Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы по лечению эпиметафизарных переломов лучевой кости 9
1.1 Анатомо-физиологические особенности, этиология и патогенез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 9
1.2 Классификация переломов 13
1.3 Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 16
1.4 Замещение костного дефекта 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 Общая характеристика пациентов 30
2.2 Методы обследования 35
2.3 Показания к оперативному лечению и критерии оценки результатов 39
Глава 3. Техника оперативных вмешательств 49
3.1 Открытая репозиция и внутренняя фиксация Т - образной пластиной с угловой стабильностью 49
3.2 Замещение дефекта лучевой кости 59
3.3 Закрытая репозиция и остеосинтез аппаратом Илизарова 62
Глава 4. Результаты оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости 65
4.1 Результаты остеосинтеза переломов пластинами с угловой стабильностью (основная группа п=62) 65
4.2 Влияние способа замещения дефекта лучевой кости на результаты лечения 78
4.3 Результаты остеосинтеза переломов аппаратом Илизарова (группа сравнения п=47) 89'
4.3 Осложнения 96
Глава 5. Сравнительная оценка результатов остеосинтеза Т - образной пластиной с угловой стабильностью и аппаратом Илизарова 105'
Заключение 116
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
- Анатомо-физиологические особенности, этиология и патогенез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
- Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация Т - образной пластиной с угловой стабильностью
- Результаты остеосинтеза переломов пластинами с угловой стабильностью (основная группа п=62)
Введение к работе
Актуальность проблемы
На переломы костей предплечья приходится до 41,1% от всех переломов костей скелета, из них переломы лучевой кости в области дистального метаэпифиза (ДМЭ) составляют 60%, занимая ведущее место в общей структуре травматизма [2, 4, 19, 45, 72, 78, 82, 94, 122, 130, 232].
На внутрисуставные переломы этой локализации приходится от 25,2 до 41,2% [6, 11, 26, 53, 70, 84, 174, 187, 217]. При этом отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, который составляет от 10,5 до 37,9% [7, 22, 28, 41, 59, 63, 146, 206]. Как правило, неудовлетворительные результаты лечения связаны с оскольчатым характером перелома [1, 33, 61, 72, 130, 166, 195, 222, 230, 247, 264]. Инвалидность при переломах ДМЭ лучевой кости составляет до 3,5% от всех пострадавших, получивших инвалидность в связи с переломами костей. При чем, в 15-20% случаев инвалидность обусловлена несвоевременным и некачественным лечением [24, 22, 61, 79,. 94,134,145,219,244].
В; настоящее время при переломах ДМЭ лучевой кости по-прежнему достаточно распространенным остается консервативное лечение пациентов. Однако попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах ДМЭ лучевой кости со смещением редко приводят к точному восстановлению анатомии суставной поверхности лучевой кости. Переломы данной локализации, как правило, сопровождаются костной импрессией в зоне перелома, что приводит к образованию костного дефекта после выполнения репозиции отломков. По этой причине, даже после удачно выполненной первичной репозиции, в последующем сохраняется высокий риск возникновения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, что приводит к развитию стойких нарушений функции лучезапястного сустава и суставов кисти, девиации последней, а также развитию посттравматических невритов и атрофии Зудека [4, 39, 43, 51, 97, 115, 151, 200, 215, 255].
В связи с этим в последнее время для лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости все шире используются оперативные методы лечения, среди которых можно выделить два основных:
— метод наружной фиксации (закрытая репозиция и остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации различной модификации);
- метод внутренней фиксации (открытая репозиция и остеосинтез погружным фиксатором.
Сторонники метода наружной фиксации подчеркивают его простоту, возможность выполнения закрытой репозиции перелома без выделения отломков [1, 18, 23,25, 33, 74, 76, 83, 110]. Сторонники метода внутренней фиксации утверждают, что только открытая репозиция перелома и фиксация пластиной позволяет точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости, особенно при внутрисуставных повреждениях, и начать раннюю разработку движений в кистевом суставе, что является обязательным условием достижения хорошего результата лечения [35, 72, 170, 201, 208, 213, 228,239,243].
В изученной литературе нам не удалось найти работ, в которых был бы проведен сравнительный анализ результатов лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с применением методов остеосинтеза аппаратами внешней фиксации (АВФ) и погружного остеосинтеза с применением современных фиксаторов в раннем и позднем послеоперационных периодах.
Однако и при использовании оперативных методов лечения отмечено достаточно большое количество неудовлетворительных результатов. Это связано, прежде всего, с тем, что недостаточно внимания уделяется проблеме замещения дефекта лучевой кости, возникающего в зоне перелома в результате импрессии губчатой костной ткани в момент травмы. При изучении литературы мы нашли лишь небольшое количество работ, упоминающих о необходимости восполнении дефекта лучевой кости [12, 120, 149, 160, 206].
Для замещения костного дефекта обычно используют аутотрансплан-тат из гребня подвздошной кости, что связано с увеличением продолжитель-
ности операции, необходимостью расширения анестезиологического пособия
для взятия аутотрансплантата, дополнительной травматизациеи пациента, а также формированием косметического дефекта (рубца) в донорской зоне [8, 15,27,89,148,159,161].
Таким образом, существующие методы лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости нельзя считать оптимальными. Они приводят к большому числу неудовлетворительных результатов, так как или не позволяют выполнить замещение костного дефекта в метаэпифизарной зоне, или, при использовании костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, требуют расширения анестезиологического пособия, сопровождаются дополнительной травматизациеи пациента и формированием косметического дефекта (рубца) в донорской зоне.
Цель работы:
Улучшить результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости за счет разработки методики погружного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава титана.
Задачи исследования:
Изучить результаты лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости и выявить причины неудовлетворительных результатов лечения.
Разработать методику оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава титана и остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью.
Определить показания к применению «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней фиксации.
Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней
5 фиксации пластиной с угловой стабильностью и методом внешней фиксации
аппаратом Илизарова.
5. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью в зависимости от способа замещения костного дефекта.
Научная новизна исследования:
Впервые проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением отломков методами внутренней и внешней фиксации с оценкой отдаленных результатов лечения.
Разработана методика оперативного лечения оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением дефекта костной ткани имплантатом из пористого сплава титана и накостным остео-синтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью, направленная на раннее восстановление функции кисти.
Определены показания использования «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении переломов методом открытой репозиции с последующим остеосинтезом с угловой стабильностью.
Доказано, что способ замещения костного дефекта, возникающего после репозиции отломков при лечении внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью, не влияет на конечный результат лечения.
Научно-практическая значимость исследования: Получены данные об эффективности применения различных методов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости.
Разработан и внедрен в практику эффективный метод лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением с замещением кост-
ного дефекта трансплантатом из пористого сплава титана и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью.
Уточнены показания для «переднего» и «заднего» операционного доступа к зоне перелома при выполнении открытой репозиции, замещения костного дефекта и остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью.
Основные положения, выносимые на защиту:
Оперативное лечение внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением с замещением дефекта костной ткани трансплантатом из пористого сплава титана и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью позволяет максимально восстановить анатомию лу-чезапястного сустава, не требует дополнительной внешней иммобилизации, позволяет начать раннюю разработку движений в лучезапястном суставе.
Применение трансплантата из пористого сплава титана для замещения дефекта лучевой кости позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и избежать расширения* анестезиологического пособия и дополнительной травматизации пациента, образования косметического дефекта (рубца) в донорской зоне в сравнениис методом костной аутопластики.
Разработанный метод оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости позволяет достичь наилучшего восстановления функции конечности в наиболее короткие сроки и обеспечивает пациенту высокий уровень «качества жизни» в течение периода послеоперационной реабилитации.
Внедрение результатов работы.
Разработанный метод используется в работе отделений травматологии ГКБ №67 и ГКБ им. СИ. Боткина г. Москвы, ГКБ №3 им. М.А. Подгорбун-ского г. Кемерово.
Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.
7 И.М. Сеченова, на кафедре травматологии, ортопедии и курса анестезиологии и реанимации Кемеровской медицинской академии. Структура и объем работы.
Работа изложена на 155 страницах (128 из них - основной текст), состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы указано 265 источников: 166 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа содержит 21 рисунок, 13 диаграмм и 29 таблиц.
Апробация работы и публикации результатов исследования. Материалы, изложенные в работе, были доложены:
Всероссийская конференция «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001 г;
32-е заседание общества травматологов-ортопедов Кемеровской области, май 2002 г;
VII-й Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», С-Петербург, 26-29 ноября 2002 г.
International Trauma Congress, Durban, South Africa, 2003;
АО симпозиум «Пластины с угловой стабильностью - новый АО принцип» - Москва, октябрь 2003 г;
Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 17-18 мая 2005 г, Москва.
Юбилейная научно-практическая международная конференция «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», 9-10 ноября 2005 г, Москва.
Печатные работы:
1. Волыков П.Г., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Погружной накостный остеосинтез AO/ASIF в лечении закрытых внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения // Материалы Всероссийской конференции.- Ленинск-Кузнецкий, 2001.-С. 118-119.
Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального мета-эпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза AO/ASIF // Материалы VII-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Петербург, 2002.- С. 91.
Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Первый опыт погружного остеосинтеза переломов дистального мета-эпифиза лучевой кости с применением лучевой LCP пластины // Материалы VTI-ro Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Петербург, 2002.- С. 91-92.
Волыков П.Г., Иванов А.В., Дроботов В.Н., Волна А.А., Ардашев И.П. Погружной накостный остеосинтез при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости // Тезисы докладов VII-го съезда травматологов-ортопедов России,- Новосибирск, 2002.- С. 36-37.
Volykov P., Volna A., Ivanov A. The Internal Fixation of Intra-articular Distal Radius II Materials of International Congress.- Durban (South Africa), 2003.- P. 154.
Волыков П.Г., Кавалерский Г.М. Погружной стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: Всеросс. научно-практич. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» // Сборник тезисов.- М., 2005.- С. 28-29.
Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Внутренняя фиксация AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» // Сборник тезисов Юбилейной научно-практической международной конференции 9-10 ноября 2005 г.- Москва, 2005.-С. 61-62.
Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с при-
менением пластин с угловой стабильностью — LCP.- Медицинская помощь.-
2005.- №6.- С. 23-27.
9. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волна А.А. Приме
нение пористого а титана для замещения дефекта лучевой кости при внутри
суставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости.- Медицин
ская помощь.- 2006.- №5.- С. 10-13.
10. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волков СВ., Лак-
танов В.А. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального
метаэпифиза лучевой кости и их последствий,с применением пластин с угло
вой стабильностью - LCP. Травматология и ортопедия. XXI века // Сборник
тезисов докладов, Том 1.- Самара, 2006.- С. 491-492.
Анатомо-физиологические особенности, этиология и патогенез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости, благодаря высокой частоте своего возникновения, постоянно привлекали к себе внимание хирургов и травматологов. В Л 814 г. ирландский хирург A. Colles впервые произвел подробное исследование повреждений дистального конца лучевой кости и описал поперечный перелом дистального конца лучевой кости со смещением периферического отломка в тыльную сторону. В 1847 г. R. Smith описал аналогичный перелом с волярным смещением дистального отломка [16]. С тех пор различным аспектам лечения повреждений ДМЭ лучевой кости посвящено значительное количество исследований в отечественной и зарубежной литературе [11, 19, 101, 109, 142, 165, 177, 188, 189]. С внедрением в медицину метода рентгенографии открылось большое разнообразие видов повреждений дистального конца предплечья, которые нашли свое отображение в работах ведущих отечественных и зарубежных травматологов. До 51,7% травмированных приходится на возраст от 40 до 60 лет, и до 43,8% составляют лица старше 60 лет. Большая частота и более сложный характер переломов в пожилом возрасте, безусловно, связаны с возрастными обменными изменениями костной ткани [47, 66, 82, 104, 116, 126]. Переломы лучевой кости в типичном месте считают одним из маркеров системного ос-теопороза, в первую очередь сенильного и постменопаузального. Поэтому пациенты пожилого возраста, при наличии других клинических и лабораторных признаков остеопороза, нуждаются в длительном комплексном, лечении [47, 48, 80, 91, 105,133, 218,232, 265].
Анатомо-физиологические особенности
Лучезапястный сустав образован дистальной суставной поверхностью лучевой кости, а также суставными поверхностями проксимального ряда костей запястья - ладьевидной, полулунной и трехгранной. Дистальная поверхность головки локтевой кости расположена на 2-4 мм проксимальнее суставной поверхности лучевой костии непосредственно с костями запястья не сочленяется. Между ними располагается суставной диск, играющий одновременно роль суставного хряща, связки и мениска. Благодаря этим анатомическим особенностям компрессионные и тракционные силы передаются с. кисти преимущественно на лучевую кость.
Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей сочленяющихся костей и укреплена спереди ладонной лучезапястной связкой (Lig. radiocarpeum volare), а сзади — тыльной лучезапястной связкой (Lig. га-diocarpeum dorsale).Cнapyжи капсула, сустава укреплена боковой наружной связкой (Lig. collaterale carpi radiale), а снутри — боковой внутренней связкой (Lig. collaterale carpi ulnare). Биомеханической особенностью связок является их высокая прочность и малая растяжимость.
Тело лучевой кости имеет трехгранную форму, а при переходе в мета-физарную и эпифизарную части - расширяется. При этом кортикальный слой значительно истончается, а кость приобретает губчатое строение, благодаря чему прочность кости в метаэпифизарной зоне значительно снижается. Суставная поверхность лучевой кости ориентирована не перпендикулярно к оси кости, а наклонена в волярную сторону на 10-12 и в локтевую сторону - на 23-25. Кроме того, суставная поверхность лучевой кости в 87% случаев расположена на 2-4 мм дистальнее горизонтальной поверхности головки локтевой кости. Эти особенности необходимо обязательно учитывать при рентгенодиагностике переломов (рис. 1):
Васкуляризация дистального метаэпифиза костей предплечья, капсулы и связок лучезапястного сустава осуществляется за счет веточек a. radialis, а. ulnaris, a. interossea volaris. иннервация - за счет п. medianus, п. ulnaris, п. radialis superficialis, п. interosseus volaris.
Движения кисти по отношению к предплечью осуществляются в двух суставах - лучезапястном и межзапястном. Сгибание (до 80) и ульнарное отведение кисти (20) происходят, главным образом, в лучезапястном суставе, разгибание (до 70) и радиальное отведение кисти (20) — в межзапястном суставе [45, 74, 77,117, 85, 106, 123, 153, 177,212,221,235,249]. Механизм травмы
В настоящее время существуют две основные теории, объясняющие механизм возникновения перелома - теория отрыва и теория удара [20, 67, 74, 107]. Переломы ДМЭ лучевой кости возникают, как правило, от воздей ствия непрямой травмы - обычно при падении с опорой на кисть. При этом важное значение имеет положение кисти в момент травмы. Чаще падение происходит на вытянутую руку с опорой на ладонную поверхность разогнутой кисти. Сторонники теории отрыва считают, что в момент соприкосновения ладони с опорой происходит резкое увеличение тыльного сгибания кисти с резким напряжением ладонной связки (Lig. radiocarpeum volare). Поскольку эта связка очень мощная и практически никогда не разрывается, то у места прикрепления ее к лучевой кости происходит повреждение истонченного в этой зоне кортикального слоя, происходит отрыв эпифизарного конца лучевой кости. Т.к. кисть и дистальный фрагмент в момент травмы оказываются фиксированными к плоскости опоры, то происходит смещение, проксимального фрагмента лучевой кости в ладонную и локтевую сторону Дистальный фрагмент при этом смещается в тыльную и лучевую сторону. Возникает так называемый экстензионный перелом лучевой кости в классическом (типичном) месте, описанный Коллесом.
Значительно реже — в 4% случаев - пострадавший падает с упором на тыльную поверхность кисти. При этом дистальный фрагмент смещается в ладонном и локтевом направлении — перелом Смита. Смещение отломков при этом виде переломов обычно значительно меньше, чем при экстензион-ных переломах [16, 92, 207, 225].
По мнению сторонников теории удара, перелом возникает как следствие воздействия сразу двух сил — компрессии и сдвига — на лучевую кость, возникающих в момент удара конечности о землю. При этом большое значение имеет величина угла, под которым находилась ось предплечья-относительно опоры в момент удара — чем меньше этот угол, тем меньше степень компрессии и тем больше величина сдвига дистального отломка и кисти относительно проксимального отломка лучевой кости. Следовательно, если ось предплечья будет находиться в момент травмы под прямым углом к плоскости опоры, то степень компрессии будет максимальной.
Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости
Еще много десятилетий назад хирурги, занимаясь лечением переломов ДМЭ лучевой кости, понимали важность раннего начала движений в лучеза-пястном суставе для предотвращения развития тугоподвижности сустава, особенно при внутрисуставном характере повреждения. Функциональный метод лечения, предложенный L. Championeire в 1895 году, подразумевал иммобилизацию конечности с помощью косыночной повязки [16]. Массаж и разработка движений в лучезапястном суставе начинались с первых дней после травмы. Ряд хирургов более позднего периода [57, 86, 113] также считали, что основное внимание при лечении данных повреждений нужно уделять восстановлению функции конечности, а не ее анатомической целостности.
Однако широкого распространения данный метод не получил, так как недооценка значимости восстановления анатомической целостности кости, отсутствие даже временной иммобилизации отломков приводило к развитию грубой деформации, укорочению сегмента, что вызывало, в конечном итоге, нарушение функции не только лучезапястного сустава, но и всей кисти в целом.
Наибольшее распространение получил метод одномоментной закрытой ручной репозиции отломков с последующей обязательной иммобилизацией гипсовой лонгетой. Этот метод широко используется до настоящего времени. Существует множество способов ручного сопоставления отломков, но они во многом повторяют друг друга.
Техника одномоментной ручной репозиции подробно описана в работах Беллера (1937) [20], Чернавского В.А. (1947) [163], Гориневской В.В. (1953) [45], однако до настоящего времени многие авторы стараются внести в нее свои нюансы и дополнения. При этом авторы подчеркивают, что репозиция отломков должна быть однократной и максимально щадящей [44, 86, 113]. Даже при идеальной репозиции и хорошей фиксации отломков спазм сосудов кисти и предплечья длится 4,6 дня, при неточной репозиции и непрочной фиксации отломков его продолжительность увеличивается до 12,1 дня и сменяется фазой венозной гиперемии, неблагоприятной для сращения перелома. После 2-3-х кратной репозиции спазм длится более 14 дней [137, 146, 156].
В литературе имеется описание множества методик репозиции переломов с помощью различных, зачастую достаточно сложных, внешних репони-рующих устройств, позволяющих производить рентгенографию лучезапястного сустава после достижения репозиции [14, 124,125]. При этом общим основным репонирующим воздействием всех репонирующих устройств является тракция предплечья.
Иммобилизация конечности после репозиции отломков также осуществлялась по-разному. В литературе имеется описание и ладонных гипсовых шин, и тыльных, а также использование одновременно двух гипсовых шин — и ладонной, и тыльной. Отношение авторов к положению кисти в момент иммобилизации также очень различно — от ладонного сгибания до тыльного сгибания кисти. Некоторые предлагают в период иммобилизации 2-3 раза менять гипсовые шины, изменяя положение кисти. Протяженность используемых гипсовых шин также различна. Предлагались гипсовые шины длиной-до локтевого сустава и до средней трети плеча, с последующим освобождением локтевого сустава через 1-2 недели [26, 74].
Различно мнение и о сроках иммобилизации, которые колеблются от 3-4 до 6-8 недель. Хотя большинство авторов сходится во мнении, что длительная иммобилизация вызывает структурные изменения хрящевой ткани и капсулы лучезапястного сустава, что в последующем требует продолжительной функциональной терапии [9, 32, 103, 112, 182].
Такое многообразие различных вариантов гипсовых повязок демонстрирует озабоченность авторов большой частотой возникновения вторичного смещения отломков, возникающего в период иммобилизации, что приводит к развитию стойких нарушений функции лучезапястного сустава и суставов кисти, девиации последней, развитию посттравматических невритов и атрофии Зудека [40, 51, 69, 118, 206, 224]. Иммобилизация перелома гипсовой повязкой не предотвращает вторичное смещение отломков, которое отмечается в 16,5-88,3% [196, 207, 220]. Чем более выражены компрессия и раздробление эпиметафизарного отдела лучевой кости, тем менее состоятельна иммо билизация гипсовой повязкой, которая удерживает отломки через прослойку мягких тканей и не предотвращает поступательного движения эпифиза лучевой кости при сокращении мышц предплечья [72, 178]. Поэтому самым ответственным и до сих пор спорным вопросом в лечении этих переломов является фиксация предплечья и кисти после репозиции перелома.
Следующим этапом лечения сложных оскольчатых переломов ДМЭ лучевой кости явился метод постоянного скелетного вытяжения. Первое сообщение о лечении с помощью лейкопластырного вытяжения появилось еще в 1909 году [135]. В последующем была предпринята попытка усовершенствования способа, однако распространения данный метод лечения не получил.
В дальнейшем скелетное вытяжение стали осуществлять с помощью спицы Киршнера, проведенной через 2-5 пястные кости и закрепленной в дуге Киршнера или скобе ПИТО [122, 135, 167, 187]. Ключевский В.В. применил демпферное вытяжение, предотвращающее колебание отломков при перемещении пациента [84]. Однако, несмотря на хорошие результаты, широкого распространения лечение переломов ДМЭ лучевой кости методом скелетного вытяжения не получило, так как длительный постельный режим и ограничение подвижности пациенты при удовлетворительном общем состоянии переносят с большим трудом.
Таким образом, консервативные методы лечения переломов ДМЭ лучевой кости имеют ограниченное применение и не приводят к удовлетворительным результатам при лечении внутрисуставных переломов (тип В и тип С по классификации AO/ASIF).
Открытая репозиция и внутренняя фиксация Т - образной пластиной с угловой стабильностью
Нами была проведена статистическая обработка полученных результатов с целью определения их достоверности с помощью программного пакета SPSS 10.0 с определением критерия %2 с поправкой Иейтса. Вычислив величину %2, с помощью таблицы критических значений С. Гланца, 1999 [36] определяли соответствующую ей величину вероятности появления полученных . результатов —р.
Величина %2 меньше 2,7 дает вероятность/? 0,1, что означает, что различия между сравниваемыми значениями недостоверны. Величина критерия %2 более 6,5 дает вероятностьр 0,01, что означает достоверность различий, а при величине критерия %2 более 10,9 получаем вероятность/? 0,001, что говорит о высокой достоверности различий сравниваемых показателей.
Мы также определяли стандартное отклонение среднего значения признака. Открытая репозиция и внутренняя фиксация Т - образной пластиной с угловой стабильностью
Открытая репозиция и последующая внутренняя фиксация отломков с использованием Т-образной пластины с угловой стабильностью LCP была применена при лечении 62 пострадавших с внутрисуставными переломами ДМЭ лучевой кости, которые вошли в основную группу. Сроки после травмы составили от 4-х суток до двух с половиной месяцев.
Пластина с угловой стабильностью относится к фиксаторам нового поколения (рис. 8): Рис. 8. Т-образная пластина с угловой стабильностью LCP: а - внешний вид пластины; б — 8-образное отверстие с резьбой; в — блокирующийся винт с резьбой на головке.
Ее принципиальное отличие заключается в том, что круглые отверстия поперечной части пластины снабжены резьбой, благодаря которой достигается ее прочная фиксация (блокирование) в виде единой жесткой системы с, проводимыми через эти отверстия винтами, на головках которых также имеется резьба. Это делает невозможной миграцию винтов из кости даже при наличии выраженного остеопороза у пожилых пациентов [60, 72, 102, 216, 244].
Отверстия диафизарной части пластины имеют 8-образную форму. Одна часть отверстия имеет резьбу для аналогичного жесткого соединения (блокирования) с винтом, вторая часть отверстия лишена резьбы и предназначена для использования обычных кортикальных винтов.
Пластина имеет специально заданную форму, соответствующую анатомии дистального сегмента лучевой кости. Блокирующиеся в пластине винты, благодаря специальному направителю, фиксирующемуся в отверстии пластины при сверлении канала в кости, проводятся в строго заданном направлении с учетом анатомии дистального отдела лучевой кости. Головка винта полностью вкручивается в отверстие и не выступает над пластиной, делая фиксатор менее массивным.
Оперативные вмешательства проводили под проводниковой анестезией с наложением гемостатического жгута из эластичного резинового бинта в дистальной трети плеча из переднего (волярного) или заднего (дорзального); операционного доступа. Передний (волярный) операционный доступ. Операционный разрез по передней поверхности дистальной трети предплечья был выполнен при лечении 28 пострадавших, или 38,8% от общего числа пациентов в группе.
Использование переднего оперативного доступа к зоне перелома требует от оперирующего хирурга хорошего знания анатомии дистального отдела предплечья и кисти, а также высоких хирургических навыков из-за большого количества важнейших анатомических образований, расположенных в этой области - сухожилия сгибателей пальцев, срединный нерв, лучевая артерия. В то же время, преимущество переднего доступа в том, что большое количество мягких тканей в этой зоне позволяет избежать непосредственного контакта пластины с сухожилиями мышц сгибателей пальцев и не создает сложностей при ушивании послеоперационной раны.
Результаты остеосинтеза переломов пластинами с угловой стабильностью (основная группа п=62)
Нами были изучены результаты лечения 62 пациентов, вошедших в основную группу. У всех пациентов этой группы было достигнуто первичное заживление послеоперационной раны. Из стационара пострадавших выписывали на 6-8-е сутки, швы были сняты на 12-14-е сутки после оперативного вмешательства. У всех пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением, не было ни одного случая нагноения.
Восстановление анатомии дистального отдела лучевой кости У всех пациентов основной группы до оперативного вмешательства имелись рентгенологические признаки нарушения анатомии суставной поверхности лучевой кости. У 51 пациента (82,3%) имелось одновременно смещение отломков, формирующих суставную поверхность лучевой- кости, со ступенькой более 2-х мм, укорочение лучевой кости относительно локтевой более 5 мм и нарушение угла наклона суставной поверхности лучевой кости по отношению к ее оси на величину более 10. У 25 пациентов (40,3%) имело место еще и нарушение величины радиоульнарного угла более чем на 10 (табл. 9):
Как видно из таблицы 9, после выполнения открытой репозиции отломков, с замещением образовавшегося дефекта лучевой кости и остеосин-тезом пластиной с угловой стабильностью нам удалось устранить все виды смещения у всех пациентов кроме одного (1,6%), что подтвердили контрольные рентгенограммы, сделанные на следующие сутки после операции.
На контрольных рентгенограммах, выполненных через 8 недель и 6 месяцев после оперативного лечения, у пациентов сохранялась нормальная анатомия дистального отдела лучевой кости, достигнутая во время оперативного вмешательства.
Единственным исключением стала пациентка 67 лет, оперированная через 2 недели после травмы по поводу оскольчатого внутрисуставного перелома ДМЭ лучевой кости типа С2.2 с посттравматическим невритом срединного нерва. Оперативное вмешательство, из-за необходимости проведения ревизии и невролиза срединного нерва на уровне карпального канала, было выполнено из переднего операционного доступа. Во время операции нам не удалось полностью восстановить анатомию угол наклона суставной поверхности лучевой кости. На рентгенограммах, сделанных через 8 недель, величина нарушения угла наклона суставной поверхности лучевой кости увеличилась, так как костный дефект, сформировавшийся в результате репозиции по задней поверхности лучевой кости, замещен не был. Через 6 месяцев рентгенологическая картина не изменилась.
Таким образом, открытая репозиция перелома, с замещением образующегося при этом костного дефекта и фиксацией отломков пластиной с угловой стабильностью позволила добиться восстановления анатомии дистального отдела лучевой кости практически во всех случаях и полностью избежать появления вторичного смещения в отдаленные сроки после оперативного вмешательства
Восстановление объема движений в кистевом суставе
Все пациенты, для лечения которых был выбран метод открытой репозиции перелома с последующим остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью, начали разработку движений в кистевом суставе на 3-4-е суткш после оперативного вмешательства. Именно к этому времени уменьшался, послеоперационный болевой синдром, и пациенты могли начать осторожные активные и пассивные движения в суставе.
Занятия лечебной физкультурой проводили с обязательным участием инструктора ЛФК. Мы сознательно избегали чрезмерной активности при занятиях лечебной физкультурой во избежание появления болей, т.к. именно безболезненная разработка движений в суставе позволяет добиться наилучшего результатам На шестые-седьмые сутки после операции интенсивность занятий увеличивали, начинали функциональную нагрузку кисти: пользоваться ей для удержания предметов во время еды - ложки, вилки, стакана, намазывание масла на хлеб и т.д., а также при причесывании, надевании одежды, чтении книги и т.д.
