Содержание к диссертации
Введение 4-11
1. Глава. Литературный обзор . 12-26
История вопроса РЭЭ 12-18
РЭЭ в травматологии 18-26
2. Характеристика проведенного исследования и
использованных в нем методов стр. 27-47
Характеристика обследованных контингентов стр. 27-34
Материалы и методы исследования стр. 35-47
Методика ангиографического исследования стр. 35-37
Методика артериальной эмболизации стр. 37-43
Компьютерная обработка данных стр. 43-44
Оценка болевого синдрома стр. 44-45
Оценка интраоперационной кровопотери стр. 45
Метод компьютерной инфракрасной термографии (тепловидение) стр. 45-46
2.2.7 Методы статической обработки стр. 46-47
3 Результаты исследования стр. 48-75
З.ІКлинико-рентгенологическая характеристика больных, перенесших хирургическое вмешательство после рентгеноэндоваскулярной-эмболизации (первая группа
больных) стр. 48-58
3.1.1 Оценка результатов интраоперационной
кровопотери в первой группе больных, подвергшихся
оперативному лечению стр. 48-50
3.1.2 Влияния РЭЭ на ангиографические
характеристики опухоли стр. 51-58
3.2 Клинико-рентгенологическая характеристика иноперабельных
больных после выполнения рентгеноэндоваскулярной
эмболизации (вторая группа больных) стр. 58-69
3.2.1 Влияние рентгеноэндоваскулярной окклюзии
на болевой синдром стр. 59-61
3.2.2Влияние РЭЭ на ангиографические
показатели кровоснабжения в опухоли стр. 62-68
3.2.3Показатели термографического исследования
у пациентов второй группы до и после РЭЭ стр. 68-69
3.3 Типы кровоснабжения опухолей всех обследованных
пациентов стр. # 69-72
3.4Анализ времени облучения исследователя при выполнении
РЭЭ у пациентов первой и второй групп стр. 72-73
3.5 Соотношение морфологических форм опухолей
(по классификации С.Т.Зацепина) в первой и во второй
группах больных стр. * 73-75
Обсуждение полученных результатов стр. 76-100
Выводы стр. 101-102
Практические рекомендации стр. 103
Список литературы стр. . 104-121
Введение к работе
Актуальность работы
Первичные злокачественные и доброкачественные опухоли костно-суставной системы, за исключением злокачественных опухолей костного мозга, резистентны к лучевой и химиотерапии и требуют хирургического лечения. Они могут локализоваться практически во всех костях скелета, но особенно часто наблюдаются в костях таза и суставных концах длинных костей (С.А. Рейнберг, 1964, СТ. Зацепин, 2001, D.C. Dahlin, 1986).
Возникая преимущественно в метадиафизах и эпифизах трубчатых костей, в процессе роста по мягким тканям опухоли распространяются на соответствующие суставы (тазобедренный, коленный, плечевой).
Обширные резекции первичных опухолей вместе с костью и окружающими их мягкими тканями, сопровождаются массивной интраоперационной кровопотерей, угрожающей жизни больного (СТ. Зацепин, 1984, 2001, В.Н. Бурдыгин, 1987, Е. Wallach, 1992).
На рубеже столетий в зарубежной литературе стали появляться сообщения исследователей из Германии, Голландии, Китая, Италии, США, Японии и др. стран об успешном применении рентгеноэндоваскулярной эмболизации (РЭЭ) у пациентов с опухолевыми и опухолеподобными заболеваниями костей.
Наибольшее количество публикаций посвящено результатам использования метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации у пациентов с аневризмальными кистами различной локализации: в области вертлужной впадины (Wathiong J. et al., 2003), шейных позвонков (Mohit А.А. et al., 2004), костей таза и крестца (Papagelopoulos P.J. et al, 2003). Имеются данные об успешном применении этого метода у пациентов с аневризмальными кистами больших размеров с последующим двухлетним
наблюдением (Pogoda P. et al., 2003). Cottalorda J. et al. (2005) сообщают о РЭЭ, проведенной 15 больным с аневризмальными кистами области тазовых костей. Luna A.R. et . al. (2004) использовали метод рентгеноваскулярной эмболизации у мальчика 14 лет с аневризмальной кистой таранной кости, в дальнейшем спустя два года у него отсутствовали каких-либо симптомы заболевания. Из 13 пациентов в среднем возрасте 16,6 лет с аневризмальными кистами различных локализаций, которым выполнялись РЭЭ, после наблюдения на протяжении 3,9 лет повторные рецидивы появились только у двух (Docquier P.L., Delloye С. 2005). Описан положительный опыт предоперационной эмболизации аневризмальных кист (Vale В.Р. et al., 2005, Yildirim Е. et al., 2006) у детей с выраженной неврологической симптоматикой (Dekeuwer P. et al., 2003). Немецкие специалисты считают РЭЭ методом выбора при лечении аневризмальных кист (Косак Т. et al., 2008).
Несколько реже встречаются публикации о применении РЭЭ при метастатических процессах костей (Ferguson Р.С. et al., 2003, Owen R. 2008), при поражении позвоночника различными видами опухолей (Guzman R. et al., 2005). Forauer A.R. et al. (2007) наблюдали положительный результат на протяжении 6 месяцев после проведения РЭЭ с уменьшением болевого синдрома и улучшением качества жизни у 21 пациента с почечной карциномой и метастатическим поражением костей таза, верхних и нижних конечностей, ребер и позвоночника. Об опыте использования РЭЭ у больных с метастазами почечно-клеточной карциномы сообщают также Manke С. et al. (2001). В единичных публикациях приводятся данные об эффективном применении эмболизации при поражении опорно-двигательного аппарата первичными опухолями - гигантоклеточной опухолью, хондромой, хондросаркомой, остеосаркомой, саркомой Юинга, миеломой, леймиосаркомой и вторичными опухолями (Nagata У. et al., 1998, Wang J. et al., 1999, Radeleff
В. et al., 2006, Radeleff B. et al., 2006). Также описаны единичные случаи успешного применения РЭЭ у больных с гигантоклеточной опухолью (Lin P.P. et al, 2002, Gottfried O.N., Schmidt M.H., Stevens E.A. 2003), остеосаркомой (Chu J.P. et al., 2007), хондросаркомой (Naama O. et al., 2007). Работы, опубликованные иностранными специалистами, в основном касаются частных случаев и выполнены на небольшом количестве пациентов. Таким образом, в зарубежной литературе практически отсутствуют данные клинических исследованиях по применению РЭЭ в костной патологии, полученные на больших контингентах. В отечественных изданиях нам не удалось найти публикаций, посвященных этой проблеме, что говорит о ее недостаточности прицельных исследований в обсуждаемой области.
Злокачественность процесса и сложности топической диагностики длительное время обуславливали тяжесть проводившихся в этих случаях оперативных вмешательств с ампутацией конечностей и экзартикуляцией. Лишь в конце прошлого столетия были разработаны и получили широкое признание сохранные операции при первичных злокачественных опухолях костно-суставной системы.
Принцип сохранных операций , предусматривает абластичное и радикальное удаление опухоли вместе с анатомическим футляром и восстановление функции конечности путем замещения образовавшегося дефекта кости аллотрансплантатом или металлоконструкциями (СТ. Зацепин, 1984, 2001, Н.Н. Трапезников и А.Н. Махсон, 1998).
Вопрос восполнения и снижения кровопотери при сохранно-реконструктивных операциях вплоть до последнего времени сохраняет свою актуальность (J. De Lancey, 1992, D. Olire, 2000) и требует дальнейшего изучения с учетом быстро развивающихся технологий. Снижение кровопотери, кровосбережение и крововосполнение при сохранно-реконструктивных операциях на сегодняшний день
7.
ограничиваются аутогемотрансфузией и реперфузией крови с использованием аппарата CELL SAVER (Е. Е. Бирюкова, Э. Б. Базанова, 2001г.).
Методика РЭЭ предложена и разработана в нашей стране в 60 - 70-х годах прошлого столетия специалистами по интервенционной хирургии (С.С Михайлов, 1959, В.А. Хилько, 1961, А.И. Арутюнов и А.П. Бурлуцкий, 1965).
Рентгеноэндоваскулярная предоперационная эмболизация опухолей, сосудистых аневризм и мальформаций, кровоточащих сосудов уже широко и успешно применяется в нейрохирургии, ангиологии, абдоминальной хирургии, гинекологии и других областях медицины, как метод монотерапии и в комплексе с другими методами хирургического и консервативного лечения (А.А. Вишневский, 1979, Ю.Д. Волынский, 1979, И.Х. Рабкин с соавт., 1979, Л.Н.Готман, 1980, В.В. Илюхин, 1980, М.И. Кузин с соавт., 1982.).
При сохранных операциях по поводу опухолей костей предоперационная рентгеноэндоваскулярная эмболизация сосудов опухоли используется редко. Первопричиной сложившейся ситуации служило как отсутствие ангиокардиографического оборудования в оснащении отделений рентгенологии, занимающихся диагностикой опухолей костно-суставной системы, так и специалистов ангиохирургов-ортопедов. В силу этих обстоятельств вплоть до последнего времени практически не апробированы методы РЭЭ при опухолях костей, отсутствуют репрезентативные, научно обоснованные данные об эффективности использования указанного метода в костной патологии.
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности настоящего исследования.
Цель работы
Разработать показания к использованию и определить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации в качестве предоперационной подготовки к сохранным операциям на костях таза и крупных суставах с целью снижения интраоперационной кровопотери и, как метода паллиативного оперативного вмешательства при неоперабельных онкологических процессах костно-суставной системы для уменьшения болевого синдрома и улучшения качества жизни больных.
Задачи исследования:
Определить показания к рентгеноэндоваскулярной эмболизации при опухолях и опухолеподобных заболеваниях скелета.
Разработать методику и технику проведения РЭЭ при указанной патологии.
Выявить эффективность применения РЭЭ в обследованном контингенте больных с помощью ангиографических и функциональных (термография) методов.
Провести сравнительную оценку размеров интраоперационной кровопотери при использовании предоперационной РЭЭ и без нее у пациентов с различной локализацией процесса.
Изучить динамику уменьшения болевого синдрома после РЭЭ у больных, которым не выполняли радикального хирургического лечения.
Оценить время лучевой нагрузки на интервенционного хирурга в зависимости от типов кровотока в опухоли.
9 Научная новизна
Впервые на обширном клиническом материале показана эффективность
использования рентгенохирургического метода (ангиографическое
исследование васкуляризации , опухоли с последующей
рентгеноэндоваскулярной эмболизацией) у больных с новообразованиями опорно-двигательного аппарата. Установлены следующие показания к проведению рентгеноэндоваскулярной эмболизации при этой патологии:
Наличие объемного образования скелета.
Необходимость решения вопроса о возможности проведения реконструктивно-сохранной операции.
Снижение интраоперационной кровопотери при реконструктивно-сохранных операциях.
Паллиативное лечение иноперабельных пациентов с новообразованиями скелета.
Улучшение абластичности оперативного вмешательства.
Уменьшение степени интенсивности болевого синдрома у иноперабельных пациентов.
Получены доказательства высокой эффективности РЭЭ (уменьшение интраоперационной кровопотери, снижение степени выраженности болевого синдрома) в комплексе с другими рутинными методами лечения и сохранных вмешательств у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата.
Практическая значимость
В процессе исследования выделены различные типы кровотока, критерии оценки степени васкуляризации опухолей с учетом ангиографических данных. Внесены уточнения в методику проведения
эмболизации сосудов, кровоснабжающих новообразования опорно-двигательного аппарата проксимального и дистального отделов бедра, проксимального отдела голени, лопатки и проксимального отдела плеча. Показано существенное (в 1,63-5,38 раза в зависимости от локализации и объема патологического очага) снижение риска интраоперационных осложнений (интраоперационная кровопотеря) при проведении предоперационной эмболизации сосудов опухоли. Обоснована возможность применения метода эмболизации сосудов в качестве паллиативного лечения при неоперабельных опухолях опорно-двигательного аппарата.
Положения, выносимые на защиту
Предоперационная рентгеноэндоваскулярная эмболизация снижает объем кровопотери при органосохранных операциях на костях скелета по поводу опухолей и опухолеподобных заболеваний различной локализации и морфологической структуры - в 1,63-5,38 раза.
При неоперабельных опухолях опорно-двигательного аппарата рентгеноэндоваскулярная эмболизация является важной составляющей паллиативного- лечения и приводит к уменьшению степени выраженности болевого синдрома (у 83,3% больных на 40%) и улучшению качества жизни больных (уменьшение выраженности болевого синдрома способствует увеличению двигательной активности и возможности к самообслуживанию).
Внедрение
Материалы диссертации используют в учебном процессе при подготовке врачей на кафедре пластической и реконтруктивной микрохирургии и рентгенохирургии РМАПО на циклах усовершенствования врачей рентгенохирургов, проводимых в рамках последипломного образования.
Работа выполнена в отделении лучевой диагностики в кабинете рентгеноангиографии ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росздрава (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор Морозов А.К.), все пациенты находились на лечении в отделении костной патологии ФГУ ЦИТО (Заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор Балберкин А.В.).
Объем и структура работы
Материал диссертации изложен на 121 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, четырех глав, клинических примеров, заключения, выводов, иллюстрирована 28 рисунком и 20 таблицами. Библиографический указатель содержит 150 работ, в том числе 71 зарубежную.
\1
![Диспансеризация детей-инвалидов Санкт-Петербурга с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс]](/i/i/4370/205017.png "Диспансеризация детей-инвалидов Санкт-Петербурга с заболеваниями и последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата [Электронный ресурс] Битюков Константин Анатольевич")
