Содержание к диссертации
Введение
1. Современные вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики и лечения сухого кератоконъюнктивита у собак (обзор литературы) 9
1.1. Определение понятия сухой кератоконъюнктивит у собак 9
1.2. Распространенность и факторы риска возникновения сухого кератоконъюнктивита у собак 11
1.3. Современные аспекты этиологии сухого кератоконъюнктивита у собак 12
1.4. Патогенетические аспекты развития сухого кератоконъюнктивита
у собак 17
1.5. Клиническая картина сухого кератоконъюнктивита у собак 22
1.6. Современные методы диагностики сухого кератоконъюнктивита у собак 26
1.7. Современные методы и перспективы лечение сухого кератоконъюнктивита у собак 32
2. Материалы и методы исследований 38
3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Распространение, факторы риска возникновения и развития сухого кератоконъюнктивита у собак 47
3.2. Особенности клинической картины сухого кератоконъюнктивита у собак и морфологический состав крови при различной степени тяжести течения заболевания 53
3.2.1. Диагностические клинические критерии и морфологический состав крови при легкой степени тяжести сухого кератоконъюнктивита 53
3.2.2. Диагностические клинические критерии и морфологический состав крови при средней степени тяжести сухого кератоконъюнктивита 59
3.2.3. Диагностические клинические критерии и морфологический состав
крови при тяжелой степени сухого кератоконъюнктивита 67
3.3. Концентрация тироксина, трииодтиронина и кортизола в сыворотке крови
у собак при сухом кератоконъюнктивите различной степени тяжести 79
3.4. Биохимические показатели сыворотки крови собак при сухом кератоконъюнктивите различной степени тяжести 81
3.5. Результаты гистологического исследования и микроскопии мазков-отпечатков конъюнктивы 83
3.6. Лечение сухого кератоконъюнктивита различной степени тяжести у собак 95
3.6.1. Использование глазных лекарственных пленок с циклоспорином А при лечении сухого кератоконъюнктивита у собак 96
3.6.2. Схемы медикаментозного лечения сухого кератоконъюнктивита у собак различной степени тяжести 97
3.6.3. Хирургическое лечения сухого кератоконъюнктивита у собак различной степени тяжести 103
3.7. Ближайшие и отдаленные результаты лечения сухого кератоконъюнктивита у собак 106
3.7.1. Ближайшие и отдаленные результаты медикаментозного лечения сухого кератоконъюнктивита 106
3.7.2. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения сухого кератоконъюнктивита 113
4. Обсуждение полученных результатов 116
5. Выводы 133
6. Библиографический список
- Распространенность и факторы риска возникновения сухого кератоконъюнктивита у собак
- Современные методы и перспективы лечение сухого кератоконъюнктивита у собак
- Особенности клинической картины сухого кератоконъюнктивита у собак и морфологический состав крови при различной степени тяжести течения заболевания
- Схемы медикаментозного лечения сухого кератоконъюнктивита у собак различной степени тяжести
Введение к работе
Раскрытие механизмов этиопатогенеза и разработка комплекса эффективной диагностики и терапии заболеваний органа зрения у мелких домашних животных представляет одну из актуальных проблем ветеринарной медицины. Одним из часто встречающихся заболеваний у собак является сухой кератоконъюнктивит, сопровождающийся развитием ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы. Эти изменения зачастую приводят к стойкому снижению зрения и, в конечном итоге, при несвоевременном и неквалифицированном лечении к полной его потере (Копенкин Е.П., Сотникова Л.Ф., 2002; Barnett К.С., Sansom J., Heinrich С, 2002; Maggs D.J., Miller P.E., Ofri R., 2008).
Несмотря на имеющиеся исследования в данном направлении, малоизученными остаются вопросы клинической картины, факторов риска возникновения и развития сухого кератоконъюнктивита, не разработаны эффективные методики комплексного лечения и диагностики с учетом степени тяжести заболевания. В ветеринарной практике до настоящего времени отсутствуют функциональные тесты для определения слезопродукции, позволяющие проводить раннюю диагностику и мониторинг сухого кератоконъюнктивита собак.
Быстрота развития осложнений (язвенный и пигментозный кератит) и отсутствие параллелей между клиническим течением сухого кератоконъюнктивита и количественными показателями функциональных тестов, характеризующих изменение слезопродукции больного животного, свидетельствует о необходимости комплексного изучения клинической картины заболевания в сочетании с данными показателями. Также отсутствуют данные о динамическом состоянии функциональных тестов, не отражены диагностические критерии стадий развития и тактика лечения сухого кератоконъюнктивита.
Недостаточная освещенность проблемы сухого кератоконъюнктивита у собак в ветеринарной литературе, сложность и многогранность ее патогенеза, необходимость совершенствования методов диагностики и лечения свидетельствуют об актуальности данной темы, требующей дальнейшего тщательного изучения.
Цель работы: разработать научно обоснованный подход к диагностике,
клинико-морфологической характеристике и лечению сухого
кератоконъюнктивита у собак.
Задачи:
Изучить факторы риска возникновения и развития сухого кератоконъюнктивита у собак.
Выявить клинические дифференциально-диагностические критерии сухого кератоконъюнктивита собак и изучить их прогностическую значимость, в связи с показателями функциональных тестов.
3. Определить морфологические и биохимические показатели крови у
собак с сухим кератоконъюнктивитом.
Определить концентрацию тироксина, трийодтиронина в сыворотке крови и кортизола в плазме крови у собак при сухом кератоконъюнктивите различной степени тяжести.
Изучить патоморфологические изменения тканей органа зрения, вовлеченных в патологический процесс при сухом кератоконъюнктивите у собак.
Разработать комплексный метод лечения сухого кератоконъюнктивита у собак при различной степени тяжести, определить показания и оценить эффективность обтурации слезоотводящих путей глаза при лечении собак с разной степенью заболевания.
Научная новизна.
Установлена совокупность факторов предрасполагающих к возникновению и развитию сухого кератоконъюнктивита у собак (порода,
возраст, пол, гормональный статус, нерациональный выбор метода оперативного вмешательства на железе Гарднера).
На основании изучения особенностей клинического течения, а также динамики слезопродукции и оценки стабильности слезной пленки дана комплексная клинико-функциональная характеристика и установлены дифференциально-диагностические критерии сухого кератоконъюнктивита у собак. Для диагностики и дальнейшего мониторинга больным животным использованы функциональные тесты (тест Ширмера, проба по Норну) и витальные красители для оценки степени выраженности и характера патологических изменений поверхности роговицы и конъюнктивы. На основании анализа состояния слезопродукции, определяемого функциональными тестами, представлены варианты течения сухого кератоконъюнктивита. Полученные результаты явились базовыми при разработке новых методов лечения сухого кератоконъюнктивита у собак. Изучена динамика изменения слезопродукции и стабильности слезной пленки на фоне местного применения иммунокорректора циклоспорина А в виде глазных лекарственных пленок. Определены показания к назначению и изучена клиническая эффективность обтурации слезоотводяших путей в лечении собак с сухим кератоконъюнктивитом.
Теоретическая и практическая значимость.
На основе системного подхода, разработанных теоретических
положений, подтвержденных клинико-офтальмологическими,
гистологическими и цитологическими исследованиями установлено, что сухой кератоконъюнктивит собак проявляется роговично-конъюнктивальным ксерозом, протекающим на фоне гипофункции слезных желез и нарушении стабильности прероговичной слезной пленки. Морфологическим эквивалентом степени тяжести течения сухого кератоконьюнктивита является наличие хронической воспалительной реакции в тканях и железистых структурах, участвующих в формировании прероговичной слезной пленки. Характеризующейся склерозом тканей слезной железы, изменением ее
7 секреторной способности, отеком, лимфоидной инфильтрацией, пигментацией окружающих тканей, а также кератинизацией и десквамацией эпителия роговицы и конъюнктивы, уменьшением количества бокаловидных клеток, глубокой и поверхностной васкуляризацией роговицы.
Показана целесообразность использования и установлены нормативные параметры функциональных тестов, определяющих общую слезопродукцию и стабильность слезной пленки у здоровых и больных собак. Выявленные изменения слезопродукции у собак являются теоретической предпосылкой прогнозирования тяжести течения и исхода данного заболевания собак в комплексе с клиническими признаками и анамнезом. Разработаны критерии течения сухого кератоконъюнктивита у собак, явившиеся базовыми при выборе метода лечения животных. Установлена целесообразность и высокая эффективность применения длительной обтурации слезоотводящих путей при лечении сухого кератоконъюнктивита средней степени тяжести.
Основные положения теоретического обоснования диагностики и лечения сухого кератоконъюнктивита у собак используются при комплексном изучении патогенетических аспектов болезней слезного аппарата и переднего отрезка глаза животных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Классификация клинических форм течения сухого кератоконъюнктивита у собак, основанная на изменениях показателей функциональных тестов и ксеротических изменениях конъюнктивы и роговицы.
Функциональные тесты (тест Ширмера и проба по Норну), как основной метод диагностики сухого кератоконъюнктивита у собак, позволяющий определить степень нарушения общей слезопродукции и стабильности слезной пленки.
3. Алгоритмы терапии сухого кератоконъюнктивита у собак с
использованием препаратов циклоспорина А и «искусственная слеза»,
8 потребность в чрезмерно частых инсталляциях последнего служит показанием к обтурации слезоотводящих путей.
Сведения о практическом использовании научных результатов.
Полученные данные используются при чтении лекций и проведении лабораторно-практических занятий на кафедре биологии и патологии мелких домашних, лабораторных и экзотических животных ФГОУ ВПО Московской Государственной Академии Ветеринарной медицины и Биотехнологии имени К.И. Скрябина. Опубликованы раздел 6.3. «Сухой кератоконъюнктивит (гипофункция слезных желез)» учебного пособия «Болезни глаз мелких домашних животных» авторов Е.П. Копенкина и Л.Ф. Сотниковой, Москва, 2008, и учебное пособие в соавторстве с Копенкиным Е.П., Сотниковой Л.Ф. «Синдром сухого глаза: этиопатогенез, диагностика и лечение», допущенное Учебно-методическим объединением высших учебных заведений РФ по образованию в области ветеринарии и зоотехнии (протокол №7 от 28.05.2007).
Разработанные в результате научных исследований схемы лечения и профилактики внедрены в ветеринарную практику.
Апробация и публикация результатов исследований.
По теме диссертации опубликовано 9 работ. Основные положения работы были доложены на второй всероссийской научно-практической конференции «Ветеринарная медицина - теория, практика и обучение» (Санкт-Петербург, 2007).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах
машинописного текста и включает разделы: введение, аналитический обзор
литературы, материалы и методы исследования, семь глав собственных
исследований, обсуждение полученных результатов, выводы,
библиографический список.
Содержит 36 таблиц, 93 рисунков, 1 диаграмма. Библиографический список включает в себя 122 наименования: 63 иностранных и 59 отечественных авторов.
Распространенность и факторы риска возникновения сухого кератоконъюнктивита у собак
В многочисленных работах подчеркивается, что СКК является распространенным заболеванием (М. Wyman, 1986; Nicholas J. Millichamp, J. Dziezyc, 1990, Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C, 2002), которое часто неверно диагностируется как конъюнктивит неизвестной этиологии, вследствие отсутствия четкого алгоритма диагностики и недостаточной освещенности ветеринарных специалистов по данному вопросу.
В литературе есть указания на породную предрасположенность к рассматриваемой патологии. Так, по мнению СП. Мур (2005) наиболее часто СКК отмечается среди хайленд уайт терьеров, цверкшнауцеров, американских кокер спаниелей, йоркширских терьеров. Bamett К.С., Sansom J., Heinrich С. (2002) считают, что кроме вышеперечисленных пород к рассматриваемому заболеванию имеют предрасположенность брахицефалические собаки (Мопсы, Пекинесы, Английские и Французские бульдоги и др.), что обусловлено физиологическим экзофтальмом. По мнению Р.К. Рииса (2006) к перечисленным выше породам собак можно добавить еще и английских бульдогов.
Согласно данным зарубежных исследователей, не отмечается возрастной и половой предрасположенности собак к СКК (М. Wyman, 1986; Nicholas J. Millichamp, J. Dziezyc, 1990, Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C, 2002; P.K. Риис, 2006).
В зарубежной литературе, посвященной изучению сухого глаза, значительное место отводится обсуждению вопроса удаления железы Гарднера или третьего века как одного из основных факторов риска возникновения рассматриваемого заболевания (N.J. Millichamp, J. Dziezyc, 1990, Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C, 2002; СП. Myp,2005; P.K. Риис, 2006).
Ряд заболеваний, также рассматривается как возможный предрасполагающий фактор возникновения СКК. К таковым относятся вирусные заболевания, а именно вирус чумы собак и герпес вирус (СП. Мур, 2005). По данным Nicholas J. Millichamp, J. Dziezyc (1990), Barnett K.C., Sansom J., Heinrich С (2002), СП. Мур (2005) и А.Г. Шилкина, В.В. Олейник (2007) сухой глаз может наблюдаться при некоторых системных обменных заболеваниях, таких как гипотиреоз, сахарный диабет, гиперадренокортицизм.
К другим факторам риска относятся прием некоторых системных лекарственных средств, например, сульфаниламидов (Barnett К.С, Sansom J., Heinrich С, 2002; СП. Мур,2005); использование местно атропина сульфата (Barnett К.С., Sansom J., Heinrich С, 2002; СП. Мур,2005; Р.К. Риис, 2006); общую анестезию (Barnett К.С, Sansom J., Heinrich С, 2002; С. П. Мур,2005).
В многочисленных медицинских работах, посвященных изучению СКК, подчеркивается важная роль выраженных анатомических нарушений глазной локализации, таких, как неполное смыкание или чрезмерное раскрытие глазной щели на почве рубцового или паралитического лагофтальма, экзофтальм различного генеза (Е.В. Полунина, О.А. Румянцева, А.А. Кожухов, 2004; Егоров А.Е., Егорова Г.Б., Муратова Н.В., 2002; В.В. Бржевский, Е.Е. Сомов, 2003 и др.). А также отмечается возможность развития данного заболевания после травм и операций на роговице, перенесенных офтальмоинфекций бактериальной и вирусной этиологии (В.В. Бржевский, Е.Е. Сомов, 2003; Д.Ю. Майчук, 2005).
Современные аспекты этиологии сухого кератоконъюнктивита собак В отечественной и зарубежной литературе, посвященной вопросу этиологии СКК, подчеркивается полиэтилогичность данного заболевания. Причем наряду с хорошо известным синдромом Sjogren a (Н. Sjogren, 1933), с которым раньше отожествляли сухой кератоконъюнктивит, следует упомянуть целый ряд других нозологических форм рассматриваемой патологии органа зрения. Все они возникают на почве снижения продукции слезы, слизи, липидов или неполноценности мембраны эпителия роговицы, вследствие чего нарушается формирование слезной пленки. Эти данные опубликованы Американской академией офтальмологии (1997), а также приведены в работах R.H.M. Kurrasch et al. (1994); MJ. Mannis et al (1996); K.F. Tabbara, M.D. Wagoner (1996); C.S. Foster (1997).
В 1960-х годах считалось, что главная причина развития СКК связана с количеством вырабатываемой слезы (Е.П. Тихомиров, 1960). М.А. Lemp в 1955 году разработал классификацию СКК по этиологии, согласно которой был выделен первичный и вторичный сухой кератоконъюнктивит. К первой группе автор относит случаи, связанные с системными аутоиммунными заболеваниями, к вторичному сухому кератоконъюнктивиту случаи, обусловленные местными нарушениями: патологией слезной железы и мейбомиевых желез, обструкцией выводных протоков этих желез, снижением рефлекторной слезопродукции, нарушением акта мигания, лагофтальмом, неадекватной иннервацией, авитаминозом А.Согласно многочисленным медицинским исследованиям последних лет, нормальная физиология смачивания поверхности глаза зависит от состояния слезной пленки и структур, которые ее формируют, состояния поверхности глаза (прежде всего, роговицы, питание которой в большей мере зависит от слезной пленки) и состояния век. Которые с одной стороны принимают участие в формировании слезной пленки, а с другой — способствуют физиологическому распределению и возобновлению этой нестабильной структуры. В свою очередь изменение поверхности глаза дистрофического, воспалительного или травматического генеза ухудшают качество контакта со слезной пленкой, таким образом, обеспечивают неправильное распределение последней на поверхности глаза.
Тем не менее, многие авторы указывают на недостаток выработки слезы как на основной этиологический фактор развития СКК (Е.П. Копенкин, 2002, Nicholas J. Millichamp, Joan Dziezyc, 1990, Janice A. Gauld., 2003). При этом стоит отметить, что снижение секреции слезными железами может быть результатом, как единичного локального патологического процесса, так и комбинацией заболеваний, поражающих железы орбиты и третьего века (СП. Мур, 2005), а также врожденной или приобретенной патологии. Например, ацинарная гипоплазия слезной железы, соответственно, сопровождающаяся уменьшением количества секретируемои слезы, характерная для йоркширских терьеров и китайских хохлатых собачек, указывается большинством авторов как одна из причин развития СКК (М. Wyman., 1986; NJ. Millichamp, J. Dziezyc, 1990; Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C, 2002; KirkN. Gelatt, 1994).
А.Г. Шилкин, B.B. Олейник (2007) делят этиологические факторы возникновения СКК собак на две группы эндогенные и экзогенные. По их мнению, первая группа включает общесоматические заболевания, ассоциированные со снижением количества слезной жидкости - коллагенозы, патологии гемопоэтической системы и почек, болезни кожи и слизистых оболочек, приводящие к комбинированной недостаточности слезы и слизи. К экзогенным этиологическим факторам авторы относят хронические вялотекущие конъюнктивиты, тотальную резекцию третьего века, удаление аденомы третьего века, повреждение протоков Гарднеровой железы, бессистемное использование антибиотиков и кортикостероидов.
СП. Мур (2005) также подчеркивает, что удаление третьего века является важной ятрогенной причиной данного заболевания. А также отмечает ряд других возможных причин СКК у собак: нескорректированное выпадение третьего века, травмы и воспаления глазницы, отсутствие парасимпатической иннервации слезных желез или сенсорной иннервации глазной поверхности.
Гистологические исследования тканей слезной железы, проведенные Kaswan R.L., Martin C.L., Chapman W.L., 1984; Kaswan R.L., Martin C.L., Dawe D.L., 1985; Severin G.A., 1996, выявили различную степень инфильтрирования ее мононуклеарными клетками и ацинарную атрофию, что позволило предположить иммунную основу заболевания. Другие исследователи также считают СКК в большинстве случаев иммунообусловленым, что подтверждается лабораторными исследования. При которых установлено изменение соотношения между Т-супрессорами и Т-хелперами в слезной железе больных животных в сторону доминирования последних (B.C. Gilger, J. Andrews, D.A. Wilkie, M. Wyman, M.D. Lairmore, 1995; СП. Мур, 2005). N.J.
Современные методы и перспективы лечение сухого кератоконъюнктивита у собак
Современные методы и перспективы лечения сухого кератоконъюнктивита собак По мнению большинства авторов основой лечения СКК является применение препаратов искусственной слезы (Е.П. Копенкин, 2002; NJ. Millichamp, J. Dziezyc, 1990; Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C, 2002; СП. Мур, 2005; P.K. Риис, 2006; Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов, 2006 и ДР-) Введенная в конъюнктивальную полость "искусственная слеза" образует на поверхности глазного яблока достаточно стабильную пленку, включающую в себя и компоненты нативной слезной жидкости, если продукция последней еще сохранена (Холи Ф.Дж., 1990; М.А. Lemp, R. Marquardt, 1992; S. Shimmura et al., 1995). На протяжении определенного времени она частично или полностью выполняет функции нативной слезной пленки. Кроме того, повышенная вязкость "искусственной слезы" препятствует ее быстрому оттоку из конъюнктивальной полости, что также является благоприятным фактором (М.А. Lemp, R. Marquardt, 1992).
Первоначально в качестве "искусственных слез" были использованы увлажняющие растворы биологического происхождения, известные еще со времен античности. Гиппократ рекомендовал с этой целью сок дикого огурца, а также печень быка, замоченную в меде. Перед сном за веки рекомендовалось закладывать гусиный жир и яичный белок, ароматизированный розовой водой.
Начиная с XIX века в качестве "искусственной слезы" стали использовать водные растворы поваренной соли, раствор Рингера, водные растворы глицерина и различные масла. В начале XX века получил некоторое распространение уже раствор Локка, содержащий желатин (цит. по Holly F.J., 1989). И лишь несколько десятилетий назад в терапии ССГ стали отдавать предпочтение природным полимерам, а именно: сыворотке аутокрови, сухой плазме и др. Однако в связи с технологическими трудностями их получения, высокой себестоимостью и, главное, недостаточной эффективностью, они были затем успешно заменены искусственными полимерами. Среди последних наибольшее значение приобрели метилцеллюлоза и ее производные. Следует однако отметить, что эти полимеры обладают и некоторыми недостатками: задерживают регенерацию эпителия роговицы, раздражают поврежденные ткани, а также способствуют (в больших концентрациях) обтурации слезоотводящих путей (О.Ф. Сипинская, 1986; J. Adams et al., 1992). Значительно меньшими побочными действиями обладает поливиниловый спирт. Его водные 1.4-3.0% растворы практически не токсичны и не раздражают ткани глаза и даже способствуют заживлению их ран. К сожалению, этот препарат обладает способностью быстро загустевать и образовывать на ресницах сухие сгустки (О.Ф. Сипинская, 1986).
Также в качестве полимерной основы искусственных слез используются и другие вещества - полиакриловая кислота, гиалуронат натрия, декстран и многие другие (М. Gobbels, М. Spitznas, 1992; G.R. Snibson et al., 1992; СП. Мур, 2005), в числе которых следует упомянуть поливинилпирролидон.
В целях предотвращения грибковой и микробной обсемененности в состав искусственных слез вводят различные консерванты: бензалконий-хлорид, хлорбутанол, хлоргексидин и др. В настоящее время рассматривается вопрос о токсических свойствах бензалконий-хлорида и некоторых других консервантов (М.А. Lemp, 1987; Е.Е. Сомов, В.В. Бржеский, 2003).
Из препаратов искусственной слезы в нашей стране разрешены к применению гелевые препараты Офтагель (фирма Santen) и Видисик (Bausch & Lomb), препараты низкой вязкости Слеза натуральная (Alcon) и Лакрисифи (Sifi), а также препарат средней вязкости Лакрисин (Spofa). Большое количество медицинских работ посвящено эффективности использования данной группы препаратов (А.Е. Егоров, 2001; Ю.Ф. Майчук, 2001; Д.Ю.
Майчук, 2002; Ю.Б. Слонимский, 2002; А.А. Каспаров, Е.Г. Полунина, 2002; Р. Юлитапо, 2002; И.В. Ярлыкова, 2002; Е.Е. Сомов, В.В. Бржеский, 2003; СВ. Янченко, А.Е. Опарина, Е.В. Пучкина, 2004).
Одновременно с препаратами "искусственной слезы" в терапевтических целях рекомендуется применение так называемых глазных "смазок" (Lubricants), напоминающих своей консистенцией глазную мазь. Препараты этой группы (Lacrilube, Dualube, Duratears и др.), подобно мази, следует закладывать за веки перед сном, а в тяжелых случаях - и днем, в расчете на их действие в течение нескольких часов (Е.Е. Сомов, В.В. Бржеский, 2003; Д.Ю. Майчук, 2005; Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев и др., 2006). В.В. Бржеский (2003) в качестве их заменителей рекомендует использовать индифферентные глазные мази (например, левомицетиновую), гели (Корнерегель, Актовегин, Солкосерил).
Наряду с задачей протезирования нативной слезной пленки, в лечении роговично-конъюнктивального ксероза получали использование также стимуляторы слезопродукции и муколитические средства (М. Wyman, 1986; NJ. Millichamp, J. Dziezyc, 1990, M.A. Lemp, 1994; Х.Г. Ниманд, П.Б. Сутер, 2001; Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C, 2002; Е.Е. Сомов, В.В. Бржеский, 2003; СП. Мур, 2005; Р.К. Риис, 2006). Однако показания к их назначению в настоящее время довольно ограничены. Применение в указанных целях холиномиметиков (пилокарпин и др.) часто сопровождается нежелательными системными реакциями (N.J. Millichamp, J. Dziezyc , 1990; СП. Мур, 2005; Р.К. Риис, 2006).
Весьма ограниченное использование получили и муколитические средства, предназначенные для растворения слизистых "нитей" и "глыбок" с последующим формированием "слизистой" слезной пленки. В настоящий момент в качестве муколитического средства рекомендуется инстилляция в конъюнктивальную полость 10-20% раствора ацетилцистеина (Lemp М.А., 1994; СП. Мур, 2005). Эффективность применения данного препарата остается под вопросом, в связи с его раздражающими свойствами (NJ. Millichamp, Joan Dziezyc, 1990; M.A. Lemp, R. Marquardt, 1992).
Особенности клинической картины сухого кератоконъюнктивита у собак и морфологический состав крови при различной степени тяжести течения заболевания
Результат исследования клинической картины тяжелой формы СКК представлен в таблице 21, из которой следует, что при биомикроскопии переднего отдела глаза в 98% случаев (48 глаз) выявляли характерное снижение или полное отсутствие слезных «менисков» у обоих краев век (Рис. 35, 36). Место отсутствующего мениска часто занимает отекшая, гиперемированная конъюнктива, «наползающая» на свободный край века. Бульбарная конъюнктива вследствие конъюнктивального ксероза теряет глянцевый блеск, тускнеет, наблюдается ее гиперемия и отек у края век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку. В 93,9% случаев (46 глаз) отмечали медленное «разлипание» тарзальной и бульбарной конъюнктивы при оттягивании нижнего века, прилипание отекшей конъюнктивы к поверхности роговицы и склеры, в той или иной степени лишенной увлажняющего покрова (Рис. 42).
Как видно из таблицы в 91,8% случаев (45 глаз) наблюдали характерное отделяемое из конъюнктивальной полости, которое имеет вид слизистых нитей, расположенных на поверхности роговицы и в складках конъюнктивы, при туалете век это отделяемое вследствие высокой вязкости вытягивалось в виде тонких нитей (Рис. 37, 38, 39, 40). Стоит отметить, что в 83,7% случаев (41 глаз) отделяемое конъюнктивальной полости было обильным (Рис. 48), в остальных случаях оно было незначительным, причем слизистые нити располагались исключительно на поверхности роговицы.
Другим специфическим, и часто встречающимся признаком СКК тяжелой или особо тяжелой степени тяжести является наличие ксеротических изменений эпителия роговицы в пределах открытой глазной щели, такие изменения наблюдали в 98% случаев на 48 глазах (Рис. 43, 44).
Кроме рассмотренных объективных (специфических) признаков, у животных с тяжелой формой СКК одновременно отмечали и косвенные (субъективные) симптомы роговично-конъюнктивального ксероза. Одним из часто встречающихся неспецифических признаков является наличие включений в прероговичной слезной пленке (100% - 49 глаз). Так же следует отметить гиперемию конъюнктивы (Рис. 44, 46), установленную во всех случаях (49 глаз) и снижение зеркальности поверхности роговицы, отмеченную в 98% случаев (48 глаз). Зачастую расширяется зона поверхностной перилимбальной васкуляризации, в 95,8% случаев (47 глаз) выражена сосудистая инъекция глазного яблока (Рис. 49).
В некоторых случаях тяжелой формы сухого кератоконъюнктивита наблюдали выраженную светобоязнь и болевой синдром, в 13 случаях (26,5%) отмечали блефароспазм (Рис. 45).
Субъективными клиническими признаками СКК тяжелой степени тяжести также являлись отек конъюнктивы (Рис. 47) на 19 глазах (38,8% случаях), стеноз выводных протоков мейбомиевых желез (10 глаз — 20,4% случаев) или их обтурация (5 глаза — 10,2% случаев), а также наблюдаемый в 14 случаях (28,6%) блефарит.
При чем в 4 случаях (8,2%) отмечали чешуйчатый блефарит, характеризующийся умеренной гиперемией ресничного края века и образованием у корней ресниц чешуек. В других 5 случаях край века был утолщен, незначительно гиперемирована, лишен волос, при этом отмечали обтурацию выводных протоков мейбомиевых желез (10,2% случаев). В остальных случаях (10,2% - 5 глаз) наблюдали язвенный блефарит, характеризующийся утолщением края века, выраженной его гиперемией, образованием корочек из высохшего экссудата, при удалении которых обнажаются язвочки (рис. 41). В таких случаях отмечали выраженный воспалительный процесс переднего отдела глаза с обильным гнойно-катаральным отделяемым конъюнктивальной полости. По мере прогрессирования гнойного воспаления и увеличения экссудации, в процесс вовлекается кожа век, а затем и кожа вокруг глаз, с дальнейшей мацерацией и возникновением дерматита (3 глаза - 6,1% случаев).
Наряду с выше перечисленными признаками при СКК тяжелой степени тяжести появлялись выраженные изменения воспалительно-дегенеративного характера роговицы и конъюнктивы. При этом наблюдались изменения рельефа поверхности роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений, субэпителиальных ее помутнений различной выраженности. Роговица теряет свой блеск, становится тусклой и шероховатой (98% случаев). Как видно из таблицы 21 в некоторых случаях (36,7% - 17 глаз) отмечается отек роговицы.
Наблюдались также эрозии и язва роговицы (Рис. 4, 50, 51, 52), в 2% случаев (1 глаза) и 10,2% случаев (5 глаз) соответственно. Ксеротическая язва роговицы отличается от обычной роговичной язвы сопутствующими признаками ксероза роговицы и в большинстве случаев (4 глаза и 5) отсутствием заметной воспалительной реакции. Наблюдаемые язвы, несмотря на предпринятое лечение, долго сохранялись на поверхности роговицы, медленно эпителизировались. При глубоком разрушении стромы появлялась десцеметоцеле (2% случаев - 1 глаз).
Наличие таких субъективных клинических признаков как сосудистый и пигментозный кератиты отмечали в 32,6% (16 глаз) и 40,8% (20 глаз) случаях соответственно (Рис. 53, 54, 55, 56, 57). Степень данных кератитов была
Схемы медикаментозного лечения сухого кератоконъюнктивита у собак различной степени тяжести
Подтверждены данные Kirk N. Gelatt (1994); СП. Мур (2005); Р.К. Риса (2006); D.J. Maggs, Р.Е. Miller, R. Ofri (2008), согласно которым удаление железы Гарднера или третьего века является ятрогенной причиной возникновения сухого кератоконъюнктивита. При обследовании 55 больных собак у 8 (14,5% случаев) в анамнезе отметили операционные вмешательства на третьем века с частичным или полным его удалением после пролапса железы Гарднера. Однако неправильно было бы считать, что хирургическое вмешательство на третьем веке является основной причиной возникновения сухого кератоконъюнктивита собак, так как при обследовании 370 собак у 49 (13,2% случаев) также в анамнезе отмечалось хирургическое вмешательство по поводу пролапса железы третьего века, но не наблюдались клинические признаки сухого кератоконъюнктивита и показатели обшей слезопродукции и стабильности прероговичной слезной пленки были в пределах физиологической нормы. Таким образом, хирургические вмешательства на третьем веке являются фактором риска возникновения сухого кератоконъюнктивита, причем вероятность возникновения заболевания прямопропорциональна части удаленной железы Гарднера, с максимальным значением при удалении третьего века или железы Гарднера полностью, что также подтверждается исследованиями проведенными D.J. Maggs, Р.Е. Miller, R. Ofri (2008).
Проанализировав факторы риска, отражающие наличие системных заболеваний, способствующих развитию сухого кератоконъюнктивита, таких как гипотиреоз и гиперадренокортицизм, установлено снижение концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке крови собак со средней и тяжелой степенью заболевания. Из 10 собак с клиническими признаками рассматриваемого заболевания средней степени тяжести и 10 собак с клиническими признаками тяжелой степени отметили снижение концентрации гормонов щитовидной железы в сыворотке крови у 3 (30% случаев) и 4 животных (40% случаев) соответственно. В группе с тяжелой степенью тяжести установили достоверное снижение концентрации тироксина 21,39 ± 4,0 nmol/1, р 0,05, при норме 25,7-51,5 nmol/1. Полученные результаты согласуются с данными J.A. Gauld (2003); СП. Мур (2005), которые относят гипотиреоз к одному из факторов риска возникновения сухого кератоконъюнктивита. Несмотря на многочисленные данные о наличии гипотиреоза у собак больных сухим кератоконъюнктивитом, роль гормонов щитовидной железы в патогенезе данного заболевания до конца не ясна.
В нашей работе не удалось обнаружить связи между возникновением сухого кератоконъюнктивита и гиперадренокортицизмом, как одним из предрасполагающих факторов. Однако в работах J.A. Gauld (2003); СП. Мур (2005) прослеживается эта взаимосвязь, на основании этого авторы относят гиперадренокортицизм . к факторам возникновения сухого кератоконъюнктивита. В результате проведенных нами исследований, получили следующие показатели уровня кортизола в плазме крови собак в группе с легкой степенью тяжести сухого кератоконъюнктивита 60,62±6,5 nmol/1, со средней степенью тяжести - 57,4±4,8 nmol/1, с тяжелой степенью -63,27±9,2 nmol/1, что является физиологической нормой, р 0,05.
Проведенные нами исследования свидетельствуют, что герпес вирусная офтальмоинфекция является фактором риска возникновения сухого кератоконъюнктивита. При исследовании 30 собак с клиническими признаками сухого кератоконъюнктивита у 7 животных (23,3 % случаев) лабораторно подтвержден герпес вирус. Это соответствует данным гуманной медицины, согласно которым сухой кератоконъюнктивит наблюдается в 53% случаев герпесвирусного кератита (Ю.Ф. Майчук, Е.В. Яни, Е.С Вахова, 2002; Д.Ю. Майчук, 2005). Однако неправильно было бы считать, что герпес вирусная офтальмоинфекция является основной причиной возникновения сухого кератоконъюнктивита собак, так как при обследовании 30 собак с герпес вирусным кератитом, снижение общей слезопродукции и стабильности слезной пленки отметили только у 9 собак (30% случаев).
Анализируя факторы риска, отражающие методы лечения сухого кератоконъюнктивита, нами установлено, что для лечения данного заболевания, как правило, применяли: глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты местного применения вне зависимости от характера течения и тяжести заболевания. В связи с этим особое внимание было уделено способам оказания ветеринарной помощи, при этом учитывались: длительность лечения, медикаментозные средства, а также результаты лечения. Установлено, что применение глюкокортикостероидов и антибиотиков проводилось бессистемно, без определения схемы, длительности и адекватности применения препаратов при различной тяжести патологического процесса. Кроме того, больным животным не проводились исследования общего состояния, не исключались возможные офтальмоинфекции.
Немаловажное значение в развитии необратимых явлений при сухом кератоконъюнктивите имеет поздняя диагностика сухого заболевания. Из 55 обследованных собак 36 животных (65,5% случаев) имели тяжелую степень тяжести сухого кератоконъюнктивита.
Диагноз сухой кератоконъюнктивит ставили на основании клинических признаков и данных функциональных тестов. При сборе анамнеза акцентировали внимание на ранее перенесенных заболеваниях органа зрения, травмах или операционных вмешательствах в области глаза. Так же учитывали наличие у животного системных заболеваний или употребление им каких-либо медикаментозных препаратов. Уточняли условия содержания животного, чтобы исключить редкие случаи сухого кератоконъюнктивита, возникающие под действием окружающей среды. Так как сухой кератоконъюнктивит не имеет специфических клинических признаков и в литературе отсутствует четкая схема диагностики рассматриваемого заболевания, то довольно часто данное патология остается не диагностированной или ставится ошибочный диагноз конъюнктивита не известной этиологии (Millichamp N.J., Dziezyc J., 1990; Barnett K.C., Sansom J., Heinrich C, 2002). В данной работе был разработан алгоритм диагностики сухого кератоконъюнктивита, включающий оценку клинических признаков и функциональных офтальмологических тестов, определяющих лакримальный статус больных собак. По мимо распространенного теста Ширмера, широко используемого в гуманной медицине и за рубежом, мы также использовали пробу Норна для определения стабильности прероговичной слезной пленки. С помощью теста Ширмера определяли недостаток общей слезопродукции, а использование пробы Норна при диагностике СКК собак позволяло диагностировать нарушения слезной пленки вызванной дисфункцией мейбомиевых желез. Важная роль нарушения функции которых в этиологии СКК описана во многих литературных источниках (Бржеского, Е.Е. Сомова, 1998, 2002, 2003; Кудряшовой Ю.И., 2002; Юлитапо Р., 2002; Barnett К.С., Sansom J., Heinrich С, 2002; AJ. Bron, 2004). Кроме флюоресцеина натрия, применяемого для диагностики нарушений целостности поверхностного эпителия роговицы (J.V. Greiner, V.M. Finnemore et al, 2002), использовали 1% раствор бенгальского розового и 3% раствор лиссаминового зеленого, позволяющие обнаружить ксероз роговицы и конъюнктивы и широко применяемые в гуманной медицине для постановки диагноза сухой кератоконъюнктивит (М.А. Lemp, R. Marquardt, 1992; S.C.G. Tseng, 1994; Е.Е. Сомов, В.В. Бржеский, 2003; Д.Ю. Майчук, 2005). Это позволило диагностировать сухой кератоконъюнктивит на самых ранних этапах развития заболевания, а также оценивать вовлеченность конъюнктивы в патологический процесс.
Основной задачей главы 3.2. работы явилось изучение клинической картины сухого кератоконъюнктивита собак при благоприятном и неблагоприятном течении заболевании, выявление клинических факторов риска и диагностических критериев заболевания. Изучение клинической картины проведено на 55 больных собаках, из них 7 животных (12,7%) с легкой степенью тяжести сухого кератоконъюнктивита, 12 животных (21,8%) со средней степенью тяжести, 36 животных (65,5%) с тяжелой степенью тяжести.
