Введение к работе
Актуальность исследования. Сохранение почечной функции является основной задачей в лечении таких урологических заболеваний, как мочекаменная болезнь, обструктивные уропатии и т.д. Заболевания нижних мочевыводящих путей могут также негативно влиять на функцию почек. Кроме того, многие урологические пациенты находятся в пожилом возрасте и имеют доклиническую стадию хронического заболевания почек (ХЗП) вследствие артериальной гипертензии, сахарного диабета, системного атеросклероза и многих других сопутствующих патологических состояний.
Исследования последних десятилетий показывают, что ХЗП распространены намного больше, чем это оценивали ранее, а традиционные методы оценки функции почек часто занижают частоту ХЗП, которые имеют более серьезные последствия, чем это признавалось в прошлом. Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для определения ХЗП показала значительно большее распространение данного состояния особенно у пожилых людей.
Риск развития серьезных осложнений, связанных с ХЗП, начинается с СКФ меньше 60 ml/min/1,73m2. ХЗП приводят к нарушению почечных функций с последующим исходом в почечную недостаточность, которая увеличивает риск развития и прогрессии сердечно-сосудистых заболеваний (Levey A.S., Coresh J., 2003). Так, больные с уровнем СКФ <60 ml/min/1,73m2 имеют в 2,1 раза повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений и 4,5 раза повышенный риск летального исхода (Lopes N.H. et al., 2009). Возможно, что почечная дисфункция влияет на здоровье и жизнеспособность задолго до развития почечной недостаточности. Большинство больных с ХЗП никогда не достигнут терминальной стадии болезни почек из-за высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (National Kidney Foundation, 2002; Renal Data System, 2008).
ХЗП обычно асимптоматичны до своих поздних стадий, таким образом, большинство пациентов с ХЗП выявляются незадолго до начала симптоматической почечной недостаточности, когда остается мало возможностей предотвратить неблагоприятные результаты (Kinchen K.S., Sadler J., 2002). Более раннее направление к специалисту может снизить заболеваемость и смертность, благодаря замедлению прогрессии болезни почек и предотвращению осложнений, связанных с ХЗП (Obrador G.T. and Pereira B.J., 1998; Arora P., Obrador G.T., Ruthazer R., 1999; Kinchen K.S., Sadler J., 2002).
В настоящее время ХЗП, приводящие к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ), признаны независимым фактором смертности. Определены некоторые факторы риска развития ХЗП. Наиболее распространенными являются сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, генетическая предрасположенность и возраст старше 60 лет (Levey A.S., Coresh J., 2003).
Только последние несколько лет эту проблему стали исследовать у больных ПКР.
Известно, что почечно-клеточный рак (ПКР) составляет 90-95% всех опухолевых поражений почки (Gupta K., Miller J.D., 2008; Jemal A., Siegel R., 2009). В России в 2008г. определено 17 тыс. 563 новых случаев ПКР (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010). При этом распространенные опухоли встречаются в 45,6% наблюдений (Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., 2003; Матвеев Б.П., 2003; Гусев А.А., Медведев В.Л., 2006). А метастатические формы все еще остаются значимой частью ПКР - 28-32% (Jemal A., Siegel R., 2009).
В последнее десятилетие доля локализованных опухолей увеличилась до 55,4% (Аляев Ю.Г, Григорян, 2005; Гусев А.А., Медведев В.Л., 2006), что благоприятно сказалось на онкологических результатах лечения. Так, 5-летняя канцерспецифическая выживаемость при локальных формах ПКР составляет 86-98%, что, однако, не сопровождается значительным ростом общей выживаемости. Различия в онкоспецифической и общей выживаемости становятся значимыми уже через три года после оперативного лечения ПКР. Одной из основных причин отсутствия позитивных изменений в общей выживаемости больных ПКР является снижение почечной функции после хирургического удаления почечной ткани на фоне ХЗП.
В 2009г. (Novick A.C., Campbell S.C.) был предложен стандартизованный подход к хирургическому лечению локальных опухолей в стадии Т1(7см). Органосохраняющая хирургия была признана радикальным способом лечения ПКР. Для «малых» (4 см) опухолей резекция почки стала приоритетным видом хирургического лечения в сравнении с радикальной нефрэктомией (Аляев Ю.Г, Григорян, 2005; Есаян А.М., Аль-Шукри С.Х., 2012). Основной целью органосохраняющей хирургии является сохранение почечной функции при аналогичных радикальной нефрэктомии результатах канцерспецифической выживаемости. По мере увеличения размеров опухоли органосохраняющая хирургия теряет свои позиции, уступая радикальной нефрэктомии.
Сложным для решения остается вопрос показаний для органосохраняющей хирургии при исходном снижении почечной функции, так как не определены факторы прогноза ее изменения после хирургического удаления опухоли. Необходимо представлять, какой исходный уровень СКФ является «критическим» для развития клинически значимой недостаточности функции почки после удаления опухолевой почки.
Радикальная нефрэктомия по-прежнему остается золотым стандартом хирургического лечения ПКР, в том числе при лечении «малых» опухолей, и производится более чем в 80% случаев (Dulabon L.M., Lowrance W.T., 2010). Даже при исходном уровне СКФ от 60 до 90 мл/мин пациенты, подвергнутые радикальной нефрэктомии, имеют 58% риск снижения ее <60 мл/мин. При выполнении органосохраняющей хирургии этот риск не превышает 15% (Kim H.L., Shah S.K., 2009). В течение трех лет после радикальной нефрэктомии у 21,6% пациентов отмечается прогрессия сердечно-сосудистых заболеваний и 6,0% больных умирают от осложнений, связанных с ними (Go A.S., Chertow G.M., 2004; Jeon H.G., Jeong I.G., 2009).
Таким образом, в настоящее время изучается проблема улучшения общей выживаемости больных ПКР. Для ее решения необходима оценка почечной функции как до радикальной нефрэктомии так и в динамике после оперативного лечения. Необходимо определение факторов риска прогрессивного снижения почечной функции после органоуносящей хирургии ПКР. Несомненно, должны быть отобраны показатели почечной функции, которые следовало включить в показания к выбору хирургической программы лечения ПКР.
Цель работы: оценка функциональных результатов радикальной нефрэктомии при почечно-клеточном раке.
Задачи исследования
1. Изучить состояние почечной функции у больных почечно-клеточным раком перед радикальной нефрэктомией.
2. Определить клиническое значение нагрузочной белковой пробы при оценке скорости клубочковой фильтрации у больных почечно-клеточным раком.
3. Исследовать динамику почечной функции у больных почечно-клеточным раком в ближайшем и отдаленном периодах после радикальной нефрэктомии.
4. Выявить факторы риска прогрессии почечной дисфункции после радикальной нефрэктомии у больных почечно-клеточным раком.
Научная новизна исследования
1. Впервые показано прогрессирующее снижение объема почечной паренхимы единственной (контрлатеральной) почки при наблюдении в течение года после радикальной нефрэктомии, ассоциированное с прогрессией почечной дисфункции.
2. Неблагоприятными прогностическими признаками развития и прогрессии хронического заболевания почек являются наличие в удаленной почке при почечно-клеточном раке ремоделирования артерий резистивного типа, тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, фокального сегментарного или тотального гломерулосклероза.
Практическая значимость результатов исследования
1. Исследование скорости клубочковой фильтрации перед выполнением радикальной нефрэктомии при почечноклеточном раке позволяет идентифицировать больных с исходно сниженной почечной функцией, в том числе больных с хроническим заболеванием почек при нормальном уровне креатинина крови.
2. Нагрузочная белковая проба при оценке скорости клубочковой фильтрации является прогностическим фактором динамики почечной функции в течение года после радикальной нефрэктомии.
3. Морфологическое заключение по исследованию почки, удаленной при радикальной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака, должно всесторонне отражать как картину опухолевого процесса, так и характеристики неопухолевых поражений данного органа.
4. Выявление почечной дисфункции по данным скорости клубочковой фильтрации у больных почечно-клеточным раком после радикальной нефрэктомии свидетельствует о необходимости дальнейшего многолетнего мониторинга скорости клубочковой фильтрации и консультации нефролога с целью снижения рисков прогрессии почечной недостаточности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. К моменту выявления почечно-клеточного рака 8,3% пациентов имеют скорость клубочковой фильтрации <60 ml/min/1,73m2, что свидетельствует о наличии у них конечной стадии хронического заболевания почек. У 84% больных после радикальной нефрэктомии имеет место снижение скорости клубочковой фильтрации 15% от исходного уровня.
2. У 18,7% пациентов через год после радикальной нефрэктомии выявляется стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации, сохраняющееся на 2-3 годах наблюдения.
3. Группой риска для снижения скорости клубочковой фильтрации и прогрессии почечной дисфункции являются лица женского пола и пациенты старше 60 лет, а также лица страдающие сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ожирением и, больные с метастатическим почечно-клеточным раком.
4. Морфологическими признаками развития и/или прогрессии хронического заболевания почек являются уменьшение объема паренхимы почки, оставшейся после радикальной нефрэктомии, а также наличие в удаленной почке ремоделирования артерий резистивного типа, тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, фокального сегментарного гломерулосклероза.
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», раздел №4 «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» (№ гос. регистрации 01.200707830).
Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета по последипломному образованию Ростовского государственного медицинского университета от 28.04.2010 года, протокол № 3.
