узлов) производили в проекции внутреннего края пульсации бедренной артерии. Фасцию вскрывали на границе пульсации артерии и подлежащей мышцы плюс ткань на 2-3 мм в сторону мышцы. Сосудистое ложе вскрывали из расчета доступа снизу и с медиальной поверхности сосудистого пучка в Скаповском треугольнике. Такой хирургический доступ гарантирует интакт-ность бедренной артерии и ее ветвей. После мобилизации бедренной вены, глубокой вены и поверхностной вены бедра все три вены брали на мягкие держалки. Клапан визуализировали по характерному расширению (в области синусов) и истончению венозной стенки в этом месте. В устье поверхностной вены бедра на 3 - 3,5 см дис-тальнее располагается (с достоверностью 98%) клапан, подлежащий реконструкции. 3. После интраоперационнои проверки состоятельности клапана ("milkingest") и получения данных за несостоятельность, производили раздельное пережатие вены и ее притоков, выполняли продольную венотомию над верхней створкой клапанного аппарата. Разрез начинали от основания створки и продлевали до уровня крепления коммиссур. Ассистент пинцетом с изогнутыми концами приподнимает обе створки, на основании чего делали заключение об избытке натяжения створок. Из прокола снаружи во внутрь проводили нить отдельными вколами фиксировали створки, после чего производили выкол наружу. Хирург завязывает первый узел через двойной перехлест, после чего ассистент несколько разводит края вены, что позволяет оценить полноценность затягивания узла. Двойной захлест позволяет избежать распускания узла при этой манипуляции. Ассистент двумя пинцетами разводит края вены, при этом производится ревизия натяжения сворок клапанного аппарата. Натяжение считали достаточным, если створки при разведении натягиваются, образуя прямую линию. Венотомический доступ всегда закрывали непрерывным обвивным швом нитью 7\0-8\0. Сначала снимали клипсы с венозных притоков (в том числе и с глубокой вены бедра), затем с проксимального и дистального концов вены. Для проверки состоятельности клапана после операции нами применялся " milkingest ". Тест заключается в сдаивании крови в направлении клапана при пережатом приточном отделе, при ретроградном заполнении вены отмечали состоятельность клапана. В 3-х случаях потребовалось расшивание вены и повторная реконструкция клапанного аппарата. 4. Операцию заканчивали послойным зашиванием послеоперационной раны с оставлением активного дренажа. Во всех случаях дренаж ставили через контрапертуру.
У 2-х больных был выявлен несостоятельный клапан не только в поверхностной вене бедра, но и в бедренной вене. У них была выполнена пластика обоих клапанов. У одного больного был выявлен второй несостоятельный клапан в поверхностной вене бедра на 3 см дисталь-нее типично расположенного. Ему так же была выполнена пластика обоих клапанов. При выполнении операций мы обратили внимание, что в ряде случаев диаметр вены увеличен и именно это обуславливает недостаточность клапана. У 5 больных восстановление запирательной функции клапана достигнуто наложением бандажного шва на уровне основания клапана. А - визуализация створок после продольной вальвулотомии Б - Подтягивание одной из створок для определения необходимой степени их укорочения В - После пуска кровотока виден заполненный кровью клапанный синус без распространения заполнения вены в более дистальном направлении Рис. 3.1 Этапы операции вальвулопластики (А-В) NO В наших исследованиях приходилось смещать как нижнюю, так и верхнюю комиссуру. Отказ от экстравазальной вальвулопластики объясняется нарушением внутренних взаимоотношений внутри клапана. Иллюстрацией для этого является остаточное стояние контрастного вещества в клапанных синусах, при прикреплении створок на разных уровнях. Рис. 3.2 Остаточное стояние контрастного вещества при прикреплении створок на разной высоте. Линиями обозначена «нормальная» конфигурация створок (верхняя линия обозначает должный уровень прикрепления верхней комиссуры, стрелка направление дислокации комиссуры) Операции пластики клапана бедренной вены у больных ранее перенесших тромбофлебит (N=28). Операции пластики клапана бедренной вены у больных с тромбофлебитом в анамнезе и/или наличием свежих тромбов в области клапана являются наиболее трудоемкими и ответственными, в техническом плане, из-за повышенной угрозы возникновения острого тромбоза в ближайшем послеоперационном периоде. Академик B.C. Савельев высказывал предположение о возможности развития тромбоза глубоких вен именно из синусов клапанов глубоких вен [189]. Сложность в своевременной диагностике начала развития этого осложнения заключается в том, что клинических проявлений практически нет, а больные жалоб не предъявляют. Операции при тромбозе клапанного синуса (N—8).
Качество жизни больных с варикозной болезньюстр
Все больные в дооперационном периоде проходили стандартное обследование, включающее визуальный осмотр, первичное ультразвуковое исследование допплерографическим аппаратом, ультразвуковое исследование в дуплексном режиме проведено, исследование напряжения кислорода в поверхностных тканях, исследование микрофлоры (из трофической язвы). Флебографическое исследование проводили только при спорных результатах ультразвукового дуплексного сканирования. При анализе анамнестических данных мы акцентировали внимание на субъективных ощущениях больного, т.к. именно это является определяющим в оценке качества жизни каждого отдельно взятого больного. Данные анамнеза.
96 больных (54%) отмечали различные заболевания вен нижних конечностей у ближайших родственников старшего поколения.
Для всех больных, в том числе перенесших тромбофлебит глубокой венозной системы (26 человек, что составляет 14,9% от всех обследованных), мы произвели расчет риска возникновения тромбофлебита и соотнесли полученные данные со всей популяцией пролеченных.
Только 18 больных (10,3%) с 2 классом клинических проявлений считали свое заболевание лишь косметическим дефектом. У остальных больных наблюдались круралгии, ортостатические боли после длительного стояния, тяжесть в нижних конечностях, утомление и пара-стезии (в ряде случаев ассоциированные с изменением поясничного отдела позвоночника).
Для анализа распределения больных по видам вертикального реф-люкса и условиям труда мы распределили больных на две группы: 1. Работа, связанная с длительными статическими нагрузками 2. Работа, несвязанная с длительными статическими нагрузками В первую группу мы включали больных с работающих на производстве, педагогов, курьеров и так далее, во вторую группу включали больных выполняющих управленческие функции (руководители и их заместители), научных работников (несвязанных с производством), пенсионеров и так далее.
В каждой подгруппе учитывали изолированный или сочетанный рефлюкс по глубокой и подкожной венозным системам. Распределение больных по виду возникновения различных вариантов варикозной болезни представлено на рисунке 4.1.
Распределение больных по виду возникновения ВБ 104 пациента (59,7%) на работе имели длительные статические нагрузки, 70 больных (40,3%) на работе с длительными статическими нагрузками связаны не были. Среди пациентов первой группы 21 больной (20,2%о) имели изолированный рефлюкс по глубокой венозной системе, 83 (79,8%) имели сочетанный рефлюкс по нескольким венозным системам. Среди пациентов второй группы 54 (77,1%) имели изолированный рефлюкс, 16 (22,8%) имели недостаточность клапанов несколь ких бассейнов. При анализе причин побудивших больных обратиться в стационар мы использовали четыре базовых параметра:
1. Физический (мне трудно быстро ходить, мне трудно подниматься по лестнице, мне трудно наклоняться, я не могу выполнять определенную работу по дому)
2. Психологический (я стесняюсь вида своих ног, я легко раздражаюсь, я не чувствую себя свободным к чему либо, мне трудно начинать делать что-либо утром, я чувствую себя неполноценным, я вынужден/а соблюдать предосторожности, я часто чувствую усталость)
3. Социальный (я не могу ходить в театр и гости, я не могу заниматься спортом, мне трудно водить автомобиль)
4. Болевой (боль ограничивает мою работоспособность, я чувствую боль в ногах, я плохо сплю из-за болей в ногах, я не могу долго стоять)
При опросе больных они оказались наиболее удобными и понятными для пациентов. Следует отметить, что причины, побудившие пациентов обратиться за специализированной помощью, могли сочетаться, поэтому суммарно общее количество больше, чем общая популяция обследованных и пролеченных больных.
Таким образом, в нашем исследовании подавляющее количество больных оценивали свое состояние как ущербное и испытывали чувство опасения за свое здоровье в будущем. Значительно меньше пациентов связывало свое посещение врача со снижением работоспособности и невозможностью посещать театр и различные развлекательные мероприятия.
Анализируя взаимоотношения наличествующего объема поражения и жалоб больных, мы разделили пациентов на 4 группы, проведя выявление социоэкономической значимости каждого из вариантов поражения, т.е. при каком поражении какие причины в большей степени побудили больного обратиться в лечебно-профилактическое учреждение.
В группе больных с изолированным рефлюксом по глубокой венозной системе 72% основными факторами выделяли психологический, что от всей популяции обследованных и пролеченных составляет 31%, второй по частоте причиной явился физический фактор, который доминировал у 22,6% в данной группе, что составляет 9,77% от всех больных, третьим по частоте был болевой фактор, который явился доминирующим у 5,3% в данной группе, что составляет 2,3% от всех больных, последним по значимости явился социальный фактор, который составил 2,66% внутри данной группы и 1,14% от всех больных.
В группе с рефлюксом по глубокой венозной системе в сочетании с рефлюксом по подкожным венам 72,4% основными факторами выделяли психологический фактор, что от всей популяции обследованных и пролеченных составляет 24,1%, второй по частоте причиной явился болевой фактор, который доминировал у 13,8% в данной группе, что составляет 4,6% от всех больных, третьим по частоте был физический фактор, который доминировал у 6,9% в данной группе, что составляет 2,3% от всех больных, аналогичным по значимости явился социальный фактор, который составил 6,9% в данной группе и 2,3% от всех больных.
В группе с рефлюксом по глубокой венозной системе в сочетании с рефлюксом по перфорантным венам 42,3% основными факторами выделяли психологический фактор, что от всей популяции обследованных и пролеченных составляет 6,32%, второй по частоте причиной явился физический фактор, который доминировал у 26,9% в данной группе, что составляет 4% от всех больных, третьим по частоте был болевой фактор, который явился доминирующим у 19,2% в данной группе, что составляет 2,87% от всех больных, последним по значимости явился социальный фактор, который составил 11,5% в этой группе и 1,7% от всех больных. В группе с рефлюксом по глубокой венозной системе в сочетании с рефлюксом по подкожным венам и недостаточностью перфорантных вен 33,3% больных основными факторами выделяли психологический фактор, что от всей популяции обследованных и пролеченных составляет 8,6%, второй по частоте причиной был болевой фактор, который так же доминировал у 33,3% в данной группе, что составляет 8,6% от всех больных, третьим по частоте явился физический фактор, который доминировал у 20% в данной группе, что составляет 1,72% от всех больных, последним по значимости был социальный фактор, который составил 13,3% в этой группе и 1,15% от всех больных. Наиболее характерные жалобы больных с варикозной болезнью представлены в таблице 4.2.
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
![Катетерная стволовая склерооблитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4327/207920.png "Катетерная стволовая склерооблитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс] Шкатов Владимир Александрович")