Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция методов лечения больных с поперечным плоскостопием (обзор литературы) И
1.1 Актуальность проблемы лечения больных с поперечным плоскостопием 11
1.2 Этиология, патогенез и морфологические изменения при поперечном плоскостопии 14
1.3 Анатомо-биомеханические особенности стопы в норме и при поперечном плоскостопии 17
1.4 Рентгенологическая характеристика и классификации поперечного плоскостопия 21
1.5 Хирургическое лечение больных с поперечным плоскостопием 24
Глава 2. Планирование, материал и методы исследования 40
2.1. Планирование исследования 40
2.2. Методы клинического и инструментального исследования 44
Глава 3. Общая характеристика больных с поперечным плоскостопием 60
Глава 4. Технологии оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием с использованием традиционной тактики лечения и усовершенствованных хирургических подходов 74
4.1. Особенности модифицированной хирургической тактики при лечении больных с различными степенями поперечного плоскостопия 75
Глава 5. Сравнительный анализ и обсуждение результатов клинического применения усовершенствованных подходов к хирурги ческому лечению больных с поперечным плоскостпием и обоснование алгорит мов выбора оптимального оперативного вмешательства и оптимальной схемы реабилитации 99
5.1. Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп 99
5.2. Обсуждение полученных результатов оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием с использованием усовершенствованной хирургической тактики 120
5.3. Обоснование алгоритма выбора оптимального оперативного вмешательства и оптимальной схемы реабилитации больных с поперечным плоскостопием 124
Заключение 128
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Этиология, патогенез и морфологические изменения при поперечном плоскостопии
- Хирургическое лечение больных с поперечным плоскостопием
- Особенности модифицированной хирургической тактики при лечении больных с различными степенями поперечного плоскостопия
- Обсуждение полученных результатов оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием с использованием усовершенствованной хирургической тактики
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема лечения больных с поперечным плоскостопием сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Она определяется высокой частотой данной патологии, составляющей около 64%, и превалирующей среди женщин 98,3% (Мерков А.М., 1974, Воронцов А.В., 1976, Волкова З.А., 1980, Богданов С.В., 2006). Учитывая тот факт, что в Вооруженных Силах Российской Федерации в настоящее время проходят службу по контракту свыше 30000 военнослужащих женщин, военно-медицинское значение рассматриваемой проблемы не вызывает сомнений. Кроме того, поперечное плоскостопие нередко встречается у молодых людей, что зачастую является причиной снижения категории годности к военной службе лиц призывного возраста (Ткаченко С.С., 1985, Шаповалов В.М., 2004). Как показали исследования Г.И. Батеньковой с соавторами (1975 г.) в 35% наблюдений имеет место сочетание поперечного плоскостопия с патологией клапанов вен нижних конечностей, что способствует усугублению деформаций и дегенеративно-дистрофических изменений стоп (Батенкова Г. И., 1975, Савинцев A.M., 2006).
Отмеченные положения заставляют больных воздерживаться от ведения активного образа жизни, избирать в качестве основной работы «кабинетный» труд, а большинству женщин отказаться от ношения модельной обуви в повседневной жизни. Социальное значение проблемы заключается в том, что болевой синдром и возникающие неудобства при пользовании обычной обувью делают человека малоподвижным, раздражительным, порой лишают его психического равновесия и возможности комфортно передвигаться, что приводит к снижению трудоспособности (Шуляк И.П., 1968, Буланова И.В., 1984, Буали Н.М., 1998, Герасимов Г.А., 1998, Котельников Г.П., 2008). Таким образом, анализ специальной литературы показывает, что поперечное плоскостопие является достаточно частой и социально значимой патологией, сопровождающейся практически в каждом третьем наблюдении серьезными изменениями вен нижних конечностей и, при отсутствии адекватного лечения, неизбежно приводящей к тяжелым функциональным нарушениям (Муминов Э.Х., 1981, Огарков Л.П., 1986, Савинцев А.М., 1992, Савинцев A.M., 1996).
Лечение больных с поперечным плоскостопием следует рассматривать с позиций, обусловленных особенностями сложного анатомического строения первого плюсне-клиновидного, а также первого плюсне-фалангового суставов. В частности, первый плюсне-фаланговый сустав является седловидным по форме, а наличие двух сесамовидных костей делает его блоковидным по функции (Годунов С.Ф., 1968, Кованов В.В., 1983, Кадьян А.А., 1984, Привес М.Г., 1985).
Знание этих особенностей является одной из основ, которые влияют на исходы хирургических вмешательств. В последнее время в ортопедической практике получили широкое распространение методики лечения, которые обеспечивают восстановление анатомических соотношений в стопе и возвращение утраченных функций. Внедрение их требует от хирурга точных сведений о характере патологических изменений стопы больного, технического владения различными вариантами операций, а также четкого предоперационного планирования. Последнее должно осуществляться с учетом параметров деформации стопы, ее ригидности, возраста и индекса массы тела пациента, выраженности и характера сопутствующей патологии, а также конкретных функциональных запросов и индивидуальных пожеланий, касающихся ношения того или иного вида обуви (Черкес-Заде Д.И., 1995, Савинцев A.M., 1996, Рикун О.В., 1999, Шапошников В.И., 2002).
Анализ опубликованных работ, обобщающих результататы хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием и деформацией пальцев стопы, свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки тактических вопросов лечения. Это обусловлено тем, что в клинической практике широкое распространение получили оперативные методики, которые направлены на устранение лишь одного двух компонентов деформации и оставляют без внимания другие изменения стопы. Некоторые из них рассчитаны только на косметический эффект и приводят к незначительному временному улучшению, а иногда – даже к ухудшению опорной функции стопы при ходьбе (Крамаренко Г.Н., 1966, Гейко А.И., 1979, Герасимов Г.А., 1998, Костюшев С.М., 2002, Шапошников В.И., 2002). Более того, остаются неразработанными конкретные показания к клиническому применению того или иного варианта операций у больных с поперечным плоскостопием, основанные на объективных методиках оценки анатомо-функциональных результатов до и после лечения. Отсутствует единый взгляд на хирургическое лечение таких больных, а также обоснованные алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационного лечения. Практическая важность этих нерешенных вопросов обусловила цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения больных с поперечным плоскостопием выявить основные причины неудовлетворительных исходов и разработать алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и послеоперационной реабилитации, позволяющие улучшить анатомо-функциональные результаты лечения.
Задачи исследования:
-
Изучить анатомо-функциональные результаты лечения больных с поперечным плоскостопием традиционными способами, а также выявить и систематизировать основные причины неудовлетворительных исходов.
-
Обосновать рациональную хирургическую тактику выполнения оперативных вмешательств на среднем и дистальном отделах стопы у больных с поперечным плоскостопием и их дальнейшее реабилитационное лечение.
-
Сравнить эффективность традиционных оперативных методик и усовершенствованных хирургических подходов при лечении больных с поперечным плоскостопием.
-
Разработать алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационного лечения при различных степенях поперечного плоскостопия и апробировать их в клинике.
Частной дополнительной задачей было определение частоты встречаемости косвенных признаков возможного развития поперечного плоскостопия у военнослужащих-женщин, а также объективных проявлений статических деформаций, не препятствующих военной службе.
Научная новизна исследования. Разработана усовершенствованная тактика хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием. Обоснованы принципы выбора методики оперативного вмешательства в зависимости от степени поперечного плоскостопия, а также характера и выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в суставах первого и малых лучей стопы. На значительном клиническом материале проведено сравнительное исследование эффективности традиционных и современных модифицированных операций при лечении больных с поперечным плоскостопием. Разработаны и внедрены в клиническую практику варианты реабилитационного лечения больных рассматриваемой категории после различных оперативных вмешательств. Созданы и апробированы в клинике алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационного лечения больных с различными степенями поперечного плоскостопия.
Практическая значимость исследования. Предложенные и апробированные в клинике алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и дальнейшей реабилитации при поперечном плоскостопии позволили улучшить результаты лечения данной категории больных по сравнению с традиционными подходами. Установлено, что отказ от применения оперативных вмешательств на суставах первого луча стопы при их выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях приводит к ухудшению анатомо-функциональных результатов лечения и сохранению болевого синдрома. Научно обоснована необходимость выполнения дополнительных оперативных вмешательств на малых лучах стопы при тяжелых степенях поперечного плоскостопия. Установлено, что выполнение корригирующих оперативных вмешательств исключительно на мягких тканях стопы (операция McBride) нередко приводит к рецидиву поперечного плоскостопия, доказана патогенетическая обоснованность выполнения дистальной шевронной остеотомии при поперечном плоскостопии II ст.
Положения, выносимые на защиту:
-
Традиционная тактика хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием характеризуется травматичностью, значительной частотой рецидивов заболевания и неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения.
-
Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных является недооценка значимости дегенеративно-дистрофических изменений суставов первого луча стопы, применение патогенетически необоснованной операции на мягких тканях стопы (операция McBride), а также отказ от выполнения корригирующих оперативных пособий на малых лучах стопы при тяжелых степенях поперечного плоскостопия.
3. Предложенные алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного вмешательства и разработанной схемы реабилитации больных с поперечным плоскостопием позволяют добиться лучших анатомо-функциональных результатов по сравнению с традиционными методиками лечения.
Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам хирургической коррекции статических деформаций стоп. Составлены первичные учетные документы, самостоятельно проведен сбор статистического материла и осуществлен медико-статистический анализ. Доля участия в сборе материала – 100%, в выполнении операций и ведении больных – 80%.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на:
- XIII Российском национальном конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008 г.);
- научных конференциях молодых ученых Северо-западного региона (Санкт-Петербург, 2008 г.);
- Юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения основоположника отечественной ортопедии профессора Г.И. Турнера (Санкт-Петербург, 2008 г.);
- I и II международных съездах по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2007; СПб., 2009);
- 1213-м заседании ассоциации травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2010 г.).
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику работы клиники военной травматологии и ортопедии ВМА, окружных и центральных госпиталей МО РФ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах военной травматологии и ортопедии и оперативной хирургии с топографической анатомией ВМА при обучении травматологов-ортопедов.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в ведущих научных журналах и изданиях, определенных ВАК, получены 10 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 159 страницах, в том числе 122 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 43 рисунка и 18 таблиц. Список литературы включает 245 источников, из них 148 отечественных и 97 – иностранных авторов.
Этиология, патогенез и морфологические изменения при поперечном плоскостопии
В основе этиологии и патогенеза поперечного плоскостопия лежит теория недостаточности костно-мышечной системы относительно опорной нагрузки, связанной с переходом человека к прямохождению. В соответствии с этой теорией авторы считают, что произошедшие в процессе эволюции принципиальные изменения функции стопы привели к тому, что даже малейшие признаки ее дисплазии становятся реальной основой декомпенсации, проявляющейся многообразием статических деформаций. При этом внешними причинами, способными дать толчок к их развитию, могут быть травма, хроническая перегрузка, избыточный вес и ношение нерациональной в ортопедическом аспекте обуви [4, 10, 20, 41, 132].
Основными элементами поперечного плоскостопия являются: отклонение первой плюсневой кости кнутри, ее внутренняя ротация, отклонение большого пальца стопы кнаружи, нарушение нормального взаимоотношения головки плюсневой кости и сесамовидных костей большого пальца, форми 15 рование экзостоза и бурсита по тыльно-медиальной поверхности головки первой плюсневой кости, молоточкообразная деформация второго пальца стопы с тыльным его подвывихом и наличием «натоптышей» по подошвенной поверхности под головками второй и третьей плюсневых костей. Кроме того, у значительного количества больных отмечают уплощение продольного свода, пронацию переднего и среднего отделов, вальгусную деформацию заднего отдела стопы, стойкую комбинированную контрактуру пальцев стопы с их фиксированными подвывихами и вывихами, деформирующий артроз первого и второго плюсне-фаланговых суставов, а также метатарзалгию [13, 48,58, 115, 186].
Выраженная дисплазия в виде гипермобильного и удлиненного первого луча стопы (греческая стопа), избыточное вальгусное отклонение суставной поверхности головки первой плюсневой кости с тенденцией к плоско-вальгусной деформации среднего и заднего отделов, свидетельствующая о «ювенильном» поперечном плоскостопии, является прогностически неблагоприятным фоном, предрасполагающим к развитию вышеупомянутого комплекса патологических изменений [33, 34, 47, 51, 179].
В большинстве наблюдений поперечное плоскостопие сопровождается целым рядом изменений в переднем и среднем отделах стопы, но главным образом при этом страдают ее первые два луча [6, 17, 19, 21, 225, 233]. Первыми проявлениями деформации являются отклонение первой плюсневой кости кнутри, а большого пальца стопы кнаружи с изменением положения сесамовидных костей.
Патогенетической основой развития продольно-поперечного плоскостопия является ослабление связей по линии Шопарова сустава, обеспечиваемых "активными" связками (раздвоенная связка, таранно-ладьевидная связка, подошвенная пяточно-ладьевидная связка, длинная подошвенная связка) и мышцами (задняя большеберцовая, длинная малоберцовая, длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев, абдукторы I и V пальцев). Опускание среднего отдела стопы вызывает растяжение связочного аппарата проксимальных суставов и мышц вокруг плюсневых костей и их веерообразное расхождение в различных вариантах. Вальгусная установка пяточной кости, являющаяся первичным компонентом плоскостопия, влечет за собой приподнимание и отведение переднего отдела стопы. При супинации плюсны уплощение распространяется на передний отдел поперечного свода, вследствие чего плюсневые кости расходятся веерообразно. При этом в переднем отделе стопы вместо поперечного свода может образоваться даже выпуклость в подошвенную сторону. Первая плюсневая кость поворачивается таким образом, что ее верхняя поверхность ротируется кнутри, при этом сесамовидные кости смещаются кнаружи. Деформации в переднем отделе стопы предшествуют изменения в тарзальном ее отделе, которые могут не прогрессировать или прогрессировать очень медленно, при этом основными являются изменения в переднем отделе стопы и пальцах [10, 27, 32, 47, 211].
Прогрессирование варусного отклонения первой плюсневой кости сопровождается подвывихом в первом плюсне-фаланговом суставе. Смещенный кнаружи большой палец занимает место второго пальца, вытесняя его к тыльной поверхности стопы. Поскольку угол отклонения большого пальца может достигать 45 сухожилия сгибателей большого пальца вместе с вывихнутыми сесамовидными костями перемещаются кнаружи от первого плюсне-фалангового сустава. Тяга более сильных мышц подошвенной поверхности приводит к ротации большого пальца стопы и всего I луча кнутри, о чем свидетельствует и положение ногтевой пластинки. Постоянное давление и трение обуви о выступающую головку первой плюсневой кости вызывают образование бурсита и костных разрастаний (экзостозов) на внутренней стороне головки первой плюсневой кости. Данные анатомические изменения сопровождаются неизбежным нарушением нормальной опороспособности стопы с переносом основной нагрузки при хождении с первого луча стопы на второй и третий. Хроническая перегрузка и мышечно-сухожильный дисбаланс вызывают дегенеративно-дистрофические изменения мягких тканей. Присоединяются молоточкообразная деформация малых пальцев стопы и нестабиль 17 ность плюсне-фаланговых суставов, приводящие со временем к формированию фиксированного тыльного подвывиха основных фаланг [13, 21, 34, 175, 211].
Хирургическое лечение больных с поперечным плоскостопием
При планировании настоящего исследования было выделено 3 этапа работы. На первом этапе были изучены особенности дегенеративно-дистрофических изменений стоп у больных с поперечным плоскостопием, а также ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты, ошибки и осложнения лечения данной категории больных с применением общепринятых методик оперативного лечения. Второй этап исследования был посвящен разработке и внедрению усовершенствованных подходов к выбору методики оперативного лечения, техники выполнения операции, а также реабилитации больных данной категории. На третьем этапе были проанализированы ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения с применением усовершенствованной хирургической тактики и произведено сравнение их с результатами традиционного лечения больных с поперечным плоскостопием.
Задачами первого этапа работы являлись: 1) изучение особенностей дегенеративно-дистрофических изменений стоп у больных рассматриваемой категории; 2) определение и оценка значимости факторов, влияющих на отдаленные анатомические и функциональные результаты лечения пациентов с поперечным плоскостопием; 3) разработка критериев объективной оценки восстановления анатомии и функции стопы после оперативного лечения у больных с различной степенью выраженности поперечного плоскостопия; 4) анализ эффективности используемых традиционных методик хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием.
В качестве материала для выполнения первого этапа исследования были изучены данные медицинской документации: истории болезни, выписные справки, документы ВВК, а также данные первичных и последующих рентгенологических исследований (функциональные рентгенограммы, ин-траоперационные рентгенограммы).
В результате проведения первого этапа диссертационной работы и анализа отечественной и иностранной научной литературы были сформулированы основные тактические направления совершенствования методик обследования и хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием.
Таковыми явились: 1) разработка хирургической тактики лечения и последующей реабилитации больных; 2) совершенствование диагностических подходов применительно к оценке характера и тяжести дегенеративно-дистрофических изменений первого, а также малых лучей стопы; 3) систематизация критериев для выбора методики оперативного вмешательства; 4) определение значимости выполнения оперативного вмешательства на суставах первого луча в зависимости от выраженности их дегенеративно-дистрофических изменений; 5) уточнение показаний и объема выполнения вмешательств на малых лучах стопы.
Задачами второго этапа исследования явились: 1) разработка усовершенствованных подходов к хирургическому лечению больных с поперечным плоскостопием; 2) определение необходимого объема обследования для оценки характера и тяжести дегенеративно-дистрофических изменений первого и малых лучей стопы при поперечном плоскостопии; 3) определение показаний к выполнению дополнительных хирургических вмешательств на малых лучах стопы; 4) разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма выбора оптимального оперативного вмешательства для конкретного клинического случая; 5) разработка алгоритма выбора оптимальной схемы реабилитационного лечения для больных рассматриваемой категории в зависимости от выполненной операции.
При разработке усовершенствованных хирургических подходов придерживались следующей рабочей классификации поперечного плоскостопия, разработанной на кафедре военной травматологии и ортопедии и представленной в табл. 3.
Особенности модифицированной хирургической тактики при лечении больных с различными степенями поперечного плоскостопия
При лечении больных основной группы во всех 236 наблюдениях выполнение хирургического пособия осуществляли с использованием модифицированной нами техники и усовершенствованных подходов к выбору того или иного вида оперативного вмешательства для конкретного больного. При этом в 142 наблюдениях была применена дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости, в 81 - артродез первого плюсне-клиновидного сустава, а в 13 — реконструкция переднего отдела стопы. Помимо этого при лечении больных основной группы применяли разработанную тактику ранней послеоперационной реабилитации. Более подробная характеристика оперативных вмешательств при различных степенях поперечного плоскостопия приведена в табл. 14. Таким образом, в ходе выполнения клинической части диссертационного исследования были применены три вида оперативных вмешательств, выполняемых как на дистальном, так и на среднем отделах стопы. При этом один из них (дистальная шевронная остеотомия) был отнесен к относительно малотравматичным органосохраняющим оперативным вмешательствам, а два других (реконструкция переднего отдела стопы и артродез первого плюсне-клиновидного сустава) - к относительно радикальным органосохраняющим операциям.
Выбор той или иной разновидности оперативного пособия не был случайным. В его основе лежали;особенности анатомо-функциональных нарушений, результаты диагностических исследований, функциональные запросы больного, которые определяли алгоритм выбора реконструктивной операции на стопе. Так, показанием к дистальной шевронной остеотомии была II степенью поперечного плоскостопия (величина первого межплюсневого угла варьировала от 10 до 15) и отсутствие признаков выраженных дегенеративно-дистрофических изменений первого плюсне-клиновидного и первого плюсне-фалангового суставов. Кроме того, у этих больных угол пронации первой плюсневой кости, определяемый по специальной рентгенологической и КТ методике, не превышал 14, а смещение сесамовидных костей в первый межплюсневый промежуток было незначительным (I - II степень).
Показанием к артродезу первого плюсне-клиновидного сустава (операция Шеде-Альбрехта-Юсевича) были III и IV степень поперечного плоскостопия (величина первого межплюсневого угла варьировала от 16 и более), выраженные дегенеративно-дистрофические изменения первого плюсне-клиновидного и первого плюсне-фалангового суставов, наличие пронации первой плюсневой кости, а также значительное смещение сесамовидных костей в первый межплюсневый промежуток (III - IV степень). Показанием к расширенной реконструктивной операции на стопе помимо указанных выше, признаков были молоточкообразная деформация второго пальца стопы или II - V лучей стопы с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями в плюсне-фаланговых суставах и стойкий болевой синдром. Так, при наличии фиксированной молоточкообразной деформации второго пальца стопы артродез первого плюсне-клиновидного сустава (операция Шеде-Альбрехта-Юсевича) дополняли укорачивающим артродезом проксимального межфалангового сустава второго пальца стопы в функционально выгодном положении или удлиняющей тенотомией длинного разгибателя второго пальца стопы. При значительном удлинении второго луча стопы после арт-родезирования первого плюсне-клиновидного сустава выполняли укорачивающую косую остеотомию второй плюсневой кости по Вейлу. Более подробные сведения о характере оперативных вмешательств у больных основной группы представлены в табл. 15.
Обсуждение полученных результатов оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием с использованием усовершенствованной хирургической тактики
В данном разделе проведено всестороннее обсуждение полученных результатов. В частности, в ней рассмотрены имевшие место ошибки и осложнения при выборе и проведении операций, а также высказаны некоторые замечания и практические рекомендации по выбору варианта оперативного вмешательства в зависимости от конкретной клинической задачи. С учетом сравнительно более высокой эффективности разработанной хирургической тактики в заключительной части пятой главы представлены алгоритмы выбора оптимального варианта оперативного лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации, а также алгоритм выбора оптимальной схемы реабилитации пациентов рассматриваемой категории.
В процессе хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием не удалось избежать некоторых ошибок и осложнений. На наш взгляд, допущенные ошибки целесообразно разделить на две группы: ошибки планирования и интраоперационные. К первой группе следует отнести неправильный расчет длины первого луча стопы, которую необходимо получить в ходе выполнения оперативного вмешательства. Данная ошибка неизбежно влекла за собой относительное удлинение второго луча стопы и выведение его под опорную нагрузку. Это потребовало выполнения незапланированного заранее дополнительного вмешательства на второй плюсневойкости (укорачивающая корригирующая остеотомия по Вейлу), задачей которого было укорочение длины второго луча стопы с целью переноса опорной нагрузки на первый луч.
Интраоперационные ошибки включали: 1) неправильно выбранный угол и уровень дистальной шевронной остеотомии первой плюсневой кости, что повлекло за собой технические трудности при последующем остеосинте-зе (у двух больных); 2) недостаточную коррекцию пронации первой плюсневой кости при выполнении корригирующего артродеза первого плюсне-клиновидного сустава. Последняя ошибка имела место в трех клинических наблюдениях и была замечена в ходе контрольной интраоперационной рентгенографии. Ее исправление потребовало удаления спиц с резьбовой нарезкой, используемых для провизорной фиксации медиальной клиновидной и первой плюсневой костей, и выполнения повторной деротации первой плюсневой с последующим рентгенологическим контролем.
Из осложнений послеоперационного периода следует отметить поверхностное воспаление мягких тканей тыла стопы в области верхнего угла послеоперационной раны (у двоих больных).
Приведенные ошибки и осложнения не сказались на результатах лечения, не оказали существенного влияния на течение послеоперационного периода и не отразились также на сроках консолидации первой плюсневой кости после ее дистальной шевронной остеотомии или на сроках формирования костного блока при артродезировании первого плюсне-клиновидного сустава.
Полученные клинические результаты лечения, позволяют также высказать некоторые замечания и практические рекомендации по выбору варианта оперативного вмешательства в зависимости от конкретной клинической задачи, следование которым предупредит возникновение возможных ошибок и осложнений.
По нашему мнению, для адекватного выбора оптимального оперативного вмешательства необходимо последовательно оценить ряд признаков, характеризующих степень дегенеративно-дистрофических изменений стопы. В первую очередь следует измерить величины первого межплюсневого угла и угла отклонения первого пальца стопы кнаружи. Вторым этапом, используя разработанную нами рентгенологическую методику или компьютерную томографию стопы с трехмерной реконструкцией необходимо оценить величину пронации первой плюсневой кости. Это позволит на основании данных дополнительного инструментального обследования спрогнозировать необходимые показатели коррекции, выполняемой в ходе оперативного вмешательства. Третьим этапом нужно оценить подверженность суставов стопы дегенеративно-дистрофическим изменениям и степень их выраженности. В случае наличия признаков артроза суставов, как первого, так и малых лучей стопы следует прибегнуть к радикальным оперативным вмешательствам в соответствии с предложенным ниже алгоритмом.
При этом оптимальным вариантом операции в случае поперечного плоскостопия II степени, не сопровождающегося артрозом суставов первого луча стопы, на наш взгляд, является дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости, в сочетании с операцией Шеде. Данный вариант оперативного вмешательства оптимально соответствует задачам восстановления анатомии, функции и внешнего вида стопы, так как позволяет нормализовать показатели первого межплюсневого угла, устранить отклонение первого пальца стопы кнаружи и, при этом, сопровождается нанесением минимальной (сравнительно меньшей относительно других оперативных вмешательств) травмы тканям оперируемой области. Выполнение дистальной шевронной остеотомии по описанной методике является технически простым оперативным вмешательством в связи с удобством операционного доступа, отсутствием необходимости использования дополнительных приспособлений для выполнения операционного приема, а также надежностью способов фик сации костных отломков. Кроме того к достоинствам этой операции следует отнести относительно короткий срок консолидации первой плюсневой кости и, соответственно, непродолжительную иммобилизацию, что, в свою очередь, обеспечивает возможность ранней дозированной опорной нагрузки на оперированную конечность. Однако наличие практически неизбежной кот-рактуры первого плюсне-фалангового сустава предъявляет особые требования к реабилитации больных, перенесших рассматриваемую операцию.
![Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4304/179320.png "Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс] Богданов Сергей Владимирович")
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")