Введение к работе
Актуальность проблемы. Причинами неугасающего интереса к проблеме шизофрении являются многообразие её клинических проявлений и вариантов течения, а также бремя, накладываемое болезнью на государство и родственников (Rossler W., Salize H. J., van Os J., Riecher-Rossler A., 2005). Наравне с изучением ядерных процессуальных нарушений большую теоретическую и практическую значимость имеет многостороннее исследование так называемой фасадной симптоматики (Усов Г. М. и др., 2007). Лишь тщательное изучение последней может способствовать преодолению трудностей диагностики на ранних этапах течения заболевания и привести к улучшению прогноза (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Дороднова А. С., Мовина Л. Г., 2000; Гильбурд О. А., 2007; Смулевич А. Б., 2009; Данилов Д. С., 2010; Loebel A. D., Jones P. В., Buckley P. F., Kessler D., 2006).
Многими авторами (Гиндикин В. Я., 1997; Смулевич А. Б., 2000) выделяется 3 основных этапа развития заболевания. Начальный этап характеризуется клиническим разнообразием, яркостью, гибкостью истерических проявлений. Пациентов отличают склонность принимать желаемое за действительное, фантазирование до состояния экзальтации, стремление удивлять окружающих неожиданными выдумками. На втором этапе имеет место кульминационное развитие истероформной симптоматики с яркими, пышными, гротескными проявлениями – ощущение «спазма в горле», припадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п., которые в сочетании с развязностью поведения, расторможенностью влечений, лживостью, бродяжничеством приближаются к гебоидным расстройствам. Постепенно наряду с истероипохондрической и тревожно-фобической симптоматикой в клинической картине заболевания всё больший удельный вес приобретают негативные изменения, сопоставимые с психопатоподобным дефектом по типу «искажения личностных черт» (Дубницкая Э. Б., 1979; Буренина Н. И., 1997). На этапе угасания истероформные проявления бледнеют, стереотипизируются, набор их становится все более бедным, приобретая характер монотонных штампов, выявляется диссоциированность всей психической жизни с немотивированным отказом от прежних привязанностей и интересов, переменой жизненного уклада. Больные становятся малоинициативными, пассивными, суживается круг их интересов, привязанностей, снижается профессиональный уровень. Выявляются нарушения мышления: склонность к резонерству, соскальзывания, паралогичность, наплывы мыслей, пустота в голове, иногда – обрывы мыслей (Кулакова Т. И., Сумароков А. А., 2006).
В исследованиях последних лет описаны истерические проявления при шизофрении в ремиссионный период (Воробьёв В. Ю., 1988; Царук Т. П., 1992; Чиковани Г. О., 1997; Ильина Н. А., 2004; Иконников Д. В., 2004). При этом отмечается недостаток исследовании по данной теме с использованием современных шкал и опросников, отсутствуют работы по изучению качества жизни (КЖ) этих пациентов, нет четких рекомендаций по лечению и реабилитации. Наблюдается дефицит работ, посвященных проблемам адаптации, социо- и психотерапевтической реабилитации изучаемой группы пациентов. Особый интерес представляет сочетание биологических и психосоциальных методов лечения в процессе реабилитации данного контингента больных. Такой подход позволяет снизить уровень рецидивирования, улучшить качество ремиссии, повысить адаптационные возможности больных и в конечном итоге повысить КЖ.
Цель исследования: изучение клинических характеристик, социальных последствий и показателей качества жизни в адаптации больных шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в динамике заболевания.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику клинических проявлений истероформных расстройств у больных шизофренией и шизотипическим расстройством.
2. Определить основные показатели качества жизни у этой группы больных с учетом клинических параметров и особенностей социального функционирования.
3. Исследовать соотношения клинических и социальных показателей в формировании основных вариантов адаптации у больных, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством с истероформной симптоматикой в структуре заболевания.
4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, включающие систему психофармакологических, психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий для данной группы пациентов.
Научная новизна. Впервые была выявлена совокупность факторов, предрасполагающих к появлению истероформной симптоматики в динамике шизофрении и расстройств шизофренического спектра, таких как наследственная отягощенность, характерологические особенности родителей, внутрисемейные взаимоотношения, особенности воспитания, депривационные травмы в детском возрасте, преморбидный склад личности и социальный статус к началу заболевания. У данной когорты пациентов были исследованы клинические особенности течения заболевания с учётом соотношения продуктивных и негативных нарушений, выявлена достоверно меньшая выраженность негативных расстройств по сравнению с больными группы сравнения по шкале PANSS и их протекание преимущественно по типу «искажения» (по Г. В. Логвинович). Изучены внутрисемейные и трудовые показатели в динамике заболевания, определены показатели КЖ у больных истероформными расстройствами, установлена их большая социальная компетенция, по отношению к группе сравнения, за счет высокой заинтересованности в социальной активности. Выделены два варианта сочетания истероформных черт: истероэкстравертивный и истероинтравертивный. Доказано относительно благоприятное влияние истероэкстравертивной симптоматики на течение шизофрении и шизотипического расстройства, способствующей появлению социально-ориентированных внутренних адаптационных реакций и «зрелых» типов компенсаторно-приспособительных защит. Выявленная совокупность факторов обусловливает формирование благоприятных типов адаптации и лучшую клиническую и социальную адаптацию исследуемой категории больных. Наличие в структуре эндогенного заболевания истероинтравертивной симптоматики ухудшает прогноз заболевания и негативно отражается на социальной адаптации.
Практическая значимость. Показатели качества жизни, включающие оценку социального, психического и физического аспектов жизнедеятельности человека, рассматриваются многими исследователями в качестве новых объективных критериев оказания медицинской помощи, способствующих лучшему пониманию клинических особенностей заболевания и оценке результатов лечения. На основе полученных данных создана оценочная прогностическая таблица для данной когорты пациентов с тремя возможными вариантами дальнейшего течения заболевания. Разработаны и внедрены в практику дифференцированные лечебно-реабилитационные программы, для каждой из этих групп в отдельности с учетом вероятности возникновения социально неблагоприятных последствий (ипохондрические и аддиктивные формы поведения), позволяющие профилактировать их на ранних этапах развития болезни. Активное сочетание психофармакотерапии и различных методов психотерапии и социотерапии позволяет не только уменьшить или редуцировать клинические проявления расстройства, укрепить комплаентность, но и повысить показатели КЖ пациентов, создавая предпосылки для более высокого уровня адаптации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Типологические варианты истероформной симптоматики (истероэкстравертивная, истероинтравертивная) определяют структуру продуктивных, и особенно негативных, расстройств, а также уровень клинической адаптации пациентов.
2. Качество жизни и социальное функционирование пациентов определяются вариантом истероформной симптоматики: истероэкстравертивный в отличие от истероинтравертивного способствует относительно благоприятному течению болезни с длительным сохранением социального статуса.
3. Реабилитационная программа, основанная на использовании прогностической таблицы, разработанной для пациентов с истероформной симптоматикой, включает в себя комплекс психофармакологических, психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию дезадаптирующих истероформных проявлений, и позволяет добиться значительного улучшения у 75 % больных.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертационного исследования были доложены на Межотделенческой клинической конференции ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН (Томск, 2007); Региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2008); XIV научной отчетной сессии НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); научной конференции НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2009); II региональной конференции молодых ученых и специалистов «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010).
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах, в том числе в 2 статьях в реферируемом журнале, включенном в перечень ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «психиатрия».
Внедрение результатов. Результаты исследования используются в учебном процессе и клинической практике НИИ психического здоровья СО РАМН, ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ______ страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего _____ источников, в том числе _____ отечественных и ______ иностранных, 6 приложений. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 30 рисунками.
