Введение к работе
Актуальность исследования
Переломы пяточной кости составляют 1-2% от всех переломов. Приблизительно 75% из них являются внутрисуставными. Метод выбора при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости до сих пор остается предметом споров. К консервативным методам лечения относятся: возвышенное положение конечности, применение холода, ранняя активизация и циклическая компрессия артериальной подошвенной дуги. Оперативные методы лечения включают: закрытую репозицию и чрескожную фиксацию спицами, винтами, открытую репозицию и внутреннюю фиксацию, артродезирование. Результаты оперативного и консервативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости до сих пор сравнивают во многих клинических исследованиях (Краснов А.Ф., 2001; Bajammal S., et al., 2005).
В последнее время количество пациентов с переломами пяточной кости возросло, что связано с современными тенденциями урбанизации, технологической и механизированной составляющей в жизни современного человека. Эти обстоятельства ведут к увеличению энергии травмирующего агента, и, как следствие, к тяжелым переломам пяточной кости, которые в большинстве своем носят внутрисуставной характер. Важно отметить, что на сегодняшний день возраст пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, по данным различных авторов, составляет от 15 до 45 лет в 80% от всех случаев.
В последние 20 лет хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости получает все большее распространение. До сих пор существует множество споров относительно показаний для консервативного или хирургического лечения подобных переломов. Для принятия верного решения необходима адекватная предоперационная оценка характера и типа перелома, общего состояния пациента и т.д. Обычно у пожилых пациентов с малоподвижным образом жизни, с переломами пяточной кости без или с незначительным смещением методом выбора является консервативное лечение. Хорошие результаты хирургического лечения следует ожидать у пациентов в молодом возрасте, с простым характером перелома позволяющим достигнуть анатомической репозиции. Курение, сахарный диабет, хронические заболевания, заболевания периферических сосудов значительно увеличивают риск возникновения осложнений хирургического лечения. Проблема выбора тактики лечения при переломах пяточной кости носит актуальный характер. Выбор метода лечения происходит индивидуально хирургом на основании его личного опыта, мастерства, а так же на основании индивидуальных особеностей пациента (Никитин В.В., 1993; Минасов Б.Ш., 1995, 1998, 1995;Рахманкулов Э.Н., 2001; Butkovi I.J., 2006).
Рандомизированных исследований по изучению результатов лечения переломов пяточной кости в настоящее время мало, и как правило они лишены глубокого анализа. Даже если в некоторых из них выявлено преимущество оперативного лечения, остается неясным - превосходят ли преимущества оперативного лечения его возможные риски (Фишкин В.И., 1990; Шишков А.О., 2000; Benirschke S.K., 1993, 2004; Bridgman S., et.al., 2008).
В то же самое время, переломы пяточной кости часто приводят к нежелательным последствиям, например, к хроническому болевому синдрому или значительному ограничению функции. Сравнительные исследования предполагают, что оперативное лечение способно улучшить результаты лечения подобных переломов, тем не менее, долгосрочное исследование результатов оперативного лечения переломов пяточной кости на большой группе пациентов до сих пор не проводилось (Bauer G., 1996; Carr J.B., 1993, 1994).
На сегодняшний день идут споры относительно метода выбора при лечении внутрисуставных переломов пяточной кости. Не смотря на то, что результаты открытой репозиции и внутренней фиксации данных повреждений кажутся многообещающими, их оценка затруднена в связи с отсутствием единой системы классификации. Доказано, что наилучшие результаты хирургического лечения таких переломов достигнуты при анатомической репозиции суставных поверхностей подтаранного сустава. Необходима разработка систем оценки, алгоритма лечения острых переломов пяточной кости, а также его последствия (Lowery R.B, Calhoun J.H., 1996; Crosby L.A., 1996; Davies M.B., Betts R.P., Scott I.R., 2003)
Оперативное вмешательство возможно, однако послеоперационные осложнения представляют большую опасность не только качеству жизни, но и в целом жизни пациента. Вследствие этого возникает вопрос, каким образом максимально оградить пациента от негативных послеоперационных осложнений, которые потенциально несет в себе хирургия при внутрисуставных переломах пяточной кости (Haberle H.J., Minholz R., Bader C., 1993; Johnson E.E., 1993; Frankel J.P., 1996; Gluer C.C., Eastell R., Reid D.M., 2004).
В данной работе были сформулированы показания и противопоказания к оперативному вмешательству при внутрисуставных переломах пяточной кости, а так же определены оптимальные способы фиксации пяточной кости (винты, пластина) при помощи разработанной балльной шкалы оценки хирургического риска.
Цель исследования
Выработать единый подход к выбору метода лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, основываясь на шкале балльной оценки хирургических рисков в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.
2. Определить оптимальный способ фиксации переломов пяточной кости (винтами или пластинами) в зависимости от особенностей перелома и пациента.
3. Разработать шкалу балльной оценки хирургического риска при лечении пациентов с переломами пяточной кости.
4. Внедрить в клиническую практику, разработанную ABCDEF шкалу балльной системы оценки, рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
1. Разработана ABCDEF шкала балльной оценки рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.
2. Выявлены показания и противопоказания к тому или иному способу лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.
3. Доказана высокая эффективность клинического использования ABCDEF шкалы балльной системы оценки возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Внедрение результатов научного исследования позволило улучшить качество лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости, а так же снизить риск ранних послеоперационных осложнений, что определило показания и противопоказания к выбору того или иного метода лечения таких пациентов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе травматологов ортопедов SICOT (Прага сентябрь 2011г), конференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы» (г. Москва, 2013)., а так же на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДН 19 мая 2013 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования
Разработанный в процессе диссертационного исследования способ оценки и определения показаний и противопоказания к выбору метода лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости используется в травматологическом отделении ГБУЗ ГКБ№31 ДЗМ «Городская клиническая больница №31» г.Москвы, в травматологическом отделении ГБУЗ ГКБ№13 ДЗМ «Городская клиническая больница №13» г.Москвы.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная ABCDEF шкала балльной системы оценки, рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде позволяет увеличить процент положительных результатов лечения пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.
2. Даны показания и противопоказания к выбору метода лечения и способу фиксации у пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.
3. Анализ клинического использования ABCDEF шкалы балльной системы оценки, рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде показал высокую эффективность в лечении пациентов с внутрисуставными переломами пяточной кости.
Структура и объем диссертации
