Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 9
1.1. Анатомо-топографические особенности и основные болезни предстательной железы 9
1.2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 10
1.2.1. Этиология и патогенез 10
1.2.2. Клинические признаки 14
1.2.3. Диагностика 16
1.2.4. Лечение 18
1.3. Простатиты и абсцессы предстательной железы 22
1.3.1. Этиология и патогенез 22
1.3.2. Клинические признаки 28
1.3.3. Диагностика 30
1.3.4. Лечение 33
1.4. Кисты предстательной железы 36
1.4.1. Этиология и патогенез 36
1.4.2. Клинические признаки 37
1.4.3. Диагностика 37
1.4.4. Лечение 38
1.5. Злокачественные опухоли предстательной железы 40
1.5.1. Этиология и патогенез 40
1.5.2. Клинические признаки 42
1.5.3. Диагностика 43
1.5.4. Лечение 47
2. Материал и методы исследования 50
3. Собственные исследования 57
3.1. Результаты клинического исследования 57
3.2. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 66
3.2.1. Диагностика 66
3.2.2. Оперативное лечение 70
3.2.3. Медикаментозное лечение 77
3.2.4. Оценка результатов 77
3.3. Простатиты. Диагностика и лечение 83
3.3.1. Острый простатит 83
3.3.2. Конгестивный простатит 88
3.3.3. Хронический простатит 89
3.4. Кисты предстательной железы. Диагностика и лечение 90
3.5. Злокачественные новообразования предстательной железы. Диагностика и лечение 100
4. Обсуждение полученных результатов 105
5. Выводы и практические предложения 114
6. Список литературы
- Простатиты и абсцессы предстательной железы
- Клинические признаки
- Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
- Кисты предстательной железы. Диагностика и лечение
Введение к работе
Актуальность темы. В числе проблем современной урологии в гуманитарной медицине вопросы патологии предстательной железы занимают одно из ведущих мест. Данная проблема всесторонне изучается уже в течение долгого времени и к настоящему моменту накоплен обширный материал по различным методам диагностики и лечения болезней простаты (Гориловский Л.М., 1999; Матвеев Б.П. с соавт., 1999; Аничков Н.М., Князькин И.В., 2003).
Что же касается ветеринарии, то интерес к этой проблеме стали проявлять в основном в последнее десятилетие (Телыгухов В.И. с соавт., 2002; Никишина И.В. с соавт., 2003; Май В., 2004; Хоришко П.А., 2004).
До недавнего времени основное внимание уделялось хирургии продуктивных животных, где одним из аспектов необходимости проведения сложного хирургического вмешательства является экономическая целесообразность данной операции. Лишь за последние 10-15 лет интерес к хирургии и терапии мелких домашних животных значительно возрос, что связано с преимущественным содержанием этих животных в городах в качестве домашних любимцев. Желание владельцев обеспечить своих питомцев максимально качественным ветеринарным обслуживанием на самом современном уровне заставляет ветеринарных специалистов все больше и больше внимания уделять лечению собак и кошек.
В ветеринарии в последнее десятилетие специалистам все чаще и чаще приходится сталкиваться с заболеваниями предстательной железы у собак при обструктивной симптоматике мочевыводящих путей и кишечника. Это связано с тем, что патологический процесс в тканях предстательной железы может длительное время протекать бессимптомно и в дальнейшем вызывать серьезные проблемы из-за
сильного увеличения органа (простатомегалия). Болезнь часто диагностируется на поздней стадии, что затрудняет лечение и ухудшает прогноз. В запущенных случаях заболевание часто приводит к гибели животного (Дэвидсон Ж.Р., 2003; Krawiec D.R., 1994; Johnston S.D. et al., 2000).
В доступной отечественной литературе распространенность и клиническое проявление различных патологий предстательной железы у собак освещены неполно; пока еще не разработаны достаточно эффективные методики диагностики и комплексного лечения с учетом степени тяжести заболевания.
Это вызывает необходимость поиска и разработки новых диагностических методик и лечебных средств, способных повысить эффективность ветеринарных мероприятий.
Современное состояние ветеринарной хирургии позволяет утверждать, что существует реальная возможность добиться стойкого излечения или значительного улучшения качества жизни пациента при условии своевременного выявления патологии предстательной железы у собак и проведения адекватного лечения.
Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проведения исследований по диагностике и совершенствованию как оперативных, так и консервативных методов лечения заболеваний предстательной железы у собак.
Цель и задачи исследования. Цель наших исследований заключалась в совершенствовании методов комплексного лечения различных заболеваний предстательной железы у собак с учетом их этиологии и клинических проявлений.
Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Собрать и проанализировать данные по распространенности различных патологий предстательной железы у собак в зависимости от возраста, породы и других показателей;
Изучить и систематизировать особенности проявления и клинического течения основных признаков при заболеваниях предстательной железы;
Исследовать уровень содержания тестостерона в сыворотке крови собак с заболеваниями предстательной железы;
Выяснить диагностическую ценность различных методик исследования предстательной железы;
Разработать методы комплексного лечения болезней предстательной железы и оценить эффективность различных методик.
Научная новизна результатов исследования состоит в том, что
впервые предложен и внедрен в клиническую практику
консервативный метод лечения доброкачественной гиперплазии
предстательной железы у собак с использованием специфических
блокаторов 5 а-редуктазы и селективных щ -адреноблокаторов;
внедрен в клиническую практику модифицированный метод орхидэктомии у собак с ампутацией кожи мошонки и наложением на кожу диагонального И-образного шва.
получены новые данные по распространенности заболеваний предстательной железы у собак в условиях г. Санкт-Петербурга с учетом возраста, породы, условий содержания;
систематизированы основные клинические проявления при различных патологиях предстательной железы, расширяющие возможности диагностики;
исследованы различные методы диагностики болезней простаты, включая проверку уровня тестостерона в сыворотке крови и подсчет объема предстательной железы.
Теоретическая и практическая значимость. Наши данные, полученные в процессе исследования, дополняют и расширяют сведения о встречающихся патологиях предстательной железы у собак.
Систематизированные сведения о наиболее ярких клинических симптомах и результатах комплексного обследования позволяют дифференцировать различные заболевания простаты и применять адекватное лечение.
Предложенные методики хирургического и медикаментозного лечения можно использовать для облегчения состояния животных, ранее считавшихся неизлечимыми.
Внедрение. Полученные материалы исследования используются при проведении практических занятий в Санкт-Петербургской государственной академии ветеринарной медицины на кафедрах общей и частной хирургии, оперативной хирургии; а также в практической деятельности ветеринарных врачей в клиниках г. Санкт-Петербурга.
Основные положения, выносимые на защиту.
Распространение патологий предстательной железы у собак в зависимости от возраста, породы и репродуктивного статуса.
Основные клинические проявления при различных патологиях предстательной железы.
Методы диагностики патологий простаты у собак.
4. Хирургические и медикаментозные методы лечения, их
эффективность.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов Санкт-Петербургской
государственной академии ветеринарной медицины и научных конференциях молодых ученых и студентов СПбГАВМ 2003 - 2005 гг.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ в тематических печатных сборниках, материалах конференций.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 134 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 176 источников, из них 116 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 12 рисунками.
Простатиты и абсцессы предстательной железы
Простатиты - воспалительные заболевания предстательной железы. По данным эпидемиологов, 50 % мужчин, т. е. практически каждый второй мужчина сталкивается в своей жизни с этим заболеванием. При вскрытии гистологические признаки воспаления предстательной железы обнаруживаются в 44 % случаев (Pewitt Е.В., Schaeffer A J., 1997; Roberts R.O. et al., 1997; McNaughton Collins M. et al., 1998). В литературе существует много классификаций простатитов, предложенных как зарубежными, так и отечественными авторами. В основу классификаций исследователи кладут этиологию, патогенез, клинические и патоморфологические формы и исходы этой болезни. Так, И.Ф. Юнда (1987) предложил этиологическую классификацию, которая включает в себя три группы: инфекционный (специфический и неспецифический) простатит; неинфекционный (застойный, гормонально-дистрофический) и смешанный. На наш взгляд, наиболее полной и удобной для практического врача является классификация П. А. Хоришко (2004):
Классификация простатитов по этиологии и патогенезу. По этиологическим факторам: {.Инфекционныепростатиты (специфические): Бактериальные; Вирусные; Микоплазменные; Кандидомикозные; Трихомонозные; Хламидиозные; Смешанные. 2. Застойные, или конгестивные простатиты (неспецифические): Обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята Возникшие вследствие венозного застоя в органах малого таза и мошонки. По патогенетическим факторам: 1. Гематогенные простатиты: Возникшие при общих инфекционных заболеваниях Возникшие при заносе из очагов инфекции 2. Урогенные простатиты Возникшие урогенным восходящим путем (у больных уретритом или баланопоститом) Возникшие урогенным нисходящим путем (при гнойно-воспалительных заболеваниях почек) Возникшие восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах) 3. Лимфогенные простатиты (развившиеся в результате инфицирования лимфогенным путем при заболеваниях соседних органов). Клинико-анатомическая классификация: Острый простатит Абсцесс предстательной железы Острая гиперемия предстательной железы Хронический простатит Склероз предстательной железы
A.M. Мухтаров и Д.Д. Мурванидзе (1988) выделяют три разновидности острого простатита: катаральный, фолликулярный и паренхиматозный. При катаральном простатите воспалительный процесс сосредоточен только в выводных протоках отдельных долек железы, не выходит за пределы их слизистой оболочки и подслизистого слоя. Просвет долек заполнен слущивающимся эпителием, лейкоцитами, слизью. При фолликулярном простатите процесс распространяется на отдельные дольки железы, в них скапливается гнойный секрет. По выводным протокам долек гнойный экссудат выделяется в мочеиспускательный канал. Если какой-либо из протоков обтурировался, гной скапливается в просвете железы, могут формироваться абсцессы. При паренхиматозном простатите гнойное воспаление охватывает целиком долю железы. Воспаление распространяется и на соединительную ткань между дольками. При слиянии нескольких полостей с гнойным экссудатом или при инфицировании кист предстательной железыпод капсулой формируются большие абсцессы. В далеко зашедших случаях процесс выходит за пределы капсулы и распространяется на ткани вокруг железы (перипростатит) (Baker R.H., Lumsden J.H., 1999).
Хронический простатит разделяют в зависимости от его локализации на поверхностный, очаговый и диффузный (Полунин А.И. с соавт., 2001); но в клинической практике чаще используется классификация хронического простатита по стадиям воспалительного процесса (Ткачук В.Н. с соавт., 1989):
Клинические признаки
Ж.Р. Дэвидсон (2003) отмечает, что эта патология может протекать у собак асимптоматично или могут проявляться признаки, свидетельствующие о компрессии прилегающих структур кишечника или мочевыделительной системы: дизурия, задержка мочеиспускания, затрудненная дефекация. R.A.S. White et al (1987) считает, что такие нарушения мочеиспускания, как недержание мочи, дизурия и полная задержка мочи наиболее часто встречаются именно при кистах простаты, нежели при других патологиях. Если полость кисты сообщается с просветом уретры, то периодически будут возникать истечения из уретры, не связанные с актом мочеиспускания.
Выраженную клиническую симптоматику дают, как правило, кисты больших размеров, когда у животного отмечается отсутствие аппетита, слабость, значительное увеличение объема брюшной полости (Горман Нейл Т., 2003; Май В., 2004). Паренхиматозные кисты могут подвергаться вторичному инфицированию и вызывать те же клинические признаки, что и абсцесс простаты (Basinger R. Randy et al., 2003).
При проведении ректальной пальпации кисты незначительных размеров характеризуются ассиметричным увеличением предстательной железы и появлением в ней мягких флюктуирующих участков. Кисты большого размера могут пальпироваться на уровне нижней брюшной стенки или в промежностной области; в то время как гигантские кисты обычно вызывают сильное растяжение брюшной стенки и увеличение объема брюшной полости (Rawlings С.А., Mahaffey М.В., Barsanti J.A. et al., 1997; Дэвидсон Ж.Р., 2003).
Результаты исследования мочи часто находятся в пределах нормы (при условии, что нет сопутствующей инфекции почек или мочевого пузыря), но иногда может наблюдаться гематурия. Нейтрофильный лейкоцитоз может быть обнаружен при гематологическом исследовании. Рентгенографическое исследование указывает на наличие округлого образования в каудальной части брюшной полости, стенки которого могут быть кальцифицированы; но на рентгенограмме заметны лишь крупные кисты (Basinger R. Randy et al., 2003).
Ультразвуковое исследование позволяет получить ценную информацию о структуре паренхимы железы. Множественные паренхиматозные кисты небольшого размера могут не проявляться клинически, но железа приобретает гиперэхогенную и диффузную картину. Эхогенность возрастает в связи с увеличением внутренних формирований, образуемых стенками кист. Крупные кисты имеют классическую структуру полого образования с тонкой стенкой и анэхогенным содержимым (Май В., 2004).
Возможно использование симптоматической терапии для облегчения проблем, связанных с задержкой мочеиспускания или дефекации, но подавляющее большинство исследователей считает эффективным только хирургическое вмешательство. Хирургическая операция проводится с целью иссечь или дренировать кисту. Если это возможно, то рекомендуется полностью иссечь кисту, при необходимости проведя частичную простатэктомию (Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф., 2001). При этом следует соблюдать осторожность, так как повреждение латеральных пузырно-пупочных связок, проходящих дорсо-латерально от шейки мочевого пузыря, может впоследствии вызвать атонию детрузора и недержание мочи. Если иссечение не представляется возможным, то проводят хирургическое дренирование кисты. Такое же дренирование возможно проводить и в случае абсцесса простаты. Используется механическое дренирование (при помощи дренажных катетеров), физиологическое дренирование (оментализация, то есть применение лоскута сальника) и анатомическое (марсупиализация) (Шебиц X., Брасс В., 2001; Горман Н.Т., 2003; BasingerR.R.etal.,2003).
G.M. Zolton и Т.Р. Greiner (1978), а также H.S. Mullen et al (1990) подробно описывают методику механического дренирования, которая заключается в следующем. После обеспечения доступа к предстательной железе и тщательной изоляции операционного поля полость кисты или абсцесса вскрывают линейным разрезом в вентральной или латеральной части. Эвакуируют экссудат, промывают полость кисты антисептическими растворами, после чего 1 или 2 дренажные трубки Пенроуза устанавливаются в полость. Концы трубок выводятся наружу через брюшную стенку по обеим сторонам от препуция и фиксируются швами к коже. Брюшная полость закрывается по общепринятым методикам. Дренаж оставляют на срок от 1 до 3 недель. Эти трубки позволяют отводить экссудат из полости кисты или абсцесса, следить за его составом и количеством. Из послеоперационных осложнений встречается инфицирование брюшины и подкожной клетчатки, локальный дерматит, преждевременное удаление дренажа собакой.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Изменение общего состояния животного нами отмечалось при запущенных случаях заболевания, когда вследствие перерождения предстательной железы нарушался отток из мочевого пузыря и нарастали признаки интоксикации организма: отказ от корма, полидипсия, рвота, слабость тазовых конечностей. Температура тела у больных животных находилась в пределах физиологической нормы, если гиперплазия простаты не была осложнена воспалительными процессами в почках и мочевом пузыре.
При значительном увеличении предстательной железы она становилась механическим препятствием для нормального акта дефекации и у таких животных регистрировались затруднения при опорожнении прямой кишки, что в двух случаях приводило к развитию промежностной грыжи.
При пальпации через стенку прямой кишки мы обнаруживали предстательную железу как симметрично увеличенное, безболезненное, относительно пидвижное образование с ривний поверхностью и сглаженной срединной бороздкой. Значительно увеличенная в размерах предстательная железа (8 и более см в диаметре), как правило, находится в брюшной полости и обнаруживается при бимануальной пальпации. Для облегчения идентификации простаты предварительно необходимо опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации. Катетеризация (после полноценного выгула собаки) также дает представление об объеме остаточной мочи.
Наличие доброкачественной гиперплазии простаты не дает специфических изменений в результатах клинического или биохимического анализа крови. Исследование мочи показывало наличие протеинурии и гематурии, но это не является специфическим признаком. Для определения содержания мужского полового гормона тестостерона нами выборочно была взята кровь у 7 собак; количество тестостерона в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа. Нами были получены результаты, отраженные в таблице 6.
Из приведенного выше видно, что уровень тестостерона в сыворотке крови собак с ДГПЖ незначительно повышен по сравнению со здоровым животным; но эти результаты не выходят за рамки нормы и не могут являться основным диагностическим критерием.
Рентгенографическое исследование помогает выявить увеличенную предстательную железу в случае ее опущения в брюшную полость. При необходимости для более четкой визуализации уретры и мочевого пузыря нами применялась катетеризация катетером с рентгеноконтрастнои полосой и введение рентгеноконтрастного вещества (урографин) в мочевой пузырь.
При ультразвуковом исследовании отмечали увеличение размеров железы, повышение эхогенности паренхимы, неоднородность эхоструктуры, наличие небольших пространств (от 0,3 до 10 мм в диаметре) в форме округлых образований с ровными краями и низкой эхогенностью (кист).
В практике лечения животных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы нами применялось два метода: оперативный и медикаментозный. Оперативный метод применялся у контрольной группы собак и заключался в двусторонней орхидэктомии с целью вызвать инволюцию предстательной железы за счет уменьшения гормональной стимуляции. Медикаментозное лечение использовалось
Контрольная группа, которая была подвергнута оперативному лечению, состояла из 24 собак. Им проводили орхидэктомию по описанной ниже методике.
Техника проведения орхидэктомии с ампутацией кожи мошонки. Перед проведением операции собака выдерживалась на 12-часовой голодной диете. Непосредственно перед операцией проводили премедикацию с использованием 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно в дозе 0,05 мл/кг, но не более 1 мл на животное.
Через 30 мин внутримышечно инъецировали собаке 2 % раствор рометара, доза препарата составляла 0,05 0,1 мл/кг. Успокоение и миорелаксация у животного наблюдались через 10-15 мин после инъекции. В подкожной вене предплечья (v. cephalica antebrachii) закрепляли интравенозный катетер для периферических вен № 20 G или № 22 G (в зависимости от величины животного), к которому подключали систему для внутривенной инфузии. Нами использовался общий неингаляционный наркоз, внутривенно вводили препарат «Zoletil» в дозе 2-4 мг/кг.
Собаку фиксировали на операционном столе в спинном положении, волосяной покров в области мошонки выбривали. Операционное поле последовательно двукратно протирали отдельными стерильными марлевыми тампонами, смоченными антисептиком АХД 2000 - Специаль. Время выдержки после обработки поля составляло 2 мин. Операционное поле изолировали от окружающих тканей стерильными салфетками.
По месту разреза производили инфильтрационную анестезию тканей с использованием 0,5 % раствора новокаина в количестве 10 = 20 мл (в зависимости от размера собаки) - рис. 4.
При удалении семенников мы также производили скротэктомию (иссечение кожи мошонки). Скальпелем производили эллипсовидный разрез в области шейки мошонки (collum scroti), последовательно разрезая кожу мошонки (cutis scroti), мышечно-эластическую оболочку (tunica dartos) и наружную семенную фасцию (fascia spermatica externa), представляющую собой продолжение поверхностной фасции живота. Рыхлую соединительную ткань разъединяли тупым способом при помощи ручки скальпеля - рис. 5. Целостность общей влагалищной оболочки (tunica vaginalis) не нарушали.
Кисты предстательной железы. Диагностика и лечение
В процессе исследования мы выявили, что наибольшую диагностическую ценность представляют такие методы, как ультразвуковое исследование предстательной железы и ректальная пальпация простаты, что подтверждается литературными данными (Май В., 2004).
Во время клинического осмотра больных животных ректальное исследование предстательной железы технически не предстатвляло сложностей и проводилось нами на стоящем животном без применения транквилизаторов. Это простой и всегда доступный метод исследования, позволяющий получить основную информацию о форме, размере, консистенции, подвижности и болезненности железы, особенно в тех случаях, когда специализированное ультразвуковое исследование по каким-либо причинам недоступно. Данная методика до сих пор занимает одну из основных позиций в диагностике и в гуманитарной медицине, как отмечает Гориловский Л.М. (1999).
Следует отметить, что ректальная пальпация железы является ценным критерием дифференциальной диагностики. Особенно яркие признаки мы отмечали при остром простатите (железа увеличена, тестоватой консистенции с участками размягчения, резко болезненна) и при доброкачественной гиперплазии железы. В последнем случае по мере прогрессирования патологического процесса железа увеличивается в размерах, приобретает округлую форму; пальпация не выявляет междолевую бороздку. Капсула простаты остается гладкой, безболезненной.
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы при некоторых патологиях (простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) выявляло похожие признаки: неоднородность эхоструктуры паренхимы железы, включение гипоэхогенных округлых образований до 0, 5 см в диаметре, поэтому диагностика требует комплексного подхода. Наиболее четко при ультразвуковой диагностике обнаруживаются крупные кисты простаты - как округлые образования с гипоэхогенным жидкостным содержимым. Сходную картину описывает и В. Май (2004).
Мы не встречали участков кальцификации капсулы или паренхимы железы при рентгенографическом или ультразвуковом исследовании, о которых упоминают Basinger R.R. et al (2003); возможно, это свидетельства очень старого патологического процесса.
За время нашей работы мы пришли к выводу, что рентгенография необходима для исключения патологий со сходной клинической картиной (уролитиаз) и для определения наличия отдаленных метастазов в костной ткани или в легких. Клиническое и биохимическое исследование крови полезны для оценки общего состояния, особенно у животных с сопутствующими болезнями почек; но применительно к заболеваниям предстательной железы специфических изменений не отражают. Такие же заключения мы встречаем и в большинстве литературных источников (Горман Н.Т., 2003; Дэвидсон Ж.Р., 2003).
Данные о количестве тестостерона в сыворотке собак с патологиями предстательной железы, в частности, при доброкачественной гиперплазии простаты, в доступной литературе мы не встречали. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что содержание тестостерона в сыворотке крови собак с доброкачественной гиперплазией предстательной железы находится в пределах нормы.
При оценке результатов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты мы в своей работе отметили видимое уменьшение размеров предстательной железы и улучшение общего состояния у 80 % животных контрольной группы и улучшение клинического состояния без уменьшения простаты в размерах у 12 % собак, то есть положительный эффект достигнут у 92 % оперированных животных. Это подтверждает данные ряда исследователей, рекомендующих орхидэктомию в качестве лечения при доброкачественной гиперплазии простаты у собак (Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф., 2001; Тилли Л., Смит Ф., 2001; Дэвидсон Ж.Р., 2003). S.M. Cohen et al (1995) и baroque P.A. et al (1995) отмечали, что при медикаментозном лечении с использованием в качестве основного препарата ингибитора 5-а редуктазы финастерида предстательная железа значительно уменьшается в размере и через 6 недель лечение размер простаты уменьшается на 33 - 50 %. Мы получили следующие данные после 8 недель использования финастерида (общая курсовая доза составила 300 мг) в первой опытной группе собак:
