Введение к работе
Актуальность темы
Ранняя диагностика и своевременное лечение опухолей и опухолеподобных заболеваний костей у детей и подростков вызывает неуклонный интерес у врачей разного профиля. Это объясняется широкой распространенностью данной патологии, многофакторной природой нарушения строения и метаболизма костной ткани (факторы: генетические, гормональные, ятрогенные, связанные с экологией и сопутствующими хроническими заболеваниями) (Волков М.В., 1985). Исследования, проводимые в последние годы, указывают на рост в 1,5 раза костной патологии, по сравненшо с прошлыми десятилетиями (Зацепин СТ., 2001; M.Trigui, 2008). По значимости данная проблема занимает четвертое место в детской практике после неинфекциошшх, сердечно-сосудистых заболеваний, органов дыхания и сахарного диабета (ВОЗ, 2001).
В настоящее время остается актуальной тема дифференциальной диагностики доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний с дистрофическими, эндокринными, воспалительными заболеваниями (в том числе атипичными формами первично-хронического остеомиелита, туберкулезным поражением костей). Остается высоким процент ошибочной диагностики (50-70%) доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний, что связано со схожестью рентгенологической картины и общими клиническими признаками. В конечном итоге практическим врачам приходится сталкиваться с высоким процентом рецидивов, и что особенно опасно - озлокачествлением заболевания (Ю.Н.Соловьев, 1993; А.Р.Франтов, 1999; ЕМ Elek, 1998; K.Huch, 2007). В связи с этим особенно важной является задача лечения ряда заболеваний внутри- и околосуставной локализации, когда патологический очаг расположен рядом с эпифизарным хрящом и суставом в целом. В большинстве случаев основным методом лечения остается хирургический, при котором особую трудность для хирургов-ортопедов представляет внутри- и околосуставная локализация. Тактика при таком расположении должна быть направлена на максимально сохрашюе отношение к суставному хрящу и зоне роста и удаление патологического очага в пределах здоровых тканей с целью предотвращения рецидива. Однако на сегодняшний день,
несмотря на обилие методик лечения детей с костной патологией, следует отметить, что нет критериев выбора тактики лечения аневризмальной и солитарной кист костей. Так же как и не разработаны хирургические доступы при удалении патологического очага внутри- и околосуставной локализации, которые будут способствовать достижению оптимального онкологического и функционального результатов. И, наконец, нет единого мнения о применении разного вида имплантатов при замещении обширных дефектов кости после удаления опухолевого очага.
Необходимость исследования на наш взгляд объясняется не только научной значимостью проблемы, но и практическими потребностями детской ортопедии, травматологии и онкологии.
Цель работы
Повысить эффективность хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации у детей и подростков с помощью алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования
Разработать алгоритм диагностики и лечения аневризмальной и солитарной кист костей в зависимости от стадии процесса.
Использовать внесуставные хирургические доступы удаления хондробластомы костей тазобедренного, коленного, локтевого и плечевого суставов.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставной локализации.
Разработать методику лечения фиброзной дисплазии шейки и межвертельной области бедренной кости с применением остеометаллосинтеза по типу «рамочного скрепа».
Научная новизна
Впервые на анализе обширного клинического материала (204 наблюдения) предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий достичь оптимальный функциональный результат у пациентов с доброкачественными опухолями и
опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставной локализации.
Представлен детальный алгоритм двухэтапной методики
лечения аневризмальной и солитарной кист костей лечебно-
диагностическими пункциями с последующим оперативным
вмешательством. ;
Введены критерии обоснованности оперативного лечения аневризмальной и солитарной кист костей.
Разработаны показания для проведения артроскопического шейвирования аневризмальной и солитарной кист костей у детей.
Определены доступы хирургического лечения внутри- и околосуставной локализации хондробластомы.
Актуализирована методика удаления остеоид-остеомы внутри и околосуставной локализации с учетом данных компьютерной томографии.
Разработана тактика реабилитационного лечения в раннем послеоперационном периоде с целью предотвращения ранней инвалидизации детей и подростков с данной патологией.
Практическая значимость работы
Использование в практической деятельности лечебных учреждений разработанных принципов диагностики и лечения опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри- и околосуставной локализации у детей позволило определить последовательность диагностических мероприятий, показания и противопоказания, а также объем консервативных и оперативных методов лечения.
Представленный алгоритм диагностики и лечения солитарной и аневризмальной кист костей у детей дал возможность четко определить показания и этапы комплексной терапии больных, что значительно улучшило онкологические и ортопедические результаты лечения.
Взвешенный подход в определении методов диагностики и лечения этой группы пациентов способствовал уменьшению вредного воздействия ионизирующего излучения на растущий организм ребенка.
Предложенные хирургические доступы позволили сочетать радикальное удаление патологических очагов внутри- и
околосуставной локализации и щадящее отношение к суставному хрящу и зоне роста кости.
Разработка единых принципов лечения детей и подростков с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри- и околосуставной локализации являлось главным условием получения хорошего онкологического и ортопедического результатов.
Связь работы с научными программами, планами, темами.
Диссертационная работа Шолоховой Н.А. выполнена в соответствии с основными направлениями программных научных исследований кафедры травматологии и ортопедии РМАПО.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на X Конгрессе педиатров России (г.Москва, 2006г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Московской городской детской больницы № 19 им. Т.С.Зацепина (г.Москва, 2006г.), на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии» (г.Екатеринбург, 2007г.), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых» (г.Москва, 2008г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 68 работ отечественных и 61 работу зарубежных авторов. Диссертация содержит 13 таблиц,
иллюстрирована 18 рисунками и описаниями клинических наблюдений.
Основные положения, выносимые на защиту
В несуставные хирургические доступы к патологическому очагу при удалении доброкачественных опухолей костей внутри и околосуставной локализации, обеспечили оптимальный онкологический и функциональный результат, и способствовали сохранению эпифизарного хряща, предотвращению укорочения и деформации сегмента.
При лечении аневршмальной и солитарной кист костей методом выбора является краевая резекция с аллопластикой, либо артроскопическое шейвирование в пассивной стадии процесса.
Материалы и методы исследования
Настоящая работа основана на результатах лечения 204 пациентов: 109 (53,4%) мальчиков и 95 (46,6%) девочек в возрасте от Ігода до 18 лет с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями внутри и околосуставной локализации: аневризмальная киста кости (АКК), солитарная киста кости (СКК), хондробластома (ХБЛ), остеоид-остеома (О-О), остеобластома (ОБЛ), фиброзная дисплазия (ФД), дисхондроплазия (ДХП) с 1993 по 2008 гг.
Распределение доброкачественных опухолей и
опухолеподобных заболеваний внутри- и околосуставной локализации в зависимости от пола больных представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение доброкачественных опухолей и
опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации в зависимости от пола больных
Распределение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри- и околосуставной локализации в зависимости от возраста больных представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распределение доброкачественных опухолей и
опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставнои локализации в зависимости от возраста больных
Наиболее распространенными заболеваниями в группе доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации являются аневризмальная и солитарная киста кости, далее следуют остеоид-остеома и
остеобластома, хондробластома (опухоль Кодмана),
дисхондроплазия (болезнь Оллье), моаооссальная и олигоооссальная формы фиброзной дисплазии.
Таблица 3
Локализация доброкачественных опухолей и
опухолеподобных заболеваний у детей и подростков
По локализации апевризмальная киста распределена следующим образом: проксимальный отдел плечевой кости - 16 (34%), дистальный и проксимальный метафиз бедренной - 16 (34%),
большеберцовая - 4 (8,5%), пяточная - 4 (8,5%), подвздошная - 2 (4,3%), малоберцовая - 3 (6,4%), ключица - 2 (4,3%).
СКК локализовалась в проксимальном отделе плечевой кости -21 пациент (50%), проксимальном отделе бедренной - 8 пациентов (19,1%), проксимальном отделе большеберцовой кости - 7 (16,7%), дистальном отделе малоберцовой - 3 (7,1%), пяточной кости - 3
(7,1%).
Остеоид-остеома у 17 (42,5%) пациентов локализовалась в межвертельной области, проксимальном и дистальном отделах бедренной кости, в 6 случаях (15%) в проксимальном отделе плечевой кости, таранная кость в 3 (7,5%), подвздошная кость была поражена в 4 (10%), 1(2,5%) случай в лопатке, надколеннике - 1 (2,5%).
Остеобластома была представлена 8 случаями (20%). Локализовалась в межвертельной области - 6 (15%), лопатке - 2 (5%). Хондробластома по локализовалась: эпифиз бедренной кости - 15 (42,9%), мыщелки бедренной, большеберцовой, малоберцовой костей - 9 (25,7 %), эпифиз плечевой кости - 6 (17,1%) , таранной кости - 5(14,3 %) больных.
Дисхондроплазия - в проксимальном и дистальном метафизе бедренной - 5 (22,8 %), большеберцовой - 4 (18,2 %), плечевой - 3 (13,6 %), фалангах пальцев кисти (акроформа) - 5 (22,7 %), лучевой -3 (13,6 %), плюсневой -1 (4.6%), лопатке-1 (4,6%).
Фиброзная дисплазия в 12 случаях (66,67 %) была представлена монооссальной формой, в 6 (33,3 %) полиоссальной формой. В 5 (27,8%) случаях диспластические очаги располагались в плечевой кости, в 6 (33,3%) отмечено поражение бедренной кости, в 4 (22,22%) - большеберцовой, в 3 (16,7%) - малоберцовой.
Методы исследования:
Обследование пациентов включало в себя:
клинический осмотр;
лучевое исследование (рутинная рентгенография, компьютерная томография, магнитно - резонансная томография, ультразвуковое исследование);
инструментальные методы (измерение внутрикостного давления, компьютерная термография);
морфологическое исследование.
Клинический метод обследования:
Анамнез: появление первых жалоб, первые симптомы заболевания, их взаимосвязь с травмой; характер, интенсивность, иррадиация боли, зависимость ее от нагрузки, времени суток, эффективность купирования лекарственными препаратами. Отмечали характерные особенности течения заболевания для аневризмальной, солитарной кист костей, остеои-остеоме и остеобластоме, хондробластоме, дисхондроплазии, фиброзной дисплазии.
Ортопедический статус: общее физическое состояние, поза в покое, походка, функция сустава, наличие укорочения либо удлинения конечности, оценка симметричности мышечной массы.
Функция суставов: (в первую очередь пораженного патологическим процессом), болезненность при пальпации; ограничение движений и контрактура; наличие припухлости и отека; изменение местной температуры; сосудистый рисунок в зоне болезненности. Исследование функции конечности и сустава проведено стандартным методом ангулометрии.
Методы лучевой диагностики: рентгенография, магнитно-резонансная и компьютерная томографии.
Объем рентгенологического обследования определяли, исходя из жалоб, клинической картины допустимых доз облучения для детей. В первую очередь исследовали зону болезненности, во вторую - зону иррадиации. При дисхондроплазии и фиброзной дисплазии одновременно производили исследование других сегментов скелета.
В ряде случаев проводилась компьютерная и магнитно-резонансная томография. Показанием для их проведения являлись:
дифференциальная диагностика патологических процессов;
отсутствие рентгенологических признаков заболевания наряду с активными жалобами больного;
топическая диагностика патологического очага перед оперативным вмешательством;
контроль в послеоперационном периоде.
В диагностике доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний компьютерная томография занимает ведущее место. Послойное сканирование позволяет получить объемное изображение очага, достоверно определить его размеры и локализацию, что особенно важно при его внутри и околосуставном расположении.
Магнитно-резонансную томографию использовали для выявления повреждения околосуставных мягких тканей, капсульно-связочного аппарата и хрящевых структур сустава в зоне поражения. Это особенно важно при внутри- и околосуставной локализации опухоли, так как дает нам представление о взаимоотношениях опухоли со структурами сустава и в конечном итоге оказывает влияние на определение объема предстоящего оперативного вмешательства.
Несмотря на все преимущества перечисленных методик, нельзя забывать о инвазивном воздействии ионизирующего излучения на детский организм, в связи с чем, необходимо тщательно взвешивать показания к их применению.
Сонография (ультразвуковое исследование - УЗИ) позволило без дополнительной лучевой нагрузки оценить структуру мягких тканей около и внутри сустава, определить признаки асептического воспаления в полости сустава (отек мягких тканей, скопление жидкости в полости сустава, наличие синовита сустава). Наряду с этим получили дополнительные сведения о структуре опухоли (в плане дифференциального диагноза), ее границах. УЗИ осуществляется в режиме реального времени, что дало возможность проводить многопроекционное исследование, контролируя, как изменяется структура изображения в зависимости от проекции. В результате применения доплеровских исследований возможно произвести оценку кровотока, дифференцирование сосудистых структур, получить объемное изображение сосудистого дерева исследуемого образования.
Компьютерную термографию (КТГ) как метод использовали для диагностики нейро-сосудистых нарушений в области патологического очага. В ее основе лежит влияние патологического процесса на термогенез кожи за счет контактного теплообмена и изменения микроциркуляции над очагом. Термография позволяла выявить локальное повышение температуры в области опухолеподобного процесса, тем самым прогнозируя его стадию. При оценке результатов выявляли: уровень термоассиметрии в зоне поражения.
После подтверждения диагноза доброкачественной опухоли или опухолеподобного процесса выполнены оперативные вмешательства соответственно нозологии.
Операционный (биопсийный) материал исследован морфологически. Морфологическое исследование является обязательной составной частью комплексного обследования данной группы больных. В ряде случаев дополнительно использовано иммуногистохимическое обследование. Диагнозы верифицированы в соответствии с международной гистологической классификацией.
В послеоперационном периоде больным проведен реабилитационный курс лечения. Ранний период включал в себя послеоперационную иммобилизацию. Все пациенты обследованы клинически и рентгенологически в срок до б месяцев с момента операции.
Поздний послеоперационный период включал в себя реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление функции сустава в срок от б месяцев до 1 года. Было произведена оценка жалоб пациента, клинический осмотр, лучевое обследование.
Оценка результатов исследования
Материалы диссертационного исследования подвергнуты статистической обработке. Определена статистическая достоверность различий между шггегральными показателями при различных заболеваниях с использованием критериев Стьюдента.
Похожие диссертации на Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний внутри и околосуставной локализации у детей и подростков
