Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о методах лечения переломов 17
1.1. Методология выбора метода лечения 17
1.2. Хирургическая репозиция и стабилизация переломов 22
1.3. Некоторые «старые» приемы фиксации переломов 35
1.4 Накостный остеосинтез 40
1.5. Современный интрамедуллярный остеосинтез 55
1.6. Чрескостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации 70
ГЛАВА 2. Травматическая болезнь. оценка степени тяжести и прогнозирование исходов. осложнения острого периода ТБ 79
2.1 .Терминология. Классификации 79
2.2. Статистические данные 96
2.3. Осложнения ранних периодов травматической болезни 103
2.4. Посттравматическая жировая эмболия 106
2.4.1. Диагностика ЖЭ 116
2.4.2. Лечение посттравматической ЖЭ 121
2.5. Показания и выбор времени и методов выполнения остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах длинных костей 125
ГЛАВА 3. Методы исследования и анализ собственного клинического материала 143
3.1. Методы исследования 143
3.2. Анализ собственного клинического материала 147
3.2.1.1 группа: Больные с черепно-мозговой травмой и множественными переломами костей конечностей (ЧМТ + к) 161
3.2.2. 2 группа: Больные с травмой грудной клетки и множественными переломами конечностей (Гр.кл. + к) 165
3.2.3. 3 группа: Больные, у которых переломы конечностей сочетались с травмой органов брюшной полости и забрюшинного пространства (Ж + к) 169
3.2.4.4 группа: Больные с переломами костей конечностей в сочетании с переломами позвоночника (П + к) 171
3.2.5. 5 группа: Больные с сочетанными переломами костей конечностей, тазаи вертлужной впадины (Таз +к) 174
3.2.6. 6 группа: Больные с множественными переломами костей конечностей (Мн.к.) 179
3.2.7. 7 группа: Больные с повреждением двух и более анатомических областей в сочетании с переломами костей конечностей (Тяж.соч) 183
ГЛАВА 4. Хирургическое лечение переломов при множественной и сочетанной травме 190
4.1.Особенности лечения переломов костей конечностей при сочетании их с черепно-мозговой травмой 190
4.2. Определение лечебной тактики в отношении переломов костей конечностей при сочетании их с травмой грудной клетки и органов плевральной полости 203
4.3.Оптимизация лечебной тактики при сочетании переломов костей конечностей с травмой органов брюшной полости 212
4.4.Методы лечения переломов костей конечностей в сочетании с переломами позвоночника 221
4.5.Методы диагностики и хирургического лечения сочетанных переломов костей таза 228
4.5.1. Открытые переломы костей таза 234
4.5.2. Множественные и сочетанные переломы тазового кольца и вертлужной впадины 241
4.5.3. Выбор методов лечения переломов тазового кольца 244
4.5.4. Остеосинтез переломов вертлужной впадины 253
4.6.Современные принципы лечения множественных переломов 260
4.6.1. Лечение открытых переломов, в составе множественной травмы .260
4.6.2. Принципы лечения внутрисуставных переломов у больных с множественной и сочетанной травмой 292
4.6.3. Особенности хирургического лечения некоторых сочетаний множественных переломов 296
4.6.4. Ранний остеосинтез переломов бедра и голени как метод профилактики и лечения посттравматической жировой эмболии у больных с множественной костной и сочетанной травмой 309
4.7. Особенности лечения при тяжелых сочетанных повреждениях 313
ГЛАВА 5.Результаты лечения. Анализ осложнений и ошибок 319
5.1. Анализ летальности 319
5.2. Ближайшие результаты лечения 322
5.3. Отдаленные результаты лечения 330
5.4. Осложнения 334
5.5. Ошибки при выполнении остеосинтеза 337
Заключение 350
Выводы 362
Практические рекомендации 366
Список литературы 369
- Чрескостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации
- Показания и выбор времени и методов выполнения остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах длинных костей
- Определение лечебной тактики в отношении переломов костей конечностей при сочетании их с травмой грудной клетки и органов плевральной полости
- Ранний остеосинтез переломов бедра и голени как метод профилактики и лечения посттравматической жировой эмболии у больных с множественной костной и сочетанной травмой
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Постоянная урбанизация, рост транспорта, техногенные и экологические катастрофы ведут к непрекращающемуся росту травматизма, что из-за высоких уровней летальности и инвалидизации превращает его лечение в одну из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. Из 2 млн человек, погибающих ежегодно в мире от травм, у 70% причиной смерти является тяжелая множественная и сочетанная травма [Гринев М.В. (1997), Соколов В.А. (2006)].
Летальность в этой группе пострадавших варьирует от 35 до 85% [Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. (1997), Брюсов П.Г., Розанов В.Е. (1997), Гуманенко Е.К. (1997) и др.]. Она превышает таковую при изолированных переломах в 6,8 – 14 раз [Охотский В.П. (1997), Гуманенко Е.К. (1992)].
Если рассчитывать ущерб от травм по “годам непрожитой жизни”, то он превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых [Соколов В.А. (1997)].
Хотя больные с множественными и сочетанными переломами составляют только 8 - 14% всех стационарных больных, они дают более 60% всех летальных исходов от травм. В России за год погибает от них более 35 тыс. человек [Фаддеев Д.И. (1997)]. Сочетанные и множественные переломы составляют 60-70% всех травм [Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. (1983)]. Множественные переломы при политравмах наблюдаются в 71,6%, а сочетанные – в 28,4% случаев [Фаддеев Д.И. (1997)]. 2/3 больных- это мужчины в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет), что делает их лечение не только чисто медицинской, но и социальной проблемой. Доказательством могут служить данные Брюсова П.Г. и Розанова В.Е. (1997), по которым число инвалидов после множественных и сочетанных переломов достигает 33%, что в 3.1 раз выше, чем при изолированных переломах.
До сих пор остается неопределенным понятие «травматическая болезнь» (ТБ), широко принятое в последнее десятилетие в нашей стране. В связи с тем, что в 73,2% случаев летальность связана с осложнениями, развивающимися уже в постшоковый период, т.е. в период развернутой ТБ, необходимо иметь четкую концепцию ТБ, тем более что наши ведущие специалисты по разному представляют себе эту концепцию. По мнению Чесноковой И.Г. (2000), ТБ “это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности”.
К настоящему времени выработаны стандартные критерии оценки тяжести состояния, травмы и повреждений, они сведены в разнообразные оценочные шкалы (ШКГ, TS, RTS, ISS, AIS и др.). Однако все они, являясь, в основном, сортировочными, «работают» только на раннем этапе ТБ и мало полезны на последующих ее этапах, т.к не позволяют учесть характер развития синдрома взаимного отягощения и возможных осложнений.
Диагностика всех переломов у больных с множественной и сочетанной травмой объективно затруднена из-за тяжести состояния пострадавшего, нарушения сознания, что нередко приводит к различным диагностическим ошибкам: наиболее часто просматриваются переломы костей таза, ребер, шейного отдела позвоночника. При первичном обследовании больных не регистрируются от 5 до 20% повреждений, во многих случаях происходит недооценка тяжести обнаруженных повреждений.
При лечении больных с множественной и сочетанной травмой в остром периоде ТБ порой допускаются серьезные тактические ошибки, такие как: расширение показаний к остеосинтезу при отсутствии достаточной компенсации общего состояния, отказ от хирургического вмешательства в показанных случаях и т.п.
Часто не учитывается травматичность вмешательства на переломах при множественной и сочетанной травме и продолжают использоваться методы открытой репозиции и остеосинтеза, удлиняющие время вмешательства и сопровождающиеся значительной кровопотерей, что может привести к срыву с трудом достигнутой компенсации общего состояния.
Нередко лечение переломов неоправданно разделяется на несколько хирургических этапов, что наносит дополнительную психологическую травму больному, удлиняет сроки нахождения в стационаре, отодвигает начало восстановительного периода в лечении и т.д.
Подходы к диагностике и лечению посттравматической жировой эмболии в большинстве травматологических стационаров мало изменились за последние годы. Переломы бедра, являющиеся одним из основных пусковых механизмов развития ЖЭ, продолжают лечиться методом скелетного вытяжения, которое не в состоянии обеспечить достаточной стабилизации перелома, что способствует генерализации процесса и утяжелению общего состояния.
Открытые переломы костей конечностей в составе множественной и сочетанной травмы составляют 40% и более от числа всех переломов. Концепция их лечения до сих пор окончательно не разработана. По данным Wood [1032] число инфекционных осложнений при использовании АНФ достигает 71%. Многие специалисты при открытых переломах продолжают применять первичный накостный остеосинтез, а также глухой первичный шов раны, что часто приводит к тяжелым инфекционным осложнениям на ранних этапах ТБ.
При лечении тяжелых переломов костей таза в составе сочетанной и множественной травмы редко используется первичная стабилизация таза, являющаяся важнейшим компонентом противошоковых и реанимационных мероприятий. Часто окончательная репозиция и стабильная фиксация переломов таза и вертлужной впадины неоправданно затягивается, что резко затрудняет репозицию, увеличивает травматичность вмешательства и объем операционной кровопотери. Кроме того, проведение операций на вертлужной впадине без предварительной компьютерной томографии нередко ведет к выявлению ранее недиагностированных повреждений, что заставляет менять план уже в ходе операции, что в свою очередь может привести к ухудшению ее результатов.
При предоперационном планировании лечения внутрисуставных переломов большинство травматологов ограничивается стандартным рентгенологическим исследованием, которое нередко не в состоянии определить степень смещения фрагментов, выявить компрессионные переломы и свободные внутрисуставные тела. После остеосинтеза их, в большинстве случаев используется дополнительная внешняя иммобилизация, которая сводит на нет результаты даже анатомической репозиции перелома.
В травматологической практике продолжает существовать пренебрежение к необходимости точной репозиции и фиксации так называемых «малых переломов» (лодыжка, стопа, кисть и др.) в составе множественной костной травмы , их лечение часто ограничивается гипсовой иммобилизацией, что приводит к тугоподвижности суставов, неправильным сращениям и инвалидизации.
С развитием травматологии и появлением новых технологий остеосинтеза стали использоваться многочисленные новые термины: минимально-инвазивный, малоинвазивный, биологический, биологичный, блокирующий остеосинтез, остеосинтез с блокированием и т.д. Мы ---придерживаемся терминов «биологичный (т.е. логичный с позиций биологии) остеосинтез» он же «малоинвазивный остеосинтез» и «остеосинтез с блокированием».
Большинство травматологических стационаров до сих пор используют старые, традиционные способы открытого остеосинтеза переломов, которые обусловливают утяжеление состояния больных с “политравмой”, ведут к росту числа инфекционных осложнений, увеличивают операционную кровопотерю и удлиняют время оперативного вмешательства, что нередко исключает возможность одноэтапного восстановления нескольких поврежденных сегментов.
Все перечисленное подтверждает безусловную актуальность выбранной темы исследования.
Цель работы: Разработка современной эффективной системы оперативного лечения переломов, обеспечивающей снижение летальности, числа осложнений травматической болезни, инвалидности и максимально полное и раннее восстановление функции поврежденного опорно-двигательного аппарата у больных с множественной и сочетанной травмой.
Задачи исследования.
-
Подтвердить необходимость периодизации травматической болезни с точки зрения возможностей хирургического лечения множественных и сочетанных переломов, выбора времени, объема и последовательности вмешательств.
-
Обосновать критерии оценки тяжести состояния больных с множественными и сочетанными повреждениями в реанимационном периоде ТБ, которые позволят объективизировать правильность выбора алгоритма действий у данной группы пострадавших.
-
Определить показания к раннему остеосинтезу при множественных и сочетанных переломах в зависимости от характера сочетаний повреждений и тяжести травмы.
-
Доказать необходимость пересмотра показаний к раннему остеосинтезу переломов бедра в составе множественных и сочетанных переломов.
-
Оптимизировать выбор методов остеосинтеза переломов конечностей и костей таза в зависимости от характера множественных и сочетанных повреждений с точки зрения принципов современной биологичной фиксации переломов.
-
Обосновать выбор времени и последовательность остеосинтеза при различных сочетаниях повреждений на различных этапах ТБ. Доказать целесообразность одноэтапных операций.
-
Сформулировать принципы современного лечения открытых переломов при множественной и сочетанной травме.
-
Определить показания, сроки выполнения операции и выбор методов лечения переломов костей таза и вертлужной впадины на определенных этапах ТБ.
-
Обосновать необходимость своевременного хирургического лечения «малых переломов» у больных с другими превалирующими повреждениями и переломами длинных костей конечностей, отказ от репозиции и стабильной и своевременной фиксации которых может привести к инвалидности в отдаленном периоде.
-
Изучить результаты оперативного лечения множественных и сочетанных переломов конечностей и костей таза в составе множественных костных и сочетанных повреждений. Провести подробный анализ ошибок и осложнений.
-
Провести сравнение результатов лечения и сравнительный анализ осложнений в аналогичных по характеру группах наблюдений в одной клинике в разные временные отрезки, показав преимущества современного биологичного остеосинтеза при лечении больных с множественными и сочетанными переломами костей конечностей и таза.
Научная новизна исследования
В данной работе на основании анализа большого клинического материала показаны возможности и несомненные преимущества современных методов остеосинтеза переломов конечностей и костей таза.
С позиций практического травматолога проведено разделение ТБ на периоды, облегчающие выбор оптимального времени и объема оперативных вмешательств при множественной и сочетанной травме. Принцип – минимальный травматизм плюс достаточная стабильность.
Сформулированы показания к различным методам остеосинтеза при множественной и сочетанной травме в зависимости от тяжести состояния и повреждения, характера и локализации переломов. Показаны преимущества одноэтапных операций.
Доказана необходимость максимально раннего остеосинтеза диафизарных переломов бедра для предотвращения таких осложнений как ОРДСВ, ЖЭ. Сформулированы принципы стабилизации переломов на высоте развития ЖЭ.
Уточнены детали хирургической техники малоинвазивного остеосинтеза переломов конечностей при множественной костной и сочетанной травме.
На основании клинического анализа результатов исследования сформулированы принципы оперативного лечения открытых переломов костей конечностей в этой группе пострадавших.
Точная предоперационная диагностика переломов костей таза и вертлужной впадины возможна только с применением КТ. Определено время выполнения и предложены методы оперативной фиксации переломов тазового кольца и вертлужной впадины при множественной и сочетанной травме. Доказана необходимость и определены преимущества малоинвазивных методов стабилизации переломов костей таза у больных с множественной и сочетанной травмой.
Детально обсуждены вопросы поэтапного остеосинтеза переломов конечностей с точки зрения необходимости максимально ранней замены наружной фиксации на внутренний остеосинтез. Определены показания, противопоказания и время выполнения такой замены.
Обоснована необходимость хирургического лечения «малых» переломов у больных с множественной и сочетанной травмой, т.к. отказ от их стабильной и своевременной фиксации может привести к ухудшению результатов лечения, а иногда, к инвалидизации.
Научно-практическая значимость работы и реализация результатов.
Работа выполнена практическим травматологом и имеет прямую практическую направленность. В повседневную травматологическую практику при множественной и сочетанной травме внедрены такие методы современного биологичного остеосинтеза как интрамедуллярный с блокированием без рассверливания костномозгового канала, накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью и др.
Разработаны принципы лечения открытых переломов костей конечностей и показана необходимость этапного закрытия раневых поверхностей над сломанной костью при переломах 2В - 3С типов. Разработаны пластические способы закрытия ран местными тканями. Доказана целесообразность первичных резекций поврежденной большеберцовой кости при обширных загрязнениях и переломах многооскольчатого характера с ранним выполнением костного транспорта для замещения дефектов.
Разработана последовательность операций и методика фиксации при разнообразных сочетаниях переломов конечностей.
Уточнены показания, выбор времени и методов фиксации при переломах костей таза, в том числе сочетанных с травмой органов малого таза и брюшной полости. Доказана необходимость максимально ранней фиксации тазового кольца аппаратами наружной фиксации у больных на фоне травматического шока и кровопотери.
Показана необходимость обязательного хирургического лечения «малых» переломов, требующих анатомической репозиции, стабильной фиксации и раннего начала реабилитационной программы у больных с сочетанной и множественной травмой.
Сделан вывод о том, что обязательным методом диагностики и предоперационного планирования всех внутри- и околосуставных переломов, а так же переломов костей таза и вертлужной впадины является КТ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разделение травматической болезни на периоды, облегчает выбор оптимального времени, объема и последовательности остеосинтеза переломов костей конечностей и таза при множественной костной и сочетанной травме, которые зависят от тяжести состояния больного, характера переломов и локализации сочетанных повреждений
-
Методом выбора при оперативном лечении множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза должен быть малоинвазивный остеосинтез, позволяющий выполнять одноэтапную стабилизацию таких переломов.
-
Малоинвазивный остеосинтез переломов бедра в остром периоде ТБ является важнейшим методом профилактики развития синдрома ЖЭ. Он также показан и на высоте развития данного осложнения. Доказательством правильности такой позиции является резкое уменьшение случаев развития ЖЭ в клинике после внедрения максимально ранней биологичной фиксации переломов бедра и голени.
-
Стабилизация тяжелых переломов костей таза аппаратами наружной фиксации должна быть отнесена к разряду неотложных противошоковых мероприятий.
-
При вертикально нестабильных переломах костей таза (тип С) необходима фиксация как передних, так и задних отделов таза.
-
При лечении открытых переломов костей конечностей типа 2В-3С необходима первичная стабилизация АНФ с проведением этапных хирургических обработок раны, отсроченным закрытием раневой поверхности и ранней заменой способа фиксации.
-
Обязательным методом диагностики и предоперационного планирования всех внутри- и околосуставных переломов конечностей и переломов костей таза является КТ.
-
При внутрисуставных переломах, а так же, так называемых, «малых» переломах в составе множественной и сочетанной травмы необходимы анатомическая репозиция, своевременная и стабильная фиксация.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методы современного хирургического лечения множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза внедрены в практику травматологических отделений ГКБ 1 и ГКБ 64 г. Москвы.
Представленные материалы включены в курс ФПК для врачей травматологов-ортопедов, преподавателей профильных кафедр по травматологии и ортопедии многих вузов страны, используются в программе обучения студентов, интернов, ординаторов и практических врачей.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на:
-
Международном симпозиуме AO/ASIF «Политравма». Москва. 2002.
-
Городской клинической конференции «Тактика лечения повреждений таза». ЦИТО, Москва, 2003.
-
Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва. 2003.
-
Научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы». Москва. 2004.
-
Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». Москва. 2004.
-
Городском семинаре «Диагностика и лечение тяжелых внутрисуставных переломов дистального отдела бедра у пострадавших с политравмой». Москва. НИИСМП им.Н.В.Склифосовского. 2005.
-
Международном АО-симпозиуме «Оскольчатые переломы дистального отдела плечевой, лучевой и большеберцовой костей с применением фиксаторов с угловой стабильностью». Москва. 2005.
-
Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов ФМБА «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей». Москва. 2005.
-
VIII съезде травматологов-ортопедов России. Самара. 2006.
-
Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». Москва. 2007.
-
Третьей научно-практической конференции травматологов и ортопедов ФМБА «Современные проблемы травматологии и ортопедии». Дубна. 2007.
-
Всероссийской научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». Москва. 2008.
-
Всероссийской Конференции, посвященной 50-летию AO/ASIF. Москва. 2008.
-
Городском семинаре «Лечение открытых переломов у пострадавших с политравмой». Москва. НИИСМП им.Н.В.Склифосовского. 2008.
-
Международном симпозиуме «Лечение повреждений голени и стопы». Москва. 2009.
Публикации.
По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации.
Чрескостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации
Выбор оптимального метода лечения конкретного повреждения не прост, в связи с тем, что при переломах однотипного характера могут быть применены различные лечебные приемы, каждый из которых имеет определенные преимущества, но может приводить и к потенциальным осложнениям. Опыт и знания помогают выбрать наилучший метод в наилучшее время.
Цель лечения переломов костей - в достижении сращения в положении, близком к анатомическому, с максимально возможным восстановлением функции поврежденной конечности. Анатомическая репозиция может быть достигнута при помощи широкого обнажения места перелома со скелетированием и деваскуляризацией кости, что может привести не только к нарушению консолидации, но и к возникновению серьезных инфекционных осложнений. Поэтому важно выбрать метод лечения, несущий в себе минимальную возможность осложнений. Любой метод фиксации перелома -это соревнование между фиксирующим устройством и заживлением. Хирург, вступающий в такое соревнование, должен иметь достаточный опыт и тренированность. Под рукой должен быть полный набор необходимых фиксаторов и инструментов.
Пациента необходимо обследовать на предмет выявления (исключения) заболеваний, не связанных с настоящей травмой, что может существенно повлиять не только на выбор времени вмешательства, но и на методику фиксации. Параллельно проводится оценка перелома с точки зрения характера повреждений мягких тканей и самой кости. При этом необходимо учитывать механизм травмы (низко- или высокоэнергетическая) от которого зависит степень повреждения мягкотканного и костного компонентов перелома и, таким образом, стабильность положения костных фрагментов после репозиции.
Для этого используются широко принятые в травматологии классификации, основанные на анализе результатов лечения многих тысяч больных с разнообразными переломами. К таким классификациям относятся классификации переломов костей конечностей по AO/ASIF [804], классификации переломов проксимального отдела плеча по Neer [из 804], классификации переломов таза по Tile [980], переломов вертлужной впадины по Judet и Letournel [741а], классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson [611] и некоторые другие. Они являются общепринятыми и ими необходимо пользоваться в работе любого травматологического стационара. Использование бесчисленных собственных классификаций, которые. часто скромно называют "рабочими", часто не дают возможности объективно оценить как тяжесть и характер повреждений, так и сравнивать собственные результаты лечения с результатами лечения других специалистов.
Больной должен быть подробно ознакомлен с планом лечения, с необходимостью проведения длительной реабилитационной программы после операции и предупрежден о риске возможных осложнений.
Для объективизации тяжести повреждений (в основном, множественных и сочетанных) достаточно широко используются разнообразные классификационные шкалы: шкала комы Глазго, TS (trauma score), RTS (revised trauma score), ISS (injury severity score). Для оценки тяжести повреждений тканей в зоне перелома применяются HFS-97 (Hannover fracture scale), NISSA (nerve injury, ischemia, soft tissue injury, skeletal injury, shock and age) шкалы и другие, с которыми травматолог должен быть ознакомлен. С их помощью можно предполагать развитие разнообразных осложнений в остром периоде травматической болезни.
В последние десятилетия организация крупных травматологических многопрофильных центров привела к резкому снижению летальности в группе пострадавших с множественными и сочетанными травмами. Наиболее демонстративны эти показатели в Германии, где летальность снизилась с 40% в 1972 году до 18% в 1991 г. [1032]. После организации центров лечения травмы число пострадавших с поздней диагностикой повреждений уменьшилось с 41 до 10%, а с поздним лечением переломов с 63 до 7%.
В настоящее время общепринята точка зрения о том, что в комплекс лечения больных с политравмой включается максимально ранняя оперативная стабилизация переломов костей таза, бедра, плеча и некоторых других переломов. Это привело к резкому снижению числа легочных осложнений (ОРДСВ), случаев развития жировой эмболии, пневмоний, смертности и инвалидности [466, 676, 1032]. Так, Bone et al. [466] показали, что только 2% больных с переломами бедра, которым фиксация перелома была проведена в первые 24 часа имели какие - либо легочные осложнения в сравнении с 38% больных, оперированных на переломе позже 48 часов. Близкие результаты представили Johnson et al. [676]: 7 и 39% соответственно.
Так как больше половины больных с политравмой имеют различные переломы или вывихи, то роль травматолога-ортопеда в составе дежурной бригады становится в таком центре ведущей. Это хорошо видно на примере переломов таза типа "открытая книга" у больных с нестабильной гемодинамикой, несмотря на массивную инфузию жидкостей и гемотрансфузию, максимально ранняя стабилизация таза аппаратом внешней фиксации, выполненная травматологом, способствует быстрой компенсации гемодинамики у больных без повреждений магистральных артерий таза.
Показания и выбор времени и методов выполнения остеосинтеза при множественных и сочетанных переломах длинных костей
Последней разработкой в системе накостного остеосинтеза следует считать LCP (locking compression plate), которая является соединением "старой" динамической компрессионной пластинки (DCP) с PC-Fix. Авторами этого современного фиксатора являются Wagner и Frigg [1005, 574].
Основным отличием LCP от других пластинок является комбинированное 8-образное отверстие, гладкая часть которого предназначена для введения стандартных, а коническая резьбовая часть - для введения блокирующихся винтов. Последние выпускаются двух видов: самонарезающие (но требующие предварительного сверления канала), и самосверлящие и самонарезающие (предварительного сверления не требующие). Первые маркируются зеленым, а вторые - синим цветом. Оба типа винтов снабжены двойной конической резьбой головки для блокирования в резьбовом отверстии пластины (рис. 21).
По данным Frigg [574], каждый отдельный блокирующийся винт в этой системе при монокортикальной фиксации способен выдержать нагрузку около 1000 Н, (это примерно вес человека) около 2 млн раз, что в жизни происходит за 2 года, т.е. в течение срока, в 3-4 раза превышающего время консолидации перелома.
Вторым принципиальным отличием этой пластины следует считать точечный контакт с периостом наподобие того, который обеспечивается PC-Fix. Несмотря на это, при фиксации пластины для сохранения щели между пластиной и костью временно вводится специальный "держатель пространства". Для многих анатомических областей (проксимальный отдел плеча, дистальные отделы плеча, большеберцовой кости, лучевой кости) разработаны уже предварительно смоделированные LCP. Существуют пластины для лечения других метафизарных переломов, которые имеют разный профиль. Основными показаниями для применения LCP служат внутри- и околосуставные переломы, диафизарные переломы в условиях остеопороза и околопротезные переломы [395].
Пластина может имплантироваться открытым путем или через разрезы-насечки вдали от места перелома при непрямой репозиции. Neubauer et al. [395] из отделения травматологии клиники Вильгельмшпиталь в Вене (Австрия), имеющие опыт применения LCP у 274 больных на 310 переломах, так описывают особенности этой хирургической техники:Введение держателей пространства проводится для сохранения щели между пластиной и костью и предотвращения деформации резьбовой части отверстия при изгибании пластины.
При применении пластины на диафизе в условиях остеопороза целесообразно создать на пластине волнообразную кривизну.
Для чрескожного введения пластины есть резьбовая втулка, соединяющаяся с дистальным отверстием, которая служит специальной рукояткой.
При перкутанной методике после проведения пластины выполняется закрытая репозиция с временной фиксацией перелома спицами. При применении заранее анатомически смоделированных пластин используется специальный направляющий блок для правильного расположения резьбовых направителей сверла.
Современный интрамедуллярный остеосинтез Изменения в философии остеосинтеза привели к изменению и принципов интрамедуллярной фиксации. Общеизвестно, что стабильность при интрамедуллярном остеосинтезе достигалась только при переломах в истмальной (самой узкой) части костномозгового канала. При переломах в нижней и на границе нижней и средней третей бедра, голени и плеча такая фиксация не могла предотвратить ротационные смещения и поэтому не могла обеспечить необходимую в те годы жесткую фиксацию перелома.
Она не достигалась даже после грубого рассверливания канала с попыткой подогнать диаметр канала под диаметр самого толстого гвоздя. Разработка и внедрение блокированного гвоздя принципиально изменили ситуацию. Остеосинтез с блокированием позволил достигать необходимой как для ранней послеоперационной активности, так и для консолидации стабильности практически при всех диафизарных переломах.
Кроме того, интрамедуллярная фиксация стала осуществляться по принципам биологичного остеосинтеза путем непрямой репозиции без рассверливания или с минимальным рассверливанием костно-мозгового канала. Эти нововведения не привели к увеличению сроков сращения и значительно снизили число инфекционных осложнений после остеосинтеза.
Идея такого остеосинтеза носилась в воздухе несколько десятилетий. Вероятно, первым, осуществившим ее, был G. Kuntscher, который в 1965 году [354]) предложил метод «защелки» - предшественника современного остеосинтеза с блокированием. Он был модифицирован М.Я.Шадиным, Klemm, Shellman Kemf et al., а позже Russel, Taylor предложили так называемый «реконструктивный» гвоздь [97]. Это было первое поколение блокированных гвоздей. Сегодня уже существуют фиксаторы третьего поколения.
Определение лечебной тактики в отношении переломов костей конечностей при сочетании их с травмой грудной клетки и органов плевральной полости
История применения наружной фиксации переломов исчисляется с 1853г., когда Malgaigne предложил использовать зажимное устройство для чрескожной фиксации перелома надколенника. Затем были предложены многие аппараты, основанные на введении стержней выше и ниже перелома и соединении их разнообразными стягивающими устройствами. Широкого применения все они не нашли, пока Г.А.Илизаровым не был создан аппарат, который постепенно усовершенствовался и в наши дни хорошо известен по всему миру.
В России появилось много самых разнообразных аппаратов наружной фиксации: кольцевые и полукольцевые аппараты Илизарова, Гудашаури, Калнберза, квадратные Ткаченко, Демьянова, Окулича, спице-стержневые Фурдюка, Городниченко, стержневые Амро, кольцедужковые Привалова и многие другие. За рубежом нашли применение аппараты Orthofix, Pinless, AO-ASIF и др. (рис.30).
Все предложенные аппараты являются, по сути, компрессионно-дистракционными, в которых эти два компонента могут приводиться в действие в зависимости от целого ряда факторов: характера плоскости изломов, целостности окружающего кость мягкотканного футляра, качества репозиции и т.д. Так, например, первичная компрессия в аппарате может осуществляться только при поперечных переломах с торцевым контактом без угловых смещений. При переломах косого характера должна использоваться встречно-боковая компрессия с установкой дополнительных спиц с упорными площадками. Дистракция может быть показана в случаях замедления консолидации, при наличии межотломковых тканей, в достаточной степени связывающих оба фрагмента.
При острых переломах компрессия производится одномоментно, но постепенно теряется и должна периодически поддерживаться. Попавшие между отломками обрывки мягких тканей быстро подвергаются асептическому некрозу и не препятствуют образованию между отломками интермедиарной костной мозоли. В этом отношении чрескостный компрессионный остеосинтез полностью дискредетировал идею интерпозиции мягких тканей и необходимость открытой репозиции.
Подтверждение этого факта можно найти также в работе Бойкова В.П. с соавт. [40] из медицинского института в Чебоксарах. Авторы наблюдали интерпозицию всего в 1% случаев (более чем на 1,5 тысячи операций). Каждый прогнозируемый второй случай интерпозиции во время операции не подтверждался. При наличии мягкотканнои или костной интерпозиции она может быть легко ликвидирована через небольшой разрез в зоне перелома.
Дистракция в основном используется при лечении несросшихся переломов и ложных суставов. За счет «напряжения растяжения» (термин Илизарова Г.А.) образуется дистракционный регенерат, который медленно ремоделируется и превращается в костный. Такое ремоделирование ускоряется при периодической компрессии области регенерата за счет лизиса рубцовой и хондроидной тканей. Компрессия может достигаться не только сближением, например, колец аппарата, но и ранней нагрузкой на ногу, поэтому, последняя является необходимой составной частью лечебного цикла при применении аппарата наружной фиксации.
Величина функциональной нагрузки напрямую связана с прочностью фиксации аппаратом и качеством образующегося регенерата (мозоли), поэтому ее увеличение должно быть постепенным и разумным и проходить под периодическим рентгенологическим контролем. Важным клиническим признаком переносимости нагрузки является отсутствие боли в месте перелома или ложного сустава. Максимально ранняя дозированная функциональная нагрузка является единственной возможностью избежать остеопении.
В практике используются аппараты для компрессии, нейтрализации и фиксированной дистракции. Эти три воздействия зависят от характера перелома, от качества репозиции и состояния мозолеобразования. В одном и том же лечебном цикле эти воздействия могут меняться и заменяться одно другим. Так, при опорных переломах в течение всего процесса лечения может осуществляться компрессия и нейтрализация. При переломах с дефектом костной трубки используются все три воздействия в разные периоды лечения.
Итак, каковы же показания к чрескостному остеосинтезу в остром периоде травмы? На этот вопрос ответить однозначно невозможно. В одном стационаре он будет рекомендован при любом диафизарном и метадиафизарном переломе, в другом - к нему вводятся строгие показания. С нашей точки зрения, основных показаний три. Первым и наиболее частым следует считать тяжелые открытые переломы (тип 2-ЗС) по классификации Gustilo. Вторым - использование аппаратов при инфицированных переломах и ложных суставах. Третье показание относится к диафизарным переломам в составе множественной костной и тяжелой сочетанной травмы. В этих случаях аппараты могут являться как методом временной, так и окончательной фиксации перелома [280, 266, 38, 5, 11,58, 80, 152, 164, 188, 232].
Вероятно следует расширить показания к применению этого метода при сегментарных переломах голени. Во-первых, в большинстве случаев они являются составной частью множественных костных и сочетанных повреждений, а во-вторых, при них должен быть исключен открытый накостный остеосинтез пластинами, вызывающий дополнительную девитализацию кости. В то же время закрытая предоперационная репозиция таких переломов достигается далеко не всегда. Поэтому следует выбирать между АНФ, "полуоткрытой" методикой UTN или биологичным накостным остеосинтезом. Сторонниками аппаратного метода остаются Фаддеев Д.И. и Чукаров СВ. [352]. Мы в последнее время во всех случаях сегментарных переломов в области диафиза стремились выполнить закрытый остеосинтез UTN с блокированием.
Следует подчеркнуть, что показания к чрескостному остеосинтезу (так же, как и любому другому методу оперативной фиксации перелома) должны быть понятными и логичными. Нужно полностью согласиться с С.В.Сергеевым [302] в том, что «совершенно излишне использовать этот метод при изолированных переломах лодыжек, стабильных переломах голени и неосложненных переломах бедренной и плечевой костей» (стр. 284).
Ранний остеосинтез переломов бедра и голени как метод профилактики и лечения посттравматической жировой эмболии у больных с множественной костной и сочетанной травмой
Конечно, чем больше опыт специалистов, тем лучше результаты. Американская академия хирургов-ортопедов в 1950 г. рекомендовала комитету специалистов травмы определить, кто может применять этот метод. Комитет заключил, что такие операции должны выполняться только специалистами, подтвердившими свои знания по анатомии, физиологии и хирургии переломов. Молодые специалисты имеют право проводить их только под наблюдением старшего специалиста, имеющего личный опыт лечения не менее 200 больных. Вряд ли стоит подходить к этой проблеме столь формально, но, тем не менее, травматолог, применяющий чрескостный остеосинтез, должен быть хорошо подготовлен к этой далеко не простой операции.
Классическим показанием к аппаратному методу лечения являются тяжелые нестабильные переломы костей таза. У больных в состоянии травматического шока такая временная стабилизация таза С-рамой и/или стержневым АНФ становится жизнеспасающей, но, в ряде случаев, например, при переломах типа «открытая книга», метод может использоваться и как способ окончательной стабилизации перелома. [230, 252, 39, 103, 46, 152, 188, 279, 326, 329 и др.).
Михалев М.В. с соавт. [245] разработали несколько вариантов спицестержневого аппарата внешней фиксации трехплоскостного действия. Он может использоваться как для иммобилизации в остром периоде травмы (иммобилизационный вариант), так и для жесткой фиксации при разрывах симфиза. Аппарат, по мнению его создателей, обеспечивает мобильность больных без нарушения фиксации, позволяет выполнять операции на органах брюшной полости и таза без демонтажа аппарата.
Мы, в большинстве случаев, при переломах костей таза применяем стержневые аппараты, винты Шанца в которых, проведены через надацетабулярные области (методика проведения будет представлена ниже). На фотографии (рис. 31) одна из наших больных с таким переломом в процессе лечения.
Внешний остеосинтез аппаратами находит свое применение при лечении открытых и закрытых переломов пяточной кости [376, 25]. Так, Батпенов Н.Д. с соавт. [25] из НИИТО Казахстана для этой цели применяют стержневые аппараты, а Шаповалов В.М. с соавт. [376] из ВМОЛА (Санкт-Петербург) у 27,3% больных применили аппарат Илизарова и достигли полного восстановления функции в 83,3% случаях.
Морозов В.П. с соавт. [246] разработали новый метод внешней фиксации при лечении диафизарных переломов плечевой кости. Сущность методики заключается в том, что на каждом уровне фиксации вместо двух перекрещивающихся спиц Киршнера, в костные фрагменты вводится по одной спиральной спице. Всего в аппарате используется 4 спиральных спицы. Для каждого уровня плеча предложены наиболее рациональные способы их введения. Это позволило упростить внешнюю опорную конструкцию, которая теперь состоит всего из двух кольцевых или полукольцевых опор. Кроме того, разработана система стержневой монолатеральной фиксации, преимущества которой - в обеспечении равномерной жесткости фиксации, а также в том, что стержни входят в ткани только с одной стороны, что сокращает в 4 раза количество входных ворот для инфекции.
Соломин Л.Н. и Назаров В.А. [322] для уменьшения громоздкости конструкции предложили метод модульной трансформации, который позволяет постепенно уменьшать количество чрескостных элементов, сокращать количество опор и соединяющих стержней, изменять геометрию внешних опор аппарата путем их частичного демонтажа.
В НИИТО г. Курган ведутся разработки новых конструкций аппаратов внешней фиксации и уже внедрены в практику аппараты для автоматического удлинения конечностей, мини-фиксатор для остеосинтеза коротких трубчатых костей, для остеосинтеза позвоночника и др.
Мы относим себя к противникам расширения показаний к чрескостному остеосинтезу. Широко применяем его лишь при открытых переломах на всех сегментах и как первый этап стабилизации при переломах таза и голени, при множественной и сочетанной травме и стремимся максимально рано заменить аппарат наружной фиксации на внутренний остеосинтез (чаще интрамедуллярный). Это связано с реальной опасностью инфицирования костных каналов от стержней и спиц, которое происходит почти в 30-40% случаев. Инфицирование канала может протекать легко и требовать только тщательного ухода и контроля за натяжением спицы, в ряде случаев необходима антибактериальная местная терапия, а иногда дело заканчивается канальным остеомиелитом, что требует срочного удаления спицы или стержня и даже секвестрэктомии.
Мы являемся сторонниками максимально возможно ранней замены аппаратов наружной фиксации на внутренний (в основном, интрамедуллярный с блокированиеим) остеосинтез. Это касается как открытых, так и закрытых переломов. В последнем случае в основном речь идет о переломах длинных костей, временно фиксированных аппаратами при множественных и сочетанных переломах.
При открытых переломах 1 и 2 типа замена может быть осуществлена еще до заживления раны на 5-6 день после травмы. При более тяжелых переломах типа 2 - ЗА замена может проводиться только после полного и гладкого заживления раны и при отсутствии канальной инфекции вокруг фиксаторов аппарата. Малейшие сомнения в отсутствии воспалительного процесса в ране или вокруг стержней и спиц аппаратов должны заставить отказаться от замены на внутренний остеосинтез и использовать аппарат в качестве окончательной фиксации перелома. При гладком течении раневого процесса и отсутствии канального инфицирования замена может быть выполнена в один этап с демонтажом аппарата. При сомнениях лучше отложить внутренний остеосинтез на 2-3 недели, используя на этот период временную иммобилизацию рассеченной гипсовой повязкой.
