Введение к работе
Актуальность темы.
В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности в связи с болезнями костно-мышечной системы (Насонова В.А., 2000; Гуртова Т.А., 2005). Согласно эпидемиологическим исследованиям, на долю деформирующего остеоартроза приходится 10—12% всех случаев заболеваний (Максимович М.М., 1998; Мешков А.Г., 1999), где эндопротезирование нередко становится операцией выбора (Корнилов Н.В., 1997; P. Herberts, et all. 2000; I. Lang et all., 2001; H. Malchau et all., 1996). Однако наряду с ростом числа имплантаций растёт и количество осложнений (Soderman P., 2000; A. Axer, 1976). Сегодня среди всех причин ревизионных операций на долю асептического расшатывания приходится от 60 до 73,8% (Корнилов Н.В., 1997; Malchau et all., 2002; R. Poss, 1992).
До последнего времени факторами, определяющими «выживаемость» эндопротезов, считались дизайн и материалы, из которых они изготавливались. Однако, как показали исследования последних лет (Родионова С.С., 1992, Кудинов О.А., 2000), в значительной степени стабильность эндопротезов зависит от качества кости контактирующей с имплантатом (Родионова С.С., Колондаев А.Ф., 2001; Попова Т.П., Балберкин А.В., 1999; Кудинов О.А., 2000; L. Jones et all., 1987), а основными причинами асептического расшатывания компонентов эндопротеза для коленного сустава являются стрессовое ремоделирование и в меньшей степени воспаление и инфекция (Льюис П.Л., 1998).
На сегодняшний день распространенность остеопороза у пациентов с гонартрозом подлежащих артропластике довольно высока (Гамельтон Н.А., 2005), у трети таких пациентов определяется системный остеопороз и почти у каждого второго - остеопения (Митчелл С.И, Фрэнсис П.Н, 2009).
В условиях изначально неполноценной костной ткани, при наличии сопутствующего остеопороза, проблема нестабильности встаёт особенно остро в связи с возможным развитием перипротезных микропереломов (Родионова С.С., 2003).
С учётом рекомендаций ВОЗ (1994), для определения степени остеопении и остеопороза, целесообразно применение денситометрического исследования - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (Прохоренко, В.М, 2005), к сожалению определяющая только системный остеопороз (Hulet O, 1998).
Таким образом, локальное определение состояния плотности костной ткани до постановки компонентов эндопротеза и медикаментозное обеспечение сбалансированного течения процесса ремоделирования в костном ложе представляется важным элементом ранней (до 6 месяцев), и долговременной профилактики асептического расшатывания эндопротеза коленного сустава.
Цель исследования:
Изучить возможность улучшения результатов эндопротезирования коленного сустава на фоне остеопороза путем оптимизации выбора имплантата и медикаментозной коррекции с учетом состояния костной ткани.
Задачи исследования:
1. Разработать и внедрить в клиническую практику способ интраоперационного контактного низкочастотного ультразвукового исследования плотности костной ткани.
2. Изучить распределение плотности костной ткани в проксимальном отделе большеберцовой кости в зависимости от нозологии и области исследования.
3. Разработать критерии соответствия характеристик имплантата состоянию костной ткани в зоне операции для выбора тактики при эндопротезировании коленного сустава.
4. Провести сравнительную оценку дихроматической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) и локального ультразвукового исследования для оптимизации критериев риска развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза коленного сустава.
5. На основании существующей системы лечебно-профилактических мероприятий разработать алгоритм профилактики асептической нестабильности компонентов эндопротеза в зависимости от риска асептической нестабильности эндопротеза коленного сустава.
Научная новизна.
1. Впервые разработан аппарат и способ (приоритетная справка на изобретение № 2010124404 от 15.06.2010) для определения локального состояния костной ткани на основе интраоперационого ультразвукового пьезокерамического излучателя.
2. Впервые определена роль локальных ультразвуковых характеристик плотности костной ткани при выборе типоразмера и определении тактики установки эндопротеза коленного сустава.
3. На основании изучения состоянии костной ткани до и в процессе операции, а также клинико – рентгенологических данных течения после-операционного периода разработаны в практическое здравоохранение критерии стратификации риска развития асептической нестабильности эндопротеза
4. Разработаны в практическое здравоохранение алгоритмы профилактики асептической нестабильности компонентов эндопротеза коленного сустава.
Практическая значимость работы.
Разработанный новый хирургический ультразвуковой аппарат на основе использования низкочастотного ультразвука позволяет локально, интраоперационно определять плотность костной ткани для выбора вида, размера импланта и тактики его установки, что улучшает «выживаемость» компонентов эндопротеза.
Для профилактики асептической нестабильности эндопротеза и улучшения результатов эндопротезирования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение критерии риска асептической нестабильности компонентов эндопротеза.
Доказана эффективность применения препаратов стимулирующих ремоделирование костной ткани в качестве вторичной профилактики асептической нестабильности компонентов эндопротеза.
Внедрение алгоритмов профилактики асептической нестабильности эндопротеза позволило улучшить результаты эндопротезирования коленного сустава.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Проведение контактной ультразвуковой денситометрии в процессе эндопротезирования коленного сустава позволяет определять плотность кости в области ложа эндопротеза.
2. Использование медикаментозной поддержки в послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования коленного сустава у больных с остеопорозом снижает риск развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные в процессе исследования ультразвуковой аппарат, критерии дифференциальной оценки плотности костной ткани для выбора вида, размера импланта и тактики его установки при эндопротезировании коленного сустава используются в травматолого-ортопедическом отделении Отделенческой клинической больницы на ст. Омск - Пассажирский, в первом ортопедическом отделении КМХЦ.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на межрайонной конференции посвященной проблеме остеопороза (Сургут, 2009), 3 – х областных (Омск, 2008, 2009), ассоциации травматологов - ортопедов (Омск, 2010), IX съезде травматологов – ортопедов (Саратов, 2010), третьем Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2010) (Москва, 2010), IV конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2009).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в журналах по перечню ВАК Минобразования России.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 51 рисунком. Библиографический указатель состоит из 268 источников, из них 118 отечественных и 150 иностранных.
