Катетерная стволовая склерооблитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс] Шкатов Владимир Александрович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 10

1.1. Флебосклерозирующие препараты 15

1.2. Интраоперационное использование флебосклерозантов 19

1.3. Осложнения флебосклерозирующего лечения 21

Глава 2. Характеристика больных и методы исследования 25

2.1. Общая характеристика больных 25

2.2. Методы исследования 31

Глава 3. Хирургическое лечение 47

3.1. Показания и противопоказания к стволовой склерофлебооблитерации 47

3.2. Методика выполнения стволовой склеро облитерации БПВ 51

3.2.1. Традиционная интраоперационная стволовая склерооблитерация 52

Глава 4. Результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью НК 57

4.1 Ближайшие результаты хирургического лечения 57

4.2 Отдаленные результаты хирургического лечения 61

Глава 5. Оценка результатов лечения в группе больных со стволовой склерооблитерацией большой подкожной вены в связи с антропометрическими показателями у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей 69

5.1 Оценка результатов лечения в зависимости от диаметра большой подкожной вены 70

5.2 Оценка результатов лечения в зависимости от окружности бедра 74

5.3 Оценка результатов лечения в зависимости от формы бедра 78

Глава 6. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни 82

Заключение 92

Выводы 99

Практические рекомендации 102

Список литературы 104

• Интраоперационное использование флебосклерозантов
• Методика выполнения стволовой склеро облитерации БПВ
• Отдаленные результаты хирургического лечения
• Оценка результатов лечения в зависимости от окружности бедра

Интраоперационное использование флебосклерозантов

В отличие от пункционного, катетерное введение склерозантов требует экспозиции сосуда хирургическим путем. Интраоперационную облитерацию варикозной вены впервые выполнил в 1904 г. Tavel [108]. Дальнейшее развитие эта идея получила в исследованиях F. Unger (с 1911 по 1927 гг.), который использовал уретральный катетер для введения склерозирующего препарата в вену[108,165,166]. В дальнейшем большое количество опасных для жизни осложнений и высокая частота рецидивов заболевания обусловили отказ от интраоперационной склеротерапии вплоть до конца 80-х годов. [108]. Возрождение метода Tavel-Unger происходило на принципиально новой диагностической базе с использованием современных флебосклерозирующих препаратов [108]. В России активными сторонниками интраоперационной катетерной склеротерапии стали представители флебологической школы академика B.C. Савельева. С 1990 года данный метод был успешно применен у разнообразных категорий пациентов.

При так называемом «косметическом варикозе», развившемся на фоне сафено феморального рефлюкса, он позволил в подавляющем большинстве случаев добиться отличных результатов [82,115]. Перспективным направлением, позволившим использовать преимущества интраоперационной склерооблитерации у пациентов с выраженной варикозной трансформацией подкожных вен, стала комбинация этого способа с минифлебэктомией [78]. Хорошие результаты были получены у больных с выраженными трофическими расстройствами, которым выполняли эндоскопическую диссекцию перфорантных вен в сочетании с облитерацией ствола большой подкожной вены на голени [115116,139]. Успехи, достигнутые при сочетании флебосклерозирующего и традиционных хирургических методов, позволили говорить о новом направлении в лечении варикозной болезни нижних конечностей -склерохирургии [ 68,69]. Все осложнения флебосклерозирующей терапии можно разделить на ранние, происходящие во время или сразу же после введения препарата, и поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после выполнения процедуры[77]. К первой группе относят ваго-вазальные реакции (головокружение, головная боль, сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, коллаптоидные состояния), местную крапивницу, аллергические реакции немедленного типа (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок)[77]. Местная крапивница чаще всего (1,5%) наблюдается при использовании этоксисклерола и, строго говоря, не относится к аллергическим реакциям, а свидетельствует о нарушении проницаемости эндотелия сосуда вследствии его химического ожога [77]. Специального медикаментозного лечения крапивница не требует и проходит самостоятельно через 15-30 минут после процедуры.

В редких случаях интенсивной крапивницы с появлением геморрагического компонента требуется введение антигистаминных препаратов, которые быстро купируют данное явление. Частота тяжелых аллергических осложнений при использовании производных тетрадецилсульфата натрия и полидоканола не превышает 0,1% [77]. Тщательный сбор аллергоанамнеза и использование официнальных препаратов делает вероятность их развития низкой. К поздним осложнениям флебосклерозирующего лечения относят постинъекционную гиперпигментацию, кожные некрозы, вторичные телеангиоэктазии и постинъекционный тромбофлебит[77,107,123]. Гиперпигментация кожи в проекции склерозированных вен возникает в 10-30% случаев обычно вследствие перенесенного тромбофлебита [107,123]. Как правило, это осложнение не требует специального лечения и самостоятельно проходит в интервале от 3 до 12 месяцев. Вероятность развития гиперпигментации тем выше, чем больше концентрация препарата и диаметр вены, чем ближе она расположена к коже и интенсивней тромбофлебит[107,123]. При развитии последнего с целью предупреждения стойкой гиперпигментации рекомендуется применение общих и местных противовоспалительных препаратов [107,123]. Некоторые

Методика выполнения стволовой склеро облитерации БПВ

Для катетерной флебосклерооблитерации использовались препараты из группы детергентов — препаратов, флебосклерозирующий эффект которых основан на коагуляции белков эндотелия. Их правильное использование исключает местное и системное тромбообразование. В данной работе применялись производные тетрадецилсульфата натрия тромбовар (Promedica, Франция), фибро-вейн (STD Pharmaceutical Products Ltd, Англия) и производное гидроксиполиэтоксидодекана этоксисклерол (Kreussler-Pharma, Германия). Эти препараты признаны наиболее эффективными и безопасными для флебосклеротерапии. Оптимальные концентрации этих препаратов, применяемые в зависимости от диаметра варикозной вены представлены в табл. 5. Техника операции заключается в следующем. Вначале обнажают СФС паховым или надпаховым доступом. После тщательной перевязки всех приустьевых притоков, отступя 0,5 -1 см от бедренной вены, БПВ отсекают. Ее культю дважды (второй раз с прошиванием) лигируют по линии соединения с ОБВ. Из отдельных разрезов по Коккету пересекают маркированные на коже недостаточные ПВ. Раны тотчас ушивают. Кпереди от медиальной лодыжки из поперечного разреза длиной 5-10 мм обнажают начальный отдел БПВ, которую в этом месте пересекают, пересекают и перевязывают маргинальные притоки "гусиную лапку". В маргинальный отдел БПВ проводят сосудистый катетер, диаметр которого несколько меньше диаметра просвета вены. Появление катетера в просвете БПВ контролируют на уровне операционного пахового доступа. Варикозно трансформированные притоки подкожных вен диаметром до 10 мм во время операции сознательно оставлялют, притоки диаметром более 10 мм удаляют по методу Нарата. Перед введением флебосклерозирующего препарата дистальный отрезок БПВ в паху перевязывают и операционную рану ушивают.

Кожными швами также закрывают другие разрезы на бедре, исключая доступ для обнажения начального отдела БПВ. По ходу маркированного до операции ствола БПВ укладывают марлевый валик диаметром 3-4 см или специальные латексные подушечки. Ассистент хирурга, используя руку от локтя до кончиков пальцев, обеспечивает надежную компрессию по ходу ствола БПВ по мере введения флебосклерозирующего препарата, которое осуществляет оператор во время обратной тракции катетера. После полного извлечения последнего ушивают разрез у медиальной лодыжки и максимально быстро производят эластическое бинтование НК. Задержка выполнения компрессии обусловливает высокую вероятность появления образования тромбов в просвете вены, поэтому склерозант должен быть введен непосредственно перед эластическим бинтованием. Есть вариант операции при котором катетер выводят в проксимальном направлении через рану в паху, а эластический бандаж накладывают по мере его извлечения и введения склерозанта. Нами несколько модифицирован этот способ: после введения катетера, все раны, включая рану у лодыжки ушивают с выведением катетера из нее между швов. Накладывают асептическую повязку на конечность, вдоль проекции БПВ укладывают марлевый валик, поверх него производят эластическое бинтование НК от пальцев стопы до паха.

Сразу после операции и далее ежедневно в течение 10 дней больному рекомендуют ходьбу спокойным шагом в течение 1 часа. Компрессионный режим в течение первых 7 дней после операции непрерывен. Первую перевязку осуществляют на следующий день после операции. На 10-12 сутки рекомендуют вместо эластических бинтов использовать медицинские компрессионные чулки или колготы П-го компрессионного класса. Общая продолжительность эластической компрессии после катетерной склеротерапии не превышает 2 месяцев. В ближайшем послеоперационном периоде в 1 группе (N=60) группу выздоровления составили 57 (95%) пациентов, 2 (3,3%) улучшение, 1 (1,7%) без перемен, ухудшений и рецидивов ВБ в ближайшем послеоперационном периоде выявлено не было. (Табл. 6). В группе пациентов, которым была выполнена стволовая склерооблитерация N=60 56 (93,3%) человек распределились в группу выздоровления, 3 (5%) пациента в группу с улучшением, 1 (1,7%) без перемен, ухудшения и рецидивы не были выявлены. (Таб.7). У 45 (75%) обнаружены послеоперационные гематомы,

Парестезии (покалывание, чувство «ползания мурашек»), по внутренней поверхности голени - в зоне иннервации nervus saphenus- обнаружены у 15 (25%), , нарушения тактильной чувствительности в зоне иннервации nervus saphenus выявлены у 12 (20%) , парестезии в области внутренней поверхности бедра (зона иннервации чувствительных ветвей nervus genitofemoralis) выявлена у 9 (15%) больных, лимфорея имела место у 2 (3,3%) больных. (Рис.13). 15 (25%) больных больных 1 группы (N=60) в ближайшем послеоперационном периоде осложнений не имели. Среди больных второй группы (N=60) в ближайшем послеоперационном периоде хирургических осложнений не имели 39 (65%) больных. Послеоперационные гематомы выявлены у 21 (35%), нарушения тактильной чувствительности в области иннервации nervus saphenus выявлены у 4 (6,7%) больных, парестезии в области внутренней поверхности голени выявлены у 3 (5%) пациентов, лимфорея была у 1

Отдаленные результаты хирургического лечения

После операции пациенты (N=120) распределились по стадиям венозной недостаточности следующим образом (Рис. 15) 15% При анализе диаграмм определяется уменьшение пациентов со второй и третьей стадией венозной недостаточности в обеих группах, а также появление пациентов с отсутствием клинической симптоматики (О класс) и пациентов, которые имеют только телеангиоэктазии и ретикулярные вены (I кл. класс). «Авторы делят рецидивы на истинные и ложные, причем каждые из них вкладывает в это свое видение. Например, Аскерханов Р.П. под истинными подразумевает реканализацию варикозной вены после склеротерапии или прошивания через кожу, под ложными - появления новых варикозных вен или усиление патологических процессов в них не замеченные до или во время операции. Мжельский B.C. под истинным рецидивом понимает возврат варикозного расширения вен из-за дефекта операции, а под ложным понимает возникновения варикозного расширения на отдаленных от зоны вмешательства участках.

Напротив F.Ghilardi ложным рецидивом считает тот, который возникает после нерадикально проведенной операции. Колесников Р.С. связывает изменения подкожных вен с прогрессированием хронической венозной недостаточности после хирургического лечения. Савельев B.C. считает рецидивом появление варикозно расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения в том случае, если операция была выполнена неадекватно. Варикозную трансформацию подкожных вен в зонах, интактных на момент операции, считает не рецидивом, а признаком прогрессирования болезни». [22] Автор придерживается мнения Савельева В.С, и под «истинными» рецидивами мы понимали: «погрешности в методике выполнения операции, а именно: оставленные культи БПВ и реканализованные стволы БПВ после ССОТ, а к ложным рецидивам относили дальнейшее прогрессирование болезни- варикоз в ранее интактной зоне»[22]. Отдаленные результаты в 1 -й группе (N=60) изучались в сроки от 6 месяцев до 15 лет. Группу выздоровления составили 18 (30%) пациентов, группу «ложных» рецидивов составили 25 (41,7%) пациента, группу «истинных» рецидивов составили 17 (28,3%)больных. (Рис.16) Через 6 месяцев у больных 1 группы истинных рецидивов не отмечено, через 1 год - 1 (1,7%) пациентов, 2 года 3 (5%), 3 года 1 (1,7%), 4 года 1 (1,7%), через 5 лет - 3 (5%), 6 лет 2 (3,3%), 7 лет 1 (1,7%), 8 лет 1 (1,7%), 9 лет 1 (1,7%), 10 лет 1 (1,7%), 15 лет 2 (3,3%). На диаграмме видно нарастание числа рецидивов через полгода и через 2 года, что связано с проявлениями венозной недостаточности, обусловленными наличием Отдаленные результаты в 2-й группе (N=60) изучались в сроки от 6 месяцев до 12 лет.

Группу выздоровления составили 20 (33,3%) пациентов, группу «ложных» рецидивов составили 21 (35%) пациентов, группу «истинных» рецидивов составили 19 (31,7%)больных. (Рис.18). Через 6 месяцев во 2-й группе больных 1 (1,7%) пациент образовал группу «истинных» рецидивов, через 1 год - 3 (5%) пациента, 2 года - 2 (3,3%), 3 года - 0, 4 года - 1 (1,7%), через 5 лет - 2 (3,3%), 6 лет - 1 (1.7%), 7 лет - 0 , 8 лет - 1 (1,7%), 9 лет - 1 (1,7%), 10 лет - 1 (1,7%), 12 лет - 1 (1,7%). На диаграмме видно 2-а пика, через год и через 5 лет. Через 1 год увеличение числа рецидивов связано с «открытием» ствола, через 5 лет с «открытием» перфорантов. (Рис.19). При дуплексном сканировании в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы (N=60) было выявлено: у 1 (1,7%) пациента культя БПВ с притоками обнаружена на обеих нижних конечностях. 9 (15%) имели культю БПВ с недостаточностью клапанов перфорантных вен на оперированной нижней конечности. Отдельно культя с притоками обнаружена у 7 (11,7%) пациентов. Недостаточность перфорантных вен выявлена у 10 (16,7%), с недостаточностью перфорантных вен в сочетании с недостаточностью клапана общей бедренной вены (ОБВ) 3 (5%), варикозным расширением в бассейне малой подкожной вены (МПВ) на той же нижней конечности 9 (15%), ВРВ в бассейне МПВ в сочетании с недостаточностью перфорантных вен 3 (5%). У 18 (30% ) пациентов патологии не выявлено. (Таб .8) Во второй группе (N=60) дуплексным сканированием установлено: сегментарное «открытие» ствола на всем протяжении у 8 (13,3%) пациентов, та же патология в сочетании с недостаточностью клапана перфоранта Додда у 1 (1,7%). Сегментарное «открытие» ствола БПВ на бедре 6 (10%), та же патология с недостаточностью клапана перфоранта Гунтера 1 (1,7%).

Сегментарное «открытие» ствола БПВ на бедре + культя БПВ 3 (5%). Варикозное расширение вен в бассейне МПВ 8 (13,3%). (3,3%) пациента имели ту же патологию с недостаточностью перфорантных вен голени. Недостаточность клапанов перфорантных вен на уже оперированной нижней конечности выявлена у 10 (16,6%), та же патология в комплексе с недостаточностью клапана ОБВ выявлена у 1 (1,7%) пациентов. Патологии не выявили у 20 (33,38%) пациентов. (Таб.9) Оценка показаний к ССОТ производилась по количеству истинных рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. Критерии антропометрических показателей: Диаметр БПВ Окружность бедра Форма бедра Оценка формы бедра производилась с использованием впервые введенного коэффициента К, который соответствует отношению окружности нижней трети бедра к окружности верхней трети бедра. Следовательно, коэффициент К характеризует степень усеченности бедра. В данном исследовании принимали участие 43 пациента из 60 больных группы со ССОТ.

Оценка результатов лечения в зависимости от окружности бедра

Исследуемая группа состояла из 43 пациентов, которым была сделана ССОТ. Окружность бедра в верхней трети колебалась от 48см до 68см. (рис 23. таб. 13). Индекс Кетле (ИК) (ростовесовой показатель) колебался в пределах от 20 до 35 ИК = РМТ(кг.)/[Цм.)]2 где РМТ - реальная (до еды) масса тела в кг, L - длина тела в метрах. Оценка эффективности ССОТ производилась по количеству истинных рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом коэффициент корреляции г между процентом истинных рецидивов и окружностью бедра в верхней трети в подгруппе пациентов с окружностью бедра менее 62см (ИК менее 27) составил 0,18, что говорит о прямой слабой корреляции между этими показателями, следовательно окружность бедра менее 62 см. не влияет на частоту рецидивов, (рис 24.) При окружности бедра более 62см (ИК более 27) коэффициент корреляции г между процентом истинных рецидивов и окружностью бедра составил 0,92 что говорит о прямой сильной корреляции(рис. 25) , следовательно, частота истинных рецидивов напрямую зависит от Исследуемая группа состояла из 43 пациентов, которым была сделана ССОТ. Для оценки формы бедра впервые вводится коэффициент К, который рассчитывается по формуле длинна окружности нилшей трети бедра, деленная на длину окружности верхней трети бедра: К= L ниж./ L верх. К в данной выборке колебался в пределах от 0,6 до 0,8 (рис 26. таб. 15) Оценка эффективности ССОТ производилась по количеству истинных рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом коэффициент корреляции г между процентом истинных рецидивов и К в подгруппе пациентов с К менее 0,67 составил -0,69, что говорит об обратной сильной корреляции между этими показателями, следовательно форма бедра при К менее 0,67 напрямую влияет на частоту рецидивов. Исходя из этого, чем меньше К, тем большая вероятность рецидивирования варикозной болезни нилших конечностей при ССОТ (рис 27.) При К более 0,67 коэффициент корреляции г между процентом истинных рецидивов и окружностью бедра составил -0.18, что говорит об обратной слабой корреляции(рис. 28) , следовательно, частота истинных рецидивов не зависит от формы бедра в подгруппе больных с К более 0,69. Оценка результатов операции проводилась по следующим показателям: регресс клинических симптомов венозной недостаточности регресс степени венозной недостаточности количество рецидивов число осложнений динамика регресса осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде оценка косметичности операций Для того чтобы проследить через какой период времени и какие симптомы венозной недостаточности проявляются в большей степени была изучена динамика симптомов венозной недостаточности. Изучена динамика клинической симптоматики до, через 1 год, через 5 лет после операции и через 10 лет после операции у 1-й группы больных. (Рис.29). В 1 группе больных 10 (16,6%) отмечали наличие послеоперационных рубцов, во 2-й группе такие жалобы отсутствовали. инамика клинической симптоматики до, через 1 год, 5лет и 10 лет после операции у пациентов 2 группы больных представлена на диаграмме. (Рис. 30) Была оценена динамика степени венозной недостаточности и динамика общего количества рецидивов в 1 группе больных (Таб.17, рис.31). При анализе диаграммы видно, что увеличение количества рецидивов ведет к увеличению степени венозной недостаточности. Такая же зависимость наблюдалась и у пациентов 2 группы при оценке динамики рецидивов и степени венозной недостаточности.(Таб.18, рис.32). При сравнении количества «истинных» рецидивов в 1-й и 2-й группе были получены следующие данные (Рис.33)

При оценке истинных рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде достоверно не отличалось у пациентов 1 и 2 групп и составило в 1 группе 28. 3%, во 2 группе 31,7%(р 0,05). При сравнении осложнений ближайшего послеоперационного периода достоверные различия были установлены у пациентов с наличием послеоперационных гематом 45(75%) в 1 группе, при 21 (35%) во второй группе, наличием парестезии в области внутренней поверхности голени 15 (25%) в 1 группе, при 3 (5%) во второй группе. Парестезии в области внутренней поверхности бедра в 1 группе наблюдались у 9 (15%) пациентов, во второй группе этого осложнения не наблюдалось. Нарушение тактильной чувствительности было выявлено у 12 (20%) пациентов первой группы и только у 4 (6,73%) пациентов второй группы (Рис.34).

Похожие диссертации на Катетерная стволовая склерооблитерация в лечении варикозной болезни нижних конечностей [Электронный ресурс]

Обоснование и оценка эффективности методов диагностики и лечения больных с постмастэктомическим отеком верхней конечностиМясникова, Марина Олеговна

Внутренняя грудная артерия в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (варианты и тактика использования, результаты)Цыгельников Станислав Анатольевич

Различные способы микрохирургической реконструкции несостоятельных клапанов бедренной вены в свете отдаленных результатов хирургического лечения варикозной болезниПолуэктова Ирина Витальевна

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦАФедорова Наталья Игоревна

Особенности диагностики и хирургического лечения ишемической болезни сердца у лиц молодого возрастаСохавон Мохаммад Риаз

Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]Бачурина Ольга Александровна

Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных старше 70 лет [Электронный ресурс]Османов Мидат Решатович

Выбор сосудистого трансплантанта при хирургическом лечении ишемической болезни сердца у больных сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и магистральных артерийМишра, Югал Кишор

Организация хирургического лечения ишемической болезни сердца в Нижегородской области на основе опыта областной специализированной кардиохирургической клинической больницыСоколов, Владимир Владимирович

Электростимуляционная оментокардиопексия в хирургическом лечении ишемической болезни серда с диффузным поражением дистальных отделов коронарных артерийХодкевич, Михаил Борисович