Введение к работе
Актуальность проблемы
Эректильная дисфункция является актуальной проблемой современности, что в первую очередь определяется значительной распространенностью данного состояния и его социальной значимостью. В США 30 млн., в Европе 11 млн., а в России 7-8 млн. мужчин отмечают эректильные нарушения различной степени тяжести (Porst Н., Sharlip I. 2006). По данным Aytac I. С соавторами (1999) 150 млн. мужчин в мире страдали расстройствами эрекции различной степени выраженности. За последние десятилетия понизился возрастной ценз пациентов с эректильными расстройствами. Если в 1980 году по данным Всемирной организации здравоохранения лишь 20% мужчин в возрасте до 45 лет отмечали расстройства эрекции, то в настоящее время данный показатель вырос до 42% (Kubin М. 2003).
В настоящее время в арсенале специалистов, занимающихся вопросами сексуального здоровья, имеются многочисленные способы коррекции эректильных расстройств, обладающих различной степенью эффективности, но являющихся, по сути, средствами сексуальной адаптации (Ковалев В.А. 2001).
В связи с этим, особый интерес вызывает вопрос о радикальном,
физиологичном лечении эректильной дисфункции. На
сегодняшний день единственным методом, удовлетворяющим критерию физиологичности, является реваскуляризация полового члена.
При внедрении в хирургическую практику микрохирургической техники было предложено множество различных методик реконструкции пенильного кровотока Сравнение эффективности различных видов реваскуляризации полового члена, таких как артериализация глубокой
дорсальной вены и артерио-артериальных анастомозов, крайне затруднено в связи с существенными различиями в отборе больных, выборе методики операции и критериев оценки результатов. Отсюда следует широкий диапазон положительных результатов в отдаленные сроки наблюдения от 33 до 52% при артерио - артериальных или комбинированных анастомозах и 27-80% при артериализации глубокой дорсальной вены (Lbelenz М.,1992; Jarow J.P.,1996; DePalma R., 1997). Анализ осложнений при реваскуляризации полового члена, отмечаемых по данным различных авторов в 25% случаев, сводится к их констатации без учета методики сосудистой реконструкции и оценки причин развития (Brant W., 2006).
Так в результате наблюдений Sarramon в 1993г (57 больных) и 1997 гг. (114 больных) было отмечено 62% и 63% положительных результатов. Наибольшей эффективностью, по мнению данных авторов, обладает методика Michal II, при применении которой было получено 64% успешных исходов и меньшее количество осложнений. В структуре осложнений присутствовали гиперваскуляризация головки - 21% и тромбоз анастомоза в 1,5%.
Jarow (1996) изучал результаты реваскуляризации в группе пациентов из 11 человек. Среди осложнений были отмечены гиперваскуляризация головки -5% и тромбоз анастомоза (22%) при реваскуляризации полового члена (методики автором не уточняются).
Большое количество методик реваскуляризации и разнообразие форм эректильных нарушений и клинических вариантов заболевания, существенные различия в отборе больных, выборе методики операции и критериев оценки эффективности позволяют сделать вывод о том, что имеющиеся результаты исследований, соответствующие всем критериям оценки ближайших и отдаленных результатов, недостаточны, чтобы достоверно оценить истинную значимость реваскуляризации полового члена и определить ее место в лечебном алгоритме эректильной
дисфункции. Необходима дальнейшая стандартизация результатов и техник реваскуляризации, что и определяет актуальность проведенного нами исследования.
Цель исследования
Оценить эффективность реваскуляризации полового члена при эректильной дисфункции, определить характер и частоту развития осложнений в различные сроки после оперативного вмешательства.
Задачи исследования
Оценить отдаленные результаты реваскуляризации полового в зависимости от гемодинамического статуса полового члена.
Оценить эффективность различных методик реваскуляризации полового члена в зависимости от этиологии и факторов риска васкулогенной эректильной дисфункции в ранние и поздние сроки наблюдения.
Провести анализ ранних и поздних осложнений различных методик реваскуляризации полового члена.
Определить показания к выполнению реконструктивных сосудистых вмешательств при различных видах васкулогенных эректильных расстройств.
Научная новизна
Осложнения реваскуляризации полового члена зависят от вида сосудистой реконструкции полового члена. При артерио-артериальных методиках наиболее типичным осложнением отмечен тромбоз анастомоза в 20%, тогда как при артериализации глубокой дорсальной вены - всего в 1,2% случаев. Гиперваскуляризация головки полового члена и спонгиозного тела, отмечена при артериализации глубокой дорсальной вены в 10% случаев.
Применение модификационных методик артериализации глубокой дорсальной вены позволяют избежать избыточной перфузии спонгиозного тела и головки полового члена (за счет дополнительного лигирования
6 глубокой дорсальной вены или погружения ее в дупликатуру белочной оболочки), что способствует уменьшению осложнений.
Сформулирована гемодинамическая концепция осложнений и неудачных исходов реваскуляризации полового члена.
Определены факторы эффективности реваскуляризации полового члена в различные сроки наблюдения (тип расстройств гемодинамики, вид реваскуляризации, сопутствующие заболевания, возраст). Артериализация глубокой дорсальной вены эффективна при различной этиологии васкулогенных эректильных расстройств, а выполнение артерио-артериальных анастомозов предпочтительно у пациентов с посттравматической эректильной дисфункцией.
Практическая значимость
При правильном отборе пациентов (молодой возраст, отсутствие сахарного диабета, гиперхолестеринемии, отсутствие вредных привычек) физиологичность реваскуляризации полового члена обеспечивает лучшую сексуальную реабилитацию мужчин с васкулогенными расстройствами эрекции по сравнению с другими методами сексуальной адаптации.
Выбор метода реваскуляризации полового члена (артерио-артериальные анастомозы, артериализация глубокой дорсальной вены), основанный на изучении гемодинамического статуса полового члена, повышает ее эффективность, снижает количество осложнений и улучшает отдаленные результаты лечения.
Реваскуляризация полового члена может выполняться только в специализированных научных и клинических центрах оборудованных операционным микроскопом при наличии специалистов обладающих микрохирургическими навыками.
Основные положения, выносимые на защиту
Патофизиологическим эквивалентом васкулогенной эректильной дисфункции во всех случаях является корпоро-васкулярная диспропорция, в основе которой лежит изменение соотношения перфузионного и дренажного объемов полового члена.
Гемо динамический статус полового члена, определяемый характером изменения вышеперечисленных объемных соотношений, в свою очередь предопределяет динамические изменения интракавернозного давления и, соответственно, клинические проявления заболевания.
Реваскуляризация полового члена - физиологичный и патогенетически обоснованный метод лечения васкулогенной эректильной дисфункции.
Выбор метода сосудистой реконструкции полового члена должен основываться на характере васкулогенных эректильных расстройств.
Функциональный результат реваскуляризации полового члена зависит не только от выбора вида сосудистой реконструкции, но и от характерных для данного вида гемодинамически значимых осложнений.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений: Федеральное государственное учреждение «НИИ Урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы , Федеральное государственное учреждение «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И Бурназяна »Федерального медико-биологического агенства России.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на конференции I урологической конференции Федерального ме дико-биологического агентства России «Актуальные вопросы урологии», (г.Москва, 2009г), VII Московской ассамблеи « Здоровье столицы 2008 » (Москва, 2008г), Объединенном координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» и Городской клинической урологической больницы г. Москвы (24 февраля 2010).
Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» № гос. Регистрации 01.200.9 03567.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 1 - в рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации
