Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Иоддефицитные заболеания - определение, распространенность, патогенез, клинические проявления. Влияние йодного дефицита на женский организм.
1.2. Мониторинг йоддефицита.
1.3. Эндемический зоб - определение, диагностика, вопросы классификации. Этапы противозобных мероприятий в России .
1.4. Современные методы профилактики и лечения йоддефицита.
1.4.1. Контингент групп высокого риска по формированию йоддефицитных заболеваний.
1.4.2. Профилактика йодного дефицита.
1.4.3. Профилактика и лечение эндемического зоба.
1.5. Зобогенные факторы окружающей среды и их роль в формировании нетоксического зоба.
1.6. Особенности функционирования системы «гипоталамус -гипофиз - щитовидная железа» у человека на Севере.
1.7. Геоклиматическая характеристика республики Коми. Факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы у населения, проживающего на территории республики Коми.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Методы общеклинического обследования больных.
2.3. Пальпаторное обследование щитовидной железы
2.4. Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
2.5. Дополнительные инструментальные методы исследования щитовидной железы .
2.5.1. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (ТАБ)
2.5.2. Радиоизотопная диагностика узловых образований щитовидной железы.
2.6. Лабораторные методы исследования.
2.6.1. Определение уровней общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) в крови.
2.6.2. Определение уровней общего трийодтиронина (ТТЗ) и свободного тироксина (FT4) в крови.
2.6.3. Определение тиреотропного гормона (ТТГ) в крови.
2.6.4. Определение титра антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе (AT к ТГ и ТПО).
2.7. Статистическая обработка полученных результатов
Глава 3 Результаты собственного исследования.
3.1. Территориальные и национальные характеристики обследованных лиц
3.2. Результаты данных анамнеза и физикального обследования больных
3.2.1. Характеристика жалоб пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми
3.2.2. Результаты анализа данных акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми
3.2.3. Данные физикального обследования больных с нетоксическим зобом в республике Коми
3.2.4. Результаты пальпаторного обследования щитовидной железы у пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми
3.3. Результаты лабораторного исследования женщин с нетоксическим зобом и здоровых женщин в республике Коми
3.3.1. Содержание общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови у женщин с нетоксическим зобом и здоровых лиц в республике Коми
3.3.2. Гормональные показатели системы «гипофиз- щитовидная железа» в крови у женщин с нетоксическим зобом и здоровых лиц в республике Коми
3.4. Результаты инструментальных методов исследования женщин с нетоксическим зобом в республике Коми
3.4.1. Результаты ультразкукового исследования (УЗИ) щитовидной железы у обследованных больных и здоровых лиц
3.4.2. Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узлов щитовидной железы у обследованных больных
3.5. Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми
3.6. Влияние длительности проживания в республике Коми на клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у обследованных больных
3.7. Влияние уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на
течение нетоксического зоба у женщин, проживающих в крупных городах республики Коми
3.8. Результаты лечения больных с нетоксическим зобом.
Глава 4 Обсуждение результатов.
Выводы.
Практические рекомендации.
Приложение. Анкета для сбора анамнеза и регистрации данных обследования у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом (НТЗ), проживающих в крупных городах республики Коми
Список использованной литературы.
- Эндемический зоб - определение, диагностика, вопросы классификации. Этапы противозобных мероприятий в России
- Дополнительные инструментальные методы исследования щитовидной железы
- Результаты анализа данных акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми
- Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми
Введение к работе
Проблему йодного дефицита, его диагностики и коррекции состояний с ним связанных трудно переоценить. По данным ВОЗ, более чем для 1,5 миллиардов жителей земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) вследствие недостаточного потребления йода (36, 117). В России зобом страдает каждый пятый человек, чаще женщины. В 90% случаях зоб является следствием дефицита потребления йода (117).
Практически вся территория России в настоящее время является эндемичной по зобу (35, 51).
Содружественные действия ВОЗ, ЮНИСЕФ, ICCIDD, направленные на выявление и ликвидацию йодного дефицита с начала 90-х годов, привлечение законодательной и исполнительной властей государства для проведения мероприятий по массовой профилактике йодного дефицита, внедрение образовательных программ для врачей и пациентов, безусловно привели к положительным сдвигам на пути решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний. Однако, проблема в масштабах государства пока не решена, поэтому особое значение имеет групповая и индивидуальная профилактика йодного дефицита в группах повышенного риска, к которым относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки, а в последние годы особое внимание уделяется молодым людям репродуктивного возраста, особенно женщинам (6, 34, 52, 55). Это связано с важнейшей ролью тиреоидных гормонов в нормальном функционировании гипофизарно-гонадной системы женщин, а также в развитии нервной системы плода на ранних сроках беременности (52, 53, 77).
Нетоксический зоб формируется вследствие йодного дефицита, но может иметь и смешанное происхождение, например на территориях, характеризующихся наличием природного дефицита йода и воздействием других струмогенных факторов (предприятия нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности), а также влиянием климатических факторов. К областям с сочетанным воздействием неблагоприятных влияний на функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы человека относится республика Коми (РК). На территории республики установлен йодный дефицит от легкой до умеренной степени выраженности, интенсивно развиты и функционируют ресурсодобывающие отрасли промышленности, территория РК расположена в северных широтах, что предопределяет холодный климат и низкий уровень годовой солнечной активности (70, 85). Между тем, исследования, проводившиеся у населения РК касались в основном установления степени йодного дефицита, а также оценки эффективности массовой йодной профилактики (31, 34, 35).
Данные об особенностях течения нетоксического зоба у жителей РК отсутствуют. Результаты лечения больных с данной патологией, в частности применение препаратов йода при эутиреоидном зобе, также не оценивались.
Особую актуальность приобретает исследование течения нетоксического зоба и его коррекция у женщин молодого возраста с сохраненной фертильностью, так как именно этот контингент в свете проблемы йоддефицита является хранителем будущего умственного потенциала населения (98, 119, 161). Важным аспектом является изучение особенностей течения заболевания у коренного населения республики и представителей некоренных национальностей, жительниц урбанизированных центров РК. В настоящее время используются разные терапевтические подходы к пациентам с эутиреоидным зобом от пассивного наблюдения до назначения препаратов тиреоидных гормонов (7, 15, 34, 53, 114, 117). Представляет безусловный научно-практический интерес результативность монотерапии препаратами йода у женщин с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми и возможность оптимизировать лечение этих больных. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: изучить клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми для оптимизации тактики ведения пациенток с данной патологией.
Задачи исследования:
1. Определить особенности клинических проявлений нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми.
2. Исследовать уровни холестерина и триглицеридов в крови, гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у этих больных.
3. Осуществить ультразвуковое исследование щитовидной железы у больных с нетоксическим зобом с целью уточнения размеров щитовидной железы и наличия узлов.
4. Провести сравнение показателей клинического, лабораторного, ультразвукового исследования у пациенток с нетоксическим зобом коренной (коми) и некоренных национальностей республики
5. Определить динамику клинических проявлений, лабораторных, показателей, размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования у пациенток с эутиреоидным зобом после 6 месяцев терапии йодидом калия.
Научная новизна На основании комплексного клинического, гормонального, ультразвукового, цитологического обследования щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом впервые проведено сравнение основных клинико-лабораторных и инструментальных данных обследования пациенток коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми. Впервые определены неблагоприятные факторы, усугублющие течение нетоксического зоба у жительниц, проживающих в крупных городах данного региона.
Определена распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми.
Впервые исследована результативность лечения йодидом калия у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом, проживающих в республике Коми.
Практическая значимость работы Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику нетоксического зоба у пациенток репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми. В ходе проведения исследования разработан опросник, позволяющий оптимизировать сбор анамнеза и выявлять неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста в данном регионе, а также оценить эти показатели в динамике. Это позволяет оценить результативность лечения йодидом калия и решить вопрос о целесообразности продолжения данной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У женщин коренной национальности республики Коми нетоксический зоб проявляется более выраженной субъективной симптоматикой, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, высокой частотой формирования узловых форм зоба в сравнении с пациентками некоренных национальностей. Усугубление клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста происходит в период от 30 и более лет проживания в республике
2. Уровень тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом ассоциирован с возрастанием частоты жалоб, характерных для гипотиреоза, повышением артериального давления, ухудшением показателей липидного профиля, возрастанием частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, формирования узлового зоба.
3. Лечение йодидом калия в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы и улучшению клиниколабораторной картины нетоксического зоба у 41,8% пациенток с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми.
Эндемический зоб - определение, диагностика, вопросы классификации. Этапы противозобных мероприятий в России
Термин «йоддефицитные заболевания» в настоящее время используется для определения патологических состояний, вызванных дефицитом поступления йода в организм человека (7, 36, 53, 120).
Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются одними из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. По данным ВОЗ, более чем для 1,5 миллиардов жителей Земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) вследствие недостаточного потребления йода, а у 43 миллионов — выраженная умственная отсталость в результате йодной недостаточности. Йодный дефицит - наиболее распространенная среди предотвратимых причин нарушения интеллекта в мире (36, 117).
Йод относится к микроэлементам питания: суточная потребность в нем составляет 100—200 мкг, за всю жизнь человек потребляет всего 3—5 г (около чайной ложки) йода. Дефицит йода зачастую не имеет очень выраженных внешних проявлений, что позволило определить йоддефицит как «скрытый голод» (117).
В связи с тем, что спектр действия тиреоидных гормонов чрезвычайно широк, существует многообразные формы заболеваний и патологических состояний, ассоциированных с зобной эндемией. Самым тяжелым последствием йоддефицита в социальном плане является кретинизм и другие нарушения интеллектуального развития. Самым распространенным проявлением йодной недостаточности является зоб (51). Современные знания позволяют выделить целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на рост и развитие организма (табл.1). Из таблицы видно, что йоддефицит отрицательно сказывается на состоянии здоровья во все периоды развития и жизни человека, но особенно пагубно его воздействие во внутриутробном и постнатальном периодах, что отмечалось многими отечественными и зарубежными исследователями (54, 94, 104, 129, 156).
Недостаточное поступление йода с пищей вызывает перестройку функции щитовидной железы. В условиях дефицита йода снижается синтез и секреция тиреоидных гормонов - тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), для которых йод является субстратом. Снижение уровня циркулирующих тиреоидных гормонов в крови по принципу обратной связи приводит к активации секреции ТТГ в гипофизе. Под влиянием ТТГ в щитовидной железе происходят процессы адаптации к дефициту йода — стимулируются механизмы захвата йода щитовидной железой и последующие этапы внутритиреоидого метаболизма. Эти этапы включают: ускорение реутилизации эндогенного йода, освобождающегося в процессе деградации тиреоидных гормонов, преимущественный синтез и секрецию более активного Тз, ускорение конверсии Т4 в Тз в крови и тканях, увеличение тиреоидной массы, как за счет гипертрофии, так и гиперплазии органа. В результате щитовидная железа увеличивается в объеме, формируется зоб (7, 119).
Таким образом, формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза тиреоидных гормонов в организме. В дальнейшем, если дефицит йода сохраняется, компенсаторные возможности железы истощаются, активация ТТГ не приводит к увеличению биосинтеза Т4, формируется субклинический и явный гипотиреоз, который приводит к нарушениям умственного и физического развития (119).
По данным ВОЗ, в районах с тяжелой йодной недостаточностью у 1-10% населения встречается кретинизм, у 5-30% — неврологические нарушения и умственная отсталость, у 30-70% — снижение умственных способностей (36).
Снижение уровня тиреоидных гормонов в пре- и перинатальном периодах влечет за собой задержку развития головного мозга, приводя к интеллектуальным и неврологическим нарушениям (192). Действие тиреоидных гормонов реализуется через связывание Т3 с рецепторами ядер нервных клеток, регулирующих экспрессию специфических генов (238). В течение периода внутриутробного развития и раннего послеродового периода связывание Тз с ядрами рецепторов полностью зависит от продукции его из тироксина (52, 119, 127).
Важным открытием последних лет является положение о том, что мозг плода испытывает воздействие не только своих, но и материнских тиреоидных гормонов. У плода следы гормонов щитовидной железы обнаружены в эмбриональных тканях до того, как она начинает функционировать (58, 132, 213). Общий уровень гормонов увеличивается со сроком беременности, но до 18 дня внутриутробного развития остается постоянным (213). После 18 дня, когда щитовидная железа плода начинает вырабатывать собственные гормоны, уровни циркулирующих Т3 и Т4 устойчиво нарастают. Около 17,5% тироксина, циркулирующего в организме плода, вырабатывается у матери (211).
Уровень Т4 плазмы у плода до 24 недели остается низким, поэтому труден для определения. Но после 24 недели он прогрессивно возрастает и достигает уровня взрослого организма к 36 неделе беременности (242). Тем не менее, передача материнского Т4 плоду продолжается непосредственно до родов и составляет от 20 до 50% сывороточного уровня этого гормона (192).
При дефиците йода эмбрион испытывает дефицит тироксина, в тканях мозга отмечается снижение уровня трийодтиронина не только из-за нарушения превращения Т4 в Т3 , но также вследствие того, что мать испытывает гипотироксинемию и в недостаточном количестве снабжает плод тиреоидными гормонами на ранних сроках беременности, до активации его собственной щитовидной железы (145, 212). Еще одной причиной гипотироксинемии у плода является то, что щитовидная железа плода не способна увеличивать захват йода при его дефиците, в отличие от железы матери. Это влечет к снижению поступления йодида в щитовидную железу и снижению синтеза Т4 у плода (245).
Дополнительные инструментальные методы исследования щитовидной железы
Традиционно к группам повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний относятся следующие слои населения: беременные женщины кормящие матери дети (51).
Выше уже обсуждалась важнейшая роль тиреоидных гормонов для формирования нервной системы плода на протяжении всей беременности, а также то, насколько плод зависим от тиреоидного статуса матери. Кроме того, достаточный уровень тиреоидных гормонов необходим для обеспечения возросших потребностей самого организма беременной женщины, осуществления метаболических процессов, нормального течения беременности. Некомпенсируемое снижение уровня тиреоидных гормонов во время беремености грозит утяжелением течения беременности и родов, ухудшением интеллектуального потенциала потомства. В исследовании Древаль А.В. и соавторов показано, что раннее начало (в 1 триместре) приема препаратов йода беременными в дозе 150-200 мкг в сутки, предотвращало повышение уровня ТТГ в конце беременности, снижение уровня тироксина во втором триместре в отличие от тех женщин, которым йодная профилактика не проводилась (39). Нормативы потребления йода в этой группе населения определены как 200-220 мкг в сутки (51).
Для новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, материнское молоко - единственный источник йода. Недостаток тиреоидных гормонов в течение первого года жизни значительно ухудшает прогноз интеллектуального развития, так как весь первый год жизни мозг продолжает формироваться при активном участии тиреоидных гормонов. В связи с этим, чрезвычайно важно поддерживать достаточную концентрацию тиреоидных гормонов у кормящих матерей, суточная потребность в йоде у них составляет 220-290 мкг в сутки (34, 51).
Высокая опасность развития йоддефицитных заболеваний сохраняется у детей на протяжении всего периода детства и отрочества. В группу риска выделяются дети до 1 года,находящиеся на искусственном вскармливании. Ребенок первого полугодия должен получать 110 мкг, а второго полугодия -130 мкг йода в сутки. Необходимо проводить вскармливание детей смесями, содержащими не менее 150 мкг йода в 1 литре, а также продуктами детского питания (фруктовые и овощные пюре, каши), обогащенными йодом (6, 51).
Дошкольники должны получать не менее 90 мкг, а школьники - не менее 120 мкг йода в сутки. Дефицит этого микроэлемента на любом этапе развития ребенка может вызвать нарушения физического и умственного развития, нарушения процессов памяти, внимания, плохую успеваемость (51).
В настоящее время обсуждается вопрос об отнесения к группе высокого риска по йоддефицитным заболеваниям женщин фертильного возраста и девочек-подростков. В первом случае это связано с тем, что развитие структур мозга плода, отвечающих за последующее интеллектуальное развитие, происходит очень рано, в середине 1 триместра, когда женщина зачастую не знает о факте беременности, что может привести к запаздыванию начала лечения препаратами йода. Кроме того, недостаток йода грозит женщине репродуктивного возраста бесплодием, невынашиванием беременности, а дефицит йода на ранних этапах беременности - нарушениями интеллектуального развития у потомства (14, 38). У девочек пубертатного возраста зоб встречается в 2-4 раза выше, чем у детей препубертатного возраста, что свидетельствует о значительном увеличении потребности в тиреоидных гормонах и в йоде (9, 14). Это обусловлено становлением репродуктивной функции, значительным ускорением темпов роста. Даже минимальная тиреоидная недостаточность в этом возрасте может привести к нарушениям становления менструальной
функции, что негативно скажется в репродуктивном периоде. Суточная потребность в йоде у этого контингента женщин должна составлять не менее 200 мкг в сутки (51,127). В настоящее время можно выделить массовую, групповую и индивидуальную профилактику йодной недостаточности (34).
Массовая йодная профилактика является наиболее эффективным и экономичным методом восполнения дефицита йода, она достигается путем внесения солей йода (йодида или йодата калия) в наиболее распространенные продукты питания: поваренную соль, хлеб, воду (15, 22, 34, 37 ).
Потребление йодированной соли считается наиболее адекватной мерой по восполнению йодного дефицита (251). Преимуществом данного метода является возможность использования его всеми слоями общества, независимо от уровня достатка, социального и экономического развития. Иодированная соль используется населением в качестве пищевой добавки в течение всего года (22, 34).
Существуют две формы йода, которые используются для йодирования соли - йодид и йодат калия. Йодат является более устойчивым соединением, поэтому предпочтительнее использовать именно эту форму (22, 251). Ежедневное поступление йода должно составлять 150 мкг в день для взрослого человека. В период беременности и лактации потребность возрастает до 200 мкг в день. Ребенок должен получать от 90 до 120 мкг в день в зависимости от возраста (34, 53, 213). Уровень йодирования соли должен быть установлен с учетом потерь, возникающих при производстве и хранении соли. Также необходимо принимать во внимание степень потребления соли на душу населения.
Результаты анализа данных акушерско-гинекологического анамнеза пациенток с нетоксическим зобом в республике Коми
У всех пациенток подробно выяснялся анамнез жизни, в частности время проживания в республике, национальность.
Анамнез заболевания включал подробное выяснение жалоб, их длительность до момента обращения к врачу-эндокринологу. Детально выяснялся акушерско-гинекологический анамнез, а именно возраст менархе, продолжительность менструального цикла, его регулярность, количество беременностей, родов, абортов как самопроизвольных, так и медицинских. Для характеристики имеющихся нарушений менструальной или/и репродуктивной функций использовалась общепринятая терминология: олигоменорея - уменьшение количества менструальных выделений (скудные месячные); опсоменорея - удлинение менструального цикла у женщины репродуктивного возраста более 40 дней; первичное бесплодие - отсутствие беременностей у женщины репродуктивного возраста при ведении регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года; вторичное бесплодие - отсутствие беременностей у женщины репродуктивного возраста при ведении регулярной половой жизни в течение 1 года, хотя до этого у нее уже были беременности (56). Следует отметить, что при наличии жалоб женщины на бесплодие (первичное или вторичное) подробно выяснялось, какие обследования она проходила для уточнения его причины. При необходимости рекомендовалось обследование у гинеколога для исключения местных причин (миома матки, нарушение проходимости фалопиевых труб вследствие спаечных процессов в малом тазу, эндометриоз, хронический аднексит, эндометрит), «мужского» фактора (бесплодие у супруга), других эндокринных заболеваний, приводящих к бесплодию (гиперпролактинемия, гиперандрогения надпочечникового или/и яичникового происхождения). Исключение иных причин нарушения менструальной и детородной функций было необходимо для установления причинной связи с основным заболеванием (56, 127).
Всем обследованным проводилось измерение роста и массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) по следующей формуле (66): т;пч/гг/ / 2Ч масса тела (в кг)/ 2 ИМТ (кг/м ) = / (рост (в метрах)) Оценка ИМТ проводилась по критериям ВОЗ (1997 г.): 18,5 - 24,9 кг/м2 - нормальная масса тела; 25,0 - 29,9 кг/м - избыток массы тела; 30-34,9 кг/м - ожирение 1 степени; 35,0 - 39,9 кг/м - ожирение 2 степени; более 40,0 кг/м - ожирение 3 степени (66).
На приеме больным измерялось артериальное давление (АД) и пульс (ЧСС) с помощью автоматического тонометра OMRON М4-І (Япония). АД и ЧСС измерялись на правом предплечье в положении сидя, трехкратно, после как минимум 5 минут отдыха. Затем высчитывалось среднее значение для систолического и диастолического АД, пульса на основании трех измерений. Для трактовки уровня АД использовалась современная классификация ВОЗ от 1999 г. (28).
При первичном обращении, а также в динамике всем больным и лицам контрольной группы проводилось клиническое обследование щитовидной железы, которое включало осмотр передней поверхности шеи и пальпацию щитовидной железы. Оценка размеров щитовидной железы осуществлялась в соответствие с классификацией ВОЗ (1994 год): Степень 0 - щитовидная железа не пальпируется или нормального размера;
Степень 1 - щитовидная железа пальпируется, но не видна на шее в нормальном положении, при этом размеры долей не более дистальной фаланги большого пальца обследуемого, возможны узловые образования;
Степень 2 - щитовидная железа увеличена, видна на передней поверхности шеи в нормальном положении (7, 53).
При обнаружении или подозрении на узловое образование в щитовидной железе, их размеры и структура уточнялись с помощью метода УЗИ.
В настоящее время наиболее широко используемым методом в клинической практике для уточнения размеров щитовидной железы, структуры тиреоидной ткани, выявления узловых образований щитовидной железы и уточнения их скиалогических характеристик является УЗИ -общедоступный, простой, недорогой метод, не дающий лучевой нагрузки на пациента (48, 50, 71).
Метод основан на способности ткани с различным акустическим сопротивлением отражать звуковую энергию. Пределы колебания УЗ от 000 до 10 000 000 Гц. В настоящее время для диагностики заболеваний щитовидной железы обычно используют датчики, работающие на частоте 5-10 МГц. Метод позволяет определить форму и размеры щитовидной железы, выявить узлы в паренхиме органа от 5 мм; проводить дифференциальную диагностику кистозных и тканевых образований, диагностировать изменения регионарных лимфоузлов и смещение структур, окружающих щитовидную железу (23).
Мы использовали УЗИ для уточнения размеров железы, характера патологических изменений в железе, выявленных при физикальном обследовании, а также для наблюдения за больными при проведении терапии в динамике через 6 месяцев.
Сканирование щитовидной железы мы проводили с помощью аппарата «ALOKA» и линейного датчика 7,5-10 МГц. Пациент находился на кушетке в горизонтальном положении с запрокинутой назад головой, под шею подкладывали валик. При таком положении щитовидная железа смещается кверху, что обеспечивает четкую визуализацию ее нижних отделов.
Сканирование органа начиналось с поперечного расположения датчика относительно продольной оси. Для визуализации обеих долей на уровне максимальной толщины перешейка датчик смещался вдоль средней линии шеи (вверх или вниз в зависимости от расположения железы), что позволяло получить максимум информации о форме, границах долей, эхогенности. Затем осуществлялось продольное сканирование при расположении датчика параллельно средней линии. Смещая его соответственно медиально или латерально, мы получали изображение обоих полюсов щитовидной железы (верхнего и нижнего). Это позволяло оценить ее эхогенность, структуру железистой ткани, идентифицировать объемные образования.
Взаимосвязь клинико-лабораторных показателей у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми
Данные акушерско-гинекологического анамнеза показали, что все пациентки прошли стадию менархе в среднем в 12,5 ± 0,06 лет, лица контрольной группы - в 12,4 ± 0,11, что было статистически сопоставимо (р 0,05). Возраст менархе у пациенток коми и других национальностей достоверно не различался (12,6 ±0,13 лет v.s. 12,5 ± 0,06 лет соответственно, р 0,05). Средняя продолжительность менструального цикла составляла 27,6 ± 0,24 дня у женщин - коми и 27,8 ± 0,19 дней для пациенток других национальностей, и значимо не различалась (р 0,05).
На момент исследования 96 женщин основной группы (50 %) делали искусственные аборты, у 13 пациенток (6,8 %) были самопроизвольные выкидыши на ранних сроках. У 19 пациенток (9,9 %) с НТЗ имелись нарушения менструального цикла по типу олигоменореи или менометроррагии. 15 пациенток (7,8 %), страдали бесплодием, причем у 8 женщин (4,2 %) было первичное бесплодие, а у 7 женщин (4,1 % ) оно носило вторичный характер. Частоты нарушений менструального цикла, самопроизвольных выкидышей и бесплодия были практически одинаковыми у пациенток коми и некоренных национальностей, статистически значимых различий не было выявлено (таблица 4).
В исследуемой когорте пациенток с НТЗ отмечались в среднем 1,2 ± 0,06 роды, причем у женщин коми этот показатель был значимо выше, чем у лиц других национальностейнекоренных пациенток (1,4 ± 0,11 v.s. 1,1 ± 0,06 соответственно; р 0,05).
Среднее значение показателя ИМТ составляло 28,4 ± 0,58 кг/м и 25,4 ± 0,32 кг/м соответственно для пациенток коми и некоренных национальностей. У здоровых лиц показатель ИМТ составил 24,8 ± 0,37 кг/м2 и 23,5 ± 0,54 кг/м соответственно для коми и лиц некоренных национальностей. ИМТ у женщин коми с НТЗ значимо выше, чем у женщин других национальностей (р 0,005) и соответствующего показателя в контрольной группе коренной национальности (р 0,01).
Хочется отметить, что в соответствие с современной классификацией ВОЗ (1997г.) показатели ИМТ в обеих группах пациенток относятся к градации «избыток массы тела» (значение ИМТ от 25,0 кг/м до 29,9 кг/м ), однако у женщин, не относящихся к коренной национальности, среднее значение ИМТ можно считать верхней границей нормального веса, тогда как у женщин коми среднее значение ИМТ приближается к верхней границе избыточной массы тела.
Проанализированы частоты, с которыми встречались среди больных значения нормальной массы тела, избыточной массы тела и ожирения, данные представлены в таблице 5. Среди женщин коренной национальности с НТЗ значимо чаще (р 0,005) встречались больные с избыточной массой тела, а также было больше пациенток с ожирением 1 степени, хотя разница частот не достигла уровня статистической значимости.
Распределение пациенток с нетоксическим зобом коренной и некоренных национальностей в зависимости от величины артериального давления (мм.рт.ст.) по критериям ВОЗ, 1999 г.
Как видно из представленных диаграмм, в группе пациенток коренной национальности было больше лиц, имеющих нормально-повышенное АД, причем разница была статистически-значимой (р 0,005). Также большее количество пациенток национальности коми имели пограничную артериальную гипертензию, хотя различия частот не достигли уровня статистической значимости (р 0,05).
Частота пульса составляла в среднем 70,7 ± 1,04 и 71,4 ± 0,48 удара в минуту соответственно для женщин коми и женщин некоренной национальности, различия статистически не значимы (р 0,05).
По данным пальпаторного обследования щитовидной железы 108 пациенток (56,25 %) имели 1 степень зоба, а у 84 пациенток (43,75 %) выявлялась 2 степень зоба.
По данным пальпации зоб 1 степени был выявлен у 22 пациенток коми (47,8%) и 86 пациенток некоренных национальностей (58,9%). Зоб 2 степени был обнаружен у 24 пациенток коренной национальности (52,2%) и у 60 пациенток некоренных национальностей (41,1%). Преобладание коми было статистически незначимым (% =2,43, р=0,12).
У большинства пациенток (175 человек, 91,2 %) пальпаторно отмечался диффузный зоб, у 11 женщин (5,7 %) были обнаружены солитарные узлы в левой доле и у 6 женщин (3,1 %) - в правой доле щитовидной железы. При анализе частоты узловых зобов в зависимости от национальности больных было выявлено, что у женщин национальности коми узловой характер процесса встречается значимо чаще по сравнению с пациентками некоренных национальностей, %2=5,94, р = 0,015 (рисунок 7).
Анализ содержания ХС и ТГ в сыворотке крови пациенток с нетоксическим зобом показал, что уровни обеих липидных фракций были значимо выше у пациенток коренной национальности республики Коми, р 0,005 для ХС и р 0,01 для ТГ (рисунок 8). Обращает внимание и то, что у здоровых женщин коми и некоренных национальностей уровни ХС были значимо ниже по сравнению с женщинами, страдающими НТЗ, р 0,05 (рисунок 9).
![Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4395/193878.png "Патоморфологические особенности и прогноз серозного рака яичников у женщин разного возраста [Электронный ресурс] Ефремов Олег Тихонович")
