Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Стимуляции репаративного остеогенеза при лечении больных с диафизарными переломами длинных костей 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
Глава 3. Экспериментальные исследования процесса репаративного остеогенеза при использовании интрамедуллярного вибрационного воздействия 33
3.1. Ошибки и осложнения, возникшие в процессе экспериментального исследования 52
Глава 4. Принципы хирургического лечения больных с диафизарными переломами длинных костей аппаратами внешней фиксации 54
4.1. Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами длинных костей, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия 54
4.2. Методика чрескостного остеосинтеза диафизарных переломов длинных костей с использованием интрамедуллярного армирования спицей и последующего вибрационного воздействия 63
Глава 5. Исследование регионарной гемодинамики в процессе лечения больных методом чрескостного остеосинтеза с применением вибрационного воздействия на интрамедуллярно введённую спицу 74
Глава 6. Оценка функциональной активности нейро-мышечного аппарата сегментов в процессе лечения больных с диафизарными переломами длинных костей в процессе вибрационного воздействия на интрамедуллярно введённую спицу 79
Глава 7. Анализ исходов лечения больных с диафизарными переломами длинных костей с использованием аппаратов внешней фиксации и интрамедуллярного вибрационного воздействия 86
Заключение 105
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Стимуляции репаративного остеогенеза при лечении больных с диафизарными переломами длинных костей
- Ошибки и осложнения, возникшие в процессе экспериментального исследования
- Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами длинных костей, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия
- Исследование регионарной гемодинамики в процессе лечения больных методом чрескостного остеосинтеза с применением вибрационного воздействия на интрамедуллярно введённую спицу
Введение к работе
Переломы длинных костей скелета человека встречаются достаточно часто и нередко сопровождаются развитием различных осложнений, поэтому поиск рациональных схем их лечения является приоритетным направлением в современной травматологии и ортопедии.
По данным разных авторов, в 6 - 25% случаев переломы длинных костей в процессе лечения осложняются несращениями и развитием ложных суставов [7, 20, 23, 27, 29, 58, 79, 93, 110, 132, 161, 200].
Высокий уровень инвалидности, длительное лечение больных с большими материальными затратами и низкая эффективность при их лечении позволяют считать проблему осложнений социальной проблемой, с которой сам пациент не в состоянии справиться и вынуждены обращаться за серьезной социальной помощью [7, 27, 76, 130].
Для активизации репаративных процессов в настоящее время используются различные методы: медикаментозное воздействие [8, 57, 59, 104, 112, 127, 138], использование стимулирующих свойств регенерации биологических субстратов [9, 30, 57, 59, 112, 127, 147, 148, 149, 152, 165], физические методы стимуляции [8, 64, 65, 112, 127, 138, 141, 142, 153, 154, 156, 180, 181], а также применение костной пластики [127, 155], однако разработка вопросов оптимизирующего и стимулирующего воздействий на процесс регенерации костной ткани до настоящего времени остается актуальной задачей.
Количество предложенных методов свидетельствует о необходимости продолжения поиска более совершенных, доступных, экономически менее затратных способов стимуляции репаративного остеогенеза, которые позволили бы сохранить достоинства традиционных методов и максимально сократить их недостатки.
Таким образом, высокая частота встречаемости данной патологии, большой процент осложнений после традиционных методов лечения
5 переломов, высокие показатели инвалидизации трудоспособного населения являются поводом для дальнейшей разработки рациональных способов стимуляции репаративного остеогенеза, которые позволили бы улучшить результаты лечения больных с данным видом повреждений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с диафизарными переломами длинных костей путем стимуляции репаративного остеогенеза с использованием интрамедуллярного вибрационного воздействия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
В эксперименте на животных разработать и обосновать метод интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост при диафизарных переломах длинных костей.
С помощью морфологических, рентгенологических и клинических методов исследования подтвердить эффективность применения "1 вибрационного воздействия в эксперименте.
3. Изучить сроки консолидации диафизарных переломов длинных
костей при условии чрескостного остеосинтеза переломов с помощью аппаратов внешней фиксации с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост и без него.
Исследовать динамику состояния периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата верхней конечности в процессе лечения переломов с помощью аппаратов внешней фиксации с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост и без него.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов, а также ошибок и осложнений, возникающих в процессе лечения больных с диафизарными переломами длинных костей, традиционным способом и с применением интрамедуллярного
вибрационного воздействия на эндост.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В ходе эксперимента на животных впервые доказана целесообразность применения интрамедуллярного вибрационного воздействия в качестве фактора стимуляции репаративного остеогенеза.
С помощью рентгенологических и морфологических методов исследования впервые изучены в динамике сроки консолидации костных переломов в условиях вибрационного воздействия на эндост.
Проведен сравнительный анализ лечения переломов костей традиционным способом и с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост путем изучения состояния периферического кровообращения и мионеврального аппарата поврежденного сегмента конечности.
Предложены способы стимуляции репаративного остеогенеза (патент РФ на изобретение № 2315570 и патент РФ на изобретение № 2315580), при применении которых значительно сокращаются сроки консолидации переломов длинных костей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработанный метод интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост в качестве фактора оптимизации условий репаративного остеогенеза позволил сократить сроки лечения больных с переломами трубчатых костей и уменьшить сроки нетрудоспособности пациентов.
Применение вибрационного воздействия для улучшения процессов репаративного остеогенеза позволило во всех случаях достичь положительных анатомо-функциональных исходов лечения и на 10-12% сократить сроки сращения переломов.
Использование предложенного способа в лечении больных с диафизарными переломами длинных костей улучшает регионарную
7 гемодинамику и не ухудшает состояние мионеврального аппарата сегмента.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные методики лечения диафизарных переломов длинных костей с использованием интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост внедрены в работу и учебный процесс кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета; в учебный процесс курсов повышения квалификации по травматологии и ортопедии при Саратовском государственном медицинском университете; в работу травматологического отделения Саратовского военно-медицинского института, а также в работу МУЗ ГКБ № 2 и МУЗ ГКБ № 9 г. Саратова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты исследований представлены в: материалах III осенней научно-практической конференции студентов и молодых учёных «Молодёжь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2005); научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); всероссийской научно-практической конференции «Методы лечения больных с врождёнными аномалиями развития» (Курган, 2007); I Международном конгрессе «Современные методы диагностики и лечения больных с повреждениями и заболеваниями верхней конечности» (Москва, 2007); V Международном конгрессе АСАМИ (Санкт-Петербург, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
С помощью клинических, рентгенологических и морфологических методов исследования подтверждена эффективность применения
8 интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост в эксперименте.
Разработанный способ лечения переломов длинных костей с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия на эндост обеспечивает стимуляцию репаративного остеогенеза.
Применение предложенного способа в лечении больных с диафизарными переломами длинных костей улучшает регионарную гемодинамику и не ухудшает состояние мионеврального аппарата сегмента конечности.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 133 страницах машинописного текста. Состоит из введения. Обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 38 Рисунками. Список литературы включает в себя 215 источников, в том числе 140 отечественных и 75 зарубежных.
Стимуляции репаративного остеогенеза при лечении больных с диафизарными переломами длинных костей
Среди теоретических основ ортопедии и травматологии проблема репаративной регенерации кости занимает одно из центральных мест. Интенсивное развитие медицины и смежных с ней наук позволяет по-новому трактовать и анализировать основные закономерности восстановительного процесса кости.
Успехи, достигнутые в изучении структурно-морфологических особенностей процесса репаративной регенерации кости [6, 11, 25, 32, 36, 44, 49, 51, 60, 70, 143, 166, 168], позволили сформулировать положения о биологических свойствах и реактивности костной ткани, о стадийности (фазности) и зональности в развитии регенерата кости. На этой основе получен ряд новых данных о реакции костной ткани на нейро-гуморальные, химические и физические влияния [1, 2, 9, 77, 96, 123, 149, 153, 154, 156, 165, 169, 180, 181, 183,186,187, 188, 191,197,205,207,211,215].
Новейшие данные по изучению характера структурно-морфологических изменений в процессе регенерации кости в фило- и онтогенезе, а также исследования по применению металлоостеосинтеза, компрессии, плотного контакта и устойчивой неподвижности фрагментов показали, что в зависимости от степени реваскуляризации зоны регенерата фазность и зональность в нем могут подвергнуться существенному изменению и при определенных условиях в зоне регенерата преобладает прямой остеогенез [6, 14, 26, 31, 33, 46, 66, 67, 68, 195, 213, 214].
С помощью гистохимических и электронномикро-скопических исследований кости и ее регенерата были установлены топография и закономерности распределения по зонам регенерата нуклеиновых кислот, белков, гликогена, различного рода ферментов, а также кислых и нейтральных мукополисахаридов [10, 18, 24, 63, 82, 99, 115, 131, 136, 146, 173, 203,212]. Успехи, достигнутые в молекулярной и прикладной биохимии костеобразовательного процесса, позволили исследовать детали секреции остеогенными клетками белковых матриц, количественные изменения му-кополисахаридов и ферментов, некоторые стороны процесса оссификации [47, 92, 95, 101, 170, 179, 184, 196]. Тщательному анализу были подвергнуты метаболические и патофизиологические изменения в организме при травматической болезни [3, 21, 22, 128, 158, 172].
Особое значение приобрели попытки разработать метод регуляции репаративного остеогенеза, опираясь на данные молекулярной биологии по биосинтезу белка и биохимической эмбриологии по генетической индукции. Однако, несмотря на значительные успехи в развитии этих наук, в теоретическом аспекте наши знания относительно научно обоснованного использования их практикой, т. е. переноса их в клинику, еще далеки от совершенства. В этом направлении необходимы дальнейшие поиски, которые дали бы практическому врачу необходимые рекомендации при лечении переломов костей. Имеющиеся уже в этой области некоторые экспериментальные данные, по нашему мнению, представляют большой интерес для клинической травматологии.
Следует отметить, что имеющийся фактический материал по этим вопросам до настоящего времени не подвергался более или менее полному обобщению, а отдельные литературные данные не позволяют получить сколько-нибудь цельное представление о всем многообразии патологических процессов в организме при травме и возможностях улучшения репаративных процессов.
В настоящее время общепризнано [138], что первые письменно зафиксированные положения о процессе заживления перелома были составлены Гиппократом (460—377 гг. до н. э.). В них, помимо многих технических приемов, отражено активное отношение к процессу заживления перелома кости. В частности, Гиппократ рекомендовал систематическое постукивание костей в области перелома для ускорения сращения, а также широкое использование солнечных, воздушных, водяных ванн и различные приемы растирания по типу современного массажа. В работах Корнелия Цельса, относящихся к I веку до н. э. [138], имеются сведения об усовершенствовании инструментария для производства резекции и трепанации костей, выдвигается требование о неотложности репозиции отломков, приводится расширенное и подробное описание всех технических приемов для вправления вывихов и репонирования отломков. Значительным вкладом в разработку основ травматологии явились труды Авиценны (980— 1037), в которых были суммированы и разработаны практические вопросы лечения вывихов и переломов [138]. Труды Авиценны, проникшие на Запад, веками были незыблемым авторитетом для ученых. Во всех старейших университетах Европы до XVII столетия включительно «Канон» был главным руководством, которое изучалось и по которому велось преподавание медицины [138]. Развитие и углубление медико-технического направления связаны также с именами Gtii de Chauliac (1300—1368), Hieronimus Braunschwig (1450— 1533), Ambroise Pare (1510—1590), Fabricius Heldanus (1560—1634), Francis Glisson (1597—1677), Nicolas Andry (1658—1742), Grillaume Dupuytren (1777—1835), E. О. Мухина (1766—1850), H. И. Пирогова (1810—1881) и др. Однако основанием для новых медико-технических подходов, значительно расширивших активную роль врача, явилось учение о целлюлярной патологии Вирхова, которое заменило неопределенные представления гуморальной теории конкретным клеточным материальным субстратом [30, 37, 45, 78, 167].
На основании этих теоретических положений началось плодотворное исследование конкретных клеточных и тканевых изменений в зоне повреждения кости, выяснение роли тех или иных клеточных и тканевых компонентов и построение, исходя из этого, теоретических основ регенерации кости. Одной из основных задач этого периода, который продолжался до 40-х годов XX столетия, было определение материального субстрата восстановительного процесса. Прежде всего, внимание было обращено на роль надкостницы [105, 109, 120, 157], затем окружающей соединительной ткани [81, 125, 159, 167, 198], костного мозга [19, 45, 100, 117, 134, 148, 152, 204, 206], клеточных элементов сосудов [13, 140, 164]. На основании комплекса клинико-рентгеноморфологических исследований постепенно утвердилось положение, которое нашло окончательное подтверждение в работах 40—50-х годов: в образовании регенерата кости принимают участие все клеточные элементы, имеющие мезенхимальное происхождение, но степень этого участия пропорциональна пластическим возможностям различных клеток и конкретным обстоятельствам.
Ошибки и осложнения, возникшие в процессе экспериментального исследования
В ходе экспериментального исследования мы не ставили своей целью и задачей разработать «идеальные» методики стимуляции репаративного остеогенеза, однако стремились улучшить результаты лечения больных с диафизарными переломами длинных костей. Поэтому в каждом наблюдении проводили анализ выполнения остеосинтеза, при необходимости - механизма возникновения наиболее типичных ошибок и связанных с ними осложнений, что безусловно позволяет выявить причины и недостатки методики, а также разработать меры по их профилактике.
За время эксперимента по применению методики стимуляции репаративного остеогенеза путём вибрационного воздействия на интрамедуллярно введённую спицу нам у животного основной группы на 5 день после оперативного вмешательства в 1 случае встретилось осложнение, заключавшееся в околоспицевом воспалении вокруг введённой в костномозговой канал спицы (рис. 21). Данное осложенение было расценено нами как недостаточность обработки места выходв спицы над кожей растворами антисептиков, благодаря более тщательной обработки спицы осложнение было устранено через 3 суток.
Описанное выше осложнение не привело к развитию осложнений и не повлияло на результат лечения
Таким образом, общее количество осложнений при использовании предложенной нами методики стимуляции репаративного остеогенеза составило 10% (п=10), при этом, по данным литературы [18; 29; 58; 60; 105; 144], частота осложнений при чрескостном остеосинтезе переломов длинных костей в некоторых случаях достигает 26,4%, причем наиболее частыми из них являются осложнения, связанные с поверхностным и глубоким воспалением тканей вокруг спиц, вплоть до развития спицевого остеомиелита. В нашем исследовании, ни в одном из наблюдений не встретилось ни одного случая спицевого остеомиелита. Следовательно, предложенную нами методику стимуляции репаративного остеогенеза целесообразно использовать при лечении диафизарных переломов длинных костей.
При гистологическом исследовании внутренних органов как у животных основной группы, так и у животных группы сравнения было практически одинаковым и не отличалось от гистологической картины печени, почек, миокарда и легких от животных, выведенных из эксперимента на 10 сутки.
При морфологическом исследовании костной мозоли у животных основной группы было установлено, что костная ткань мозоли становилась более зрелой. Она была представлена параллельноволокнистой костной тканью костными балками нормального строения и губчатой костной тканью (рис. 16). Отмечались умеренные признаки пролиферации костного мозга. Имеются участки хрящевой ткани представленные волокнистым и гиалиновым хрящом. В окружающих мышечных волокнах воспалительных изменений не наблюдалось.
По сравнению описанной картиной, в группе сравнения отмечается формирование губчатой костной ткани. Костных балок, имеющих зрелую структуру не обнаруживается. Между костными балками располагается в большом количестве фиброретикулярная ткань с остобластами и резко полнокровными сосудами (рис. 17). Пролиферативных изменений со стороны костного мозга не наблюдалось. Участки хрящевой ткани представлены в основном хрящом волокнистого строения. Воспалительных изменений в мышечной ткани также не наблюдалось.
На 30 сутки после проведённого оперативного лечения 4 животным контрольной группы и 3 животным опытной группы было выполнено рентгенографическое исследование повреждённой бедренной кости в 2 стандартных проекциях, после чего осуществили выведение их из эксперимента внутримышечным введением летальных доз тиопентала натрия.
При сравнительном изучении рентгенограмм животных двух групп через 30 суток после оперативного вмешательства выявили наличие сросшегося перелома диафиза бедренной кости у животных основной группы, при этом перелом бедренной кости у животных группы сравнения также расценили как срастающийся (рис. 18).
При гистологическом исследовании во всех случаях костная мозоль была представлена зрелой компактной костной тканью. Определялись формирующиеся остеоны. Было выражено полнокровие. Между костными балками располагалось большое количество остеобластов (рис. 19). Костный мозг был без признаков пролиферации. Окружающие мягкие ткани не имели признаков воспаления.
По сравнению с основной группой, в группе сравнения костные балки лишь местами формировали костную ткань, напоминающую губчатое строение. Сами костные перекладины были утолщены. Ткань, окружающая перекладины была полнокровна и отечна. Костный мозг без признаков пролиферации. Как и в основной группе окружающая мышечная ткань без реактивных изменений (рис. 20) В отличие от предыдущей группы мы не нашли признаков формирования остеонов, что свидетельствовало о некоторой задержке формирования костной мозоли.
Клинико-статистическая характеристика больных с диафизарными переломами длинных костей, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия
Клиническая часть работы основывалась на анализе результатов лечения 86 больных, находившихся на лечении в травматолого-ортопедических отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского», МУЗ «Городская клиническая больница №9», являющимися клиническими базами кафедры травматологии и ортопедии Саратовского государственного медицинского университета за период с 2002 года по 2007 год включительно. Из них 43 пациента составили основную группу, 43 больных с переломами длинных костей различной локализации были включены в группу сравнения. Всем больным основной группы (лечившихся на базах кафедры травматологии и ортопедии СГМУ с 2006 по 2007 гг. включительно) был выполнен метод чрескостного остеосинтеза с использованием стержневых, спицевых и спице-стержневых компоновок аппарата, а также интрамедуллярным армированием спицей Киршнера с последующим осуществлением вибрационного воздействия на введённую в костно-мозговой канал спицу. Больных в группе сравнения лечили традиционным методом чрескостного остеосинтеза с использованием спицевого аппарата Илизарова, спице-стержневых и стержневых компоновок.
Среди пациентов основной группы было 23 мужчины (53,5%), и 20 женщин (46,5%), причем в основном это были люди молодого и среднего возраста от 10 до 60 лет (36 человек - 83,7% пациентов). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 3. Таблица З Распределение больных с диафизарными переломами длинных костей конечностей основной группы по возрасту (число человек)
Основную часть пострадавших составили представители категории работающих граждан - 17 человек (39,5%).
По виду травматизма преобладали случаи бытовой травмы, которые отмечались у 40 пациентов (93% от общего числа больных), из числа которых - 7 пациентов (3 женщины и 4 мужчины) получили травму в состоянии алкогольного опьянения, 1 пациент получил травму в результате дорожно-транспортного происшествия.
По механизму получения травмы большинство больных пострадали в результате непрямого травмирующего воздействия на сегмент конечности при падении (39 больных — 90,7%), соответственно число пострадавших в результате прямого механизма получения травмы составило 4 человека (9,3%).
Большая часть больных поступила в стационар в первые сутки с момента травмы (88,4%) при первичном обращении пациентов в службу скорой медицинской помощи, которая доставляли их в стационар для оказания квалифицированной помощи.
Распределение больных с переломами длинных костей конечностей по срокам обращения в стационар с момента получения травмы представлено в табл. 5.
У 42 больных повреждения были односторонними, у одного больного имелись перелом мы обеих костей обеих голеней, в одном случае наблюдался псевдоартроз костей предплечья в средней трети, распределение пациентов основной группы по локализации повреждения представлено в табл. 6. Следует отметить, что у всех больных переломы костей были закрытыми. Таблица 6 Распределение пациентов основной группы по локализации повреждения В 3 наблюдениях (7% от общего числа пациентов) при поступлении были выявлены сопутствующие повреждения: - закрытый неосложнённый компрессионный перелом L1; - закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга; - закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, перелом нижней челюсти справа, перелом правой скуловой кости, тупая травма грудной клетки; закрытый перелом 8 ребра слева, ушиб сердца. У 7 пациентов (16,3% от общего числа больных) наблюдались сопутствующие заболевания (табл. 7). Таблица 7 Сопутствующие заболевания у больных основной группы (количество пациентов) Определяющей локализацию и вид перелома диафиза костей голени считали большеберцовую кость, так как все хирургические манипуляции при диафизарных переломах голени необходимо выполнять именно на большеберцовой кости, которая является опорной и формообразующей составляющей данного сегмента. Распределение больных по локализации и виду перелома длинных костей представлено в табл. 8. Таблица 8 Распределение пациентов основной группы по локализации и виду перелома костей голени (п - количество пациентов) Группу сравнения составили 43 пациента с диафизарными переломами длинных - костей," которым"" был выполнен- чрескостный" остеосинтез спицевыми, спице-стержневыми и стержневыми аппаратами внешней фиксации в травматолого-ортопедических отделениях ММУ «ГКБ №2» и ММУ «ГКБ №9» г. Саратова в период с 2002 по 2004 гг. включительно. Среди пациентов группы сравнения мужчин было - 20 человек (46,5%), и женщин - 23 человека (53,5%), причем в основном это были люди трудоспособного возраста в возрасте от 21 до 60 лет (29 человек — 67,4% пациентов - Табл.7). Таблица 7 Распределение больных с диафизарными переломами длинных костей в группе сравнения по возрасту (число человек) Основную часть пострадавших группы сравнения, как и в основной группе составили представители категории работающих граждан — 18 человек (41,8%). Распределение пациентов группы сравнения по социальным категориям представлено в табл. 8. Таблица 8 Распределение пациентов группы сравнения по социальным категориям (число человек) По виду травматизма преобладали случаи бытовой травмы, которые отмечены у 39 пациентов (90,7% от общего числа больных), из числа которых 5 пациентов получили травму в состоянии алкогольного опьянения; уличная травма отмечена у 28 пациентов (65,1%) в основном в результате падения на гололёде; 4 пациента (9,3% от общего числа пациентов) получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия.
По механизму получения травмы пациенты группы сравнения распределились аналогично пациентам основной группы: непрямое травмирующее воздействие на нижнюю конечность при падении отмечено в 37 наблюдениях (86% от общего числа пациентов), прямое - 5 наблюдений (14% от общего числа больных).
Исследование регионарной гемодинамики в процессе лечения больных методом чрескостного остеосинтеза с применением вибрационного воздействия на интрамедуллярно введённую спицу
С целью изучения состояния периферического регионарного кровотока в процессе лечения больных с одними из наиболее часто встретившихся нам переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза с использованием вибрационного воздействия на интрамедуллярно введённую спицу Киршнера и без него мы использовали реовазографию. Этот метод позволяет получить ценную информацию о состоянии артериального и венозного кровообращения, тонуса сосудов, сопротивления их и другие характеристики сегментарного кровообращения [133]. Это бескровный метод исследования кровообращения, принцип которого состоит в регистрации колебаний электрического сопротивления живых тканей, обусловленных изменениями кровенаполнения их при каждой пульсовой волне.
Исследования выполняли на базе кабинета функциональной диагностики МУЗ «ГКБ №9» при методической помощи заведующей кабинетом, врача высшей категории Е.С. Ковалдиной. Запись реовазограмм у больных с переломами плечевой кости производили при помощи реографа РеоСпектр (производства РФ) с программным обеспечением «Нейрософт» Copyright (1992 - 2001 г.). Записывали реовазограммы с сегмента конечности, дистальнее того, на котором выполнен остеосинтез аппаратом внешней фиксации, при этом, остеосинтез переломов плечевой кости больным основной группы и группы сравнения, которым выполнялся данный вид исследования, осуществлялся идентичными компоновками аппаратов внешней фиксации.
Для регистрации продольной периферической реограммы использовали циркулярные электроды, помещаемые на сегмент конечности (предплечье) на расстоянии 20 см друг от друга. Электроды предварительно смачивали изотоническим раствором. Анализ реовазограмм включал качественную и количественную характеристику показателей. Исследование проводили в положении больного «лежа». Выполняли продольную биполярную реографию симметричных сегментов - предплечий с наложением циркулярных электродов на предплечье. Параллельно шла запись ЭКГ в III стандартном отведении. При анализе учитывали величину реографического индекса (РИ, у.е.), амплитудно-частотного показателя (АЧП, сек"1), средней скорости (Vcp, Ом/сек), показателя Т (%) , а так же визуальные характеристики.
Географический индекс (РИ) (отношение амплитуды систолической волны реограммы к величине калибровочного сигнала) характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область.
Средняя скорость (Vcp, Ом/сек), характеризует динамику регионарного кровотока в исследуемом сегменте.
Амплитудно-частотный показатель (АЧП, сек"1) (отношение реографического индекса к длительности сердечного цикла в секундах) характеризует величину объемного кровотока в исследуемой области в единицу времени. Показатель Т (%) (отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны в процентах) характеризует эластичность и тонус сосудов.
Указанные показатели рассчитывали при помощи прикладного программного комплекта «Нейрософт». При визуальной оценке учитывали регулярность (стабильность) кривой, форму и крутизну анакроты и катакроты, характер вершины, положение дикротического подъема и его выраженность, а также количество и выраженность дополнительных волн.
Исследования проводили на 10-12 сутки после операции и перед снятием аппарата внешней фиксации в процессе вибрационного воздействия. Всего было обследовано 10 пациентов группы контроля и 10 пациентов группы сравнения с диафизарными переломами плечевой кости в возрасте от 19 до 52 лет, которым был выполнен остеосинтез той или иной компоновкой аппарата внешней фиксации. Нами был произведён анализ соответствия распределения указанных параметров закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Уилка. В результате было установлено, что закону нормального распределения не соответствуют показатели средней скорости (Vcp, Ом/сек). Остальные показатели были подвергнуты параметрическому анализу (табл. 12).
Таблица 12 Средние арифметические величины (М + т) показателей реовазограмм у обследованных пациентов (n = 20)
Из приведенных данных таблицы видно, что на 10-12 сутки после операции реографический индекс (РИ) у пациентов группы сравнения и основной группы соответственно был равен 0,39 ± 0,04 и 0,44 ± 0,06. Пульсовой объем (АЧП) составил соответственно 0,53 ± 0,03 и 0,57 ± 0,02. Отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны у пациентов основной группы (16,29 ± 0,46) было достоверно меньше по сравнению с больными группы сравнения (21,03 ± 0,73). Различия показателей гемодинамики в повреждённых конечностях между группами были статистически значимыми (р 0,05). Выявленные различия позволяют сделать вывод о наличии большего спазма резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в послеоперационном периоде у больных группы сравнения в отличие от пациентов основной группы. При визуальной оценке реограмм у обследованных больных на 10-12 сутки определялись признаки вазодилятации и нарушения венозного оттока (увеличивалась крутизна анакроты, появлялись дополнительные волны на катакроте, определялась заостренность вершины кривой).
Из анализа данных таблицы также видно, что к моменту снятия аппарата внешней фиксации интенсивность кровотока в поврежденной конечности у больных основной группы и группы сравнения по-прежнему различалась.
Реографический индекс в группе сравнения повысился до 0,41 ± 0,07 , в то время как в основной группе он составлял 0,47 ± 0,04, такая разница является статистически значимой.
Объемный кровоток (АЧП) в группе сравнения увеличился с 0,53 ± 0,03 до 0,55 + 0,05, однако этот показатель остался на более низком уровне по сравнению с его значением в основной группе (0,60 ± 0,04).
Значение показателя Т в группе сравнения повысилось незначительно (18,35 ± 0,53) к моменту консолидации перелома и окончания внешней фиксации, по сравнению с аналогичным показателем у больных основной группы, где он составил 23,69 ± 0,23, что позволило сделать заключение о незавершённых процессах восстановления тонуса и эластичности сосудов поврежденной верхней конечности к указанному моменту. В основной группе же напротив, показатель Т характеризовал восстановление эластичности и тонуса сосудов конечности.
Анализ визуальных характеристик реографических кривых основной - группы, полученных к моменту снятия- аппарата, позволил также сделать вывод о нормализации венозного оттока и сосудистого тонуса на стороне поврежденной конечности к моменту прекращения внешней фиксации.
Таким образом, анализ результатов исследования периферического кровообращения по данным реовазографии у больных после наружного чрескостного остеосинтеза плечевой кости с применением интрамедуллярного вибрационного воздействия показал, что применение
вибрации в процессе фиксации в аппарате оказывает положительное воздействие на регионарную гемодинамику.
