Введение к работе
Актуальность работы
В настоящее время распространенность заболеваний, при которых
развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН), существенно увеличивается. Прежде всего это касается сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и болезней метаболизма - сахарного диабета 2 типа (СД2) и ожирения, которые признаны неинфекционными эпидемиями из-за их широкой распространенности среди населения.
Частота ХПН колеблется в различных странах (в пределах 100-600 на 1 млн взрослого населения) и увеличивается с возрастом (J. Gabriel, 2008). Разноречивость данных о распространенности ХПН в значительной степени обусловлена двумя факторами: 1) различным подходом к ее изучению (результаты аутопсии, сведения из стационаров, исследование населения сплошным методом и др.); 2) неодинаковой характеристикой термина ХПН. Так, малоизвестным является тот факт, что критерием метаболического синдрома (МС) с позиций патологической анатомии помимо атеросклероза различных локализаций, признаков висцерального и абдоминального ожирения является нефроангиосклероз - болезнь, которая в клинической практике характеризуется ХПН (Зайратьянц О.В., 2011). Поэтому уточнение распространенности и прогнозирование роста числа больных с ХПН играют важную роль в обеспечении их рациональной медицинской помощью, включая планирование центров диализа и трансплантации почек (В.М. Ермоленко. 2008).
В этой связи могут представлять интерес данные полученные при анализе 7288 аутопсий больных умерших в стационарах Москвы, Брянска и Казани за последние 5 лет (Верткин А.Л., Аристархова О.Ю., 2011). При этом оказалось, что ХПН является основной причиной смерти и встречается с частотой более 60 %.
Известно, что у большинства терапевтических больных имеется так называемая коморбидность - сочетание 3 и более заболеваний, взаимно отягощающих течение и прогноз пациентов. При этом по данным патологоанатомических вскрытий основу коморбидности составляют кардиоваскулярная патология и заболевания мочеполовой системы (О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк, А.Л. Верткин, 2006 - 2010).
Однако, в рутинной клинической практике лечащий врач, как правило, концентрируется на фармакотерапии основного заболевания, в то время как коррекция иных нозологии и синдромов, составляющих коморбидность и имеющих не меньшее значение в развитии потенциально опасных для жизни осложнений, остаются без должного внимания.
В последние годы стало хорошо известно, что неблагоприятным фактором полиморбидности, развития, прогноза ССЗ и МС является андрогенный дефицит (Л.Ю. Моргунов, 2007;Е.Н. Аринина, 2008; СЮ. Калинченко, 2011).Его частота при этих состояниях достигает 87% (Верткин А.Л. и соавт., 2010). При этом только в единичных наблюдениях отмечена его взаимосвязь со степенью тяжести ХПН (FeldmanH.A., 2002).
Среди других малоизученных факторов полиморбидности, оказывающих влияние на течение ХПН является дефицит витамина D3 и часто связанный с этим остеопенический синдром. Это обусловлено тем, что в норме почки оказывают влияние на гомеостаз кальция, фосфора и метаболизм витамина D. Помимо этого, почки являются органом-мишенью и местом деградации паратироидного гормона (ПТГ), здесь синтезируется альфа-гидроксилаза, с участием которой образуется биологически активная форма витамина D - l,25(OH)2D3 (С.С. Родионова, 2007).
Следует отметить, что исследования последних лет продемонстрировали роль дефицита витамина D3 в развитии ряда соматических заболеваний, в том числе и в прогрессировании заболеваний почек, а также его существенный вклад в риск летального исхода у
терапевтических больных (BjelakovicG, GluudL.L., 2011).
Таким образом, наличие коморбидности, вероятно, является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза у больных с ХПН. Однако сведений о распространенности и клинической оценки факторов, составляющих коморбидность у больных с ХПН недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Определить распространенность и особенности коморбидного статуса пациентов с хронической почечной недостаточностью.
Задачи исследования
1. Изучить распространенность и основные причины хронической
почечной недостаточности на основании анализа протоколов
аутопсий умерших в терапевтических отделениях
многопрофильного стационара
-
Проанализировать структуру и прогноз коморбидности у пациентов с хронической почечной недостаточностью
-
Оценить уровень витамина Dh выраженность андрогенного дефицита у пациентов с хронической почечной недостаточностью
Научная новизна
Впервые на большом аутопсийном материале показано, что в каждом
пятом случае летального исхода в общесоматическом стационаре констатируется хроническая почечная недостаточность, среди основных причин которой являются кардиоваскулярная патология, СД и аденома предстательной железы у мужчин (в трети случаев).
У больных с ХПН и соматической полиморбидностью имеет место высокий 10-ти летний риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
Более чем у двух третей мужчин с ХПН выявлен андрогенный дефицит, причем у большинства - с тяжелыми клиническими проявлениями. Практически все больные имеют дефицит витамина D3, при этом среднее значение последнего составило - 41 нмоль/л при норме не менее 75 нмоль/л.Подобная ситуация не отмечена в диагностической концепции и вероятно поэтому его восполнение используют менее 1% пациентов.
Коррекция остеопенического синдрома, который отмечен у 90% больных с ХПН, также не проводилась у подавляющего большинства.
Практическая значимость
По данным аутопсии заболевания мочевой системы,
кардиоваскулярная патология, СД типа 2 и их сочетание являются постоянными компонентами коморбидности у соматических больных. В среднем количество коморбидной патологии составило более 4 заболеваний.
Структура болезней мочевой системы представлена, почти в 75% хроническим пиелонефритом и намного реже - мочекаменной болезнью (МКБ) и циститом - у 63 и 64 (2,3%), соответственно.При этом наиболее частыми комбинациями были АГ и болезни мочевой системы (63,6%),
Установлены достоверные различия в возрасте смерти пациентов с и без ХПН. Так, у пациентов с ХПН средний возраст смерти составил 68,8±5,4 лет против 75,5±6,2 лет без таковой.
Индекс коморбидности Чарльстон у больных с хронической почечной недостаточностью составляет в среднем 12,4±3,6, что достоверно выше чем у лиц с сохраненной азотвыделительной функцией почек.
У каждого третьего больного с почечной недостаточностью выявлена хроническая сердечная недостаточность, при этом в фармакотерапии больных иАПФ и БАР получает лишь половина пациентов. Лишь 12% больных назначались статины.
В структуре полиморбидности мужчин с ХПН в трети случаев отмечена аденома предстательной железы, однако селективные al-адреноблокаторы получали менее 2% пациентов.
Несмотря на высокую распространенность гипогонадизма у мужчин, фармакологическая коррекция не проводилась ни у одного больного.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хроническая почечная недостаточность встречается у каждого пятого
умершего в соматическом стационаре и характеризуется наличием более 7 нозологических единиц и высокий сердечно-сосудистой риск
2. Все больные с хронической почечной недостаточностью имеют
выраженный дефицит витамина D3a более двух трети мужчин -
андрогенный дефицит, что необходимо учитывать при назначении
лечебной тактики.
Личный вклад
Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов,
клиническое, инструментальное их обследование, заполнение
соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт. Диссертантом самостоятельно проанализированы карты аутопсий пациентов, умерших в стационаре. Автор лично проводил осмотр всех включенных в исследование больных, организацию процесса обследования, дополнительных консультаций терапевтом, ревматологом и эндокринологом, а также анализировал материал и проводил статистическую обработку и обобщение полученных данных.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXII Итоговой конференции
Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010); Международном
конгрессе по андрологии, Сочи, май 2006, Сибирском конгрессе «Здоровье
человека как основа национальной безопасности», Красноярск, 2006,
Всероссийском конгрессе по андрологии. Сочи, 2007,
lstEuropeanCongressoftheAgingMale, Warsaw, Poland, 2007, VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Белокуриха, 2007, V Конференции Российского диализного общества, Москва, 2007, XI Съезде Российского общества урологов, Москва, 2007, V Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2010 и обсуждены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры урологии, а также кафедры терапии, клинической фармакологии, фармакотерапии и СМП ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 09.12.11, протокол №38.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику терапевтических
отделений ГКБ№50 Департамента здравоохранения Москвы, урологическое отделение ГУЗ ГКБ №31 Санкт-Петербурга, в учебный процесс кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том
числе 4 в журналах, рецензируемых и рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
![Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4262/180952.png "Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс] Балукова Екатерина Владимировна")
