Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы реабилитации больных с ампутацией нижней конечности являются одними из наиболее важных в общей системе медико-социальной помощи (Пузин С.Н., 2002; Wilson A.B., 1999). Высокая распространенность сосудистой патологии, сахарного диабета, рост травматизма в России, поддерживают значительный уровень, а в ряде регионов нашей страны и увеличение количества, производимых ампутаций (Мустафин Р.М., 2005; Сусляев В.Г., 2006). Преобладание среди этой категории лиц социально активного и трудоспособного возраста определяют высокую значимость реабилитации этой категории пациентов (Иванов А.М., 2000; Поправка С.Н., 2000).
На первом этапе реабилитационного процесса важнейшими задачами являются протезирование конечности и достижение в короткие сроки максимально возможного восстановления уровня физической активности больных (Андриевская А.О. и др., 2003). Дополнительно решаются вопросы коррекции психической дезадаптации пациентов, лечения и профилактики болезней культи, фантомного болевого синдрома (Арманас О.В., 2001). Важный аспект этой работы составляет социальная адаптация (Вакулин А.А., 1999, 2006).
Между тем, полное восстановление физической и социальной активности человека с утраченной нижней конечностью достижимо не во всех случаях, что может быть обусловлено уровнем ампутации, используемыми технологиями протезирования, тяжестью сопутствующей соматической патологии и рядом других факторов (Курдыбайло С.Ф., 2007; Ramstrand N., 2007). Наименее благоприятными являются короткие культи голени, так как традиционные подходы к протезированию не позволяют достичь достаточно эффективной фиксации протеза на конечности, что не только не восстанавливает опорную функцию ноги, но и во многих случаях является причиной формирования болезней культи, длительного сохранения болевого синдрома. В конечном итоге это ведет к удлинению сроков реабилитации, снижает возможность восстановления адекватного уровня физической активности и достаточной психо-социальной адаптации больных. В этой связи применение современных методов протезирования с индивидуальным изготовлением полконоконтактной приемной гильзы и модульных протезов является актуальным и перспективным направлением (Вакулин А.А., 1999; Дудинович Б.Д., 2002; Смирнов А.В., 2006 и др.).
В свете вышеизложенного представляется актуальным исследования, направленные на повышение эффективности протезирования и программы реабилитации больных с короткой культей голени.
Цель исследования: улучшение результатов восстановительного лечения больных с короткой культей голени.
Задачи исследования.
-
Изучить основные причины ампутации нижней конечности у больных с короткой культей голени.
-
Дать клиническую характеристику исследуемых больных.
-
Изучить основные недостатки традиционного протезирования у данной категории больных и предложить новые технические подходы к оптимизации восстановительного лечения.
-
Разработать комплексную программу реабилитации больных с короткой культей голени и оценить ее эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Среди причин высокой ампутации голени ведущее место занимают травматические повреждения, сахарный диабет и патология периферический сосудов нижних конечностей. Предрасполагающим фактором потери конечности при травме является алкогольное опьянение.
2. Утрата конечности у большинства больных ведет к развитию явлений дезадаптации, что определяет необходимость применения на фоне современных технологий протезирования методов психосоциальной поддержки.
3. Применение комплексной программы, включающей современные технологии протезирования, повышает эффективность реабилитации больных с короткой культей голени.
Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное многофакторное исследование больных с короткой культей голени, проходивших курс восстановительного лечения в протезно-ортопедическом предприятии. Выделены факторы риска ампутации, основные недостатки и осложнения традиционных технологий протезирования.
Впервые разработана модификация протеза короткой культи голени, совмещающая крепление силиконовым чехлом и применение бедренной манжеты с билатеральными шарнирами, позволившая уменьшить нагрузку на поврежденный связочный аппарат коленного сустава, и одновременно избежать избыточного давления на бедро. Впервые применен комбинированный метод моделирования примерочной гильзы, изготовленной из термопластичных материалов, включающий сочетание изменения формы гильзы под воздействием высокой температуры и локальной вклейки пелотов.
Впервые разработан и внедрен юстировочный модуль с комплектом соединительных устройств, позволяющих производить сборку примерочных протезов у пациентов с выраженными контрактурами близлежащих суставов, и выполнять регулировку в широких пределах (заявка на изобретение).
Впервые применен метод протезирования пациентов с проблемами в области дистальной части культи с применением индивидуально изготовленных (по слепку с торца культи) смягчающих силиконовых торцевых элементов различной степени твердости, которые позволили добиться максимальной конгруэнтности протеза с короткой культей голени, значительно снизить вероятность травмирования от избыточной подвижности и / или нагрузки при ходьбе мягких тканей культи, граничащих с рубцами, а так же дали возможность дозировать нагрузку на усеченную конечность в процессе адаптации к протезу.
Результаты исследования позволили обосновать необходимость разработки комплексной программы реабилитации данной категории больных с применением современных технологий протезирования и психо-социальной поддержки пациентов.
Практическая значимость. Впервые на основании материалов диссертационной работы разработана и внедрена системная шкала физической активности больных; показана ее высокая клиническая эффективность. Предложена комплексная программа реабилитации больных с короткой культей голени: обоснована целесообразность и высокая эффективность применения современных технологий протезирования на основе индивидуального подхода, оказания психотерапевтической помощи в течение всего периода наблюдения больных; показана необходимость профилактики и системного лечения фантомного болевого синдрома при протезировании; доказана необходимость обязательного привлечения методов и средств социальной реабилитации.
Разработаны программы подготовки врачей, среднего медицинского персонала и социальных работников по вопросам восстановительного лечения больных. Результаты исследования позволили рекомендовать дифференцированный подход к практическому применению комплексной программы реабилитации больных с короткой культей голени.
Результаты диссертационной работы используются в деятельности ФГУП «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Росздрава (г. Тюмень), ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая больница №2», ФГУП «Курганское ПРОП» Росздрава (г. Курган), ФГУП «Свердловское ПРОП» Росздрава (г. Екатеринбург), ООО «Тюменский реабилитационный центр» (г. Тюмень), используются в программах преподавания на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации были обсуждены на заседании Тюменского областного общества травматологов (Тюмень, 2003; 2005, 2007); IV Терапевтического форума (Тюмень, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Психиатрическая служба Алтайского Края: исторический аспект, проблемы и перспективы» (Барнаул, 2006); на заседании Тюменского областного общество хирургов (Тюмень, 2007).
В завершенном виде работа представлена на совместном заседании проблемной комиссии ФГУП «Тюменское ПРОП» Росздрава и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Тюменская ГМА Росздрава» (июнь, 2007).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 148 страниц машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Включает в себя 24 таблицы, 25 рисунков и 1 схему. Указатель литературы содержит 191 источник (125 отечественных и 66 зарубежных авторов).
