Введение к работе
Актуальность исследования
Циррозы печени (ЦП) по своей медицинской и социально-экономической значимости занимают одно из ведущих мест среди заболеваний человека. Высокая распространенность ЦП в структуре обшей заболеваемости, развитие фатальных осложнений, рефрактерность к лечению, высокая частота инвалидизации и смертности, а также экономический ущерб, наносимый ЦП, определяют актуальность изучаемой проблемы [Бобров А.Н., Павлов А.И., Плюсннн СВ., 2006; Хазанов А.И., 2007; Bayliss M.S., 2000].
ЦП диагностируется преимущественно у лиц старше 40 лет [Алимова СВ., 2005; Абдурахманов Д.Т., 2007; Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2007]. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин [Ивашкин В.Т., Уланова И.М., 2006; Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007].
ЦП - системная патология, в том числе с вовлечением в патологический процесс кишечника [Гарбузенко Д.В., 2007; Каграманова А.В., Яковенко А.В., Балицкий Е.В., 2010].
С момента введения термина «печеночная, портальная колонопатия» в 80-х годах XX века были изучены отдельные механизмы развития патологии толстой кишки при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП) [Гарбузенко Д.В., 1996; Мансуров Х.Х., 2000; Ивашкин ВТ., 2005; Каграманова А.В., Яковенко А.В., Балицкий Е.В., 2010; Donaldson Р.Т., 2004]. Вместе с тем, частота встречаемости, клиническое течение и особенности развития колонопатий на фоне различной этиологии и стадии ЦП изучены недостаточно.
Особое внимание исследователей привлекают колоноциты слизистой оболочки кишечника (СОК), иммунопозитивные к серотонину и хромогранину-А [Кветной И.М., Ингель Н.Э., 2000; Козлова И.В., Осадчук М.А., Кветной И.М. и соавт., 2000; Boyd С.А., 2001]. Сведения об участии серотонина и хромогранина-А в развитии патологии кишечника немногочисленны, а результаты их противоречивы. Данные о площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, об их связи со структурно-функциональными н дисбиотическими изменениями СОК при различных классах ЦП отсутствуют. Не определены особенности клеточного обновления колоноцитов СОК на фоне различной этиологии и класса ЦП.
Опубликованы данные об эффективности базисной терапии энцефалопатии при ЦП с включением дюфалака [Надинская М.Ю., 2001; Шулятьев И.С, Ильченко Л.Ю., Винницкая Е.В., 2003; Мухин Н.А., Лопаткина Т.Н., Абдурахманов Д.Т., 2006; Агафонова Н.А., 2009]. Ряд
клинических исследований продемонстрировали эффективность рифаксимина в лечении манифестной печеночной энцефалопатии (ПЭ) [Агафонова Н.А., 2009]. Оценка базисной терапии циррозов разных классов и различных стадий ПЭ, в том числе латентной, с включением одновременно рифаксимина и дюфалака не проводилась.
Все изложенное стало основанием для настоящего исследования.
Цель работы: определить клинические особенности и диагностические критерии патологии толстой кишки при различных этиологических вариантах и классах циррозов печени, изучить «вклад» структурных и функциональных изменений толстой кишки в развитие системных проявлений циррозов печени - остеопении и печеночной энцефалопатии.
Задачи исследования:
1. У больных с циррозами печени различной этиологии и класса изучить:
а) частоту встречаемости кишечной дисфункции, функциональные и
морфологические особенности толстой кишки, диаметр капилляров в
слизистой оболочке толстой кишки;
б) показатели количественной площади колоноцитов, иммунопозитивных к
серотонину, хромогранину-А; маркеры пролиферации и апоптоза;
в) частоту встречаемости и степень выраженности дисбиоза кишечника,
г) частоту встречаемости и выраженность остеопенического синдрома в
сопоставлении с состоянием толстой кишки;
д) частоту встречаемости и выраженность печеночной энцефалопатии
энцефалопатии в сопоставлении с состоянием толстой кишки.
-
На основе полученных данных сформулировать новые клинические и диагностические критерии патологии толстой кишки при циррозах печени.
-
Определить клиническую эффективность базисного лечения циррозов печени с одновременным применением пребиотика лактулозы (дюфалака) и антибиотика рифаксимина (альфа-нормикса) при различной этиологии и класса ЦП.
Научная новизна работы
Впервые проведен комплексный анализ клинических, морфологических, микробиологических особенностей толстой кишки в сопоставлении с этиологией и классом ЦП. Впервые при ЦП изучены иммуногистохимические и морфометрические показатели площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, маркеры клеточного обновления. Впервые установлены связи между степенью выраженности структурных изменений толстой кишки и морфометрическими особенностями компонентов ДЭС, маркеров регенерации СОТК с этиологией и классом ЦП. Показана диагностическая значимость показателей диаметра капилляров толстой кишки в доэндоскопической верификации портальной гипертензионной колонопатии.
Впервые определен «вклад» патологии толстой кишки при ЦП в развитии печеночной остеодистрофії!! и ПЭ.
Показана клиническая эффективность базисной терапии с одновременным включением рнфаксимина и лактулозы у пациентов с ЦП в комплексном лечении ПЭ различных стадий.
Практическое значение работы
Предложены алгоритмы диагностики патологии толстой кишки при ЦП с учетом клинических, эндоскопических, морфологических, микробиологических, иммуногистохимических показателей.
Полученные сведения о связи структурных и функциональных изменений толстой кишки как с морфометрическими показателями колоноцитов СОК, нммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, так и остеопеническим синдромом и ПЭ позволяют выделить группы пациентов с высоким риском развития остеопенического синдрома и ПЭ для проведения их своевременной диагностики и патогенетически обоснованной терапии.
Показатели площади экспрессии колоноцитов СОК, нммунопозитивных к серотонину, хромогранину-А, пролиферативной способности колоноцитов СОК при ЦП различных классов можно использовать в качестве новых критериев диагностики патологии толстой кишки.
Показатель диаметра капилляров слизистой оболочки толстой кишки может быть использован в доэндоскопической верификации портальной гипертензии.
Обоснована комплексная терапия с одновременным включением лактулозы и рнфаксимина у пациентов с ЦП в лечении ПЭ.
Положения, выносимые на защиту
1. При циррозах печени развиваются различные структурные и
функциональные изменения толстой кишки, характеризующиеся комплексом
клинических, эндоскопических, морфологических, микробиологических,
морфометрических признаков. Степень выраженности структурных и
функциональных изменений толстой кишки связана с этиологией и классом
цирроза.
2. При циррозах печени возникает дисбаланс колоноцитов,
нммунопозитивных к серотонину и хромограиину-А, нарушаются процессы
клеточного обновления слизистой оболочки толстой кишки.
3. Изменение (расширение) диаметра капилляров толстой кишки может
служить одним из ранних диагностических критериев портальной
колонопатии.
-
Структурно-функциональные, дисбиотические изменения толстой кишки являются независимыми факторами риска развития печеночной остеодистрофии и энцефалопатии.
-
Включение рифаксимина в сочетании с лактулозой в базисную терапию циррозов печени повышает эффективность лечения печеночной энцефалопатии, в том числе на латентной ее стадии.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы
гастроэнтерологических отделений Городской больницы №5 г. Саратова, гастроэнтерологического отделения Дорожной клинической больницы г. Саратова; в учебный процесс на кафедрах терапии педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной, факультетской, поликлинической терапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».
Апробация работы.
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых СГМУ (Саратов, 2009), на 15-ой и 16-ой Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2009, 2010), 10-м съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Российские научные школы. Технологии и качества», 3-ей совместной школе для врачей AGA и НОГР (Москва, 2010), на 14, 15, 16-й Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва 2009, 2010, 2011). Основные положения диссертации были обсуждены на совместном заседании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской, госпитальной и поликлинической терапии лечебного факультета, терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций н списка литературы. Работа изложена на 206 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 45 рисунками. Список литературы содержит 292 источника, из них 163 - отечественных, 129 - иностранных.
Похожие диссертации на Клинические особенности и диагностические критерии патологии толстой кишки при циррозах печени
