Введение к работе
Актуальность проблемы. Судьба больных, перенесите тромбоэмболии легочвих артерий, остается малоизученной. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под влияиаеи антикоагулянтной и фибрянолити':еско8 терапии, либо даде спонтанно, происходят восстановление проходимости артериального русла малого круга, что приводит к нормализации гемодинамики (Савельев B.C. и др., 1990; vai-гэ1 е. et el., 19ЗЗ; Ansari а., 1986). Если тронбоэмболы не лизи-руются, а подвергаются соедини!лльно-тканной трансформации, то формируется персстирующая окклюзия (полная или частичная - стеноз), которая является причиной развития хронической постэыболической легочной гипертензии (ШЭЛГ). Этиопатогенез ее до конца не разработан. В частности, не изучены и не обобщены факторы, определявшие тяжесть геиодиаалических расстройств малого круга.
Практические врачи и научные работники плохо знакомы с данной патологией, что является основной причиной поздней выявляеиости легочной гипертензии эиболического генеза. Если больных и госпитализируют в лечебные учреждения, то зачастую на стадии декомпенсации сердечной деятельности. При этом пациенты попадапт, в основном, в терапевтические отделения. Правожелудочковая недостаточность, обусловленная наличием эксгракардиального механического препятствия в сосудах на пути прохождения выбрасываемой венозной крови, плохо поддается медикаментозной коррекции. При. поражении легочного ствола и его главных ветвей лишь около 20 больных имеют шансы пробить более 4 лет (Яблоков Е.Г. и др., 1988).
Добиться снижения уровня легочно-артериального давления иожно только путем хирургической дезобструкции сосудов. Ь случае длительного существования эмболической окклюзии, операция прио ,'ретает ха-
рактер тромбинтимэктомли. Это очень слоиное в технической плане вмешательство. Подобных, операций в мире на сегодняшний день выполнено менее 300 (Савельев B.C. а др., 1990; Ghitvjood w. et al., <І934; Daily p. et al., 198?; iversen s., 1990). Показания к ним окончательно не пределены и требуют уточнения. Кроме того, дискутируется вопрос о методико проведения реконструкции легочних артерий.
Разработка данной проблемы имеет не только научное, но и большое практическое значение для здравоохранения. Хроническая легочная гинертензия развивается у 10& лиц, перенесших тромбоэмболию. Частота последней увеличивается с каждым годом. Отсутствие четко очерченных клинико-диагностических критериев не способствует своевременной идентификации этого заболевания. Очень часто от декомпен-с.рованной сердечно-легочной недостаточности погибают люди молодого и среднего возраста, не отягощенные никакими другими заболеваниями до развития тромбоэмболии.
Постлать вопрос о выполнении восстановительной операции на легочных артериях можно только в том случае, если установлен точный клинический диагноз. Он долкен включать в себя информацию о локализации, объеме поражения сосудистого русла легких и структурно-ф;, лкцяональном- состоянии миокарда. Поэтому столь важно улучлшть не только топическую диагностику достэыболических поразений легочных артерь.., не и разработать методы патофизиологической оценки хронического легочного сердца.
Цель работы: изучение патогенеза ХП?Т1Г, разработка принципов и раціональних методов ее диагностики и лечения с учетом структурно-функционального статута сердца.
Основные задачи исследования.
1. Изучить патогенез ХПЭлГ на основании анализа:
а) гемодиаамических последствий хронической(персистирующей)ок-
клюзии легочных артерий;
б) различных фауторов, определяющих уровень легочной гипертен-
зии;
в) особенностей коллатерального кровообращения малого круга
кровообращения;
г) состояния газообмена, реологии крови и основних гумора-ъ-
ных систем адаптации.
2. Используя электрокардиографию, эхокардиографию, радиокар-
диографип, равновесную вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с
pn-t
TL и зондирование, составить представление о патофизиологии хронического легочного сердца эмболического генеза и на основании полученных данных разработать классификацию.
-
Проанализировать клиническую симптоматику и выдел, гь комплекс признаков, наиболее характерных для данной патологии.
-
Усовершенствовать тогчческую диагностику постэмболических поражений легочно-артериального русла, для чего необходимо было:
а) модифицировать методику ангиопулыдонографии;
б) применить метод компьютерной томографии и оценить его точ
ность в выявлении центральной (легочный ствол п его главные ветви)
постэмболической окклюзии;
в) определить достоинства и недостатки перфузионного сканиро
вания легких;
г) установить разрешающие возможности фиброангиояульмоноско-
пии и ультразвукового сканирования в выявлении ошшззионно-стеноти-
ческих поралений крупных легочных артерий;
д) выбрать наиболее приемлемые способы определения проходимо
сти легочно-артериального русла дистальнее уровня эмболического
поражения.
5. Разработать принципы лечения ХПЭДГ, что предполагало: '
а) стандартизации показаний к реконструктивный хирургический вмешательствам на сосудах;
0) усовершенствование техники тромбинтимэктомии;
в) применение тралслюминальной баллонной ангиопластики;
г) использование метода гемодинашческой разгрузки правых от
делов сердца - -атриссептостомии;
д) выбор патогенетически обоснованной консервативной терапии.
Научная новизна. На большой клинической материале о поисщьп
современных методов исследования получена новейшая информация о состоянии артериального русла легких и особенностях коллатерального крог-обращения малого круга у больных, перенесши ТЭЛА..
Впервые подобно исследованы гемодинамические последствии пер-систируодей окклюзии легочных артерий. Изучен патогенез ХСЭЛГ. Доказана ведущая роль фактора механической обструкции сосудов в ее формировании. Выделены основные геыодинамические формы заболевания. Описаны особенности газообмена, присущие данной патологии. Установлен факт развития гипервязкости кроіїи и ее отрицательное влияние на гемодинамику. Обнаружено, что в становлении и прогрессировании легочной гипертензии существенное значение играет выраженная активация вазопрессориых систем и недостаточный для противодействия им уровень вазодилататорньк гуыоралышх агентов.
работе представлены уникальные сведения, касающиеся патофизиологии иронического легочного сердца эмболического генеза. Выявлены основные закономерности структурной перестройки миокарда правого желудочка. Поручены новые данные, доказывающие отсутствие грубых гв>'оді»иаиичьских нарушай'-й. со стороны левых отделов сердца у больных с Е-ІЇ степенью ..егочноі. гипертензии. ^оказана поло^ситель-нря роль право-левого сброса крови через открытой овальное очно при правоаелудочковой недостаточности. Разработана классификация постзиболкческого легочного сердца.
Аргументированно подтверздено, что выраженность клинических проявление болегіш оцределяеіся величиной объема поракения легочно-артериального русла, длительность*} окклюзии, лираженностьи артериальной гипоксзиии и тяжестью геиодяна^ических сдвигов со сторони правых отделов сердца.
Доказана возігааносгь регрессии тяжелой гипартензии иалого круга после радикальной дезойструкции легочного артериального рус а в отдаленном постэмболическом периоде.
Практическая ценность. їлучшена топическая диагностика окилп-зионно-стзиотических постэкболических поражений легочных артерий за счет применения современных бескрозных к инваэивных методо*, исследования. Дана объективная оценка разрешавшим возиоаностял перфу-зионного сканирования легких, ультразвуковой эхолокации, ангиопуль-сонограри, кошіьютерной томографии и {дбрознгяопульыонос-.опии. Определены показания к этим диагностический процедурам и даны рекомендации по методика их провгдения. Определено значение бронхиальной артериогра<*аи и актиосканированая в визуализации периферического артериального русла легких.
Выделены гемадошаютеские, реологические и биохимические критерии, которые позволяют судить о тяжести, стадии и прогнозе пост-эмболичэскоН гипертензии малого круга кровообраві )ния.
Показана диагностическая значимость функциональных, ^адионук-лидних и казетеризационвых методов в оценке структурно-геиодинаш-ческого ст&туса хронического легочного сердца эмболического генеза. Выбраны наиболее информативные показатели в установлены их цифровые значения, определяете состояние компенсации, оубкомленсацин и декомпенсации правого желудочка.
Определено сочетание клинических симптомов, позволяющее с большой вероятностью предполонить эмболическую причину хронической сердечно-легочной недостаточности.
- б -
Объективизированы показаная к различным методам лечения ХПЭ1Г. Выяснены условия успевшей хирургической дезобструкции легочных артерий. Разработана техника троибинтииэктоиии, трансламинадьной баллонной ангиопластики и трансвенозной катетерной атриосептостошш. Предложен патогвиатически обоснованный комплекс консервативной терапии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на симпозиуме "Легочная гипертензия при хронических неспецифических заболеваниях легких" (Ленинград, 1988), на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань, 1992), объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии, лабораторий ангиологии, анестэзиологии и реаниматологии, внутрисердечаых и рентгеноконтрастних методов исследования Российского государственного медицинского университета, академической группы академика РА1Ш, профессора В.С.Савельева, хирургических, анестезиологического и реанимационного отделений городской клинической больницы [8 1 им. Н.її.Пирогова (1993).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы (глава в монографии, 3 методических письма, 13 статей в центральных медицинских іурналах и б - в сборниках), получено 1 авторское свидетельство на изобретение, на 2 заявки даны положительные решения.
Внедрение результатов исследования в практику. Изложенные в диссертация практические рекомендации используются в лечебной работе хирургических отделений городской клинической больницы tE 1 им. Н.И.Пирогова, клинической больницы ГСПУ администрации Президента Российской Федерации, Главного военного клинического ордена Трудового Красного Знане и госпиталя им. Н.Н.Бурденко U0 РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 382 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов п практических рекоиовда^лй, иллюстрирована 47 таб-
