Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 8
1.1 Гнойный эндометрит у собак - причина сепсиса 8
1.2 Основные критерии тяжести течения пиометры у собак 13
1.3 Особенности клинического течения пиометры 18
1.4 Изменения лабораторных и функциональных показателей при пиометре у сук - основа постановки диагноза 23
1.5. Лечение сук, больных пиометрой 30
1.6 Профилактика пиометры у сук 34
2 Собственные исследования 36
2.1 Материалы и методы исследований 36
2.2 Результаты собственных исследований 40
2.2.1 Годовая и сезонная динамика в заболеваемости сук пиометрой 40
2.2.2 Роль прогестерона в развитии бактериального поражения матки у сук 42
2.2.3 Цитологические исследования у сук при разном гормональном фоне 47
2.2.4 Степень клеточной пролиферации с учетом цитологических индексов 54
2.2.5 Цитологическая картина влагалищного мазка на протестероновом гормональном фоне 56
2.2.6 Результаты цитологических исследований 57
2.2.7 Результаты гормональных исследований у сук, больных эндометритами 60
2.2.8 Результаты клинических исследований при пиометре у сук 62
2.2.9 Рентгендиагностика метропатий у сук 64
2.2.10 Морфологические и биохимические исследования крови сук, больных пиометрой 68
2.2.11 Лечение при пиометре 72
2.2.12 Клиническое течение и контроль воспалительного процесса 77
2.2.13 Бактериологическое исследование промывной жидкости 78
2.2.14 Динамика рН промывной жидкости 81
2.2.15 Результаты гормональных исследований у сук в послеоперационный период 84
2.2.16 Цитологические исследования промывной жидкости 85
2.2.17 Морфологические показатели крови у сук, больных пиометрой, в послеоперационный период 87
2.2.18 Биохимические показатели крови у сук, больных пиометрой, в послеоперационный период 92
2.2.19 Основные клинические и лабораторные критерии течения послеоперационного периода при экстирпации желтых тел и наложении ДПС 95
3 Заключение 97
4 Выводы 100
5 Практические предложения 101
Список использованной литературы 102
- Основные критерии тяжести течения пиометры у собак
- Роль прогестерона в развитии бактериального поражения матки у сук
- Лечение при пиометре
- Основные клинические и лабораторные критерии течения послеоперационного периода при экстирпации желтых тел и наложении ДПС
Введение к работе
Актуальность темы. В общей заболеваемости собак болезни репродуктивной системы составляют от 1,6 до 4,4%), среди которых гинекологические болезни сук по массовости и распространению занимают ведущее место (В.А. Карпов, 1990; А.А. Кудряшов, 1994; Е.М. Вихляева, 1997.
На долю пиометры, характеризующейся скоплением гнойного экссудата в полости матки, приходится более 60% всех гинекологических болезней (В.А. Карпов, 1990; СИ. Братюха, 1995; К.Д. Валюшкин, 1997; А.Н. Елесеев, 1998; Н.В.Данилевская, 2000).
Чрезвычайно высокая лабильность показателей сердечнососудистой и дыхательной систем при любом внешнем воздействии, сложность оперирования большим числом качественных показателей, необходимость учета и анализа процессов адаптации организма к патологическому процессу, оценка воздействия методов интенсивной терапии на организм, потребность в "индивидуализации" интенсивной терапии в каждом клиническом случае - далеко неполный круг проблем, с которыми приходится сталкиваться в повседневной практике ветеринарному врачу, занимающемуся интенсивной терапией пиометры (Дж. Л. Микинс с со-авт., 1982; Г.И. Марчук, 1985; В.Г. Бочоришвили, 1990; J.D. Graham et all, 1997). Объективная диагностика практикующими ветеринарными врачами данного заболевания у собак затруднена и малоинформативна и на сегодняшний день не разработаны эффективные методы лечения при пиометре, позволяющие восстановить продуктивность животного.
Перечисленные проблемы подтверждают необходимость внедрения и дальнейшего усовершенствования метода активного хирургического лечения сук, больных пиометрой, с целью быстрого купирования воспалительного процесса и предотвращения его распространения, сокращения сроков и улучшения результатов лечения при сохранении функционального состояния матки. Полноценная эвакуация экссудата из очага гнойного воспаления, возможна только при внутриоперационном дренировании. Это является важным условием успешного хирургического лечения сук, больных пиометрой (А.А. Кудряшов, 1999; А.Л. Костюченко
с соавт., 2000; J.P. Mauvais, 1994). Тщательное промывание полости матки антисептиками после ее хирургической обработки наряду с бактерицидным действием способствует также механическому вымыванию продуктов распада тканей и микробных токсинов (В.Н. Прилепская, 2000).
На основании вышесказанного мы поставили цель: разработать способ лечения сук, больных пиометрой, с применением дре-нажно-промывных систем и хирургическим удалением желтых тел. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
- изучить заболеваемость сук пиометрой в зависимости от се
зона года в условиях Ростовской области;
-изучить заболеваемость сук гнойным эндометритом в зависимости от уровней эстрогенов и прогестерона в организме;
- изучить морфологические и биохимические показатели
крови у сук при пиометре разной степени тяжести;
- разработать способ органосохраняющего хирургического лече
ния сук, больных пиометрой, с использованием дренажно-промывной
системы и оперативного удаления желтых тел из яичников;
-разработать комплексный контроль эффективности применения органосохраняющей терапии с учетом местных и общих симптомов воспаления, бактериологического и цитологического исследования, рН-метрии промывной жидкости.
Научная новизна. Разработан способ хирургического лечения при пиометре у сук при помощи наложения ДПС. Предложен комплексный контроль эффективности применения органосохраняющей терапии после наложения ДПС с учетом местных и общих симптомов воспаления, бактериологического и цитологического исследования, рН-метрии промывной жидкости.
Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенных комплексных морфофункциональных исследований разработаны схемы лечения при пиометре у сук, соответствующие различным морфофункциональным состояниям при этом заболевании. Предложенный комплексный контроль с использованием методов бактериологического и цитологического исследования, рН-метрии промывной жидкости позволяет объективно судить об эффективности проводимой терапии. Полученные данные по клини-ко-морфологическому проявлению пиометры у сук, эффективности ДПС в сочетании с медикаментозной терапией и контролем эффек-
тивности лечения методами цитологической диагностики и рН-метрии промывной жидкости целесообразно использовать при составлении руководств, учебных и справочных пособий по ветеринарной патологии, акушерству и хирургии.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Донской ГАУ», ГНУ «Северо-Кавказский зональный научно-исследовательский ветеринарный институт» в 2005-2008 гг. и на трех Всероссийских научных конференциях.
Реализация результатов исследований. Разработанные практические предложения реализуются в практической работе ветеринарных клиник Ростовской области, используются в практической работе ветеринарными специалистами Ростовской области, в учебном процессе при чтении лекций и проведении ла-бораторно-практических занятий на кафедре акушерства и хирургии ФГОУ ВПО «Донской ГАУ».
Публикации. Материалы диссертационной работы опубликованы в 11 научных работах, из них 1 - в рецензируемом издании, рекомендованном ВАК РФ.
Основные положения, вынесенные на защиту:
- удаление желтых тел с одновременной санацией полости матки при помощи наложения дренажно-промывной системы позволяет добиться выздоровления животных, больных пиометрой;
- смена рН отделяемого из матки с кислого на щелочное позволяет констатировать выздоровление животного.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 121 страницах текста компьютерного исполнения, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических предложений и списка литературы. В диссертации приведено 24 таблицы и 9 рисунков. Список литературы включает 204 источников, в том числе 53 на иностранных языках.
Основные критерии тяжести течения пиометры у собак
Выше мы уже рассмотрели патогенез самой пиометры, сейчас важно только уточнить, что большинство авторов считают, что клинические признаки, характерные для сепсиса развиваются только при тех хронических эндометритах, при которых имеется контаминация матки микрофлорой. С.Н. Карташов (2004) считает, что у 80% собак, больных хроническими эндометритами с развитием сепсиса, выявляется пиометра, и только у 20% хронический эндометрит. В литературе встречается огромное количество определений сепсису. Общепринятая терминология и классификация сепсиса отсутствует. Б.Р. Гельфанд (1997), R.G. Bone (1991) считают, что сепсис - это самостоятельное заболевание, своего рода «вторая» болезнь. Это обусловлено тем, что сепсис возникает на фоне уже существующего очага (болезни) в результате истощения и срыва барьерной функции. Сепсис, считает он, может рассматриваться как звено в различных формах инфекционного процесса.
Наиболее часто в литературе встречается следующее определение сепсиса: «системный воспалительный ответ организма на инфекцию любыми микроорганизмами». Септический шок возникает в результате избыточной реакции гомеостатических механизмов организма на инфекцию, ведущих к артериальной гипотензии и полиорганной недостаточности (D. Pittet, 1995; J. Salvo, 1995; R.I.A. Goris, 1999; W.D. Docke, 1997).
Так, R.I.A. Goris (1999) определяет сепсис, как угрожающее жизни состояние организма, связанное с бурным размножением микроорганизмов и характеризующееся синдромом полиорганной недостаточности различной степени выраженности, ведущим звеном которого, как правило, является нарушение функции дыхания. Наряду с понятием «сепсис», они выделяют группу гнойно-септических заболеваний, понимая под этим клиническим определением запущенные формы тяжелых гнойных процессов, требующих проведения интенсивной терапии. К этой группе они относят декомпенсиро-ванный разлитой гнойный перитонит, гнойный медиастинит, бактериальную деструктивную пневмонию (исключая буллезную форму), гнойный перикардит, септический эндокардит, тяжелые формы острого гематогенного остеомиелита. Выделение этих заболеваний в отдельную группу целесообразно из тех соображений, что терапия таких состояний осуществляется только с оперативным вспоможением (С.Н. Карташов с соавт., 2000, 2001). В.А. Руднов (1995, 2000), Б.Р. Гельфанд с соавт. (1997) выделяют абдоминальный сепсис, определяя его как системную воспалительную реакцию организма в ответ на развитие первоначально деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства. Такой сепсис характеризуется совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности. Такая системная воспалительная реакция определяется составом и вирулентностью наиболее часто идентифицируемых микроорганизмов. Характер ее основных клинических и лабораторных проявлений делает эту реакцию универсальной при определенных нозологических формах абдоминальной патологии. В большинстве наблюдений практически все реакции опосредованы действием токсинов и медиаторов различной природы. Авторы выделяют группу ургентных хирургических заболеваний, при которых наиболее часто доминируют синдромы полиорганных расстройств и ин-фекционно-токсического шока, определяющие диагностику, лечение и исход абдоминального сепсиса: вторичный распространенный гнойный перитонит, развивающийся вследствие деструкции полого органа (матка, кишечник, желудок, мочевыводящие, желчные пути); послеоперационный распространенный перитонит, обусловленный, как правило, несостоятельностью зоны швов и анастомозов; гнойно-некротические формы деструктивного панкреатита -инфицированный некроз поджелудочной железы. Авторы отмечают, что именно при этих заболеваниях наблюдаются максимально высокие летальность и частота септических осложнений, которые значительно отягощают течение послеоперационного периода, а у ряда пациентов могут стать непосредственной причиной смерти (В.В. Чаленко. с соавт., 1991; В.Д. Соколов, 1994; Ф.Н. Чеходариди, 1998; И.П. Ралка с соавт., 1998; В.А. Руднов, 2000; J.H. Sokolowsky, 1977; P.W. Concannon, 1986; Н.М. Evans, Н.Н. Cole, 1991).
В.А. Руднов (1995, 2000) считает что диагноз «сепсис» надо ставить при наличии подтвержденного инфекционно-воспалительного очага, в присутствии трех и более симптомов синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и/или органной дисфункции. Диагностику сепсиса с инфекци 16 онным заболеванием эти авторы считают своевременной при выявлении в течение суток интенсивной терапии сохраняющихся трех и более симптомов ССВО. Диагностирование сепсиса только при выявлении синдромов мульти-органной дисфункции эти авторы считают запоздалым. Между двумя группами больных, которым диагноз ставился по трем признакам ССВО, и теми, которым диагноз ставился при выявлении полиорганных расстройств, имеется достоверная разница в уровне 28-дневной выживаемости (97,4% и 68,7%), а длительность интенсивной терапии соответственно равна 4,9 и 8,7 суток.
Б.Р. Гельфанд (1997) определяет сепсис как синдром мультиситемной дисфункции (полиорганного расстройства), обусловленный воспалительным процессом. Это определение, прежде всего, подчёркивает различие между сепсисом и инфекцией, при которой необходимо выделение специфического патогенного возбудителя, а системная дисфункция еще не развилась. Более чем у половины больных сепсисом посевы крови стерильны. В связи с этим при постановке диагноза гемокультура не является «золотым стандартом». В то же время положительная гемокультура позволяет подтвердить диагноз и правильно выбрать антибактериальные препараты. Диагноз «сепсис», считают они, можно ставить клинически при наличии четырёх из нижеперечисленных критериев: 1) очевидность клинической инфекции (пиелонефрит, эндометрит, хорионамнионит, панкреатит); 2) гипертермия (38,3С) или же гипотермия (35,6С); 3) лейкопения ( 3,5-109/л) либо лейкоцитоз ( 15-109/л); 4) тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими или другими заболеваниями. Наличие одного из критериев (олигурия (30 мл/час и менее), несмотря на проводимую инфузионную терапию - увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более), прогрессирующая дыхательная недостаточность - прогрессирует. Помимо этого, диагноз «септический шок» Б.Р. Гельфанд (1997) ставит, если в дополнение к четырём критериям сепсиса развивается, хотя бы один из ниже перечисленных признаков: систолическое артериальное давление постоянно сохраняется на уровне 90 мм рт. ст. (гипотония) и ниже, несмотря на достаточно высокий темп инфузионной терапии - потребность в вазопрессорах; выявленная при мониторинге параметров гемодинамики, высокий сердечный выброс на фоне низкого периферического сопротивления сосудов, то есть если развивается хотя бы один признак кардиодепрессии. По сути дела автор также определяет сепсис как наличие инфекции плюс полиорганные расстройства.
R.C. Bone (1996, 1991, 1992, 1994) считает, что сепсис представляет собой нозологическую форму или осложнение тяжелой инфекции. Обязательным компонентом сепсиса является генерализованная воспалительная реакция, возникающая в ответ на клинически или бактериологически доказанную инфекцию.
Подтверждением генерализованной воспалительной реакции, является наличие двух или более симптомов: температура тела выше 38С или ниже 36С; тахикардия более 90 уд/мин; тахипноэ более 20 в мин.; число лейкоцитов в периферической крови более 12х109/л или менее 4x10% или число незрелых форм более 10%. Ф.М. Бернет (1964); В.И. Георгиевский (1990) выделяют стадийность заболевания: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие органной дисфункции. Таким образом, сепсис, по определению этих авторов, протекает без синдрома полиорганных расстройств. При тяжелом сепсисе возникают признаки органной дисфункции (ПОН), которые при неэффективном лечении прогредиентно нарастают и сопровождаются декомпенсацией. Результатом декомпенсации функции органов является септический шок, который формально отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, однако представляет собой все ту же полиорганную недостаточность, в основе которой лежит тяжелое распространенное поражение капилляров и связанные с этим грубые метаболические нарушения (А.И. Кононский, 1980; Н.А. Уразаев, 1987).
W.D. Docke (1997) считает, что термин "сепсис" должен быть использован только у больных с синдромом системной воспалительной реакции и документированной (подтвержденной бактериологически) инфекцией. В.А. Руднов (1995) считает, что с точки зрения современной клинической практики, предложенное определение очень широко трактует понятие сепсис и, в случае несоблюдения обязательных условий бактериологического подтверждения, позволяет применять этот термин к группам больных, строго говоря, не имеющих признаков генерализованной инфекции или переносящих острое инфекционное заболевание.
Таким образом, все авторы на современном этапе говорят о том, что для того, чтобы поставить диагноз «сепсис» у пациента должны присутствовать два диагностических момента - наличие ССВР и подтвержденной бактериальной манифестации. При этом одни говорят, что для постановки диагноза на сепсис этого вполне достаточно, и таких больных надо лечить как септических. Другие считают, что для наличия сепсиса необходимы признаки не только ССВР, но и полиорганных расстройств. Третьи выделяют сепсис, тяжелый сепсис (с полиорганными расстройствами) и септический шок (с падением артериального давления).
Роль прогестерона в развитии бактериального поражения матки у сук
В литературе имеется много данных по снижению местной резистентности тканей матки к бактериальным процессам при ее контаминации микрофлорой. Вместе с тем, вся эта информация касается только продуктивных животных. Подобные исследования на собаках не проводились, поэтому данных о влиянии прогестерона на резистентность матки к бактериальным поражениям нет.
Для выяснения роли прогестерона в возникновении метропатий у собак провели два опыта, для которого были созданы 4 группы собак - 2 контрольные и 2 опытные, по 10 голов в каждой (табл. 1;2). У всех собак была диагностирована стадия возбуждения полового цикла (эструс), подтвержденная кольпоцитологическими и гормональными исследованиями.
По данным цитологического исследования мы определяли день готовности суки к вязке, в этот день и проводилась контаминация матки искусственным путем. Момент внесения бактерий в матку был выбран для моделирования инцидента контаминации матки в момент коитуса при обычной вязке.
Собакам опытных групп и контрольной группы первого эксперимента внутриматочно вводили чистую культуру Е. coli, собакам контрольной группы второго эксперимента внутриматочно вводили стерильный физиологический раствор. Внутриматочное введение препаратов осуществляли во время операции с помощью лапаротомии путем введения шприцом в рог матки. Внутриматочные введения осуществлялись в день максимального ороговения влагалищного эпителия - при кольпоцитологическом исследовании обнаруживали более 90% ороговевших клеток. В дальнейшем гормональный статус животных контролировался каждые 5 дней. День, в который собакам осуществляли внутриматочное введение, считали первым днем опыта.
На 8-й день эксперимента у сук повторно отбирали кровь для исследования на половые гормоны и маркеры воспаления. Уровень гормонов у животных первого эксперимента достигал в контрольной группе: прогестерона 28,1 ±4,4 нг/мл, эстрадиола снижался до 20,3±5,8 пг/мл; в опытной группе: 18,8±4,1 нг/мл эстрадиола снижался до 19,3±5,7 пг/мл, а у животных второго эксперимента 22,4±4,4 нг/мл, 20,6±4,5 пг/мл; 26,7±6,3 нг/мл, 19,1 ±4,8 пг/мл соответственно (табл.3,4).
На 10-й день опыта контрольным сукам, включённым в первый эксперимент, внутримышечно вводили PGF2 а (клопрастенола натриевая соль в дозе 2,5 мкг/кг веса). Сукам, включённым во второй эксперимент, вводили стерильный физиологический раствор в объеме, аналогичном вводимому PGF2OL Все процедуры осуществлялись к моменту начала активного функционирования желтого тела, когда при кольпоцитологическом исследовании количество ороговевших клеток было менее 5 %, а в мазке преобладали ба-зальные и парабазальные клетки.
Контроль результатов исследований проводили на 16-й день после внутриматочных введений. В этот же период еще раз проводился отбор крови на половые стероиды и маркеры воспаления.
Воспалительные процессы в матке контролировались по повышению маркеров воспаления. Диагноз подтверждался при последующей лапаротомии и морфологическом исследовании матки.
У собак, которым вводился PGF2a, средняя концентрация прогестерона в крови на 16-й день метэструса была 21,3±2,2 нг/мл. К этому времени у одной из сук, которым внутриматочно вводили Е. Coli, развилась пиометра, еще девять животных оставались здоровыми.
У сук, которым хирургическим путём удалили жёлтые тела, уровень эстрадиола был 8,7±4,2 пг/мл, прогестерона составил 19,8±2,3 нг/мл. При этом все животные, которым внутриматочно вводили Е. Coli, оставались здо ровыми.
У сук, которым хирургическим путём удалили жёлтые тела, уровень эстрадиола был 8,7±4,2 пг/мл, прогестерона составил 19,8±2,3 нг/мл. При этом все животные, которым внутриматочно вводили Е. Coli, оставались здоровыми.
У всех сук опытной группы второго эксперимента на 10-й день метэструса диагностировали пиометру. Уровень эстрадиола у них на 16-й день колебался в пределах 7,6±3,1пг/мл, прогестерона 38,3±4,2 нг/мл.
В период, когда уровень прогестерона был менее 32 нг/мл, воспалительные процессы в матке не развивались даже у тех собак, которым внути-маточно вводили Е. Coli. Экзогенный PGF2a играет протективную роль, так как снижает концентрацию прогестерона ниже тригерного уровня.
Таким образом, даже при наличии микрофлоры в матке у сук не развивается воспалительный процесс до тех пор, пока уровень прогестерона не достигал 38,3±4,2 нг/мл. Из результатов данного опыта следует, что имеется тригерный уровень прогестерона в крови, способствующий возникновению бактериального воспалительного процесса в матке.
Лечение при пиометре
Мы предлагаем разработанную нами методику хирургического лечения при пиометре у сук. Принципиальное отличие нашего способа хирургического лечения от существующих сегодня методик заключается в сохранении матки и восстановлении ее функции. Для этой цели предложена дренажно-промывная система, состоящая из двухканального катетера типа Фоллея, позволяющего качественно промывать и дренировать полость матки; при отсутствии противопоказаний (анаэробная инфекция, тяжелое общее состояние, терминальный сепсис).
Основные этапы хирургического лечения при пиометре у сук методом дренирования полости матки:
1) Лапаротомия по белой линии живота.
2) Введение бужей в полость матки через ее шейку.
3) Введение двух катетеров Фоллея, по одному в каждый рог матки.
4) Подшивание наружной части катера к коже половых губ.
5) Удаление желтых тел из яичников методом простого вылущивания.
6) При показаниях остановка кровотечения из яичника тампонированием.
7) Закрытие лапаротомической полости. 8) Длительное капельное промывание матки в послеоперационном периоде попеременно через катетеры Фоллея.
Показанием для хирургического лечения является наличие у животного пиометры любой формы независимо от длительности заболевания, локализации и объема гнойного очага. Следует подчеркнуть, что операция должна выполняться при строжайшем соблюдении всех правил асептики, со сменой операционного белья, перчаток и инструментов после хирургической обработки гнойного очага.
Дренирование полости матки
Тщательное дренирование полости матки является важным и одним из основных моментов активного хирургического лечения при пиометре. Дренирование полости и длительное промывание ее в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление гнойного экссудата, микрофлоры и мелких некротизированных участков ткани матки. Одновременно растворы антибактериальных препаратов и протеоли-тических ферментов оказывают непосредственное воздействие на микрофлору и некротизированные ткани. Все это способствует быстрому очищению матки и ускоряет купирование воспалительного процесса.
Для тщательного дренирования полости нами предложена и внедрена в практику дренажно-промывная система, состоящая из двух катетеров Фоллея. Первый катетер Фоллея диаметром 2-3 мм вводится после бужирования шейки матки в правый рог матки с помощью «москита». Второй катетер вводится таким же образом в левый рог матки. После промывания полости матки антисептиками полость матки закрывается швом Ламберта.
Предложенная методика дренирования и промывания полости матки после ее обработки обеспечивает хороший контакт вводимых растворов антисептиков со стенками полости, что улучшает качество промывного дренирования.
Тщательная обработка полости матки с последующим активным промыванием ее растворами антисептиков через дренажно-промывную систему (ДПС) позволяет добиться ее очистки и стерилизации.
Послеоперационный период
В послеоперационном периоде длительное промывание полости матки растворами антисептиков является обязательным компонентом активного хирургического лечения при пиометре и начинается сразу же после операции. Механическое воздействие активного промывающего дренажа можно повысить, применяя различные растворы антисептиков. С этой целью мы использовали 0,02 %-ный водный раствор хлоргексидина.
Антисептический раствор вводим постоянно со скоростью 10—15 капель в 1 минуту через систему для внутривенного введения жидкостей. Поступление раствора антисептика в один катетер, а выведение раствора через второй катетер, расположенный в другом роге матки, способствует более полному заполнению ее просвета жидкостью на всем протяжении, благодаря чему полость матки равномерно орошается по всей длине.
Промывание полости сочетается с введением в нее 5 мл раствора проте-олитических ферментов (химотрипсин) 3 раза в сутки фракционно, герметично перекрывая на 1 час отверстия катетеров. Показанием для применения протеолитических ферментов является наличие густого вязкого гнойного экссудата в момент проведения оперативного вмешательства.
В общей сложности для адекватного промывного дренирования у суки массой 20 кг требуется не более 0,5—2 л жидкости в сутки. Большее значение имеет длительность промывания полости, а не скорость введения растворов антисептиков. Промывание полости осуществляем постоянно, флаконы с промывной жидкостью фиксируются с помощью попоны с карманами на теле животного. Выводной дренаж фиксируется бинтом или подшивается к коже вульвы, а в его проекции накладывается стерильный гигроскопичный материал, например, детский подгузник типа «памперс».
Необходимы ежедневные осмотры для раннего выявления гнойных выделений, что нежелательно и является осложнением.
Оба катетера Фоллея удаляют через 5—12 суток после операции. Показаниями для их удаления являются: 1) купирование воспалительного процесса в матке; 2) отсутствие в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизи-рованных тканей; 3) рН промывной жидкости принимает слабощелочной характер. 4) выделение микрофлоры при посеве промывной жидкости не является противопоказанием для удаления катетеров.
Прогрессирование гнойного воспаления.
При прогрессировании воспалительного процесса из-за нерадикальной санации матки и неполного удаления желтых тел (7,7 % наблюдений) общее состояние животных после операции не улучшается. Остаются астения, ано-рексия. Общая температура тела находится в пределах 39,5—40,0 С. Отсутствует тенденция к нормализации состава крови, остаются высокими лейкоцитоз и уровни фибриногена и С-реактивного белка, увеличивается СОЭ. По дренажной трубке чаще всего продолжается обильное выделение гнойного экссудата. В этих случаях при отсутствии положительной динамики в течение первых 2—3 суток после операции на фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии следует проводить повторную операцию.
Общая терапия в послеоперационном периоде.
Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде являются антибиотики. Предпочтителен парентеральный (внутривенно, внутримышечно) путь введения антибактериальных препаратов.
Антибиотики назначаем согласно общепринятым принципам: 1) обязательное выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам; 2) своевременное начало проведения курса лечения и окончание его после стойкого терапевтического эффекта; 3) применение достаточных дозировок и оптимальных методов введения препаратов, в тяжелых случаях назначение антибиотиков в различных сочетаниях с учетом возможных осложнений и побочных эффектов.
По нашим данным, в настоящее время наиболее эффективными в лечении при пиометре являются антибиотики цефалоспоринового ряда. Цефалос-порины третьего поколения обладают высокой химиотерапевтической активностью в отношении многих грам-положительных микроорганизмов, в том числе в-лактамазообразующих штаммов стафилококков. Кроме того, назначение цефалоспоринов третьго поколения показано при широком спектре грамотрицательной микрофлоры. Цефалоспорины четвертого поколения менее активно действуют на грампо-ложительную микрофлору, их влияние на грамотрицательные бактерии такое же, как у антибиотиков третьего поколения, но к ним высокочувствительны практически все анаэробные микроорганизмы.
При стафилококковой инфекции назначали цефалоспорины третьего поколения, при ассоциации стафилококка с эшерихиями, клебсиеллами или протеем - четвертого. При лечении сук с тяжелыми формами пиометры, осложненных сепсисом, эффективно применение имепенемов (тиенам). Тиенам обладает бактерицидным действием по отношению к широкому спектру грамположительных и грамотрицательных патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Назначали тиенам внутривенно капельно по 500 мг через каждые 12 часов животному массой 20 кг. При необходимости (угроза жизни) суточную дозу тиенама увеличивали до 2 г, назначая препарат по 1 г через каждые 12 часов.
При антибиотикотерапии мы учитывали, что цефалоспорины, как и многие другие антибиотики, проникают в молоко. Во всех случаях антибиотико-терапию сочетали с пероральным назначением противогрибковых препаратов - нистатина (250 000 ЕД 6 раз в сутки) или низорала (10 мг/кг 2 раза в сутки). При лечении тиенамом кормление щенков сукой прекращали.
Основные клинические и лабораторные критерии течения послеоперационного периода при экстирпации желтых тел и наложении ДПС
Своевременная диагностика осложнений течения послеоперационного процесса позволяет быстро изменить лечебную тактику и купировать возникший воспалительный процесс. Но контроль репаративных процессов более сложен, чем при лечении методом удаления матки, поэтому при органо-сохраняющем хирургическом лечении сук с пиометрой очень важна комплексная оценка течения лечебного процесса с применением контрольных методов исследования (табл. 24).
Несмотря на широко применяемую практику экстирпации матки при пиометре у сук ее нельзя признать вполне удовлетворительной, так как животное навсегда утрачивает способность к воспроизводству. Особенно это нежелательно в тех случаях, когда животные молодые или генетически высоко ценные.
Это побудило нас разработать способ лечения гнойно-воспалительных процессов матки с применением дренажно-промывных систем (ДПС) и оперативным удалением желтых тел из яичников, что позволило в принципе изменить подход к лечению сук при пиометре.
Основными моментами, определяющими успех разработанной нами комплексной методики хирургического лечения больных сук с пиометрой, независимо от тяжести течения воспалительного процесса, являются: выбор рационального оперативного доступа, установлением дренажно-промывнои системы раздельными разнокалиберными катетерами «Фоллея» и подшиванием последних на подкожную клетчатку и кожу вульвы, проведение длительного промывания полости матки растворами антисептиков в послеоперационном периоде. При этом следует учитывать необходимость сохранения функции матки.
Показанием для оперативного вмешательства является наличие у больного животного любой формы гнойной пиометры независимо от длительности заболевания, локализации и объема гнойного очага. Операцию следует выполнять под общим обезболиванием, что позволяет провести адекватную хирургическую обработку гнойного очага.
При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать распространенность воспалительного процесса, анатомические особенности строения матки. Главная цель операции - как можно быстрее купировать воспалительный процесс и сохранить функцию матки. Но нельзя забывать, что неправильно выбранный доступ может привести к серьезному дефекту.
Выполняем разрезы по белой линии живота у латерального основания молочных желез. Этот разрез позволяет осмотреть поверхность матки, фиксировать шейку матки и проводить её бужирование. Предложенный доступ технически несложен, не нарушает иннервацию, кровоснабжение и связочный аппарат матки, поэтому может быть рекомендован для применения в широкой практике.
Дренирование полости катетерами «Фоллея» и длительное промывание ее в послеоперационном периоде растворами антисептиков обеспечивают механическое удаление гнойного отделяемого, микробной флоры и мелких некротизированных участков ткани. Дренажно-промывная система обеспечивает хороший контакт вводимых растворов антисептиков со стенками полости, что улучшает качество промывного дренирования.
Для тщательного дренирования полости нами предложена и внедрена в практику дренажно-промывная система, состоящая из двух катетеров Фоллея. Первый катетер Фоллея диаметром 2-3 мм вводится после бужирования шейки матки в правый рог матки с помощью «москита». Второй катетер вводится таким же образом в левый рог матки.
Тщательная обработка полости матки с последующим активным промыванием ее растворами антисептиков через дренажно-промывную систему (ДПС) позволяет добиться ее очистки и стерилизации.
В дренированной полости матки создаются благоприятные условия для регенеративных процессов и развития грануляционной ткани. Комплексный контроль, за течением регенекративных процессов в матке (динамика местных и общих симптомов воспаления, бактериологическое и цитологическое исследование промывной жидкости, рН-метрия промывной жидкости) позволяет диагностировать возникшие осложнения на ранних этапах развития и в некоторой степени прогнозировать их.
Предложенный нами комплексный метод хирургического лечения пио-метры с применением дренажно-промывных систем и длительным промыванием полости матки в послеоперационный период имеет значительные преимущества перед традиционным, так как позволяет излечить животное не прибегая к экстерпации матки и сохранить репродуктивную функцию матки.
