Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота встречаемости первичных опухолей сердца достигает 96,7% среди всех опухолей, при этом первичные новообразования сердца составляли 0,71% всех кардиохирургических больных [Yu К. et al., 2007].
Клиническое течение заболевания варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого хронического заболевания, имитируя тромбоз предсердия, септический эндокардит, ревмокардит, коллагеноз и другие заболевания [Бокерия Л.А. и др., 2003].
Симптомы сердечной недостаточности развиваются почти у 58-80% пациентов [Королев Б.А. и др., 2009].
При естественном течении болезни у 30% больных наступает внезапная смерть от обструкции опухолью атриовентрикулярного отверстия; остальные погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности или эмболии [Михайлов А.В. и др., 2000; Бокерия Л.А. и др., 2003]
Актуальным является диагностика и лечение первичных злокачественных опухолей сердца, когда без оперативного лечения 90% пациентов умирают в сроки от 6 до 12 месяцев с момента постановки диагноза, несмотря на лучевую и химиотерапию [Hattori Y. et al., 2000]. В большинстве случаев, на момент установления диагноза, имеются метастазы в печень, легкие, головной мозг [Королев Б.А. и др., 2009].
Системные эмболии опухолевыми фрагментами встречаются в 30-50% случаев [Бокерия Л.А. и др., 2003]. Риск эмболических осложнений по данным ряда авторов может достигать 8% среди пациентов ожидающих операцию [CetinG. etal., 2010].
В настоящее время остается спорным вопрос оптимального доступа для резекции предсердных опухолей [Stevens L.-M. et al., 2003]. Вопрос о глубине резекции площадки опухоли является также спорным и широко обсуждается [Медведев А.П. и др., 2006; Cetin G. et al., 2010]. Тактика хирургического лечения в зависимости от локализации опухолей в литературе также не представлена.
Оптимальная тактика хирургического лечения злокачественных опухолей сердца не определена [ElBardissi A.W. et al., 2008]. Ряд авторов придерживаются консервативной тактике, которая заключается лишь в объемной редукции (субтотальной резекции) опухоли, тогда как другие авторы рекомендуют агрессивную тактику, заключающуюся в полной резекции опухоли [ElBardissi A.W. et al., 2008; Blackmon S.H., Reardon M.J., 2009].
Послеоперационные осложнения и летальность в литературе освещена недостаточно, факторы риска осложнений и смертности не представлены [Bossert Т. et al.,2005; Rahmanian Р.В. et al., 2007; Медведев А.П. и др., 2010].
Отдаленные результаты после хирургического лечения представлены лишь у ряда авторов, при этом выживаемость пациентов через 5; 10; 15; 20 лет после операции составляет 75-100%; 86%; 32-82%; 15-65% при доброкачественном характере роста. Выживаемость у пациентов со злокачественными опухолями составляет 13-15 месяцев после операции [Stevens L.-M. et al., 2003; Bossert Т. et al.,2005; ElBardissi A.W. et al., 2008].
Цель исследования
Оптимизировать хирургическое лечение первичных опухолей сердца.
Задачи исследования
Определить оптимальную методику проведения искусственного кровообращения и способы защиты миокарда в хирургии первичных опухолей сердца.
Обосновать виды и объем оперативного лечения доброкачественных и злокачественных опухолей сердца.
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения, выявить предикторы послеоперационных осложнений и летальности.
Оценить отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей сердца.
Научная новизна исследований 1. Впервые разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм у пациентов с опухолями сердца.
Впервые произведена комплексная оценка методов искусственного кровообращения и способов защиты миокарда, впервые обоснована целесообразность нормотермического режима кровообращения в сочетании с кровяной или кристаллоидной кардиоплегией в хирургии опухолей сердца.
Разработана пластика пирамидального пространства сердца при резекции доброкачественных опухолей предсердий. Разработан способ фиксации митрального протеза при злокачественных опухолях левого предсердия.
Впервые выявлены предикторы злокачественного характера опухоли, послеоперационных осложнений и летальности, представлена их чувствительности, специфичность и точность прогноза.
Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения за большой промежуток времени (10,1 ±8,4 лет), представлены причины отдаленной летальности, клинические проявления заболевания и повторные операции в отдаленном периоде.
Практическая значимость Полученные в ходе исследования результаты позволят оптимизировать хирургическое лечение первичных опухолей сердца, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту
Оптимальным методом обеспечения операций по поводу опухолей сердца является нормотермическое искусственное кровообращение в сочетании с кровяной или кристаллоидной кардиоплегией.
Объем оперативного вмешательства при первичных опухолях сердца зависит от размера опухоли, сопутствующей патологии клапанного аппарата и наличия инфильтративного роста в случаях злокачественного характера опухоли.
Идентификаторами прогноза госпитальной летальности являются экстренность выполнения операции, острая почечная, сердечная недостаточность, кровотечения и выполнение рестернотомии в послеоперационном периоде. Точность прогноза - 94,5%.
4. Анализ непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения больных с первичными опухолями сердца показал целесообразность выполнения ранних оперативных вмешательств до развития осложнений.
Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения кардиохирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии №4 Челябинской областной клинической больницы, а также в учебный план кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:
х XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); х VI (XV) Международной научной конференции «ОНКОЛОГИЯ - XXI ВЕК» (Дубай, ОАЭ, 2011);
^60-м конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (Москва, 2011);
^XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); х заседании кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития РФ (Челябинск, 2011).
Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в изданиях ВАК -5.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 183 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 161 странице машинописного текста, содержит 42 таблицы, 28 рисунков.
