Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Камни предстательной железы (Обзор литературы) 14
1.1. История изучения и распространенность камней предстательной железы 14
1.2. Этиология и патогенез камней предстательной железы 18
1.3. Состав и структура камней предстательной железы 23
1.4. Локализация и клинические признаки камней предстательной железы 28
1.5. Методы диагностики камней предстательной железы 32
1.6. Подходы к лечению камней предстательной железы 38
1.7. Камни предстательной железы при ДГПЖ и РПЖ 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Характеристика больных 48
2.2. Оценка жалоб, изучение анамнеза и объективное обследование больных 50
2.3. Методы лабораторного исследования 52
2.4. Методы лучевой диагностики 53
2.5. Уродинамическое исследование 56
2.6. Биопсия предстательной железы и виды оперативного лечения...57
2.7. Методы исследования состава и структуры простатических камней 60
2.8. Статистические методы исследования 66
ГЛАВА 3. Предоперационные результаты 67
3.1. Возраст больных и камни предстательной железы 67
3.2. Связь камней простаты с показателями IPSS 69
3.3. Камни простаты и индекс QoL 71
3.4. Камни простаты и показатели урофлоуметрии 73
3.5. Взаимосвязь камней и объема простаты 77
3.6. Оценка влияния камней предстательной железы на уровень ПСА 79
3.7. Локализация камней по зонам предстательной железы 83
3.8. Корреляция камней предстательной железы и хронического воспалительного процесса 84
ГЛАВА 4. Послеоперационные результаты 87
4.1. Состав камней предстательной железы 87
4.2. Структура камней предстательной железы 90
4.3. Данные гистологического исследования 99
Заключение 103
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Состав и структура камней предстательной железы
- Методы лабораторного исследования
- Связь камней простаты с показателями IPSS
- Структура камней предстательной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Камни предстательной железы у мужчин в возрасте старше 50 лет встречаются довольно часто. По данным разных авторов, конкременты в предстательной железе выявляются у 1-80% мужчин такого возраста (Мохаммед Абул Кашем Шаркар, 1989; Стецишин Р.В. и соавт., 2004; Артеменко О.В., Сікора В.В., 2011; Park S.-W. et al., 2010). Более того, в последнее время число пациентов, у которых в предстательной железе обнаруживаются конкременты, значительно возросло, что связано с широким внедрением в клиническую практику трансректального ультразвукового сканирования (Трапезникова М.Ф. и соавт., 1997). Точная их частота остается неизвестной, так как камни предстательной железы обычно обнаруживаются случайно при их бессимптомном течении во время профилактического осмотра или обследования по поводу другого заболевания, в основном, хронического простатита, доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака предстательной железы (РПЖ). По этой причине до последнего времени камни предстательной железы считали клинически малозначащей патологией. Вследствие этого, несмотря на достаточно высокую частоту их выявления, роль камней простаты относительно различных урологических симптомов и болезней остается недостаточно изученной (Мохаммед Абул Кашем Шаркар, 1989; Geramoutsos I. et al., 2004; Park S.-W. et al., 2010). В литературе широко освещены только те аспекты камней предстательной железы, которые связаны с диагностикой и лечением хронического простатита. В то же время их частота, локализация, состав и клинические проявления, особенности диагностики и течения заболевания у больных ДГПЖ и РПЖ не выяснены. На возможную взаимосвязь камней предстательной железы и этих заболеваний указывают результаты ряда работ последних лет. Например, о существовании таковой связи между камнями предстательной железы и ДГПЖ свидетельствует описанная некоторыми авторами корреляция камней предстательной железы и симптомов нижних мочевых путей (Konig J.E. et al. 2004; Donnell R.F., 2005). Что касается вероятной взаимосвязи между простатическими камнями и РПЖ, то она может быть ассоциирована с воспалением в простате. Эти предположения основаны на результатах одних исследований, показавших связь камней предстательной железы с хроническим воспалением (Geramoutsos I. et al., 2004; Kseolu H. Et al., 2010; Chen H.J. et al., 2011), и других исследований, которые продемонстрировали, что хронический воспалительный процесс, в свою очередь, может способствовать развитию РПЖ (Nelson W.G. et al., 2004; Palapattu G.S. et al., 2005; De Marzo A.M. et al., 2007). Исходя из этого, интересным направлением научных исследований является оценка влияния камней предстательной железы на уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) как индикатора корреляции камней предстательной железы и РПЖ. Как известно, различные факторы влияют на концентрацию ПСА, что затрудняет интерпретацию результатов данного исследования. Поэтому выяснение связи камней предстательной железы с показателем ПСА будет способствовать снижению ложноположительных результатов анализа крови на ПСА и уменьшению числа ненужных биопсий предстательной железы.
Таким образом, вышеуказанные обстоятельства обусловливают актуальность проведения настоящего исследования, направленного на изучение взаимосвязи между камнями и такими широко распространенными заболеваниями предстательной железы, как ДГПЖ и РПЖ. Оно позволит оптимизировать подходы к ведению больных ДГПЖ и РПЖ в сочетании с камнями предстательной железы.
Цель исследования:
Изучить особенности проявлений камней предстательной железы при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раке простаты.
Задачи исследования:
-
Выявить корреляцию камней предстательной железы и различных предоперационных параметров при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раке простаты.
-
Оценить влияние камней предстательной железы на уровень сывороточного ПСА.
-
Определить закономерности локализации простатических камней в анатомических зонах предстательной железы при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и раке простаты.
-
Изучить взаимосвязь камней и хронического воспалительного процесса предстательной железы.
-
Исследовать состав и частоту обнаружения различных типов камней предстательной железы.
-
Определить характерные особенности структуры камней предстательной железы.
-
Сравнить простатические и мочевые камни по содержанию в них белка и выяснить связь этого показателя со свойствами простатических камней.
Научная новизна:
-
Выявлены закономерности сочетания камней предстательной железы с различными параметрами предоперационного обследования больных ДГПЖ и РПЖ.
-
Определены особенности строения, структуры и локализации камней предстательной железы при их сочетании с ДГПЖ и РПЖ.
-
Проведен сравнительный анализ состава простатических и мочевых камней с последующим обоснованием проявлений простатических камней, исходя из их состава.
-
Доказана возможность высокой частоты присутствия хронического воспалительного процесса в предстательной железе при наличии в ней камней.
Практическая значимость:
-
Выявлены основные предоперационные факторы, которые приводят к увеличению риска возникновения камней в предстательной железе.
-
Оценено взаимоотношение камней предстательной железы и уровня сывороточного ПСА при ДГПЖ и РПЖ.
-
Обоснована целесообразность исследования секрета простаты во всех случаях предоперационного диагностирования камней предстательной железы для оценки наличия и степени хронического воспалительного процесса в предстательной железе.
-
Показаны особенности строения, структуры, свойств и локализации камней предстательной железы для адекватного проведения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий при них.
Положения, выносимые на защиту:
-
Вероятность выявления камней предстательной железы статистически значимо повышается с увеличением возраста больных и объема предстательной железы.
-
Камни предстательной железы не оказывают существенное влияние на концентрацию сывороточного ПСА.
-
При наличии камней предстательной железы хронический воспалительный процесс в ней встречается достоверно чаще, чем при отсутствии камней.
-
Наиболее частым вариантом строения камней предстательной железы является смешанный тип, а среди всех видов солей в большинстве случаев камни предстательной железы содержат фосфаты.
-
Центральная и периферическая части камней предстательной железы отличается по строению: центральная зона состоит из аморфного и кристаллического компонентов, периферическая - только из аморфного компонента лишь с небольшим включением кристаллитов малых размеров.
-
Простатические камни имеют высокое содержание белка по сравнению с мочевыми камнями, что приводит к отличию свойств этих камней.
Личный вклад автора
Планирование исследования, сбор материала, создание и ведение базы данных, ведение больных, статистическая обработка и анализ полученных произведены лично Гусейновым Ф.И. Он лично выполнил большую часть диагностических исследований, принимал активное участие при проведении оперативного лечения пациентов, а часть операций выполнил лично.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 в центральных периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Апробация работы:
Материалы диссертации обсуждены на:
Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении» (г. Саратов, 15 июня 2011 г.);
XII Съезде Российского общества урологов (г. Москва, 19 сентября 2012 г.);
совместной научно-практической конференции кафедры и клиники урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (г. Москва, 24 сентября 2012 г.).
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты проведенного исследования используются в практической работе урологических отделений УКБ №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» при обследовании и лечении больных, страдающих ДГПЖ и РПЖ в сочетании с камнями простаты, а также в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии лечебного факультета, а также врачей на курсе урологии ФППО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова».
Объем и структура работы:
Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста, включают 41 рисунок и 10 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 121 источник, из которых 38 отечественных и 83 зарубежных работ.
Состав и структура камней предстательной железы
О существовании конкрементов предстательной железы было известно несколько столетий назад. Первое упоминание о них привел М. Donatus [63] еще в 1586 году, когда автор объяснил уменьшение количества эякулята во время полового акта наличием камней простаты. В дальнейшем, во второй половине XVII века, изучение этого заболевания получило продолжение в работах N. de Blendy [115] и F. Bartholetus [115], в которых также сообщалось о существовании взаимосвязи аспермии и камней простаты. Связь обструкции семявыносящих путей конкрементами и бесплодием отмечена в опубликованном в 1708 г. труде F. Loss [115]. Морфологическое описание камней, полученных из предстательной железы, впервые было выполнено J. Douglas [115] в 1707 году. Они были охарактеризованы как маленькие твердые тела, напоминающие горошины, каменной консистенции. В работе «К вопросу о мочевых камнях» в 1747 г. Louis [115], затем Morgagni в 1762 г. [115] предприняли первые попытки обобщения материала по калькулезному простатиту, но широкую популярность данные работы не приобрели, так как они носили характер описания клинических случаев и не раскрывали этиопатогенез камней простаты. После детального обследования вопроса в 1838 г. Civiale [115] утверждал, что причины образования камней простаты все еще неизвестны, как и органические изменения, вызываемые их присутствием. Несмотря на множество вышеуказанных работ по данной теме, большинство специалистов отрицало возможность существования камней простаты. Например, Legucn [115] считал, что камни предстательной железы не существуют, а могут иметь место лишь камни простатического отдела уретры. Аналогичного мнения придерживались Tanton и Marion [115], которые в 1906 г. написали, что существование камней является маловероятным, но во всяком случае отрицали их клиническую значимость. Это традиционное убеждение передавалось от одного поколения ученых другому без каких-либо серьезных попыток опровержения. Постепенно, по мере развития хирургии простаты и диагностической аппаратуры, возможности подтвердить наличие камней простаты росли. До внедрения в практику ультразвукового исследования (УЗИ) прижизненная диагностика камней предстательной железы была почти невозможной, и она основывалась на данных пальцевого ректального исследования, которое обладало низкой специфичностью, и обзорной урографии, с помощью которой камни выявляли в единичных случаях. В эру применения УЗИ, прежде всего, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), число пациентов с диагностированными конкрементами предстательной железы существенно увеличилось [24; 36; 50].
Сведения о распространенности камней предстательной железы существенно отличаются у различных авторов. Так, по данным разных исследований, конкременты в простате выявляются от 1% до 80% больных пожилого возраста [1; 13; 21; 45]. Разноречивые данные о частоте камней простаты можно объяснить отсутствием единого учета заболевания, многообразием и сложностью обследования предстательной железы, отсутствием четкой клинической симптоматики или «ненаучностью» этой темы [21]. Примером работ, где отмечено, что камни предстательной железы встречаются редко, служит исследование П.М. Сидоренько [37]. Согласно данным этой работы, из 386 больных с камнями мочевой системы только у 8 мужчин наблюдали камни предстательной железы. По данным О.В. Проскуры [26], из 864 больных мочекаменной болезнью лишь у 3 больных имело место наличие камней простаты. В клинике P.M. Фронштейна [38] за 25 лет лечение по поводу камней предстательной железы проходили лишь 13 человек. В подтверждение этого, в клинике Мауо [26] камни предстательной железы отмечены только у 0,6% из 3000 больных с заболеваниями предстательной железы. В крупнейшем исследовании Fanfack [26] было выявлено, что на 200000 урологических больных приходятся около 5000 (0,25%) случаев первичных камней простаты. Частота выявления камней простаты в исследовании J.S. Joly от 1931 г. [82] несколько превосходила ее частоту в вышеуказанных работах, но, в целом, была невысока и составила 34 (5,3%) случая заболевания из 636 больных с камнями мочевой системы.
Вышеуказанные низкие показатели выявления камней простаты могут быть обусловлены охватом только рентгенопозитивных камней крупных размеров. Это заключение подтверждено данными множества исследований, в которых была получена достаточно высокая частота диагностирования камней предстательной железы [63; 74; 83; 87]. По данным М. Fox [63], частота выявления камней простаты с помощью рентгенографии составила 13,8%, что оказалось намного ниже данных аутопсии. На относительно высокую долю случаев камней простаты при аутопсии указали В.А. Thomas и J.T. Robert [115], по данным которых у 250 трупов конкременты простаты выявлены в 25% случаев. В пользу того факта, что камни в предстательной железе образуются достаточно часто, свидетельствуют данные J.I. Epstein [59]. Он сообщил, что простатические камни были обнаружены в 70-100% случаях при аутопсии, при этом наиболее часто у мужчин старше 50 лет. В большинстве случаев такие камни имели множественный характер и малый размер (менее 5 мм в диаметре). В работе J. Нее Suh s et al. [68] в 298 случаях радикальной простатэктомии и цистопростатэктомии у 88,6% пациентов были выявлены камни простаты, у 58,1% - камни семенных пузырьков и у 17,1% - камни эякуляторных протоков. Кроме того, многие специалисты наблюдали отчетливую взаимосвязь частоты камней простаты и возраста мужчин. Например, S.-W. Park ct al. [45] сообщили, что у пациентов 65 лет вероятность наличия камней простаты выше в 2,27 раза по сравнению с пациентами 65 лет. H.D. Young [120] выяснил, что камни простаты практически не встречаются в детском возрасте и редко возникают у мужчин моложе 40 лет. По данным Р.В. Стецишина и соавт. [13], в возрасте до 35 лет камни предстательной железы встречаются в 10% случаев, тогда как среди пациентов старше 50 лет частота выявления камней достигает до 80%. Однако A.Y. Izzidien [81] наблюдал случай камнеобразования в предстательной железе в возрасте 4 лет. Следует добавить, что у молодых пациентов камни простаты чаще сочетаются с камнями верхних мочевых путей, чем у пациентов старшего возраста. Так, М. Fox [63] в 1963 году при анализе результатов обследования 3510 мужчин выявил, что у больных моложе 25 лет в 50% наблюдений имело место сочетание камней предстательной железы и верхних мочевых путей. А в возрасте от 50 до 70 лет, несмотря на высокую частоту диагностирования камней простаты (более 2/3 всех случаев), корреляция камней предстательной железы и верхних мочевых путей не отмечена
Методы лабораторного исследования
По мнению многих специалистов, камни предстательной железы требуют лечения лишь в небольшом проценте случаев. Это связано с отсутствием симптомов заболевания в большинстве случаев [52; 65; 83; 120].
В связи с малым числом публикаций в последнее время относительно тактики лечения больных с камнями предстательной железы, в настоящем обзоре литературы освещены, главным образом, существовавшие несколько десятилетий назад подходы в отношении этого контингента больных.
Большинство авторов придерживалось следующей тактики ведения больных с камнями предстательной железы. При выявлении камней предстательной железы в результате пальцевого ректального исследования у мужчин моложе 40 лет и отсутствии выраженных субъективных симптомов рекомендовано динамическое наблюдение за пациентами. А при наличии выраженных субъективных симптомов целесообразно проведение хирургического лечения [19; 21; 89; 93]. При неосложненных камнях небольших размеров без симптоматики лечение не показано [18; 20]. При камнях в сочетании с простатитом показано консервативное лечение [18; 20; 26]. При камнях, расположенных в полостях предстательной железы, осложненных инфекцией с образованием абсцессов, показано хирургическое лечение - вскрытие гнойника и удаление камня через прямую кишку или промежность [20], или путем надлобковой чреспузырной простатотомии [18].
Плотно фиксированные большие камни удаляют путем промежностной или надлобковой чреспузырной простатотомии [20]. При наличии камней в гиперплазированной предстательной железе производят чреспузырную аденомэктомию [18; 20]. Надлобковая простатэктомия показана, когда имеется единственный камень в одной из долей гиперплазированной железы и камень в основном выступает в мочевой пузырь [65; 75; 82; 89]. Однако выбор такого доступа в качестве основного подвергался критике, так как в большинстве случаев камни, расположенные вблизи от капсулы предстательной железы, удаляются не полностью. Это объясняется тем, что указанный способ дает ограниченный доступ к апикальной и нижнелатеральным частям хирургической капсулы, в которых могут быть локализованы простатические камни.
Большая часть авторов сходятся во мнении, что промежностный доступ является оптимальным для удаления большинства простатических камней, так как он позволяет детально оценить анатомическую картину. Основным преимуществом этого способа считается то, что при этом хирург может не только удалить камни, но и провести лечение сопуствующих поражений органа. Различают 3 варианта промежностного удаления камней предстательной железы:
1) Промежностная простатотомия. Эта методика была рекомендована Н.Н. Young [121] в качестве «идеальной операции», когда у больного имели место слабо выраженные мочевые и общие нарушения. Однако у многих больных после такого способа лечения камни предстательной железы были удалены не полностью, что требовало вторичной операции для удаления резидуальных камней и облегчения мочевой симптоматики.
2) Субтотальная промежностная простатэктомия. R.B. Henline [72; 73], предложив эту методику, исходил из того, что удаление инфицированной предстательной железы вместе с капсулой позволит предотвратить рецидив образования камней. Этот метод показан при сочетании простатических камней с неосложненной добркачественной гиперплазией предстательной железы.
3) Радикальная промежностная простатэктомия. Эту методику считали показанной при сочетании камней предстательной железы со следующими заболеваниями: а) с карциномой предстательной железы; б) с ДГПЖ и камнями в семявыносящих протоках или семенных пузырьках с одной или обеих сторон; в) с различными видами свищей.
Другим общепризнанным доступом к предстательной железе и шейке мочевого пузыря, используемым для удаления простатических камней явлется позадилобковый доступ. Он представляет собой самый прямой подход, который обеспечивает обозрение той части хирургической капсулы, которая требует наиболее пристального внимания при простатических камнях.
Камни предстательной железы, безусловно, требуют лечения в случае осложнений - присоединения инфекции, нарушения оттока мочи вследствие сдавления или деформации простатической части уретры, когда камни вызывают макроскопическую гематурию в результате эрозии эпителия, тромбоза сосудов или ишемического некроза простатической ткани. Лечение простатолитиаза направлен, прежде всего, на предупреждение, а в случае наличия - на устранение камнеобразующих зон в предстательной железе и инфекции. Профилактика камнеобразования выходит на первый план при наличии камней у больного, которому показана операция на предстательной железе с целью устранения обструкции мочевыводящих путей, вызванной ДГПЖ. В таких случаях предотвращение дальнейшего камнеобразования в протоках и ацинусах предстательной железы можно обеспечить путем кюретажа апикальной и нижнелатеральных зон хирургической капсулы непосредственно после аденомэктомии. Такой хирургический прием должен стать составной частью операции у всех больных ДГПЖ в сочетании с камнями предстательной железы, которым выполняется аденомэктомия.
Связь камней простаты с показателями IPSS
Исследование состава и структуры простатических камней, удаленных в результате ТУР и радикальной простатэктомии, проводили на базе кафедры физики и химии твердого тела ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет тонких химических технологий им. М.В. Ломоносова» (ректор -доктор технических наук, профессор Фролкова А.К.) под руководством доктора химических наук, профессора Кузьмичевой Галины Михайловны.
Для исследования фазового состава камней предстательной железы применяли следующие методы: рентгенографический метод (количественный и качественный фазовый анализ), инфракрасную (ИК) спектроскопию (качественный и количественный анализ), рентгеноспектральный микроанализ с изучением микроструктуры [12]. Рентгенографический метод выполняли с использованием автоматизированных дифрактометров «ДРОН-3» (графитовый плоский монохроматор) и «HZG-4» (Ni фильтр) на СиКа излучении, в интервале углов 29 2-50 (вращение образца, непрерывный режим, 1 град/мин).
Качественный рентгенофазовый анализ представлял собой сопоставление рентгенометрических данных (интенсивность - I, % и о межплоскостные расстояния - d,A) трех самых сильных дифракционных отражений на дифрактограмме исследуемого вещества с рентгенометрическими данными этих же отражений для аналогичного соединения, приведенных в базе данных PDF JCPDS и оригинальных работах. Чувствительность рентгенофазового анализа для данных соединений -5%. Количественный анализ состава камней простаты осуществляли путем сравнительной оценки интенсивностей самых сильных дифракционных отражений компонентов, входящих в состав камня, по методу коэффициентов [12]. Для соотношения двух дифракционных отражений, принадлежащих двум разным соединениям пит, использовали следующее интенсивность отражения, х; - содержание соответствующего соединения в образце, pi , г/см3 - плотность фазы, \х} - массовый коэффициент отдельных компонентов, входящих в состав соединения, х-}% - содержание этих компонентов в соединении). Для каждого сочетания соединений, входящих в состав камней простаты, рассчитан коэффициент К. Ошибка определения составила 5 -г 8%.
ИК-спектральный качественный анализ проводили с помощью ИК-Фурье-спектрофотометра «EQ 5.5». Качественный анализ основан на определении характеристических пиков валентных колебаний функциональных групп: в оксалатах (С=0 - 1700 см"1; С-0 - около 1100 см"; Н20 - 3200-3400 см"1), фосфатах (Р043 - 970, 1080 см"1) и уратах (=С - Н: 3010-3060, 960-1000 см"1; С=С, C=N: 1520-1580 см"1) [10].
Нами впервые количественно определено содержание белка в камнях предстательной железы методом спектрофотометрии на приборе «СФ-26» (длина волны Х=750 нм). Навеска (0,01-0,015 г) измельченного камня растворялась в растворе 0,1М NaOH в течение 96 часов, затем фильтровалась, а далее по методу Лоури [25] определялось содержание белка. Ошибка измерения составляла 3%.
Рентгеноспектральный анализ с изучением микроструктуры камня выполняли с помощью прибора «Quanta 400» с Si-Li детектором с ультратонким окном, что позволяло проводить количественный анализ химических элементов с атомным номером N 4. При этом предел повторяемости (г) результатов достигал 0,1%. Морфологию камня изучали с помощью растрового электронного микроскопа высокого разрешения «JEOL JSM-7500F» (Япония) после предварительной обработки поверхности камня пастой с целью создания электропроводящего слоя. Ошибка измерения достигала 0,7-3,5%.
Элементный микроанализ камня проводили на энергодисперсионном рентгеновском микроанализаторе «INCA» («Oxford Instruments», Великобритания). Этот вид анализа выполнен только при одном крупном камне простаты, максимальный размер которого составлял -15 мм.
Для классифицирования камней предстательной железы были использованы установленные Мохаммедом Абул Кашем Шаркаром [21] характеристики различных типов камней (табл. 4).
Цистин C6H12N2O4S2пр. гр. Р6 22а=5.436 Ас=56.37 Ар=1.66 г/см Карбонат кальция Вид полиморфа не указан Простатические камни сравнивали с мочевыми камнями по содержанию белка для оценки их свойств. Для этой цели методом случайного выбора были использованы 80 образцов мочевых камней размерами от 4 до 25 мм, полученных у 67 пациентов в результате выполнения различных оперативных вмешательств или самостоятельно отошедших. 2.8. Статистические методы исследования
При проведении статистического исследования наблюдаемые переменные были классифицированы как количественные и качественные. При описании количественных признаков вначале проводили анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения. Для этого использовалась проверка статистических гипотез о виде распределения признака. По результатам анализа принимали одну из гипотез: нулевую гипотезу (о том, что распределение исследуемого признака в генеральной совокупности соответствует закону нормального распределения) или альтернативную гипотезу (о том, что распределение исследуемого признака в генеральной совокупности не соответствует закону нормального распределения). Решение о виде распределения принимали с использованием критерия Шапиро-Уилка, так как он является наиболее мощным и универсальным среди других критерий и при этом наиболее строгим [31]. Для описания выборочного распределения количественных признаков, которое отличалось от нормального, указывали следующие характеристики: число объектов исследования (п), медиану (Me), нижний (Q25%) и верхний (Q75%) квартили, а также минимальное (Min) и максимальное (Мах) значения признаков. Так как распределение всех исследуемых признаков отличалось от нормального, сравнение групп больных по количественным признакам производилось с использованием непараметрического метода - с помощью U-критерия Манна-Уитни. При описании качественных номинальных признаков указывали относительную частоту (долю) данного признака в исследуемой группе. Сравнение групп по качественному признаку проводили с помощью метода Пирсона и максимального правдоподобия хи-квадрат. Достоверными считали различие между группами при значениях р 0,05. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Statistica v. 8.0» («StatSoft», 2007).
Структура камней предстательной железы
При этом такая закономерность в виде частого сочетания камней и хронического воспалительного процесса в простате была прослежена как при ДГПЖ, так и при РПЖ (табл. 10). Результаты нашего исследования подтвердили данные других работ, где также были получены аналогичные связи между камнями и воспалением в предстательной железе [50; 78; 103; 104]. Низкую частоту сопутствующего хронического простатита у пациентов с ДГПЖ и РПЖ без камней простаты по сравнению с наблюдениями с камнями простаты можно объяснить следующим образом. Частое сочетание (вплоть до 100%) хронического воспаления с этими заболеваниями было отмечено во многих работах, однако при этом не исследовали частоту выявления хронического простатита в зависимости от наличия или отсутствия камней простаты. Видимо, такая высокая частота хронического воспаления была обусловлена именно присутствием камней в простате, а при отсутствии камней хронический простатит встречается реже. В силу этих причин при исследовании частоты хронического простатита у групп пациентов с камнями и без них было получено достоверное различие между ними по этому показателю. Таким образом, с большой долей вероятности можно предположить наличие существенной взаимосвязи камней простаты и хронического воспалительного процесса. Таблица 10. Частота выявления хронического воспаления в простате
После радикальной простатэктомии (п=80) 85±6,8 62,9+4,1 0,029 Среднее значениепо всем образцам(п=160) 83,8±6,4 61,9±3,9 0,031 В результате проведенного исследования получены сведения о составе и структуре камней предстательной железы, отмечены особенности строения различных типов камней. Эти данные объясняют различные свойства камней предстательной железы (плотность, рентгенконтрастность и т.д.). Кроме того, установлена значимая взаимосвязь камней предстательной железы и хронического воспалительного процесса. Во многом наши данные сопоставимы с результатами последних работ в данной области. Хотя многие аспекты простатолитиаза остаются неизученными, представленные данные могут быть успешно использованы при профилактике, диагностике и лечении указанного заболевания.
Несмотря на широкое распространение камней предстательной железы среди мужчин старшего возраста, внимание уделялось специалистами к этой проблеме в недостаточной мере. Это объяснялось, прежде всего, тем, что камни предстательной железы часто служили случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний и их считали клинически незначащей нозологией. Вследствие этого чисто исследований в этой области немногочисленно, и большая часть этих работ проводились достаточно давно. Поэтому многие аспекты камней предстательной железы остаются малоизученными, что стало основанием для проведения настоящего исследования с целью изучения особенностей проявлений камней предстательной железы при таких частых заболеваниях, как ДГПЖ и РПЖ.
В отличие от многих работ последних лет, опубликованных в мировой литературе, наше исследование включало достаточно большое количество наблюдений (160 человек), и оно было направлено на изучение целого ряда ключевых вопросов: 1) выявление корреляции камней предстательной железы и различных предоперационных параметров при ДГПЖ и РПЖ; 2) оценку влияния камней предстательной железы на уровень сывороточного ПСА; 3) определение закономерностей локализации простатических камней в различных анатомических зонах предстательной железы при ДГПЖ и РПЖ; 4) изучение особенностей сочетания камней и хронического воспалительного процесса предстательной железы; 5) исследование состава и частоты обнаружения различных типов камней предстательной железы; 6) выяснение характерных черт структуры камней предстательной железы; 7) сравнение простатических и мочевых камней по содержанию в них белка и оценку связи этого показателя со свойствами простатических камней.
В результате проведенного исследования было выявлено, что из всех изучаемых предоперационных признаков (возраст пациентов, сумма баллов по шкале IPSS, индекс QoL, объем предстательной железы, уровень сывороточного ПСА и его плотность, показатели урофлоуметрии) достоверную корреляцию с камнями предстательной железы имели только возраст пациентов и объем предстательной железы. При этом такая взаимосвязь была прослежена только при ДГПЖ, тогда как при РПЖ она не отмечена. Это означает, что присутствие камней предстательной железы не приводит к значимому повышению уровня ПСА.
При изучении особенностей локализации камней предстательной железы по анатомическим зонам железы выявлено, что, несмотря на более частое расположение камней в периферической области, это не носит статистически значимый характер.
При исследовании состава и структуры камней предстательной железы получены новые данные. Так, показана возможность существования текстурированных образцов уратных камней. Кроме того, выявлены отличия в составе центральной и периферической частей камня предстательной железы, обнаружено высокое содержание белка в камнях предстательной железы и подтверждена связь этого фактора с твердостью камня. В нашем исследовании получены доказательства о наличии выраженной взаимосвязи камней и хронического воспалительного процесса предстательной железы.
