Диагностика местного рецидива после радикальной простатэктомии. Гуспанов Ренат Иватуллаевич

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Радикальная простатэктомия (РПЭ) на протяжении последних десятилетий остается одним из самых эффективных методов лечения локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы (РПЖ). Однако биохимический рецидив заболевания, определяемый по экспрессии уровня простатического специфического антигена (ПСА) и предшествующий развитию клинических признаков прогрессирования опухолевого процесса, при длительном наблюдении встречается приблизительно в 40% случаев (Scattoni V. et al., 2004). Вероятность возникновения местного рецидива РПЖ после РПЭ при наличии биохимического рецидива обычно недооценивается клиницистами, тогда как в серии аутопсийных наблюдений, проведенных в клинике Mayo, у больных, подверженных РПЭ, опухолевые клетки были выявлены в ложе предстательной железы (ПЖ) в 50% (Oesterling J.E. et al., 1987). Косвенным свидетельством большой вероятности развития местного рецидива РПЖ после радикального хирургического лечения является высокая частота (до 80%) ответа в виде снижения уровня ПСА на проведение спасительной (отсроченной) дистанционной лучевой терапии (Chawla A.K. et al., 2002; Choo R. еt al., 2002; Mosbacher M.R. et al., 2002). Разграничение причин повышения уровня ПСА после РПЭ на местный рецидив и дистантное метастазирование РПЖ является необходимым шагом для адекватного применения соответствующей адъювантной терапии.

Мультифокальная биопсия простатического ложа под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) является одним из основных методов диагностики локального рецидива РПЖ. Однако рациональность ее применения в рутинной практике остается спорной (Leventis A. K. et al., 2001). В настоящее время не существует четких рекомендаций кому, когда и как выполнять биопсию простатического ложа (Rouviere O. et al., 2010). В пользу целесообразности проведения биопсии ложа ПЖ у больных с биохимическим рецидивом РПЖ служит тот факт, что у пациентов с верифицированным локальным рецидивом заболевания выживаемость после адъювантной лучевой терапии была выше, чем у пациентов без морфологически подтвержденного рецидива (Roscigno M. et al., 2007). Именно внедрение в последнее время новых методов лечения местного рецидива после РПЭ (высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, брахитерапии, радиочастотной аблации, криоаблации) привело к возрастанию необходимости верификации диагноза РПЖ путем выполнения биопсии простатического ложа.

Цель исследования - улучшение диагностики местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии путем совершенствования подходов к выполнению биопсии простатического ложа.

Задачи исследования:

1. Разработать новую технику биопсии области везикоуретального анастомоза, оценить ее эффективность и безопасность.

2. Изучить результаты гистологических заключений биопсии простатического ложа, для выявления вероятных причин роста уровня ПСА после РПЭ.

3. Сравнить возможности биопсии простатического ложа по выявлению местного рецидива РПЖ с другими методами диагностики.

4. Оценить влияние различных клинических, гистологических и биохимических показателей на частоту выявления локального рецидива РПЖ после РПЭ с помощью биопсии простатического ложа.

5. Определить частоту выявления местного рецидива РПЖ путем биопсии простатического ложа в зависимости от сочетания различных прогностических признаков.

Научная новизна:

5. 1. Доказана безопасность и высокая эффективность применения модифицированной техники биопсии простатического ложа у больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при относительно невысоком уровне ПСА.

   2. Выявлены гистологические варианты причин, приводящих к экспрессии уровня ПСА, и уточнена частота проявлений каждой из них.

   3. Оценены шансы выявления местного рецидива РПЖ после РПЭ с помощью биопсии простатического ложа в зависимости от различных значений большого количества клинических, гистологических и биохимических параметров.

   4. Определены прогностические критерии для выполнения биопсии простатического ложа, позволяющие существенно повысить вероятность выявления местного рецидива РПЖ.

   Практическая значимость:

   5. 4. 1. Разработана новая техника биопсии ложа ПЖ, позволяющая достичь высокой частоты выявления местного рецидива РПЖ после РПЭ и избежать нежелательных побочных эффектов манипуляции.

         2. Рекомендовано не использовать такие признаки, как возраст пациента, уровень ПСА до РПЭ, плотность ПСА до РПЭ, патологическая стадия РПЖ, послеоперационная сумма Глисона, статус хирургического края, наличие периневральной инвазии, наличие лимфоваскулярной инвазии, данные пальцевого ректального исследования (ПРИ) простатического ложа, время удвоения показателя ПСА после РПЭ и время после РПЭ до биопсии простатического ложа, для рутинной оценки вероятности выявления местного рецидива РПЖ при биопсии простатического ложа.

         3. Предложено для оценки шансов верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ использовать, прежде всего, данные ТРУЗИ простатического ложа и уровень ПСА на время выполнения биопсии.

         4. Показана целесообразность проведения отбора пациентов для выполнения биопсии простатического ложа при биохимическом рецидиве РПЖ с использованием предложенных нами вариантов сочетания прогностических факторов.

         Положения, выносимые на защиту:

         5. 4. 4. 1. Предложенная техника биопсии области везикоуретального анастомоза является безопасным методом верификации местного рецидива РПЖ после РПЭ и позволяет выявить рецидив в 39,5% случаев.

                  2. В 18,4% наблюдений причиной повышения уровня ПСА после РПЭ служат незлокачественные гистологические находки, такие как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН), нормальная ткань ПЖ или семенные пузырьки.

                  3. Из множества прогностических факторов в качестве независимых предикторов положительного результата биопсии простатического ложа выступают только данные ТРУЗИ простатического ложа и уровень ПСА к моменту выполнения биопсии.

                  4. Вероятность выявления местного рецидива РПЖ с помощью биопсии простатического ложа достоверно зависит от сочетания выделенных нами прогностических признаков, что необходимо использовать при выборе показаний для проведения биопсии.

                  Личное участие соискателя в разработке проблемы

                  Автор осуществлял планирование исследования, разработал

                  оригинальную схему базы данных, позволяющую хранить и

                  систематизировать результаты обследования и лечения пациентов. В ходе

                  сбора материала для диссертационной работы участвовал в обследовании, лечении и послеоперационном наблюдении пациентов. Принимал участие в разработке новой техники биопсии простатического ложа и активно внедрял ее в практику. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, разработал практические рекомендации.

                  Публикации:

                  По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 работы в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

                  Апробация работы:

                  Работа апробирована:

                  1. на научной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования и урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина г. Москвы 12 октября 2012 г.;

                  2. Представлена в виде доклада на:

                  3. V Конгрессе Российского общества онкоурологов 6 октября 2010 г, Москва;

                  4. IX Московской ассамблее "Здоровье столицы" 16 декабря 2010 г.;

                  5. XV заседании Московского регионального отделения Российского общества онкоурологов "Рак предстательной железы" 21 апреля 2011 г.;

                  6. 1081 заседании Московского общества урологов 30 ноября 2010 г.;

                  7. 31 конгрессе Международного общества урологов 17 октября 2011 г., Берлин;

                  8. XII съезде Российского общества урологов 19 сентября 2012 г., Москва.

                  Внедрение результатов работы в практику:

                  Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд д. 5, корп. 16). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16).

                  Объем и структура работы:

                  Похожие диссертации на Диагностика местного рецидива после радикальной простатэктомии.

                  

                  Диагностика рецидива рака предстательной железы с использованием гистосканирования у пациентов после абляции высокоинтенсивным фокусированным ультразвукомГанжа Тимур Михайлович

                  

                  Диагностика и прогнизирование местного рецидива рака простаы после радикальной простатэктомии с использованием магнитно-резонансной томографииЛачинов Эльчин Лачинович

                  Узкоспектровая видеофиброцистоскопия в диагностике мышечно-неинвазивного (поверхностного) рака мочевого пузыря и его рецидивовАндронов, Андрей Сергеевич