Содержание к диссертации
Введение
Глава І. Клинико-морфологические проявления туберкулеза в современных условиях 9
1.1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России и за рубежом 9
1.2. Современные представления о патогенезе туберкулеза и его клинико-морфологических проявлениях 1 1
1.3. Особенности проявления туберкулезной инфекции у больных хроническим алкоголизмом 26
1.4. Особенности проявления туберкулезной инфекции у больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией 28
1.5. Патоморфоз туберкулезной инфекции 31
1.6. Резюме 42
Собственные исследования
Глава II. Материал и методы исследования 43
2.1. Структура исследования и общая характеристика групп 43
2.2. Клинико-эпидемиологические методы исследования 45
2.3. Морфологические методы исследования 45
2.4. Морфометрические методы 46
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов 47
Глава III. Туберкулезная инфекция, хронический алкоголизм и вич-инфекция в структуре заболеваемости и смертности в Иркутской области 48
3.1. Клинико-эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции в Иркутской области 48
3.2. Туберкулез в структуре причин смерти лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом 60
3.3. ВИЧ-инфекция в структуре общей летальности 68
Глава IV. Особенности проявлении туберкулезной инфекции у лиц с хроническим алкоголизмом и наркоманией 71
4.1. Особенности туберкулезной инфекции у лиц с хроническим алкоголизмом и наркотической зависимостью 71
4.2. Формы туберкулезной инфекции у лиц, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью 72
4.3. Патоморфологические особенности туберкулезного воспаления на фоне алкоголизма и наркотической зависимости 77
Глава V. Обсуждение результатов исследования 95
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Современные представления о патогенезе туберкулеза и его клинико-морфологических проявлениях
- Клинико-эпидемиологические методы исследования
- Клинико-эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции в Иркутской области
- Формы туберкулезной инфекции у лиц, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью
Введение к работе
Актуальность темы. Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в настоящее время является проблемой мирового масштаба (Непомнящих Г.И., 1979; Соловьева И.П., Озвоева Е.Н., 1999; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2002: Сахно Л.В. и др., 2004; Сазыкин В.Л., Сон И.М., 2006).
В отдельных регионах России, включая Иркутскую область, эпидемиологическая ситуация, связанная с туберкулезом, расценивается как критическая и приобретает характер эпидемии (Хоменко А.Г., 1998; Васильев А.В., 2000; Ерохин В.В. и др., 2005). Ведущее значение в этом придается социальному неблагополучию с распространением алкоголизма, наркомании и связанной с ней ВИЧ-инфекции, поскольку данные заболевания значительно ослабляют иммунитет и повышают вероятность заболевания туберкулезом легких и внелегочных локализаций (Берестова А.В., 1999).
У данной категории лиц отмечаются крайне неблагоприятная структура и клиническое течение туберкулеза (Батыров Ф.А., 1995; Шевченко А.А., 2001; Задремайлова Т.А., Аксенова К.И., 2003; Разводовский Ю.Е., 2004). Особое значение придается больным наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Подавление у них функциональной активности иммунной системы организма играет решающую роль в развитии острых прогрессирующих форм туберкулеза и частых смертельных исходов заболевания, обусловливая особенности патогенеза, что, в свою очередь, отражает патоморфоз туберкулезного процесса (Непомнящих Г.И., 1979; Пархоменко Ю.Г. и др., 2007).
Сведения о социальной принадлежности лиц, страдавших и умерших от туберкулеза, малочисленны и не упорядочены. Отсутствуют точные данные о взаимосвязи роста показателей заболеваемости и смертности при туберкулезной инфекции с ростом числа больных хроническим алкоголизмом и наркоманией. Практически не освещены вопросы особенностей патогенеза и морфологии туберкулезного воспаления у больных хроническим алкоголизмом и наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Не проводились морфо-
метрические исследования очагов туберкулезного воспаления у данной категории лиц.
В связи с вышеизложенным проведение популяционных исследований для выявления контингента лиц, умерших от туберкулеза, а также изучение особенностей патогенеза и морфологии туберкулезного воспаления с применением морфометрических методов исследования очагов туберкулезного воспаления являются весьма актуальными.
Цель исследования - установление патоморфологических особенностей проявления туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и алкоголизмом.
Для достижения данной цели были поставлены и реализованы следующие задачи:
Оценить клинико-эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, умерших в лечебных учреждениях г.Иркутска за период 1991-2006 г.
Определить место туберкулезной инфекции в структуре причин смерти у лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, в период 1991 - 2006 г.
Установить патоморфологические особенности проявления туберкулезной инфекции в популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью и хроническим алкоголизмом, при сравнении с лицами с туберкулезной инфекцией без таких видов зависимости.
Оценить характер взаимосвязи между особенностями морфологических изменений туберкулезного воспаления и алкогольной или наркотической зависимостью.
Научная новизна. Впервые при патологоанатомическом анализе туберкулезной инфекции в Иркутской области выявлена взаимосвязь между ростом числа умерших от туберкулеза и увеличением количества лиц с нар-
котической зависимостью. Установлена положительная корреляция между ростом популяции лиц, страдающих наркотической зависимостью, и ростом числа умерших от туберкулеза. Выявлено отсутствие значительных изменений в эпидемиологической панораме, нозологическом профиле, характере течения и морфологических проявлениях при туберкулезной инфекции у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, на протяжении исследуемого периода.
Впервые систематизированы особенности патологии при туберкулезной инфекции у лиц, страдающих наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Установлено преобладание острых, генерализованных форм с альтеративно-экссудативными тканевыми реакциями, снижение количества клеток специфического воспаления, угнетение процессов фиброза и инкапсуляции, а также утрата способности организма к формированию туберкулезных гранулем.
Впервые проведены морфометрические исследования различных зон в очагах туберкулезного воспаления с определением клеточного состава в воспалительном инфильтрате. Показано, что у наркоманов, страдающих ВИЧ-инфекцией, значительно преобладают зоны альтеративно-экссудативных реакций и зоны казеозного некроза над зонами специфической клеточной инфильтрации с выраженным снижением фибробластических реакций вплоть до их полного отсутствия; в клеточном инфильтрате отмечено преобладание нейтрофильных лейкоцитов с одновременным снижением количества клеток специфического воспаления (лимфоцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток).
Теоретическая и практическая значимость. Установленные особенности воспаления у лиц, страдающих наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией, позволяют считать данную группу основополагающей в характеристике индуцированного патоморфоза туберкулезной инфекции. Результаты проведенных исследований являются основой для формирования новых под-
ходов в понимании вопросов патоморфоза туберкулезного процесса.
Совокупность таких показателей, как молодой возраст, мужской пол, астенический тип конституции, наркомания в анамнезе следует считать факторами высокой степени риска развития генерализованного туберкулеза, что является важным для его патологоанатомической диагностики.
Примененные морфологические и морфометрические методы исследования позволяют определить особенности туберкулезного процесса у потребителей наркотиков с ВИЧ-положительным статусом и оценить степень тяжести иммунодепрессии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Имеется закономерная взаимосвязь между ростом числа умерших от туберкулеза и количественным ростом групп лиц, страдающих хронической алкогольной и наркотической зависимостью.
В основе заболеваемости и смертности от туберкулеза в популяции лиц, злоупотребляющих алкоголем, лежит снижение общей резистентности организма и ослабление неспецифического звена иммунитета с сохранением реакции гиперчувствительности замедленного типа и формированием специфических гранулематозных реакций продуктивного типа.
Особенностями проявления туберкулезной инфекции у наркоманов в сочетании с ВИЧ-инфекцией является обусловленное клеточным иммунодефицитом развитие гипо- и анергии с невозможностью формирования реакций гиперчувствительности замедленного типа. Морфологически это проявляется в виде острых генерализованных форм с преобладанием экссудативных и некротических тканевых реакций со снижением числа клеток специфического воспаления.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику патологоанатомических отделений и бюро г. Иркутска. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами и клиническими ординаторами на кафедре патологии с
курсом иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Иркутского государственного медицинского университета Росздрава.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседаниях Иркутского областного общества патологоанатомов (Иркутск, 2005, 2006, 2007), на семинаре для сотрудников правоохранительных органов с международным участием «Современные технологии профилактики наркомании. Правовой и эпидемиологический аспекты» (Иркутск, 2006), 1-й Всероссийской научно-практической конференции по профилактике наркомании (Смоленск, 2007), конференции ассоциации судебных медиков Сибири «Проблемы идентификации в судебной медицине» (Томск, 2008), конференции «Правовые вопросы обеспечения безопасности государства» (Улан-Удэ, 2008), межлабораторной научной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах по списку ВАК:
Агеев ВА., Воронцова М.В. Абдоминальный туберкулез на секционном материале патологоанатомического отделения МУЗ «Клиническая больница» № 1 г.Иркутска // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2006 - № 2. - С. 46 - 48.
Солодун Ю.В., Ульфан Р.Е., Воронцова М.В. Опийный наркотизм и связанная с ним криминогенность // Проблемы совершенствования прокурорского надзора: Сборник статей. - Иркутск: Иркутский институт повышения квалификации прокурорских работников Генеральной прокуратуры Российской Федерации, 2006. - С. 128 - 134.
Агеев В А., Воронцова М.В., Свистунов В.В. Реверсия легочного туберкулеза и его осложнений (1999-2005гг.). Причины неблагоприятной эпидемиологической обстановки по туберкулезу в г.Иркутске и Иркутской области // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2007. - № 3. - С. 83 -86.
Воронцова М.В., Солодун Ю.В. Особенности морфологических проявлений туберкулезной инфекции у больных наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией // Проблемы идентификации в судебной медицине: Сборник трудов ассоциации судебных медиков Сибири. - Томск, 2008. - С. 36 - 42.
Воронцова М.В., Солодун Ю.В. Редкие формы туберкулеза как причина смерти ВИЧ-инфицированных наркоманов и алкоголиков // Правовые вопросы обеспечения безопасности государства: Труды Бурятского государственного университета. - Улан-Удэ, 2008. - С. 15-17.
Современные представления о патогенезе туберкулеза и его клинико-морфологических проявлениях
В канун XXI века неуклонный рост заболеваемости туберкулезом стал важной и глобальной проблемой во всем мире [Ковалева СИ., Туганова В.Е., 1991; Беллиндир Э.Н. и др., 1992; Берестова А.В., 1999; Соловьева И.П., Оз-воева Е.Н., 1999; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2002; Сазыкин В.Л., Сон И.М., 2006]. В апреле 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез проблемой всемирной опасности [Global Tuberculosis Programme World Health Organization, 1996], так как в настоящее время 1/3 населения планеты инфицирована туберкулезом [Global Tuberculosis Programme World Health Organization, 1996].
В настоящее время в мире ежегодно заболевают туберкулезом 8- млн. человек, 90 - 95% из них жители развивающихся стран [Лечение туберкулеза ..., 1998; Берестова А.В., 1999; Towards а ТВ-free future, 2002], 2-4 млн. человек ежегодно умирают от туберкулеза [Хоменко А.Г., 1998; Sepko-witz К.A. et al., 1995]. Туберкулез занимает лидирующее место по уровню смертельных исходов среди инфекционных заболеваний во всем мире [Сахно Л.В. и др., 2004; Сагиндикова Г.Е. и др., 2007].
Последние два десятилетия в России сопровождались социально-экономическими потрясениями, которые не могли не отразиться на, так называемых, социально обусловленных заболеваниях, прежде всего на туберкулезе [Ерохин В.В., Пунга В.В., 2002; Сазыкин В.Л., Сон И.М., 2006]. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в последние годы приобретает критический характер и характеризуется как эпидемия [Соловьева И.П., 1998; Хоменко А.Г., 1998; Васильев А.В., 2000].
К основным эпидемиологическим особенностям туберкулеза в современных условиях следует отнести негативную динамику эпидемиологических показателей, повышение роли экзогенной инфекции при увеличении резервуара инфекций, рост эпидемиологического значения групп риска в отношении заболевания туберкулезом и особенности микобактерий туберкулеза,, проявляющиеся в росте частоты развития первичной и вторичной лекарственной устойчивости и частоте микробных ассоциаций [Соловьева И.П., 1998].
Принято считать, что причинами роста заболеваемости является ухудшение жизненного уровня населения, миграция больших групп, в том числе и из регионов с высокой пораженностью туберкулезом в другие регионы страны, а так же недостатки в проведении комплекса противотуберкулезных мероприятий, особенно у социально дезадаптированных групп населения и групп высокого риска развития туберкулеза [Хоменко А.Г., 1998; Материалы совместной научно-практической ..., 2004].
С начала 90-х годов прошлого столетия на фоне социально экономического неблагополучия, значительно возросло количество россиян находящихся за чертой бедности, существенно возросло количество больных алкоголизмом и наркоманией, в связи с последним появилась и приобрела характер эпидемии ВИЧ-инфекция.
Большинство больных туберкулезом являются людьми низших социально-экономических групп: БОМЖи, алкоголики, наркоманы, лица, находящиеся в местах лишения свободы [Лечение туберкулеза: рекомендации ..., 1998; Берестова А.В., 1999]. У данной категории лиц отмечается крайне неблагоприятная структура и клиническое течение туберкулеза [Руководящие принципы ..., 1994; Батыров Ф.А., 1995; Шевченко А.А., 2001; Задремайлова Т.А., Аксенова К.И. 2003; Разводовский Ю.Е., 2004].
За последние годы как в России, так и в мире, отмечается значительный рост числа больных наркотической зависимостью [Кошкина Е.А. и др., 1997; Рощупкин Г. и др., 1999; Новоселов В.П., 2001; Kotwica М. et al., 1997; Is-ralowitz R. et al., 2002] с увеличением числа смертельных исходов среди них [Шабанов П.Д. и др. 2001; Orti R.M. et al., 1996; Neumark Y.D. et al., 2000; Gjeruldsen S. et al, 2001; Gossop M. et al., 2002; Oliver P., 2002].
Масштабы распространения наркомании во многих странах мира столь велики, что во второй половине XX века наркомания стала одной из самых острых, глобальных проблем современности [Мартынчик Е.Г., 1990; Division of STD/HIV ..., 1994; Polanecky V. et al., 1996; Kotwica M. et al., 1997; Is-ralowitz R. et al., 2002]. По данным ВОЗ, около трети населения земли в возрасте от 15 до 40 лет страдает наркоманией [Соколова С.Л. и др., 2001].
В связи со значительным ростом количества больных наркоманией, резко увеличились показатели по ВИЧ-инфекции и СПИДу [MacSween R. et al., 1992; Cherabin С. et al., 1993; Schwartz R. H., 1998; Cotran R.S., 1999; Muga R. et al., 2000; Turpeinen P., 2001; Strathdee S.A. et al, 2001; Tyndall M.W. et al., 2001]. По данным ВОЗ (1994), заболеваемость СПИДом приобрела характер пандемии [Глобальная стратегия борьбы со СПИДом, 1994; Покровский
B.B., 1996] и темпы роста ВИЧ/СПИДа в мире не снижаются [Weekly Epidemiol, hec, 1997; McEvoy A.W. et al., 2000; Raso A.M. et al., 2000]. Отмечено омоложение контингента ВИЧ/СПИДа за счет инъекционных наркоманов [Шашков В.Н., 2000; Пиголкин Ю.И. и др., 2002].
В 1996 - 1997 г. взрывной рост ВИЧ-инфекции в России и во всем мире произошел главным образом (66%) за счет «инъекционных наркоманов». В России наркомания вызвала десятикратный рост ВИЧ/СПИД-инфекции, при этом 75 - 90% инфицированных ВИЧ/СПИДом являются наркоманами [Фролова О.П., 2001]. Число выявленных в стране за 2000 г. инфицированных ВИЧ граждан увеличилось в 300 раз по сравнению с 1995 г. На конец 2000 г. на учете в центрах профилактики и борьбы со СПИДом состояло 78 571 больных [Фролова О.П., 2001]. В Иркутской области на конец 2005 г. насчитывалось более 18 тыс. ВИЧ-инфицированных.
Клинико-эпидемиологические методы исследования
" Патологоанатомические вскрытия трупов умерших с целью получения материала для дальнейшего исследования проводились по стандартным методикам в первые 1-3сут. после смерти.
Техника вскрытия трупов в большинстве случаев была основана на методе Г.В.Шора (полная эвисцерация), в ряде случаев использовался метод А.И.Абрикосова (метод последовательного извлечения органов). В случаях необходимости производились специальные методы вскрытия камер сердца и других органов, пробы на воздушную и жировую эмболии, пробы на наличие воздуха в плевральных полостях, вскрытие спинного мозга, придаточных пазух. Патологоанатомическое исследование основывалось на измерении и взвешивании органов, визуальной оценки изменений в органах и тканях, определении локализаций наиболее выраженных изменений с последующим анализом результатов вскрытия и дачей предварительного патологоанатоми ческого диагноза, взятии нужных для гистологического исследования участков органов и тканей.
Кусочки внутренних органов числом 20-30 для каждого наблюдения размерами 1x1x1 см извлекались из трупов по общепринятым в патологии методикам, фиксировались в 10 % растворе формалина в течение суток в режиме комнатной температуры, далее промывались и подвергались стандартной гистологической парафиновой проводке.
Использованы следующие гистологические окраски: гематоксилином и эозином; пикрофуксином по ван Гизону; по Циль-Нильсену для выявления микобактерий туберкулеза.
Оценка гистологических препаратов осуществлялась светооптическим методом с помощью светового микроскопа «Leica ACT 2000» с целью оценки характера поражения, площади некроза, типа воспалительной реакции и состава воспалительного инфильтрата.
Микроскопическое морфометрическое исследование препаратов выполнялось с помощью программного пакета «Leica QWinl6», разработанного в университете г. Кембридж (Англия), в основу которого входит компьютерная микроскопическая видеосистема «Quantimet 550IW» фирмы «Leica» с вложенными методиками стереологических исследований и морфометриче-ской программы «Видео-Тест-Мастер 4,0» фирмы «ВидеоТесТ» г.Санкт-Петербург, для цифрового анализа патоморфологического и цитологического материала и углубленной диагностики с камерой высокого разрешения, позволяющей проводить количественный анализ изображения по реальным цветам или оптическим плотностям с форматом изображения 6000x4000 пикселей.
Для установления гистологических морфометрических параметров тканевых и клеточных реакций были изучены следующие показатели: Ширина зоны альтеративно-экссудативных изменений (выделена из зон казеозного некроза) (мкм). Диаметр зоны казеозного некроза (мкм). Ширина зоны специфического клеточного инфильтрата (мкм). Ширина зоны фибробластических изменений (выделена из зоны специфического клеточного инфильтрата) (мкм).
Для вычисления выше обозначенных параметров из каждого случая было взято по 10 гранулем, в каждой проводились измерения в 8 проекциях (2 вертикальных, 2 горизонтальных и 4 диагональных), с вычислением средней арифметической (М).
Был изучен клеточный состав гранулем для чего производился подсчет следующих клеток: нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов/эпителиоидных клеток, фибробластов, гигантских многоядерных клеток (ГМК).
Подсчет проводился в 10 гранулемах из каждого случая по 10 полям зрения при увеличении х400 с вычислением средней арифметической (М).
Результаты морфометрических исследований подвергались статистической обработке при помощи компьютерной программы Microsoft Excel, 2004 и Biostat 5,0.
Значимость различий определяли с применением t-критерия Стьюден-та. Определение значимости различий полученных данных (р) проводили после проверки нормальности результатов в сравниваемых группах. Данные представлены с расчетом средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (s), средней ошибки (т), с 95 % доверительным интервалом.
Различия считали статистически достоверными, если достигнутый уровень значимости (р) не превышал принятого критического уровня значимости, равного 0,05 (р 0,05).
Клинико-эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции в Иркутской области
На базе ПАО МУЗ КБ№1 г. Иркутска исследованы материалы аутопсий 135 умерших от туберкулеза (из них 90 алкоголиков и 24 наркомана), а так же 1373 умерших с фоновым диагнозом хронический алкоголизм и 93 умерших с фоновым диагнозом наркомания, за период 1991 - 2006 г.
Количественные показатели случаев смерти от туберкулеза за период 1991 - 1998 г. в структуре общей летальности были стабильно не высокими, наибольший показатель отмечен в 1997 г. - 8 (1,6%), наименьший в 1992 г. -1 (0,3%). В целом за 8 лет, показатель смертности от туберкулеза составил 34 (0,9%).
Рост показателя начался с 1999 г. и имел дальнейшую тенденцию к росту, с начала исследуемого периода как абсолютные так и относительные цифры увеличились более, чем в 2 раза и на протяжении последних 3 лет (2004 - 2006 г.) остаются стабильно высокими. Наибольший показатель отмечен в 2005 г. - 21 (2,8%), хотя в относительных цифрах лидирует 2006 г. -19 (2,9%), наименьший в 2001 г. - 5 (0,8%). В целом за 8 лет, показатель смертности от туберкулеза составил 101 (1,9%).
Количество умерших страдавших алкоголизмом за период 1991 - 1998 г. было достаточно высоким, данные цифры возрастали от 1991 к 1998 г., и за это время увеличились в 2 раза. Самый высокий показатель пришелся на 1996 г. - 73 (15,5%), самый низкий на 1991 г. - 36 (8,3%). В целом за 8 лет этот показатель составил - 464 (12,8%). За период 1999 - 2006 г. количество умерших страдавших алкоголизмом было достаточно высоко, причем данные
цифры возрастали от начала к концу периода и возросли к 2006 г. в 2,5 раза. Наибольший показатель отмечен в 2005 г. - 173 (23,5%), хотя в относительных цифрах он наибольший в 2006 г. - 155 (24,3%), наименьший в 2000 г. -44 (7,3%). В целом за 8 лет эта цифра составила - 909 (16,7%).
Количество умерших страдавших наркоманией за период 1991 - 1998 г. было незначительным и в большинстве не превышало 1 случая в год, относительно общей структуры летальности эти цифры не превысили 0,6% и в целом составили - 10 (0,3%). За период 1999 - 2006 г. количество умерших страдавших наркоманией имело тенденцию к росту и особенно резко возросло в 2005 г. в 25 раз по сравнению с 1999 г., почти в 5 раз по сравнению с 2002 г. Наибольший показатель отмечен в 2005 г. - 25 (3,4%), наименьший в 1999 г. - 1 (0,2%).Общий показатель за 8 лет составил -83(1,5%) (рис. I). 135 (из них 90 алкоголиков, 24 наркомана и 21 умерший не страдавший ни алкоголизмом, ни наркоманией).
За период 1991 - 1998 г. количество умерших от туберкулеза алкоголиков в структуре общей смертности от туберкулеза было достаточно высоким как в каждом из исследуемых годов, так и в целом и варьировало в пределах от 50 до 100%. В общем за 8 лет эта цифра равна - 30 (85,7%). Количество умерших от туберкулеза алкоголиков в структуре общей смертности от туберкулеза за период 1999 - 2006 г. достаточно высоко как в каждом из исследуемых годов, так и в целом. Имеется тенденция к увеличению количества умерших от туберкулеза алкоголиков от 1999 к 2005 г. почти в 4 раза. В 2006 г. численность данной группы значительно сократилась и составила всего 6 (31,5%). В целом за 8 лет эта цифра равна - 60 (59,4%).
Умерших от туберкулеза наркоманов в период 1991 - 1998 г. не регистрировалось. В период 1999 - 2006 г. туберкулез как причина смерти у наркоманов стал регистрироваться с 2003 г. - 1 (10%) с динамическим увеличением показателей и в 2006 г. произошел резкий подъем с увеличением цифр в 12 раз (12 (63,2%)) по сравнению с 2003 г., и в 2 раза по сравнению с 2004 - 5 (26,3%), 2005 г. - 6 (28,6%), относительные цифры возросли в 3 раза. В целом за 8 лет показатель равен - 24 (23,7%).
Количество умерших от туберкулеза не страдавших алкоголизмом и наркоманией в период 1991 - 1998 г. было не велико и не превышало 2 случаев в год. В целом за 8 лет этот показатель составил 4 (11,4%) случая. В 1999 - 2006 г. количество лиц, умерших от туберкулеза, не имеющих в анамнезе алкоголизма или наркомании, также оставалось небольшим и составило - 17 (16,8%) от общего количества умерших от туберкулеза (рис. 2).
Имеет место уменьшение как абсолютных так и относительных цифр к концу исследуемого периода. В 2003 и 2005 г данная группа не была представлена ни одним случаем (см. рис. 2).
В группе умерших от туберкулеза доминировали мужчины, их было (71,1%), женщин 39 (28,9%). В подгруппах по годам исследования в период 1991 - 1998 г. мужчин было 27 (79,4%), женщин 7 (20,6%). В период 1999 -2006 г. мужчин было 69 (68,3%), женщин 32 (31,7%).
В группе умерших, страдавших алкоголизмом, преобладали мужчины, их было 921 (67%), женщин 452 (33%). В подгруппах по годам исследования в период 1991 - 1998 г. мужчин было 330 (71,2%), женщин 134 (28,8%). В период 1999 - 2006 г. мужчин было 591 (65%), женщин 318 (35%).
В группе умерших, страдавших наркоманией, преобладали мужчины 65 (69,9%), женщин было 28 (30,1%). В подгруппах по годам исследования в период 1991 - 1998 г. мужчин было 8 (80%), женщин 2 (20%). В период 1999 -2006 г. мужчин было 57 (68,7%), женщин 26 (31,3%).
В группе умерших от туберкулеза, страдавших алкоголизмом, преобладали мужчины 67 (74,4%), женщин было 23 (25,6%). В подгруппах по годам исследования в период 1991 - 1998 г. мужчин было 27 (90%), женщин - (10%). В период 1999 - 2006 г. мужчин было 40 (66,6%), женщин - 20 (33,4%).
В группе умерших от туберкулеза, страдавших наркоманией, в период 1991 - 1998 г. не было представлено ни одного случая. В период 1999 - 2006 г. преобладали мужчины 19 (79,2%), женщин было 5 (20,8%).
В группе умерших от туберкулеза, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, незначительно преобладали мужчины их было 11 (52,4%), женщин 10 (47,6%). В подгруппах по годам исследования в период 1991 - 1998 г. во всех случаях умершими были женщины, нх было 4 (100%). В период 1999 -2006 г. мужчин было 11 (64,7%), женщин 6 (35,3%) (рис. 3).
В группе умерших от туберкулеза наибольшей численностью обладала группа 41-50 лет-41 чел. (30,4%), далее следовала группа 51-60 лет 32 чел. (23,7%), в подгруппах, в период 1991 - 1998 г. с небольшим отрывом лидировала группа 51 - 60 лет, ее численность составила 12 человек (35,3%), на группу 41 - 50 лет пришлось 11 человек (32,4%), 5 человек (14,2%) пришлось на группу 31 - 40 лет.
Формы туберкулезной инфекции у лиц, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью
В группе страдающих алкоголизмом за период 1991 - 1998 г. как причина смерти со значительным отрывом в 4 раза лидировали вторичные формы туберкулеза - 24 случая (80%), гематогенный туберкулез представлен 6 случаями, что составило 20%. Из отдельных форм на первом месте был фиброзно-кавернозный туберкулез - 17 случаев (56,6%), на втором месте мили-арный туберкулез - 5 случаев (16,6%), на третьем месте - инфильтративно-пневмонический туберкулез - 3 случая (10%).
В группе алкоголиков, умерших от туберкулеза за период 1999 - 2006 г., в значительной степени преобладали вторичные формы - 42 случая из 60, что составило 70%, на долю гематогенного туберкулеза пришлось 18 случаев из 60, что составило 30%. Случаев первичного туберкулеза не отмечено. Лидировал фиброзно-кавернозный туберкулез - 20 случаев (33,4%), затем шел фиброзно-очаговый и о. крупноочаговый - по 7 случаев (по 11,7%), на третьем месте казеозная пневмония - 6 случаев (10%).
Случаев смерти наркоманов от туберкулеза в период 1991 - 1998 г. отмечено не было.
В группе умерших от туберкулеза наркоманов преобладали гематогенные формы - 12 случаев - 50%), на втором месте были первичные формы туберкулеза - 7 случаев - 29% (необходимо отметить, что первичные формы туберкулезной инфекции встречались исключительно у данной категории лиц), на вторичные формы пришлось всего 5 случаев (21%).
По отдельным формам преобладал милиарный и о.крупноочаговый туберкулез - по 4 случая (по 16,6%). На втором месте были острейший туберкулезный сепсис и первичный туберкулез в форме туберкулезного бронхоаденита - по 3 случая (12,5%о). Далее шли первичные формы туберкулеза в виде прогрессирования первичного туберкулеза в легком и кишечнике, а также фиброзно-кавернозный туберкулез - по 2 случая (по 8,3%).
В группе прочих, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, в период 1991 - 1998 г. отмечено всего 4 случая, все они относились к гематогенным формам и были представлены в трех случаях милиарным туберкулезом и в одном случае острейшим туберкулезным сепсисом.
В период 1999 - 2006 г. первичные формы туберкулеза в группе прочих лиц, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, не встречались, лидировали вторичные формы туберкулеза - 11 случаев или 64,7%, за ними следовали гематогенные формы - 6 случаев или 35,3%. По отдельным формам на первом месте был фиброзно-кавернозный туберкулез - 6 случаев (35,3%), на втором месте - казеозная пневмония - 3 случая (17,6%), на третьем месте -гематогенно-диссеминированный и милиарный туберкулез - по 2 случая (по 11,7%), остальные виды были представлены единичными случаями.
Таким образом, в структуре смертности от туберкулеза отмечалось стабильное преобладание вторичных форм (преимущественно за счет фиброзно-кавернозного туберкулеза). Данная тенденция сохранялась до 2005 г., когда количество гематогенных и вторичных форм сравнялось, а с учетом появившегося первичного туберкулеза в сумме эти формы превысили количество вторичных. В 2006 г. произошло увеличение числа гематогенных форм, превысивших число вторичных почти в 2 раза, а в сумме гематогенный+первич-ный туберкулез составили 78,4%. Из отдельных классификационных форм в 2006 г. на первое место вышел острый крупноочаговый туберкулез, превысив число случаев фиброзно-кавернозного в 2 раза.
При рассмотрении структуры форм туберкулезной инфекции в отдельных группах существенных отличий между показателями у умерших от туберкулеза алкоголиков и прочих лиц, не страдавших алкоголизмом и наркоманией, не обнаружено. На протяжении всего исследуемого периода у них преобладали вторичные формы (71,2 и 64,7% соответственно) за счет фиброзно-кавернозного туберкулеза (41,2 и 35,3% соответственно).
В группе страдавших алкоголизмом произошло некоторое снижение доли фиброзно-кавернозного туберкулеза на 10%, за счет чего увеличилось количество гематогенных форм (о. крупноочагового, милиарного и острейшего туберкулезного сепсиса), также несколько возросло количество казеоз-ных пневмоний. Тогда как в группе умерших от туберкулеза наркоманов были существенные отличия в виде преобладания гематогенных форм (50%), появившихся первичных форм (29%) и относительно малочисленной группы вторичного туберкулеза (21%). По отдельным формам лидировали о.крупно-очаговый и милиарный туберкулез (по 16,8%), с незначительным отрывом далее шли острейший туберкулезный сепсис и туберкулезный бронхоаденит (по 12,2%).
