Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Анатомо-биомеханические особенности стопы при поперечном плоскостопии 8
1.2. Этиология и патогенез поперечного плоскостопия 14
1.3. Консервативное лечение деформаций переднего отдела стопы при плоскостопии 23
1.4. Оперативное лечение поперечного плоскостопия 27
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Материал исследования 34
2.2. Методы исследования 40
2.2.1. Клинические методы исследования 41
2.2.2. Рентгенологическое исследование 43
2.2.3. Статистические методы исследования 44
Глава 3. Исходные показатели деформаций переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии 45
Глава 4. Оперативное лечение больных с поперечным плоскостопием 50
4.1. Предоперационная подготовка 50
4.2. Анестезиологическое обеспечение 51
4.3. Тактика и общие принципы хирургического лечения поперечного плоскостопия 52
Глава 5. Результаты оперативного лечения поперечного плоскостопия 84
5.1. Оценка исходов хирургического лечения поперечного плоскостопия 84
5.2. Ошибки и осложнения 99
Заключение 101
Выводы 109
Практические рекомендации по
Список литературы
- Анатомо-биомеханические особенности стопы при поперечном плоскостопии
- Материал исследования
- Предоперационная подготовка
- Оценка исходов хирургического лечения поперечного плоскостопия
Введение к работе
Поперечное плоскостопие занимает ведущее место среди заболеваний опорно-двигательной системы человека и составляет более 72% (Юсевич Я.С., 1964; Батенкова Г.И., 1975; Шарманова СБ., 1999; Егоров М.Ф. и соавт., 2003; Беленький А.Г., 2005; Савинцев A.M., 2006 и др.). Многокомпонентность этой статической патологии обуславливает сложность её лечения (Коробко Л.Т., 1958; Яременко Д.А., 1973; Поддубняк С.Г., 1983; Михнович Е.Р., 1997; Шапошников В.И., 2002; Богданов СВ., 2006 и др.). В мировой литературе, вопросам этой патологии на наш взгляд, уделено крайне мало внимания, эти сведения носят общий характер и весьма лаконичны в отношении лечения. Деформации переднего отдела стопы нередко являются основным источником страданий больного (Дегтярь Д.И., 1976; Кузьмин В.И:, 2002), делают невозможным пользование стандартной обувью, а иногда даже и ортопедической (Третьяков А.С и соавт., 1967). Болевой синдром и возникающее неудобство при пользовании обувью, делают человека малоподвижным, раздражительным, порой лишая его психического равновесия и возможности передвигаться (Савинцев A.M., 2006). Это приводит к резкому ограничению трудоспособности (Истомина И.С, 1980; Степина Э.А., 2003), что имеет важное социальное значение. В настоящее время для оперативного лечения поперечного плоскостопия предложено значительное число различных методик. Однако, несмотря на их значительный перечень, вопросы оперативного лечения поперечного плоскостопия остаются обойденными и не достаточно разработанными, создавая досадный пробел в современной ортопедии. Несмотря на многочисленность методов оперативного лечения этих деформаций до сих пор ещё не существует эффективных методов лечения, удовлетворяющих как хирургов, так и больных в функциональном и косметическом отношении. Также отсутствуют чёткие рекомендации в отношении выбора того или иного вида оперативного вмешательства в зависимости от характера, степени
выраженности деформации переднего отдела стопы, их комбинаций и вариантов с учетом наличия и характера других компонентов поперечного плоскостопия.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с поперечным плоскостопием путём разработки новых и совершенствования известных методов оперативного лечения.
Задачи исследования
Изучить причины развития деформаций переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии.
Разработать дифференцированные показания к оперативному лечению различных компонентов поперечного плоскостопия в зависимости от характера и степени их фиксированности.
Разработать современные виды реконструктивно-восстановительных операций при поперечном плоскостопии.
Разработать устройство, облегчающее хирургическое^ лечение поперечного плоскостопия.
Изучить исходы хирургического лечения основных компонентов поперечного плоскостопия и дать практические рекомендации.
Новизна исследования
Выработаны дифференцированные показания для оперативного лечения различных деформаций переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии в зависимости от их характера и степени выраженности.
Разработан новый способ хирургического лечения поперечного плоскостопия (патент на изобретение № 2315579) и другие
оригинальные методики оперативного устранения деформаций переднего отдела стопы. 3. Разработано новое устройство «Долото для угловых остеотомии плюсневых костей» (патент на полезную модель № 59393), облегчающее хирургическое лечение поперечного плоскостопия.
Практическая значимость работы
Определены показания к оперативному лечению различных компонентов поперечного плоскостопия.
Проведённый анализ результатов хирургического лечения поперечного плоскостопия свидетельствует, что дифференцированный подход к лечению и применению предложенных методик позволил получить положительные результаты у 77,7% больных.
Разработано и внедрено в практику предложенное нами устройство, позволяющее улучшить хирургическое лечение поперечного плоскостопия.
Разработанные оригинальные методики хирургического лечения различных компонентов поперечного плоскостопия с положительным результатом внедрены в практику работы ортопедо-травматологических отделений лечебных учреждений.
Изданы учебно-методические пособия «Комплексное хирургическое лечение деформаций пальцев при поперечном плоскостопии» и «Остеохондропатии».
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова, 85-летию з.д.н. РФ, проф. Г.Д. Никитина «Высокотехнологичные виды медицинской помощи в травматологии и ортопедии» (С-Петербург, 2005), отчётной научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Человек и его здоровье» (С-Петербург, 2008) .
Практическое использование результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 5 — в рецензируемых изданиях ВАК, изданы 2 учебно-методических пособия, получен патент на полезную модель № 59393 «Долото для угловых остеотомии плюсневых костей» и патент на изобретение № 2315579 «Способ хирургического лечения поперечного плоскостопия».
Разработанные оригинальные методики реконструктивного хирургического лечения поперечного плоскостопия, в том числе с использованием предложенного нами долота для угловых остеотомии плюсневых костей внедрены в практику работы клиники травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Покровская больница» и Ленинградской областной клинической больницы.
Предложенные методики реконструктивного хирургического лечения поперечного плоскостопия включены в программу обучения клинических ординаторов Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Поперечное плоскостопие является сложной многокомпонентной
статической деформацией опорно-двигательной системы человека, не
поддающейся консервативному лечению и, следовательно, лечение
должно быть хирургическим.
2. Выбор методики хирургического лечения поперечного
плоскостопия должен осуществляться индивидуально с учетом
возраста больного, профессии, массы тела и характера деформаций
переднего отдела стопы.
3. Реконструктивное хирургическое лечение поперечного плоскостопия должно быть направлено на максимальное устранение образующих его компонентов. Разработанные способы хирургического лечения и устройство для их осуществления позволяют улучшить результаты лечения.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы.
Список литературы включает 287 источников: 181 - отечественных и 106 — зарубежных.
Анатомо-биомеханические особенности стопы при поперечном плоскостопии
Стопа человека имеет ряд анатомо-биомеханических особенностей, связанных с её функцией, как органа опоры, движения и равновесия тела. Остановимся на этих особенностях, учитывая поставленные в исследовании задачи.
В результате длительного процесса развития, связанного с переходом человека в вертикальное положение, стопа превратилась в орган опоры и ходьбы. Функция нижней конечности в условиях прямохождения определила форму стопы, которая стала рычагом, действующим в сагиттальном направлении. Сохранение нормальной формы стопы и её двойной функции (статической и динамической) обеспечивается строением и взаиморасположением костей, связок, апоневроза и мышц (Шохман Я.Д., 1962; Шуляк И.П. и соавт., 1968). Стопа стала сложным сводчатым образованием, способным воспринимать и смягчать толчки при-ходьбе, а также органом, обеспечивающим возможность плавного передвижения человека по земле благодаря наличию пальцев.
Г.И. Турнер (1926) отмечал, что пальцы стопы не только увеличивают площадь опоры, но в разведенном состоянии они способствуют сохранению бокового равновесия.
Скелет стопы состоит из 26 костей, из которых 14 представлены фалангами пальцев. В стопе человека особенно наглядно выражена взаимосвязь между строением и функцией.
Нормальную биомеханику стопы обеспечивает лучеобразное расположение плюсневых костей, увеличивающее её опорную площадь. По данным В.Ф. Анищенко (1963), А.А. Кох (1964), Ю.Г. Кудинского (1967), Э.А. Янсоне (1973), Г.И. Батенковой (1975), С. Lasi (1967), F. Honnart (1974), угол между 1 и 2 плюсневыми костями у здоровых лиц составляет 8 — 12 (в среднем 10); угол между 1 и 5 плюсневыми костями, не превышает 32, а вальгусное отклонение I пальца в большинстве случаев составляет не более 5-10.
При поперечном плоскостопии патологические изменения происходят в основном в предплюсне-плюсневых, плюсне-фаланговых и межфаланговых суставах (Lindahl О., Nilsson Н. 1974; СЫаррага Р., 1975).
Предплюсневые суставы представляют собой амфиартрозы, допускающие незначительные ротационные движения с амплитудой 3-5 (Годунов С.Ф., 1972). Исключение составляет 1 клиновидно-плюсневый сустав, особенностью которого является скошенность его суставных поверхностей, что создает возможность избыточной ротации в нем. (Крамаренко Г.Н., 1970; Годунов С.Ф., 1972; Батенкова Г.И., 1975; Valenti V., 1976; MannR.A. et al., 1998).
По данным Н.П. Трофимова (1983), единственным противоротационным механизмом 1 плюсневой кости является пучок сухожилия передней болыпеберцовой мышцы. Первая плюсневая кость филогенетически поздно присоединилась к остальным плюсневым костям и, несмотря на то, что в отличие от кисти она фиксирована lig. capitulorum transversa в один ряд с остальными плюсневыми костями, по аналогии с кистью, она сохраняет все-таки большую подвижность, так как между 1 и 2 плюсневыми костями отсутствует межкостная связка (Крамаренко Г.Н., 1970).
Эта особенность вместе с возможностью избыточных ротационных движений в 1 клиновидно-плюсневом суставе делает 1 плюсневую кость наиболее уязвимой при статических и динамических нагрузках.
Первый плюснефаланговый сустав отличается от остальных тем, что функционирует как гинглим, так как в подошвенную часть его капсулы включены две сесамовидные кости, которые образуют с головкой 1 плюсневой кости плюснесесамовидный сустав (Тонков В. В., 1953). Сесамовидным костям соответствуют два углубления на подошвенной поверхности головки 1 плюсневой кости, между которыми имеется гребешок, степень выраженности которого, по мнению V. Valenti (1976), имеет значение для возникновения вальгусной деформации I пальца. Между сесамовидными костями располагается подошвенная связка, которая связывает их как между собой, так и с головкой 1 плюсневой кости, переходя на медиальную и латеральную стороны капсулы 1 плюснефалангового сустава ( Твердынин М.С., 1970; Jahss М.Н., 1981; Richardson E.G., 1987).
Другие плюснефаланговые суставы также образованы головками соответствующих плюсневых костей и основанием основных фаланг пальцев стопы. Суставные впадины плюснефаланговых сочленений располагаются на проксимальных поверхностях основных фаланг под тупым углом к тыльной поверхности диафизов. Эта анатомическая особенность ведет к тому, что разгибание в этих суставах имеет больший объем, чем в кисти, зато сгибание - уменьшено ( Майкова - Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957).
По данным А.У. Сегизбаева, У.А. Абдуразакова (1984) и У.Н. Битхем и соавторы (1970), в I плюснефаланговом суставе возможно разгибание до 80, сгибание - до 35. В остальных плюснефаланговых суставах сгибание и разгибание достигает 20 (амплитуда - 40). В проксимальных межфаланговых суставах - разгибание до 80, сгибание до 50, в дистальных межфаланговых суставах — разгибание до 80, сгибание до 30 - 50.
Суставные впадины основных фаланг имеют значительно меньшую величину, чем соответствующие им головки плюсневых костей, поэтому они увеличены за счет фиброзно-хрящевых пластинок подошвенной части капсулы суставов ( Майкова - Строганова B.C., Рохлин Д.Г., 1957).
Материал исследования
Среди больных с поперечным плоскостопием преобладает возрастная группа от 41 до 70 лет (табл. 1). На наш взгляд, это объясняется ослаблением компенсаторных механизмов и увеличением массы тела в этом возрастном периоде. В большинстве случаев деформация переднего отдела стопы отмечалась при двустороннем поперечном плоскостопии - у 122 (75,3%) больных; при одностороннем - у 40 (24,7%); из них у 18 (11,1%) больных деформация была на левой стопе и у 22 ( 13,6%) больных - на правой.
Среди жалоб больных с поперечным плоскостопием можно выделить следующие: а) на отклонение I пальца стопы кнаружи - 158 (97,8%) больных; боли в области экзостоза на головке 1 плюсневой кости - 146 (90,1%) больных. У 24 (14,8%) больных болезненность в этой области усугублялась наличием хронического воспаления слизистой сумки, постоянно травмируемой обувью. По нашему мнению, болезненные ощущения в области экзостоза головки 1 плюсневой кости связаны с имеющимся нарушением соотношений в 1 плюснесесамовидном и 1 плюснефаланговом суставах, а также перерастяжением капсульно-связочного аппарата этих суставов; б) на наличие болезненных "натоптышей" под головками плюсневых костей на подошвенной поверхности стоп, при этом у 25 (15,4%) больных натоптыши имелись под головками всех (1-5) плюсневых костей, а у 117 (72,2%) больных болезненность определялась локально под головками II или III плюсневых костей. По нашему мнению, это связано с тем, что во время ходьбы перекат стопы осуществляется через наиболее опущенные и выступающие головки ( 2 , 3 ) и поэтому, вследствие возникающего компенсаторного перераспределения- нагрузки на них, вызванного ограничением опорной функции головки 1 плюсневой кости, здесь быстрее наступает декомпенсация, проявляющаяся их опущением и давлением на мягкие ткани, что в свою очередь вызывает трофические расстройства, выражающиеся в истончении слоя подкожно-жировой клетчатки и образовании болезненных гиперкератозов, что является своего рода защитным приспособлением; в) 17 (10,5%о) больных предъявляли жалобы на боли и судороги в мышцах голени и стопы, что объясняется нарушением их сводоудерживающей функции вследствие длительного перенапряжения мышечного аппарата; г) 157 (96,9%) больных беспокоило чувство тяжести в стопах, их отечность, возникающая после статических нагрузок; д) на наличие молоткообразной деформации пальцев стопы жаловались 119 (73,4%) больных, их них у 112 (69,1%) больных имелись омозолелости на тыле деформированных пальцев, при этом у 9 (5,5%) больных они сопровождались воспалительными явлениями, что связано с их постоянной травматизацией обувью и при удалении мозолей, что приводит к присоединению вторичной инфекции.
По мнению Истомина И.С., 1980. в основе развития мозолей лежит неврит чувствительных нервов стопы. Известно, что у больных, «прикованных к постели», мозоли сохраняются, что не соответствует представлению о мозолях, как о дерматитах в ответ на механическое раздражение извне. Таким образом, резонно предположить, что развитие неврита связано с давлением на ткани изнутри, вследствие деформаций костей переднего отдела стопы.
Наиболее часто мозоли возникают на высоте деформации молоткообразных пальцев (II, III) на уровне проксимального межфалангового сустава.
По нашему мнению, мозоли представляют собой защитное,ограниченное напластование и уплотнение ороговевающего эпидермиса. Натоптыши (омозолелости) по существу менее чувствительные и более обширные образования, которые развиваются под головками 2-4 плюсневых костей, как защитная реакция мягких тканей на действие длительного механического раздражителя, вследствие нарастания деформации переднего отдела стопы.
В механизме возникновения мозолей и натоптышей мы выделяем 2 основные причины:
1) постоянное давление и травматизацию "извне" (использование неудобной, тесной, нерационально подобранной обуви);
2) давление "изнутри" костными выступами при наличии деформации стопы (появление омозоления и бурсита по медиальному краю стопы в области головки 1, и реже 5 плюсневых костей, натоптышей на опорной поверхности и мозолей над проксимальными межфаланговыми суставами II-IV пальцев вследствие развития их молоткообразной деформации). Молоткообразная деформация II пальца стопы вследствие постоянного давления на латеральный край ногтевой пластинки вальгусно деформированного I пальца вызывает её деформацию, что может послужить причиной образования вросшего ногтя.
Следует подчеркнуть, что мозольные образования являются вторичными осложнениями со стороны покровных тканей в ответ на постоянное давление «извне» или «изнутри». Они могут быть ведущим проявлением деформации, вследствие иногда нестерпимых болей при давлении обувью, опоре и ходьбе.
Поэтому при ортопедических осмотрах важно наметить профилактические мероприятия, предупреждающие развитие тяжелой формы омозолелости стопы путем изменения статики, подбора рациональной обуви и назначения ортопедических средств.
Оперативное лечение мозолей целесообразно сочетать с радикальными операциями по поводу плоскостопия и его отдельных компонентов.
Нами установлено, что причинами возникновения деформаций переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии явились: - семейная форма статической недостаточности стоп (неблагоприятная наследственность), как проявление слабости связочно-сумочного аппарата, которая наблюдалась у 127 (78,4%) больных, при этом по материнской линии 106 (65,4%) больных, по линии отца - 21 (13%) больной.
Предоперационная подготовка
В период подготовки больных к операции особое внимание мы обращаем на состояние кожных покровов стоп. При наличии воспалительных явлений в области омозолелостей на тыльной поверхности деформированных пальцев, а также в области головки 1 плюсневой кости больным назначается консервативное противовоспалительное лечение, включающее в себя: УВЧ, УФО, парафиновые аппликации, озокерит, теплые ванны для стоп, спиртовые компрессы, ношение мягкой и свободной обуви, исключающей дополнительную травматизацию воспалившегося участка.
По нашему мнению, оперативное лечение лучше проводить не ранее 1-1,5 месяца после полного исчезновения воспалительных явлений.
В случае грибковых поражений ногтей и кожных покровов стоп больным до операции назначался курс противогрибкового лечения в условиях дерматологического стационара.
Для улучшения кровоснабжения стоп, а также для уменьшения трофических расстройств (гиперкератозы, трещины, шелушение) больным применялись теплые мыльные ванны, смазывание кожи стоп различными питательными кремами. При наличии мацерации в межпальцевых промежутках производится обработка их порошком или гелем Банеоцин.
Нужно отметить, что выше указанные мероприятия способствуют хорошему заживлению послеоперационных ран и являются профилактикой инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Больным с поперечным плоскостопием обезболивание проводилось в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства и с учетом их психоэмоционального состояния. С целью снижения эмоционального напряжения больного при подаче в операционную, производстве анестезии и выполнении хирургического вмешательства проводилась премедикация, состоящая из назначения на ночь по 1 таблетке (1мг) феназепама, а утром, за 30 до подачи в операционную внутримышечно вводился промедол 2% - 1,0.
Способы обезболивания, применяемые при проведении операции по поводу поперечного плоскостопия, представлены в таблице 7. Таблица 7 Способы обезболивания Как видно из таблицы 7, в большинстве случаев оперативное вмешательство выполнялось под спинномозговой анестезией, которая использовалась в 88,7% случаев. Инфильтрационная анестезия применялась 6 (7,1%) пациентам.
У 7 (4,2%) больных в связи с чрезвычайной эмоциональной лабильностью применялся эндотрахеальный наркоз. Осложнений при проведении обезболивания мы не наблюдали.
Наиболее оптимальными видами обезболивания при реконструктивных и сочетанных операциях по поводу поперечного плоскостопия, на наш взгляд, является спинномозговая анестезия, а при изолированных вмешательствах на деформированных пальцах инфильтрационная. 4.31 Тактика и общие принципы хирургического лечения поперечногоплоскостопия.
Для оперативного лечения поперечного плоскостопия предложено большое число самых разнообразных способов-хирургической коррекции его компонентов. Описано более 250 различных способов коррекции (Имамалиев А.С. и соавт., 1990). Современная точка зрения на оперативное лечение поперечного плоскостопия: исходит из его патогенеза и учитывает сложность и многокомпонентность этой деформации:(СавинцевА.Мі, 1992; 2006 и др.).
Говоря о реконструктивном хирургическом; лечении поперечного плоскостопия, мы имеем в виду устранение таких компонентов деформации, как hallux valgus, распластанность- переднего отдела стопы, опущение средних плюсневых костей и молоткообразная деформация пальцев;стопы.
При выборе способа операции мы исходили из; жалоб больных, их возраста, комплексной оценки характера статической деформации переднего отдела стопы, степени ее фиксированности, уровня выстояния? и опущения: средних плюсневых костей; наличия дегенеративных изменений в суставах и, нарушения, со отношений в них.
Сначала мы корригируем вальгусную деформацию 1-х пальцев и по показаниям (см. ниже) приведение 1-й плюсневой? кости. Таким образом, устраняем деформирующее влияние вальгусной деформации; 1-х пальцев на другие пальцы стопы и поперечную распластанность переднего отдела, обусловленную изолированным приведениемI; плюсневой кости.
Характер и число операций по устранению вальгусной1 деформации I пальцев при поперечном плоскостопии представлены в таблице 8.
При частично фиксированной валыусной деформации I пальца и приведении 1 плюсневой кости в пределах 15-25, что соответствует І-ІІ степеням поперечного плоскостопия, а также отсутствии дегенеративных изменений в 1 плюснефаланговом суставе 32 пациентам (49 стоп) была выполнена дистальная шевронная остеотомия первой плюсневой кости.
Нужно отметить, что для выполнения дистальных угловых (шевронных) остеотомии 1 плюсневых костей при реконструктивных операциях на стопах обычно используют осциллирующую пилу или прямые долота (Егоров М.Ф. и соавторы., 2003). Однако применение осциллирующей пилы сопряжено с трудностями выбора определенного угла остеотомии. Применение же стандартного прямого долота травматично и чревато раскалыванием кортикальных стенок плюсневых костей, при этом угол остеотомии задается хирургом-ортопедом произвольно и полностью зависит от его опыта и, следовательно, трудно контролируется. С целью снижения травматичности и повышения точности выполнения угловой остеотомии плюсневых костей при реконструктивных операциях на стопах нами предложено к использованию долото для угловых остеотомии плюсневых костей (патент № 59393) (рис. 1). Рабочая часть этого долота снабжена каналом и выполнена с угловым сечением рабочей части под углом в 70, режущие кромки долота заточены со стороны выемки.
Оценка исходов хирургического лечения поперечного плоскостопия
С целью получения собственного представления об эффективности наиболее распространенных способов оперативного лечения больных с поперечным плоскостопием, мы. проследили результаты хирургического лечения, которое применялось в клинике травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И. Мечникова, а также на отделении травматологии и ортопедии Покровской больницы с 2001 по 2007 гг.
К сожалению, в специальной литературе недостаточно освещен вопрос ошибок и осложнений операций, направленных на устранение компонентов поперечного плоскостопия (Зайцева Е.И., I960; Крамаренко Г.Н., 1966; Абеленцев В.Б., 1970; Константинов В.М., 1973; Истомина И.С., 1980; Герасимов С.Г., 1998; Степина Э.А., 2003; Савинцев А.М., 2006; Weber, 1975; Camble et al., 1981; Girlando et al., 1982; Thordarson et al, 1998; Dehne, 2001; Zwipp et al., 2006 и др.).
Результаты операции оценивали по разработанным нами критериям: "хорошо" - больные жалоб не предъявляют. Объективное обследование не обнаружило патологических изменений в стопе, нормализованы анатомические показатели: устранена поперечная распластанность, стопа сохраняет суженный поперечник в переднем отделе. Косметический результат хороший. Функция оперированных пальцев сохранена. Больные ходят и стоят без ограничения. Пользуются стандартной обувью. Деформации пальцев, омозолелости и натоптыши отсутствуют; "удовлетворительно" - жалобы на боли в переднем отделе стопы, возникающие при длительном стоянии и ходьбе. Частично нормализованы анатомические показатели: сохраняется суженный поперечный размер стопы или наблюдается его незначительное увеличение (на 0,5-0,8см) по сравнению с послеоперационным результатом. На подошвенной поверхности стопы имеются умеренно выраженные болезненные гиперкератозы. Вальгусная деформация I пальца в пределах 20 - 25. Средние пальцы стопы не деформированы или деформированы, незначительно, омозолелости на тыле молоткообразно деформированных пальцев исчезли совсем или стали безболезненными. Сохранены активные движения в плюснефаланговых суставах. Больные пользуются как обычной, так и ортопедической обувью.
На, рентгенограммах - явления деформирующего артроза в плюснефаланговых суставах, иногда можно обнаружить незначительную краевую узурацию 1 и 5 плюсневых костей; "неудовлетворительно" - операция не улучшила состояние стоп пациентов: больные не могут долго стоять, ходить даже на короткие расстояния, отмечают быструю утомляемость,, боли, отеки стоп, невозможность пользоваться обычной обувью. Анатомические показатели не улучшены: в ранние сроки после операции наблюдается рецидив клинической картины поперечного плоскостопия в виде распластанности переднего отдела стопы, ограничения движений, в плюснефаланговых суставах. Имеется рецидив молоткообразной деформации на оперированных пальцах стопы, появление подобной деформации на других пальцах стопы с болезненными омозолелостями. Вальгусная деформация I пальца более 25. Имеют место постоянные метатарзальные боли даже при незначительных статических нагрузках. Болезненные гиперкератозы увеличились в размерах по сравнению с исходными (по оценке самих больных) или появились, если их не было на момент операции. Косметический результат не удовлетворяет больных.
На рентгенограммах - нарушение соотношений в плюснефаланговых и межфаланговых суставах, дегенеративные изменения в них.
В соответствии с нашими критериями оценки произведен анализ отдаленных результатов у 134 (82,7%) больных (197 стоп) в сроки до 6 лет. Исходы операции сагиттальной резекции головки 1 плюсневой кости (операции Schede) прослежены на 47 стопах у 25 больных в сроки от 6 месяцев до 6 лет. Оценка результатов- операций по Schede представлена в таблице 12. Таблица 12 Результаты сагиттальной резекции головки I плюсневой кости (операция Schede) в зависимости от степени фиксированности деформации. Как видно из таблицы, хороших результатов получено не было. На 23 (48,9%) стопах отмечены удовлетворительные результаты в виде некоторого улучшения, связанного с косметическим эффектом операции и облегчением при подборе обуви, однако, функция стоп не улучшилась. В основном это были больные с нефиксированной и частично фиксированной деформациями I пальцев стоп.
В 24 (51,1%) случаях отмечены неудовлетворительные результаты в связи с рецидивом валыусной деформации I пальцев. Это были больные в основном с фиксированной деформацией I пальцев и с выраженной поперечной распластанностыо стоп. Естественно, резекция части головки по Schede не устраняла поперечную распластанность, прогрессирование которой вызывало рецидивы вальгусной деформации I пальца.
Анализ отдаленных результатов показал, что операция сагиттальной резекции головки I плюсневой кости по Schede является паллиативной, так как она не устраняет основного компонента поперечного плоскостопия -поперечной распластанности и дает положительный результат лишь при нефиксированной и частично фиксированной деформациях I пальцев стоп при поперечном плоскостопии, когда другие компоненты деформации еще не выражены в полной мере и могут быть в некоторых случаях компенсированы рациональной обувью, ортопедическими стельками или уменьшением функциональной нагрузки.
Согласно нашим критериям оценки хорошие результаты операции дистальной шевронной остеотомии 1 плюсневой кости получены на 10 стопах (32,3%), у 10 оперированных больных при нефиксированной и частично фиксированной вальгусной деформации I пальцев стоп при поперечном плоскостопии (табл. 13).
Клиническое наблюдение: больная Т., 54 лет, с правосторонним поперечним плоскостопем с частично фиксированной вальгусной деформацией первого пальца стопы (рис. 33 а). Ей была выполнена операция угловой дистальной остеотомии головки 1 плюсневой кости с фиксацией спицей. Осмотрена через 4 года: на рентгенограмме вальгусная деформация I пальца стопы незначительна, однако не восстановлены правильные соотношения в плюсне-сесамовидном суставе (рис. 33 б). Больная пользуется стандартной обувью, ходит без ограничений, косметическим результатом операции довольна.
![Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс]](/i/i/4304/179320.png "Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс] Богданов Сергей Владимирович")
