Введение к работе
Актуальность проблемы
Существует много убедительных причин, чтобы избегать гипотермии с ее техническими, метаболическими и физиологическими проблемами Центральным вопросом является защита сердца и мозга
Попытки добиться «идеальной защиты миокарда» привели к внедрению в конце XX века (Salerno Т, 1990) нормотермического метода в кардиохирургии Внедрение нормотермической хирургии в НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН, позволило добиться увеличения спонтанного восстановления ритма, снижения частоты послеоперационных нарушений проводимости, а также снижения числа случаев развития сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта и летальности (Бокерия Л А, 2005) Новое заключается в сочетании двух важных принципов нормотермической кровяной кардиоплегии (НКК) и нормотермического искусственного кровообращения (НИК) При их эффективном сочетании, кардиохирургия может осуществляться «без ишемии» (Flameng W, 2003, Yamamoto F , 2000) Миокард, который получает адекватную перфузию с кислородом и субстратами во время пережатия аорты не является ишемизированным и, следовательно, не должен быть уязвимым по отношению к реперфузион-ному повреждению (Kulshrestha Р , 2001, Milei J ,2004) Очевидно, это предполагает оптимальное распределение кардиоплегического раствора (КР), которое невозможно у пациентов с тяжелым поражением (Chocron S , 2000, Nicolim F., 2003) коронарных артерий (КА) О неравномерном распределении сообщалось как при антеградном, так и ре-ретроградном способах доставки даже при отсутствии стенозов КА (Aldea G , 1994; Gates R, 1998) «Классический» метод заключается в разведении артериальной крови с помощью насыщенного калием КР
в соотношении 4 1 Этот метод обладает двумя основными недостатками 1 Требует дополнительного оборудования для доставки КП смеси, 2 При непрерывной перфузии метод приводит к доставке больших объемов кристаллоидного раствора, может вызывать ге-модилюцию, ионные нарушения, гиперкалиемию и гипергликемию Гемодилюция снижает доставку кислорода, ухудшая поддержание аэробного обмена во время остановки сердца, снижает системную периферическую сосудистую резистентность, способствуя периферической вазодилятации, встречающейся при НИК (Christakis G ,1992) Эти соображения подвели нас к разработке альтернативного раствора, при котором преодолеваются описанные трудности Разработанный и запатентованный «Нормотермический кардиоплегический раствор (НКР)» позволил впервые в России доказать эффективность нормоте-рмической кардиохирургии (НКХ) для защиты пациентов со сниженной ФВ ЛЖ Основное предположение, которое лежит в основе создания нового раствора заключается в том, что в условиях нормотерми-ческой аэробной остановки сердца (в отличии от гипотермической ишемической остановки сердца), обычные добавки к КР (буферы и субстраты) скорее всего не улучшают защиту миокарда, сверх того, что обеспечивается соединениями, естественным образом присутствующими в крови (гистидин, белки, глюкоза, свободные жирные кислоты и др ) Единственными необходимыми ингредиентами остаются средства для остановки сердца, входящие в состав раствора Глюкоза/декстроза также не входит в состав НКР Для достижения хороших результатов важна технически совершенная процедура Хирург должен работать в бескровном операционном поле Проблема достигает своего пика при операциях коронарного шунтирования (КШ) Она решается двумя способами (Fazel S , 2004, Lim К , 2005) очище-
ниєм операционної о поля и прерыванием доставки кардиоплегической (КП) смеси Работа показала, что НКК является концептуально привлекательным методом решения проблемы защиты миокарда, позволяет сердцу пребывать в аэробных условиях во время поперечного пережатия аорты, устраняя ишемию и реперфузионные повреждения (Бокерия Л А, 2005) Наш опыт подтверждает, что технические особенности НКК нельзя недооценивать, но следует признать, что ни одна из них не является непреодолимой
Цель исследования Улучшить результаты лечения больных ИБС путем оптимизации хирургической тактики на основе разработки и внедрения в практику коронарной хирургии разных температурных режимов и методов защиты сердца и мозга
Задачи исследования
Оценить результаты коронарного шунтирования при разных температурных режимах и методах защиты сердца и мозга,
Усовершенствовать и стандартизировать хирургическую тактику при операции коронарного шунтирования с целью исключения отрицательных факторов гипотермии и нормотермии у больных ИБС,
Определить показания к применению нормотермического кардио-плегического раствора у больных ИБС,
Изучить морфологические и гистохимические особенности сердца при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии,
Определить эффективность защиты сердца при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии у больных ИБС,
Определить эффективность защиты мозга в условиях гипотермиче-ского искусственного кровообращения и нормотермического искусственного кровообращения у больных ИБС,
Изучить возможные осложнения и методы их предупреждения при операции коронарного шунтирования в условиях гипотермии и нормотермии
Научная новизна
Впервые в РФ разработана и внедрена в клиническую практику операция КШ в условиях нормотермии с помощью НКР и НИК, определена ее эффективность в сравнении с КШ в условиях гипотермии, а также в сравнении с операцией без ИК у больных ИБС Разработаны показания к применению НКР, выявлены основные причины осложнений и меры их профилактики
Практическая значимость
НКХ при помощи НКР и НИК позволяет проводить КШ без ишемии и реперфузионных повреждений В этом случае гипотермия становится ненужной частью стратегии, направленной на защиту сердца и организма в целом Во время АКШ антеградная доставка НКР использовалась нами исключительно на первоначальном этапе Проблемы с перегрузкой ЛЖ во время НКК и ретракции сердца, а также трудности, связанные с обеспечением надлежащей визуализации, привели к внедрению методов обеспечения высокого качества анастомозов, оригинального способа доставки КП смеси и разгрузки ЛЖ В настоящее время предпочтительный метод защиты включает в себя антеградную остановку и ретроградное поддержание асистолии Вне зависимости от метода доставки КП смеси, коронарная визуализация достигалась лучше всего с помощью прерывания подачи смеси либо с
помощью С02-инсуфляции НИК обеспечивал защиту мозга от ишемии и реперфузионных повреждений
Наш опыт показал, что ни один из практических вопросов нор-мотермической кардиохирургии не является трудным для решения Дополнительные усилия вознаграждаются уменьшением риска для пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и снижением летальности
Внедрение в практику
Основные положения и выводы диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН
Положения выносимые на защиту
НКХ с помощью НКК и НИК- эффективный и безопасный метод, при котором возможно выполнение КШ без ишемии и реперфузионных повреждений сердца и мозга Технические трудности метода могут быть связаны с длительной остановкой сердца, нарушением внутрисердечной гемодинамики, ухудшением визуализации КА при выполнении дистального анастомоза, гиперкалиемией и вазоплегией Применение простых хирургических методик, разработанных схем и алгоритмов в условиях НКХ позволяет свести к минимуму неудобства, связанные с этим методом. НИК, по сравнению с гипотермичес-ким ИК (ГИК), является более благоприятным для защиты от нарушения мозгового кровообращения, с достоверно меньшей частотой приводит к развитию психических расстройства, их выраженность меньше, структура проще и редукция психопатологической симптоматики наступает быстрее Отсутствие инфарктов миокарда и инсультов у пациентов перенесших КШ в условиях нормотермии с помощью НКР позволяет рекомендовать данную методику клинически наиболее тя-
желой категории больных с выраженным поражением коронарного русла и миокарда, а также в случае планирования большого объема оперативного вмешательства с длительным пережатием аорты
Апробация диссертации
Материал диссертации доложен и обсужден на 9 Ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г Москва, 15-17 мая 2005 года, на 11 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России г Москва, 23-26 октября 2005 года, на 14 съезде психиатров России, г Москва, 15-18 ноября 2005 года, на 10 Ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, г Москва, 14-16 мая 2006 года, на научно-практической конференции посвященной 300-летию ГВКГ им Н Н Бурденко МО РФ, г Москва, 28 сентября 2006 года, на 12 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов России г Москва, 28-31 октября 2006 года
Публикации
По теме диссертации опубликована 41 печатная работа, среди которых 3 патента на изобретение, 10 статей
Объем и структура работы
