Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндотелиальная функция и жесткость сосудистой стенки в патогенезе артериальной гипертонии
1.1. История изучения артериальной гипертонии 15
1.2. Современный этап изучения артериальной гипертонии .. 18
1.3. Эндотелиальная функция 23
1.4. Сосудистое ремоделирование 30
1.5. Методы исследования эндотелиальной функции и состояния сосудистой стенки 33
1.6. Лечение артериальной гипертонии 39
Глава 2. Характеристика обследованного контингента и методы исследования
2.1. Характеристика обследованных пациентов 44
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Измерение «офисного» артериального давления 49
2.2.2. Реографический метод определения состояния вазомоторной функции эндотелия 50
2.2.3. Фотоплетизмографический метод определения состояния вазомоторной функции эндотелия 53
2.2.4. Объемная сфигмография 59
2.2.5. Аппланационная тонометрия 61
2.2.6. Определение состояния вазомоторной функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения 62
2.2.7. Исследование суточного профиля артериального давления методом мониторирования в течение 24-часов 63
2.2.8. Методика ультразвуковой допплерографии 65
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Оценка возможности использования отечественного фотоплетизмографа для исследования функции эндотелия и состояния сосудистого русла 67
3.2. Состояние сосудистого русла и вазомоторная функция эндотелия у практически здоровых лиц по данным реографии и фотоплетизмографии 81
3.2.1. Состояние сосудистого русла и вазомоторная функция эндотелия у практически здоровых лиц разного возраста по данным реографии и фотоплетизмографии 83
3.2.2. Тендерные особенности сосудистого русла и вазомоторной функции эндотелия по данным реографии и фотоплетизмографии 93
3.3. Вазомоторная функция эндотелия и состояние сосудистого русла у больных АГ по данным реографии и фотоплетизмографии 101
3.4. Сравнительная характеристика показателей реограммы и фотоплетизмограммы у пациентов с артериальной гипертонией разной степени 113
3.5. Влияние факторов риска и поражения органов-мишеней на показатели реограммы и фотоплетизмограммы 128
3.6. Влияние малых и средних доз амлодипина на эндотелиальную функцию и состояние сосудистого русла у пациентов с АГ 134
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 138
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 160
- Современный этап изучения артериальной гипертонии
- Реографический метод определения состояния вазомоторной функции эндотелия
- Состояние сосудистого русла и вазомоторная функция эндотелия у практически здоровых лиц по данным реографии и фотоплетизмографии
- Влияние факторов риска и поражения органов-мишеней на показатели реограммы и фотоплетизмограммы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В XX веке в России, как и в других индустриальных странах мира, на смену инфекционным заболеваниям - ведущей причине смерти населения в XVIII-XIX веках - пришли неинфекционные заболевания. В настоящее время на их долю приходится более 90% всех смертей, причем из них 53% (55,6% общей смертности) - сердечно-сосудистые заболевания [89, 4, 90]. Одним из главных факторов сердечнососудистого риска является артериальная гипертония (АГ) [159, 208]. Её" связь с инфарктом миокарда и инсультом, сердечной недостаточностью доказана многочисленными эпидемиологическими исследованиями, проведенными как в России, так и в других странах [127, 181], а величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего сердечно-сосудистого риска (Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ 2007 года).
Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов [32] и ESH/ESC (2007) под артериальной гипертонией понимается стабильное повышение систолического артериального давления (САД) до 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического артериального давления (ДАД) до 90 мм рт. ст. и выше. В России 39% мужчин и 41% женщин старше 18 лет страдают АГ, при этом многие из них не знают о своем заболевании, лечатся нерегулярно и плохо контролируют свое артериальное давление [89, 126].
Высокая распространенность АГ, ее большой вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, плохой контроль на популяцион-ном уровне делают этот фактор одним из самых опасных для здоровья населения России. Поэтому лечение и профилактика АГ являются при- оритетными задачами здравоохранения.
На сегодняшний день существует огромное количество эффективных гипотензивных средств, разработаны стандарты лечения, определился выбор базисной терапии, критерии ее коррекции; доказана необходимость постоянной терапии во всех случаях гипертонии, закрепленной структурно-функциональным ремоделированием сосудов. Но нельзя забывать, что лечебная тактика по отношению к больным с АГ требует индивидуализации, а схемы терапии должны учитывать форму, стадию, степень АГ, наличие осложнений и степень поражения органов мишеней [83].
АГ имеет иную природу, нежели заболевания, вызванные конкретным возбудителем и имеющие в своей основе морфологический субстрат, — она начинается с функциональных расстройств [27]. Возникновение заболевания обусловлено сочетанием генетических нарушений и приобретенных изменений регуляции кровообращения. Эти изменения далеко не одинаковы у различных больных, но приводят к одному конечному результату - повышению АД. На ранних этапах заболевания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы носят преимущественно функциональный характер: вазоконстрикция, усиление сократительной активности миокарда, а также дисфункция эндотелия. Дисфункция эндотелия и АГ тесно взаимосвязаны друг с другом и развиваются параллельно. На ранних этапах формирования дисфункция эндотелия является обратимым процессом, поэтому актуальна её ранняя диагностика у здоровых лиц с неблагоприятным семейным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям и у лиц, больных АГ.
Остаются еще открытыми вопросы: на каком этапе происходит смена функциональной констрикции сосудов на необратимое ремодели-рование сосуда (артериосклероз); какова зависимость между степенью эндотелиальной дисфункции и степенью АГ; что первично: эндотели- альная дисфункция или артериальная гипертония; в какой степени артериальная гипертония воздействует на функцию эндотелия, как дисфункция эндотелия влияет на развитие и прогрессирование артериальной гипертонии. Ответив на эти вопросы, возможно выработать дифференциальный подход в лечении больных, непосредственно влияя на один из патогенетических факторов развития артериальной гипертонии (ремоделирование сосудов).
Прогрессирование АГ и стабилизация АД на высоких цифрах в значительной мере обусловлены ремоделированием сердечнососудистой системы, в частности, утолщением стенки сосудов (гипертрофия гладких мышц, фиброз), что приводит к стойкому повышению общего периферического сосудистого сопротивления и в дальнейшем способствует поражению органов-мишеней с развитием осложнений, конечными точками которых являются гипертрофия левого желудочка, инсульт, инфаркт миокарда, нефропатия, хроническая почечная недостаточность, атеросклероз сосудов.
В последних рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (2008 год) по диагностике и лечению артериальной гипертен-зии, основанных на рекомендациях 2007 года Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) [133], параметры жесткости сосудистой стенки включены в число критериев субклинического поражения органов-мишеней при АГ, а также в число факторов, влияющих на прогноз.
Для оценки эндотелиальной функции наиболее часто используют определение дилатации артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией ультразвуковым методом. Но относительное увеличение плечевой артерии при проведении пробы под контролем ультразвукового прибора проводится на малом участке артерии, и увеличение диамет- pa артерии не всегда можно определить достоверно. Кроме того, предложенные методы требуют дорогостоящего оборудования. Реакцию магистральной артерии на значительном протяжении в ответ на пробу с реактивной гиперемией можно выявить при реовазографическом и фо-топлетизмографическом исследованиях. Однако до сих пор оценка эн-дотелиальной функции не включена в стандарты обследования кардиологических больных; отсутствуют рекомендации по выбору метода ее оценки.
В качестве показателя, характеризующего жесткость сосудистой стенки, рекомендуется использовать скорость распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями [32, 133]. Ряд исследований показал, что каротидно-феморальная СРПВ является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности в общей популяции [189, 214]. Но каротидно-феморальный метод мало используется в клинической практике из-за сложности регистрации пульсовых волн и определения расстояния между участками регистрации, к тому же СРПВ зависит от уровня АД в момент исследования, что влияет на достоверность результатов. В настоящее время предложены другие показатели, характеризующие сосудистую жесткость: плече-лодыжечная СРПВ [237], индексы CAVI [213] и показатели контурного анализа пульсовой волны [202].
До настоящего времени проведено небольшое количество исследований по сравнению показателей, характеризующих жесткость сосудистой стенки, полученных различными методами, и до сегодняшнего дня отсутствуют четкие рекомендации по выбору наиболее рационального и точного метода определения состояния эндотелиальной функции и оценки жесткости сосудистой стенки.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и лечения артериальной гипертонии на основании определения состояния вазомоторной функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки методами фотоплетизмографии и рео-вазографии.
Задачи исследования
Изучить возможность использования фотоплетизмографии для оценки жесткости сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия путем сравнения различных методов определения эндотелийзависи-мой вазодилатации и ремоделирования сосудов.
Установить наиболее чувствительные показатели для оценки вазомоторной функции эндотелия методом фотоплетизмографии.
Определить критерии показателей вазомоторной функции эндотелия и эластичности сосудистой стенки при фотоплетизмографическом и реовазографическом обследованиях практически здоровых людей.
Оценить влияние пола, возраста и других факторов риска сердечнососудистых заболеваний на вазомоторную функцию эндотелия и эластичность сосудистой стенки у практически здоровых людей.
Изучить состояние вазомоторной функции эндотелия и эластичность сосудистой стенки методами фотоплетизмографии и реовазографии у больных артериальной гипертонией, зависимость их от степени повышения АД и стажа гипертонии.
Определить влияние амлодипина на эндотелийзависимую вазодила-тацию.
Научная новизна исследования Впервые: в клинических исследованиях апробирован отечественный фотоплетизмограф - анализатор состояния функции эндотелия («АСФЭ») для оценки эластических свойств сосудов и эндотелиальной функции; установлено, что при проведении сравнения данных, полученных при фотоплетизмографии, с общепризнанными показателями, характеризующими состояние сосудов, индекс жесткости имеет линейную зависимость от скорости распространения пульсовой волны и индекса жесткости С А VI, полученных при объемной сфигмографии (VaSera-VS1000), а также корреляционную связь с центральным давлением и показателями аугментации, рассчитанными при аппланационной тонометрии (SphygmoCor); кроме того, получены корреляционные связи между увеличением амплитуды и задержкой прихода фотоплетизмо-графической пульсовой волны при эндотелийзависимой вазодилатации и показателями вазомоторной функции эндотелия, полученными при ультразвуковом и реовазографическом исследованиях; доказано, что наиболее чувствительными показателями для оценки вазомоторной функции эндотелия являются увеличение амплитуды фо-топлетизмографического сигнала на 90 секунде пробы с реактивной гиперемией и задержка прихода точки максимума систолической части пульсовой волны на 15 секунде пробы; даны их нормативные значения. Приведена формула для расчета нормальных значений индекса жесткости артериальной стенки для взрослого населения на аппарате «АСФЭ»; установлено, что методами реовазографии и фотоплетизмографии возможно определить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (уровня артериального давления у пациентов с АГ, пола, возраста, курения) на жесткость артериальной стенки и эндотелиальную функцию; - доказано, что на эндотелийзависимую вазодилатацию по-разному оказывают влияние малые и средние дозы амлодипина в виде монотерапии; наиболее положительный эффект дает применение амлодипина в средних дозах.
Практическая значимость
Применение уточненных и дополнительных рекомендаций по методике проведения фотоплетизмографии на анализаторе состояния функции эндотелия («АСФЭ», Россия) дает возможность более качественно интерпретировать получаемые результаты.
Внедрение в клиническую практику полученных средних значений и диапазона колебаний показателей жесткости артериальной стенки и функции эндотелия у практически здоровых лиц разного возраста и установленных границ их нормальных показателей дает возможность выявлять людей с высоким риском развития АГ для первичной профилактики.
Определение жесткости артериальной стенки и эндотелиальной дисфункции у больных с АГ дает возможность выявления ремоделиро-вания артерий и осуществления мероприятий по вторичной профилактике заболевания.
Динамическое наблюдение за состоянием сосудистого русла и эндотелиальной функции позволяет оптимизировать их медикаментозную коррекцию у пациентов с артериальной гипертонией.
Результаты выполненных исследований рекомендуются к использованию в практической медицине для диагностики, профилактики и дифференцированного лечения артериальной гипертонии с учетом степени ремо-делирования сосудов и нарушения эндотелиальной функции.
Полученные результаты используются при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования врачей на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА. Могут быть использованы в поликлиниках, многопрофильных клинических больницах, терапевтических отделениях и отделениях функциональной диагностики городских и областных больниц, диагностических центрах, а также в научных коллективах для продолжения соответствующих исследований.
Положения, выносимые на защиту
Фотоплетизмография является простой, неинвазивной методикой, позволяющей оценить региональную артериальную жесткость и эндотелиальную функцию сосудов.
Снижение эластичности сосудистой стенки и вазомоторной функции эндотелия происходит с увеличением возраста человека и выражено в большей степени у мужчин, чем у женщин. Нарушение вазомоторной функции эндотелия наблюдается под влиянием факторов риска
При АГ снижены эластичность сосудистой стенки и вазомоторная функция эндотелия. Жесткость сосудистой стенки зависит от уровня АД и стажа АГ. Снижение вазомоторной функции эндотелия зависит от степени АГ.
Амлодипин оказывает дозозависимое влияние на эндотелиальную функцию у больных артериальной гипертонией: снижение АД на фоне приема амлодипина не всегда сопровождается одновременным улучшением вазомоторной функции эндотелия.
Современный этап изучения артериальной гипертонии
Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность - именно эти формы патологии во второй половине XX века превратились в «проблему № 1» здравоохранения всех экономически развитых стран. Медико-социальная проблема триединства этих патологий обусловила концентрацию усилий на изучении причин и механизмов развития АГ, атеросклероза и ишемической болезни сердца, а также совершенствовании методов их диагностики и лечения.
Многочисленные крупномасштабные контролируемые рандомизированные клинические исследования с использованием современных методов исследования (суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, допплерография, дуплексное сканирование) позволили получить большое количество данных о патогенезе артериальной гипертензии. На основании полученных данных сформулировано несколько концепций патогенеза артериальной гипертонии: АГ рассматривается как болезнь нарушения регуляции АД или как болезнь приспособления [50].
К концепциям первой группы может быть отнесена теория невро-генного происхождения АГ (теория Г. Ф. Ланга), которой придерживался А. Л. Мясников и другие клиницисты [80, 170]. Сходна с данной теорией и концепция повышенного тонуса симпатической нервной системы как ведущего механизма развития АГ. Повышение АД может быть вызвано неадекватно мощной реакцией симпатической нервной системы на стресс [ПО] или стать результатом снижения активности парасимпатической системы на фоне относительного повышения симпатического тонуса [128]. Однако простое повышение активности симпатической нервной системы не может быть единственной причиной АГ, так как экспериментальные данные показали, что уровень катехоламинов повышен только у половины больных [49]. Повышение АД может возникать и вследствие нарушения барорецепторного рефлекса [122], но экспериментально было доказано, что перерезка депрессорных нервов вызывает только лабильное повышение АД.
Также к развитию АГ могут привести нарушения механизмов регуляции водно-солевого обмена. Согласно этой концепции задержка натрия и воды в организме приводит к развитию гиперволемии и, следовательно, гипертензии [131]. Ухудшение выделения натрия происходит не только вследствие ухудшения функционирования почечных канальцев на фоне нефросклероза, но и вследствие усиления воздействия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатико-адреналовои системы, а также снижения эффективности функционирования систем натрийуретических пептидов. Подтверждением данной концепции является отчетливый эффект диуретиков, а также данные, что приблизительно у половины больных ГБ имеются повышенная чувствительность к поваренной соли и нарушения натрийуретической способности почки [6, 52, 234]. Однако есть и противоречащие данные: отчетливые нарушения водно-солевого обмена действительно обнаруживаются у большинства пожилых (нефросклероз), но не более чем у 30% молодых гипертоников.
Согласно «мембранной» теории Ю. В. Постнова и С. Н. Орлова (1987, 2004) причиной развития АГ является нарушение регуляции обмена кальция из-за генетически обусловленного дефекта плазматических мембран. Кальций накапливается в цитозоле, из-за чего повышается тонус гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов, усиливается активация симпатико-адреналовои системы, повышается секреция кортизола и инсулина, что и приводит к повышению АД [7].
Наиболее распространенной концепцией формирования АГ является концепция нейрогуморального дисбаланса. Первоначально нарушения РААС исследовались преимущественно в плазменном контуре регуляции, но после открытия РААС в тканях сосудов и сердца, а также определения оксида азота как вазодилатирующей субстанции, стали рассматриваться более широко. Нейрогуморальный дисбаланс развивается на плацдарме эндотелиальной дисфункции и заключается в нарушении баланса между вазоконстрикторами и проагрегантами с одной стороны и вазодилататорами и антиагрегантами - с другой. Это приводит к повышению тонуса сосудов, способствует пролиферации гладко-мышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов и развитию склеродегене-ративных процессов [164, 215].
Таким образом, в настоящее время известно два основных патогенетических механизма АГ - эндотелиальная дисфункция у абсолютного большинства больных и нарушения регуляции натрийуреза у пожилых, сольчувствительных и всех больных АГ, имеющих любые заболевания почек и мочевыводящих путей.
Также существуют теории, объясняющие причины развития АГ с точки зрения ее физиологического смысла. Еще в 50-х годах Н. Н. Савицкий (1948) высказал предположение, что АГ является способом компенсации сниженной перфузии тканей. Н. Н. Савицкий полагал, что АГ может способствовать повышению тканевого кровотока, нарушенного вследствие дисфункции механизма последовательного открытия и закрытия капилляров. Согласно «мозаичной теории» I. Page [44], АГ компенсирует уменьшенный объем перфузии тканей, наступающей в результате влияния на нее комбинации восьми основных факторов, а именно: изменения эластичности сосудов, вязкости крови, ударного объема, просвета сосудов, объема циркулирующей крови и реактивности, а также неадекватного воздействия нервных и химических факторов.
Реографический метод определения состояния вазомоторной функции эндотелия
Реограмма представляет собой графическую регистрацию изменений электрического сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрического тока высокой частоты, обусловленных пульсовым приростом объема исследуемого участка органа. Регистрируются только колебания кровенаполнения, а постоянный поток и неподвижная депонированная кровь не дают пульсаций и не могут быть исследованы этим методом. Полное сопротивление тканей имеет постоянную часть (базовый импеданс) и переменную составляющую, связанную с пульсовыми колебаниями кровенаполнения и составляющую обычно 0,05-1% базового импеданса. Эта переменная величина выделяется и усиливается для получения рео-граммы, а базовый импеданс используется для контроля качества наложения электродов.
Оценку вазомоторной функции эндотелия сосудов предплечья исследовали неинвазивным методом с помощью манжеточной пробы при реова-зографии правой верхней конечности (Nigel В., 1995, Полонецкий Л.З., 2007). Регистрация основной и дифференциальной кривой реограммы с последующей обработкой результатов проводилась на диагностическом компьютеризированном комплексе «НЕЙРОРЕОКАРТОГРАФ-РЕО-4-МБН» с установленным пакетом программ. Запись реограммы осуществлялась в положении исследуемого лежа на спине. Проксимальный ленточный электрод фиксируют ниже локтевого сустава на уровне нижнего края локтевой ямки, дистальный - на уровне лучезапястного сустава, схема расположения электродов представлена на рисунке 16. Контроль качества наложения электродов во время просмотра и записи реограммы производился визуально по характеру кривых на экране дисплея и по базовому импедансу.
Исследование проводилось после 10-15-минутного отдыха в положении лежа, натощак или спустя 2 часа после еды, при температуре в комнате 20-22 градуса. Запись реограммы проводилась при спокойном дыхании или при задержке дыхания в фазе неглубокого вдоха. Записывался 10-15-секундный фрагмент фоновой реограммы, затем делали запись на 15 и 90 секунде эндотелийзависимой вазодилатации, а после 15-минутного перерыва проводилась нитроглицериновая проба (эндотелийнезависимая вазо-дилатация). После записи в режиме редактирования проверялось и при необходимости корректировалось расположение маркеров в характерных точках сигналов. На рисунке 2 представлена реографическая волна с расставленными на ней маркерами.
Эндотелийзависимым стимулом была реактивная гиперемия, создаваемая наложением на плечо манжеты, давление в которой превышало систолическое АД на 50-60 мм. рт. ст. (до полного прекращения кровотока), с последующим резким ее «сдуванием». Время ишемии у различных исследователей варьируется от 3 до 5 минут (мы выбрали 3 минуты, чтобы уменьшить дискомфорт обследуемого). Нитроглицериновая проба проводилась по следующей схеме: выяснив переносимость нитроглицерина, мы записывали фоновую реограмму, затем пациенту давали 1/2 таблетки нит роглицерина под язык и через 3 минуты записывали реограмму эндотелий-независимой вазодилатации.
Оценивались следующие параметры. 1. Реографический индекс (РИ) - отношение амплитуды реографической волны к величине калибровочного сигнала. Характеризует величину систолического притока, интенсивность пульсовых колебаний, то есть отражает уровень кровенаполнения сосудов исследуемого региона. 2. Диастоло-систолический индекс (ДСИ) - отношение величины амплитуды реоволны на уровне дикротического зубца к амплитуде систолической волны. Характеризует уровень тонуса конечной части микро-циркуляторного русла. Может считаться показателем тонуса посткапи-лярного русла, он определяет состояние оттока крови, которая в той или иной степени депонируется в сосудах. 3. Время быстрого кровенаполнения (А1) — интервал от начала подъема реограммы до того пункта на объемной кривой, на который проецируется максимальный пик дифференциальной реограммы. Этот показатель, согласно современным представлениям, зависит от тонуса сосудистого русла на уровне крупных артерий региона (артерий распределения), а также от объема регионарной фракции сердечного выброса. 4. Время медленного кровенаполнения (А2) - интервал от пункта на восходящей части объемной кривой, на который проецируется максимальный пик дифференциальной реограммы, до ее вершины. Формирование периода медленного кровенаполнения зависит в основном от тонуса мелких и средних артерий.
Изменение данных показателей на 15 и 90 секунде после реактивной гиперемии и на 3 минуте после приема нитроглицерина оценивали в абсолютных цифрах и в процентном отношении к исходной величине. Оценку вазомоторной функции эндотелия производили по увеличению пульсового кровенаполнения на 90 секунде после реактивной гиперемии. В норме увеличение пульсового кровотока происходит на 20-40%. При эндотели-альной дисфункции наблюдается как недостаточное увеличение пульсового кровотока, так и парадоксальная реакция в виде уменьшения пульсового кровотока.
Состояние сосудистого русла и вазомоторная функция эндотелия у практически здоровых лиц по данным реографии и фотоплетизмографии
В своих исследованиях кроме показателей, которые использовались и другими авторами для оценки эндотелиальной функции сосудов при эндо-телийзависимой вазодилатации (увеличение реографического индекса по данным реографии предплечья, увеличение амплитуды сигнала и задержка прихода пульсовой волны по данным фотоплетизмографии), мы использовали и другие показатели, которые отражают состояние тонуса крупных и средних артерий (время быстрого кровенаполнения), тонуса средних и мелких артерий (время медленного кровенаполнения), состояние посткапиляр-ного русла (систоло-диастолический индекс) по данным реографии, а также ригидность крупных артерий (индекс жесткости), тонус мелких артерий (индекс отражения) и различные варианты фазового сдвига пульсовой волны при фотоплетизмографии. Часть этих показателей имела корреляционную связь с общепринятыми показателями, отражающую эндотелиальную функцию сосудов.
Для изучения нормальных показателей, отражающих эндотелиальную функцию сосудов и состояние сосудистого русла, нами обследованы практически здоровые лица в возрасте от 17 до 95 лет (средний возраст -49,4±29,1 лет). Средние величины и значения 10, 25, 75 и 90 перцентилей показателей фотоплетизмографии практически здоровых пациентов представлены в таблице 7, а реовазографии - в таблице 8.
Значения показателей между 25 и 75 перцентилями были приняты как нормальные, а между 10-25 и 75-90 - как пограничные.
Согласно полученным данным во время пробы с реактивной гиперемией при реографии наиболее значимо изменяются реографический индекс и время медленного кровенаполнения, а при фотоплетизмографии -амплитуда волны и отставание вершины фотоплетизмографической волны на 15 секунде пробы. Исходя из вышеизложенного, данные показатели в большей степени отражают вазодилатацию сосудов на эндотелийзависи-мый стимул и могут быть рекомендованы для практического использования.
За нарушение эндотелийзависимой вазодилатации мы принимали относительный прирост амплитуды фотоплетизмографической волны менее 26%, а реографического индекса - менее 15% (что соответствует литературным данным), а также отставание вершины фотоплетизмографической волны менее 0,02 секунд на 15 с пробы с реактивной гиперемией. Значения этих показателей, лежащие между 10-25 перцентилями, свидетельствуют о снижении вазомоторной функции эндотелия, а значения, лежащие выше 25 перцентиля, - о нормальном состоянии функции эндотелия.
Для изучения влияния возраста на показатели фотоплетизмограммы и их изменение в ответ на эндотелийзависимый стимул мы выделили сопоставимые группы обследованных пациентов без наличия артериальной ги- пертонии: молодого, среднего, пожилого и старческого возраста.
Результаты сравнения исходных показателей фотоплетизмографии и их изменение во время пробы с реактивной гиперемией в зависимости от возраста представлены в таблице 9, а в таблице 10 отражена динамика задержки прихода пульсовой волны.
Как видно из представленных в таблице 9 данных, в группе лиц пожилого и старческого возраста получены статистически значимо более высокие значения индекса жесткости по сравнению с группами молодого и среднего возраста, как исходные (р 0,0001), так и на 15 и 90 секунде пробы с реактивной гиперемией (р 0,001). Процент прироста индекса жесткости на 15 секунде пробы достоверно ниже у людей пожилого и старческого возраста (р=0,03, р=0,003).
В группе молодых пациентов статистически значимо большее увеличение амплитуды пульсовой волны при пробе с реактивной гиперемией на 90 секунде по сравнению с пациентами среднего (р=0,04) и пожилого возраста (р=0,02). По значению индекса отражения, проценту его изменения, как и по задержке прихода пульсовой волны, группы статистически значимо не отличались.
Во время пробы с реактивной гиперемией происходит увеличение значения индекса отражения на 15 секунде, статистически не значимое во всех группах, с последующим его уменьшением на 90 секунде, статистически значимым в группах молодого и среднего возраста (р=0,02, р=0,03). Значения индекса жесткости становятся на 90 секунде меньше, чем исходные во всех группах, но это отличие статистически не значимо. Также происходит увеличение значения индекса жесткости на 15 секунде с последующим его уменьшением на 90 секунде, данные изменения статистически значимы в группах молодого (р=0,03, р=0,01) и среднего возраста (р=0,0003, р=0,006); причем его исходные значения и на 90 секунде статистически значимо не отличаются.
Влияние факторов риска и поражения органов-мишеней на показатели реограммы и фотоплетизмограммы
Для изучения взаимосвязи изменения показателей реовазографии и фотоплетизмографии с клинически ассоциированными состояниями мы провели корреляционный анализ основных исходных показателей РВГ, ФПГ и показателей эндотелийзависимой вазодилатации с наличием и степенью выраженности ассоциированных состояний (функциональным классом стенокардии, количеством перенесенных инфарктов миокарда, степе Согласно полученным результатам отмечается отрицательная корреляционная связь между выраженностью ХСН и временем быстрого кровенаполнения сосудов с приростом реографического индекса на 90 секунде пробы с реактивной гиперемией и отставанием прихода фотоплетизмографической волны. Отмечалась положительная корреляция степени ХСН с индексами отражения и жесткости. Эти данные показывают, что увеличение жесткости крупных артерий, а также снижение вазодилатирующей функции эндотелия сопровождается развитием и прогрессированием ХСН.
Между функциональным классом стенокардии отмечается статистически значимая корреляционная положительная связь с реографическим индексом и индексами жесткости и отражения, а отрицательная - с приростами реографического индекса и амплитуды фотоплетизмографической волны на 90 секунде пробы с реактивной гиперемией. Это свидетельствует о том, что при более высоких классах стенокардии наблюдаются повышение жесткости крупных артерий, снижение эндотелийзависимой вазодила-тации и повышение тонуса мелких артерий.
Также отмечается взаимосвязь между количеством перенесенных инфарктов миокарда и временем быстрого кровенаполнения и индексом отражения: корреляция статистически значимая, но с низким коэффициентом. Таким образом, наличие поражения артерий среднего и крупного калибра увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда.
Корреляции между показателями реовазографии и фотоплетизмографии, состоянием эндотелиальной функции и ОНМК нами не выявлено, поэтому дополнительно была проведена оценка взаимосвязи показателей реовазографии предплечья и показателей эндотелийзависимой вазодилата-ции с показателями УЗДГ магистральных артерий головы и шеи; для этого мы отобрали группу больных, которым были проведены РВГ и ультразвуковая допплерография каротидной зоны. Мы не получили статистически значимой корреляции между наиболее значимыми показателями УЗДГ и показателями реовазографии. Это может свидетельствовать о том, что изменения сосудов предплечья и каротидной зоны не всегда развиваются параллельно.
Для изучения влияния факторов риска на состояние сосудистого русла мы провели корреляционный анализ факторов риска с исходными показателями реографии и фотоплетизмографии (табл. 37) и с их изменением при вазодилатации.
Возраст коррелирует с индексами жесткости и отражения, а также диастоло-систолическим индексом и временем быстрого кровенаполнения (положительно), показателями эндотелийзависимой вазодилатации при фотоплетизмографии и реографии и временем медленного кровенаполнения и приростом реографического индекса при нитроглицериновой пробе (отрицательно) - с возрастом происходит снижение эндотелийзависимой вазодилатации, увеличение жесткости сосудистой стенки. Такие же результаты были нами получены ранее, при изучении влияния возраста на сосудистое русло.
При проведении корреляционного анализа были выявлены взаимосвязи между полом и индексом жесткости, а также между полом и показателями эндотелийзависимой вазодилатации при фотоплетизмографии: у женщин более выраженная эндотелийзависимая вазодилата-ция и меньше индекс жесткости. Что также подтверждается полученными нами тендерными особенностями сосудистого русла и вазомоторной функции эндотелия: у мужчин по сравнению с женщинами выше жесткость сосудов крупного и среднего калибра и ниже эндотелийзависимая вазодилатация.
Индекс массы тела слабо положительно коррелирует с отставанием вершины фотоплетизмографической кривой и временем медленного кровенаполнения, слабо отрицательно с реографическим индексом; с увеличением индекса массы тела отмечается снижение пульсового кровенаполнения и снижение тонуса мелких артерий.
Курение и наличие отягощенной наследственности не коррелируют с показателями реографии и фотоплетизмографии, что, вероятно, связано с недостоверностью данных полученных при опросе пациентов (утаивание информации о курении и плохая информированность о здоровье своих родственников).
