Введение к работе
Актуальность проблемы
Парентеральные вирусные гепатиты остаются серьезной медицинской и социальной проблемой отечественного здравоохранения. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, летальности, большой частотой неблагоприятных исходов и значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими
В конце 90-х годов в Российской Федерации имел место значительный рост показателей заболеваемости острого гепатита В (ГВ), обусловленный резким увеличением внутривенного введения психоактивных препаратов в молодежной среде, значительной активизацией беспорядочных половых связей. По данным ряда отечественных авторов (Г Г. Онищенко 2000-2002, И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов с соавт, 2000-2005 гг, В.В. Романенко, 2000 г. и др.), заражение вирусом гепатита В (ВГВ) при парентеральном введении психоактивных препаратов имело место у 50-60 % больных острым ГВ, а половым путем - у 15-30%, значительно реже регистрировали внутрибольничное заражение. В возрастной структуре заболевших ОГВ преобладали лица молодого трудоспособного возраста 15-29 лет
Учитывая чрезвычайный характер эпидемической ситуации по парентеральным гепатитам в стране, Рекомендациями Парламентских слушаний от 13 02 2001 г, решением Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.03 2001 г. и рекомендациями Межведомственной Комиссии Совета Безопасности Российской Федерации от 28 03.2003 г., были предусмотрены меры по усилению, объединению усилий разных ведомств с тем, чтобы реализовать основную задачу -сократить заболеваемость наиболее поражаемого населения (15-29 лет) Анализ эпидемической ситуации в 2001-2006 гг. свидетельствует о позитивных результатах в реализации поставленной задачи. Показатели заболеваемости острым ГВ в эти годы заметно сократились, однако по-прежнему более 50% заболевших этой инфекцией составляют лица 18-29 лет, заражающиеся при сексуальных контактах и внутривенном введении психоактивных препаратов По статистическим данным у 0,3-0,7% больных острым ГВ (чаще при сочетании с дельта-вирусной инфекцией) имеют место летальные исходы, а у 5-8% заболевших ГВ, протекавшим с желтухой, отмечается формирование хронических форм с развитием в дальнейшем у 10-20% цирроза, а затем у 5-6% первичного рака печени. На современном этапе развития эпидемического процесса ГВ большую тревогу вызывают темпы быстрого роста числа больных хроническими формами ГВ и так называемых «носителей» вируса ГВ, что может быть связано с необычайно высоким уровнем заболеваемости острым ГВ в конце 90-х годов.
Широкое распространение вирусных гепатитов, особенно бессимптомно протекающих форм, приводит к повышенному риску возникновения вирусных гепатитов смешанной этиологии По результатам отечественных и зарубежных исследований, в настоящее время до 60% всех
случаев хронических вирусных гепатитов обусловлено вирусом ГС Пациенты с хроническим ГС наиболее уязвимы к суперинфекции гепатита В По данным ОН. Ершовой (2006 г.), у 22,2% больных хроническим гепатитом С выявлены маркеры гепатита В Результаты исследований, проведенных еще в 1993-1998 гг в Италии, Франции, Израиле, Китае, Тайване, показали, что суперинфекция гепатита В у пациентов с хроническим гепатитом С повышает риск развития молниеносного гепатита, цирроза, печеночной энцефалопатии, первичной гепатоцеллюлярной карциномы Пациенты, у которых имеет место сочетание гепатитов В и С хуже отвечают на специфическую противовирусную терапию, чем пациенты с моноинфекцией (Weltman MD et al. 1995).
С учетом развивающихся серьезных осложнений проведение одновременной специфической профилактики гепатитов А и В у пациентов с хроническими заболеваниями печени (в первую очередь с хроническим ГС) наиболее оправдано. На сегодняшний день существуют ограниченные данные об уровне поствакцинального гуморального иммунитета у таких больных.
Опыт успешной реализации широких программ вакцинопрофилактики против ГВ, предусмотренных национальным проектом «Здоровье», показывает степень активного влияния на эпидемический процесс ГВ правильно выбранной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции и в перспективе реальность искоренения острых форм ГВ (ИВ Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г Онищенко, 2003 г., И Н. Лыткина, Н.И. Шулакова, с соавт, 2003-2006 гг и др). Одним из критериев иммунологической эффективности вакцинопрофилактики ГВ является уровень гуморального ответа, характеризующийся частотой выявления специфических антител (анти-HBs) в протективных концентрациях к вакцинному антигену. Однако, в настоящее время недостаточно изучена длительность и напряженность поствакцинального гуморального иммунитета в разных группах населения, привитых против ГВ, не обоснована целесообразность и сроки проведения ревакцинации в отдельных социальных и возрастных группах риска Остается не исследованной эффективность вакцинации против ГВ у больных с хроническими заболеваниями печени (прежде всего больных с хроническим гепатитом С) и не изучена эффективность применения комбинированной вакцины против ГА и ГВ («Твинрикс»)
В связи с этим определение уровня и напряженности поствакцинального иммунитета в условиях проведения массовой вакцинации против HBV-инфекции, а также исследование современных проявлений эпидемического процесса ГВ является актуальным и важным Решению этих вопросов и посвящена наша работа
Цель работы:
Изучить эффективность массовой вакцинации против гепатита В, напряженность и стойкость поствакцинального иммунитета в разных
группах населения и современные проявления эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции.
Для достижения поставленной цели определены задачи:
Оценить иммунологическую и профилактическую эффективность массовой вакцинации против ГВ в разных группах населения.
Установить напряженность поствакцинального гуморального иммунитета в разных группах населения в зависимости от сроков давности проведения законченного курса вакцинации против ГВ.
Выявить уровень поствакцинального гуморального ответа при проведении бустер-вакцинации (ревакцинации) у медицинских работников, иммунизированных против ГВ.
Определить уровень иммунного ответа у лиц с хроническими заболеваниями печени (прежде всего больных хроническим гепатитом С), привитых против ГВ
Изучить иммунологическую эффективность и реактогенность комбинированной вакцины против ГА и ГВ («Твинрике»)
Показать социально-экономическую значимость массовой вакцинации против ГВ населения региона
Провести ретроспективный анализ многолетней заболеваемости острого и хронического ГВ, «носительства» вируса ГВ с целью изучения современных проявлений эпидемического процесса ГВ в крупном промышленном регионе. Выявить динамику возрастной и социальной структуры заболевших острым и хроническим ГВ, а также путей передачи вируса ГВ.
Научная новизна
Получены новые данные, позволяющие оценить иммунологическую и профилактическую эффективность массовой вакцинации против ГВ разных групп населения.
Дана оценка длительности и напряженности поствакцинального гуморального иммунитета в разных группах населения в зависимости от сроков давности проведения законченного курса прививок против ГВ
Установлен уровень поствакцинального гуморального ответа при проведении бустер-вакцинации (ревакцинации) у медицинских работников, привитых против ГВ.
Впервые представлены результаты иммунологической эффективности вакцинации против ГВ лиц с хроническими заболеваниями печени (прежде всего больных хроническим гепатитом С).
Впервые дана иммунологическая характеристика комбинированной вакцины против гепатитов А и В («Твинрике»).
Показана социально-экономическая значимость массовой вакцинации населения против ГВ.
Получены новые данные о современных проявлениях эпидемического процесса ГВ в новых социальных условиях, в условиях проведения массовой
вакцинации против ГВ населения крупного промышленного региона. Дана характеристика детерминирующих факторов распространения острого и хронического ГВ в условиях меняющейся активности эпидемического процесса ГВ
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили разработать ряд документов по дальнейшему совершенствованию вакцинопрофилактики ГВ. Обоснована необходимость охвата иммунизацией старших возрастных групп, проведение бустер-вакцинации (ревакцинации) против ГВ среди медицинских работников, привитых 5-7 и более лет назад. Расширены социальные группы, подлежащие иммунизации против ГВ Среди них пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечнососудистой и легочной хирургии, гематологии, лица, состоящие на учете в наркологических, кожно-венерологических диспансерах и кабинетах при обращении за медицинской помощью в ЛПУ данного профиля; больные с разной хронической патологией (туберкулезом, психоневрологическими заболеваниями, с хроническими поражениями печени), контактные в очагах вирусных гепатитов (острых, хронических форм и "носительства"), пациенты стоматологических поликлиник и кабинетов, поступающих для плановой санации, протезирования и тд При этом показана возможность использования экстренной схемы иммунизации против ГВ (0-7-21 день) Обоснована необходимость вакцинации против гепатита В больных хроническим гепатитом С
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты проведённых исследований нашли отражение в следующих документах-
постановление Правительства Свердловской области от 23 12 2003 г №836-ПП «О профилактике гепатитов А и В в Свердловской области»;
приказ министерства здравоохранения Свердловской области и Федерального государственного учреждения «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области» от 21.03 2003 г. №98-П, №01/1-32 «О дополнительных мерах по профилактике гепатита В в Свердловской области»;
приказ министерства здравоохранения Свердловской области и Федерального государственного учреждения «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области» от 9 11 2004 г «О проведении иммунизации против гепатита В пациентам, поступающим на плановое лечение в лечебно-профилактические и оздоровительные учреждения Свердловской области»;
постановление Правительства Свердловской области от 26 05 2006 г №435-ПП «О плане организационных мероприятий по вакцинопрофилактике в Свердловской области на период 2006-2007 годов»,
приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 17.01.2007 г. №21-П, 01-01/05 «Об организации медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами в учреждениях здравоохранения Свердловской области»;
приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и
Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека по Свердловской области от 17-
18 09 2007 г № 862-11, 01-01/417 «О совершенствовании системы
выявления и учета ВИЧ-инфекции и гемоконтактных гепатитов в
медицинских учреждениях Свердловской области»
Документы по реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье»:
постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 14.03 2006 г №1 «О дополнительной иммунизации населения Свердловской области»;
постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области от 06.09 2006 г. «Об организации иммунопрофилактики инфекционных болезней в рамках национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и приоритетного Национального проекта «Здоровье»,
информационно-методическом письме от 20.09 2006 г. №09/15-3-231 «Об алгоритме надзорных мероприятий по контролю за реализацией Национального проекта (компонент ВИЧ/СПИД, гепатиты В и С)»
Апробация работы
Материалы работы были доложены на совещаниях эпидемиологов Свердловской области (2003, 2004, 2005, 2006 гг.), штабе по координации деятельности органов управления здравоохранением и учреждений Госсанэпиднадзора при Министерстве здравоохранения Свердловской области и ФГУ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области (2004, 2005 гг.), научно-практической конференции «Гепатология Урала» (2005 г., Екатеринбург), VI и VII Всероссийских научно-практических конференциях «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (май 2005 г., май 2007 г., Москва), заседании областного общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (2007г., Екатеринбург), научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период» (май
2007 г, Екатеринбург), IX съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (2007 г, Москва)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ
Структура и объем диссертации
