Введение к работе
Актуальность темы: Несмотря на полувековой опыт хирургии аневризмы сердца, внедрение новых технологий, послеоперационная госпитальная летальность остается достаточно высокой - от 7 до 20 % (Белов Ю.В с соавт, 1992; Власов ГП с соавт, 1992, Шабалкин Б В. с соавт, 1992). Поэтому актуальными остаются вопросы отбора больных для хирургического лечения, оценка факторов риска оперативного лечения, а также разработка мер по снижению послеоперационных осложнений, в том числе гнойно-септических.
Реактивное воспаление, хорошо изученное при остром инфаркте миокарда, известное в клинике в качестве резорбционно-некротического синдрома, подробно, по часам, описанное морфологами констатируется большинством авторов как факт (Малая Л Т , Власенко М А , Микляев И Ю., 1981; Сыркин А Л ,1991, Руда М.Я , Зыско АП , 1981). Воспаление как общебиологическая «реакция тканей организма в ответ на повреждение» по классической теории Вирхова, с учетом сегодняшних знаний требует современной интерпретации. Наиболее частым осложнением инфаркта миокарда является аневризма левого желудочка (Петровский БВ, Константинов БА, 1979; Белов Ю.В, 1992) При постинфарктных аневризмах левого желудочка в зоне рубцово измененного эндокарда возможно развитие воспалительного процесса, тем более при наличии в этой зоне тромботических масс Однако на сегодняшний день характер воспалительных изменений в тканях сердца у больных с аневризмой левого желудочка остается неизученным
В литературе крайне редки, фактически, описаны единичные случаи воспалительных тромбов в аневризме (М.И.Теодори,1965, В.А Люсов, Д В Преображенский, Б А.Константинов, Б.В Шабалкин,
1984) Вопрос о характере воспаления эндокарда также остается
открытым является ли это воспаление асептическим и как часто
микробная флора встречается при реактивном эндокардите9 Так ли
редки, как отмечается большинством авторов, случаи септического
эндокардита и инфекционного тромбэндокардита у больных с
постинфарктной аневризмой сердца-? Проблемой хронического
септического эндокардита Новосибирский НИИ ПК занимается с
начала 80-х годов (Мешалкин Е Н., Литасова Е Е., 1987; Бушманова
ГМ, Щукин B.C. и др , 1988). Итогом многолетних исследований
явились серия публикаций и обсуждение проблемы на двух
Республиканских научно-практических конференциях (1986-1989 гг)
Неинфекционный, асептический. или марантический
тромбэндокардит рассматривается клиницистами из-за угрозы тромбоэмболических осложнений, несмотря на то, что они встречаются с небольшой частотой - 4,6 - 29% (Малиновский Н.Н., Козлов В А , 1976, Grondin P., Kretz J G , Bical О., 1979; Loop F D et al.,1973; Rivera R , Delcan J.L., 1979). Наличие микробной флоры в реактивно воспаленных тканях при париетальном эндокардите является, по нашему мнению, дополнительным фактором риска у больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка. Учитывая, что пациентам с данной патологией в большинстве своем применяются хирургические методы лечения, своевременная диагностика эндокардита позволит более обоснованно определять показания к операции, а выделение пациентов с этой патологией в «группу риска» в плане предстоящего хирургического лечения патогенетически обусловливает профилактическое применение антибиотиков до операции. К факторам риска относят снижение насосной функции миокарда, который «останется» после резекции аневризмы ЛЖ Оценка миокардиального резерва у больных с выраженной дисфункцией миокарда ЛЖ является одной из актуальных задач на сегодняшний день (Аладашвили А.В , 1984;
Иванова Л.Н , 1986; Шумаков В.И и др., 1991) Кроме того, важным является вопрос, в какой степени операция именно у этой группы больных может увеличить продолжительность жизни и служить альтернативой традиционным методам консервативной терапии (О Alf'en и др , 1993) В последние годы уделяется большое внимание нарушению диастолической функции сердца в патогенезе сердечной недостаточности (Флоря В Г, 1997). Диастолическая дисфункция развивается в результате повышенной ригидности растянутой и склерозированной аневризматической стенки, которая нарушает диастолическое наполнение и повышает КДД (Donald D , 1997) Аневризмы ЛЖ могут приводить как к систолической, так и к диастолической дисфункции миокарда, но эти вопросы остаются малоизученными Продолжается поиск дополнительных методов диагностики резервных возможностей миокарда на основе изучения систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, что позволяет дифференцированно подходить к отбору на операцию больных с низкой фракцией выброса и тем самым прогнозировать исход хирургического лечения
Цель исследования: Целью настоящего исследования явилось изучение частоты и характера эндокардита и трсмбэндокардита у больных с аневризмой сердца Разработка схем профилактического лечения больных с данной патологией. Изучение внутрисердечной гемодинамики у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и выявление дополнительных критериев оценки миокардиального резерва. Для достижения цели были поставлены следующие задачи-
-
Изучить частоту эндокардита, тромбэндокардита у больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка.
-
Определить характер воспалительных изменений в тканях сердца.
-
Разработать методику ведения больных с эндокардитом, трсмбэндокардитом на до- и послеоперационном этапах.
-
Оценить кардиодепрессивное действие провоспалительных факторов при наличии париетального эндокардита на функцию резидуального миокарда левого желудочка.
-
Выявить дополнительные критерии оценки миокардиального резерва у пациентов с аневризмой сердца.
Новизна исследования: В работе впервые определена
частота эндокардита, тромбэндокардита у больных с
постинфарктной аневризмой левого желудочка. На основе
морфологического исследования интраоперационного материала
сделан анализ характера воспалительной реакции в тканях сердца
Обнаружено, что тромбэндокардит у больных с аневризмами ЛЖ
первоначально носит неспецифический, реактивный, аутоиммунный
характер На основе бактериологического исследования иссекаемых
при операции тканей сердца выявлено частое (в 60%) случаев
обнаружение бактериальной флоры в реактивно воспаленных
тканях Впервые обоснована необходимость выделения пациентов с
этой патологией в «группу риска» в плане развития у них
послеоперационных гнойно-септических " осложнений
Патогенетически обосновано назначение больным с постинфарктной аневризмой ЛЖ и тромбэндокардитом антибактериальной, антиоксидантной терапии, наряду с традиционно принятыми в лечении ишемических больных лекарственными препаратами. Предложено использование дополнительных критериев для оценки функционального резерва резидуального миокарда пациентам с ПАЛЖ на основе анализа систолической и диастолической функции ЛЖ - (значения интегрального показателя - ИПД - не более 0,8 и скорости кровотока в выходном отделе аорты более 0,9 м/сек свидетельствуют о наличии миокардиального резерва).
Практическая ценность работы: Обосновано выделение больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка и тромбэндокардитом в «группу риска» в плане предстоящего хирургического лечения и развития у них гнойно-септических осложнений
Патогенетически обосновано применение антибиотиков, антиоксидантов у больных с данной патологией в комплексе медикаментозных реабилитационных мероприятий
Разработаны схемы лечения больных с ПАЛЖ и тромбэндокардитом на до- и послеоперационном этапах.
Выявлены дополнительные эхокардиографические показатели оценки резервных возможностей миокарда ЛЖ у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка. Количественная, неинвазивная, дооперационная оценка миокардиального резерва позволяет прогнозировать исход хирургического лечения.
При выполнении работы автор лично:
была лечащим кардиологом 64 пациентов из 147 обследованных больных с аневризмой левого желудочка;
- провела сбор и анализ 147 историй болезни оперированных па
циентов по поводу постинфарктной аневризмы левого желудочка,
147 морфологических протоколов интраоперационного материала,
на основании которых создала базу данных.
- провела статистическую обработку материала с исполь
зованием ПЭВМ Pentium-2
- провела научную интерпретацию полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка сохраняется неспецифическая воспалительная реакция в тканях сердца Воспаление в постнекротическом миокарде носит реактивный, неспецифический, аутоиммунный характер.
Высокая частота присоединения банальной микробной флоры у больных с постинфарктным париетальным тромбэндокардитом позволяет выделить пациентов с данной патологией в «группу риска» в плане развития у них послеоперационных гнойно-септических осложнений
-
Учитывая высокий риск развития септических осложнений, необходимы дополнительные реабилитационные мероприятия на до-'и послеоперационном этапах.
-
Кардиодепрессивное действие провоспалительных факторов на миокард проявляется в снижении функциональной активности сохранного миокарда. У больных с инфекционным тромбэндокардитом отмечается достоверное снижение фракции выброса ЛЖ У больных с низкой фракцией выброса ЛЖ применение дополнительных критериев (скорости выброса крови в аорту, интегрального показателя дисфункции миокарда) позволяет до операции оценить резервные возможности миокарда левого желудочка
Апробация материалов работы.
Материалы исследования доложены на:
4 научно-практической конференции врачей - Новосибирск -1996,
Юбилейной конференции, посвященной 40-летию НИИ патологии кровообращения, - Новосибирск, 1997;
2-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация больных с сердечнососудистыми заболеваниями», - Москва, 1997 г;
2-ой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева.- Москва, 1998 г.;
на заседании Ученого совета НИИ ПК, - Новосибирск, 1999 г
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 8 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и содержит 13 таблиц и 17 рисунков Список литературы включает 143 источника, из которых 56 отечественных и 87 - иностранных
