Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости (обзор литературы) 8
1.1. Влияние анатомо-физиологических особенностей коленного сустава на
эпидемиологию переломов проксимального отдела большеберцовой кости 8
1.2. Диагностика 10
1.3. Классификация 11
1.4. Лечение внутрисуставных переломов тибиального плато 15
1.5. Методы оценки результатов лечения и качества жизни 30
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1 .Характеристика пациентов 36
2.2. Обследование, экстренная помощь и лечение в стационаре 41
2.3.Критерии оценки-полученных результатов 49
Глава 3. Классификация повреждений и особенности операционной техники 56
3.1. Рабочая-классификация импрессионных переломов тибиального плато 56
3.2. Операционная техника 59
Глава 4 Лечение пациентов 70
4.1. Лечение пациентов- основной группы. -70
4.2. Лечение пациентов группы сравнения 84
4.3. Ошибки и осложнения 95
Глава 5. Сравнительная оценка и обсуждение результатов лечения 99
Заключение 113
Выводы 122
Практические рекомендации 123
- Классификация
- Методы оценки результатов лечения и качества жизни
- Обследование, экстренная помощь и лечение в стационаре
- Лечение пациентов группы сравнения
Введение к работе
Актуальность исследования.
Повреждения коленного сустава составляют от 25 до 40 % всех повреждений опорно-двигательной системы; травмы данной локализации характерны практически для всех категорий населения. Молодые люди получают повреждения коленного сустава вследствие высокой физической активности, занятий спортом; пожилые люди – на фоне развившихся дегенеративно-дистрофических изменений и остеопороза (С.П.Миронов,1999; С.Гланц,1999; В.Э.Дубров, 2003; Г.П.Котельников, 2009).
Особую опасность представляют внутрисуставные переломы, среди которых переломы мыщелков большеберцовой кости занимают одно из ведущих мест по частоте (6-10 % среди всех внутрисуставных переломов костей нижних конечностей) (Н.В.Загородний, 2009; И.А.Воронкевич, 2010).
Диагностика внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением в большинстве случаев не вызывает особых затруднений, так как такие переломы хорошо визуализируются на рентгенограммах. Однако при импрессии суставной поверхности, когда губчатая кость «сминается», на рентгенограммах иногда не удается определить не только размеры дефекта, но и само его наличие. Более достоверные методы диагностики (например, КТ-исследование) используют не всегда, что порой приводит к диагностическим ошибкам и недооценке тяжести повреждения (А.Ю.Ваза, 2003; А.П.Степанченко, 2003; L.P.Lawer, 2002).
В настоящее время при лечении внутрисуставных переломов общепризнанным является мнение о необходимости точного анатомического восстановления поврежденной суставной поверхности, что лучше всего достигается с помощью оперативного вмешательства. Однако до сих пор нет единого мнения относительно показаний к такой операции и ее техники. Некоторые авторы считают, что при небольших размерах импрессии тибиального плато можно отказаться от операции, другие утверждают (и их большинство), что любые нарушения целости суставной поверхности делают операцию необходимой (А.Ю.Фукалов,2006; И.А.Воронкевич, 2007, 2010; И.О.Панков, 2008).
Различные мнения существуют и в отношении необходимости заполнения костного дефекта. Есть мнение о том, что после проведения репозиции и фиксации смещенного фрагмента погружной металлоконструкцией заполнять образовавшийся костный дефект не обязательно – он сам выполнится рубцовыми тканями, которые впоследствии трансформируются в кость. Большинство авторов все же считают, что костный дефект должен быть замещен, однако расходятся во мнениях о характере трансплантата. Используют аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, биокомпозиционные и искусственные материалы. Каждый вид трансплантатов имеет свои достоинства и недостатки (А.В.Казанцев,2005; K.Lewandrowski,2000; A.Hofmann,2005).
При введении любого трансплантата наилучшие результаты достигаются при максимальном соответствии его размеров и конфигурации параметрам костного дефекта, который должен быть заполнен, однако определить эти размеры бывает порой достаточно сложно с помощью стандартной рентгенографии. Даже КТ-исследование не всегда позволяет получить достаточно точную информацию о размерах дефекта, что усложняет выполнение этого этапа операции (В.В.Ключевский,2010; M.Wahlquist, 2007).
Для фиксации переломов тибиального плато большинство авторов предпочитает использовать опорно-мыщелковые LCP-пластины, разработанные по технологии AO/ASIF (М.Г.Еникеев,2007; Г.М.Кавалерский,2007; C.Woon,2010).
В послеоперационном периоде крайне важен период реабилитации. Оптимальные сроки начала движений и опорной нагрузки также остаются предметом дискуссии. Преобладает мнение, что после остеосинтеза внутрисуставных переломов тибиального плато движения в коленном суставе следует начинать как можно раньше, а опорную нагрузку разрешать в более отдаленные сроки (8-12 недель), способствуя тем самым восстановлению суставного хряща. Однако ряд авторов оспаривает это мнение, утверждая, что опорная нагрузка может быть разрешена раньше, и отдаленные результаты при этом будут не хуже (В.В.Михайленко, 2002; И.А.Воронкевич,2009; T.Y.Chin,2005).
Назрела необходимость создать единый алгоритм выбора оптимальной лечебной тактики в отношении импрессионных переломов тибиального плато, который позволил бы наиболее рационально использовать накопленный опыт и достижения современной медицины, улучшив результаты лечения.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения пациентов с импрессионными переломами тибиального плато за счет выбора рациональной тактики, совершенствования техники операционного вмешательства и оптимизации проведения реабилитационного периода.
Задачи.
Повысить эффективность диагностики и предоперационного планирования при импрессионных переломах тибиального плато за счет разработки алгоритма обследования и создания рабочей классификации.
Оптимизировать процесс замещения костного дефекта за счет разработки эффективного способа интраоперационного уточнения размеров и конфигурации трансплантата.
Уточнить методику оперативного вмешательства при импрессионных переломах тибиального плато.
Определить протокол проведения реабилитационного периода после выполненной операции.
Провести оценку результатов лечения по разработанной нами методике и сформулировать практические рекомендации по выбору оптимальной лечебной тактики в случаях импрессионных переломов тибиального плато.
Научная новизна исследования.
Создана рабочая классификация импрессионных переломов тибиального плато, позволяющая оптимизировать проведение предоперационного планирования.
Впервые разработано устройство, позволяющее в ходе операции объективно оценить размеры импрессионного дефекта тибиального плато, что позволило более быстро и точно формировать трансплантат, тем самым повысив надежность достигнутой репозиции и сократив время оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту.
В ходе диагностики у пациентов с подозрением на внутрисуставной перелом проксимального отдела большеберцовой кости должно обязательно быть выполнено КТ-исследование.
Для замещения костного дефекта при импрессионных переломах тибиального плато наиболее целесообразно использовать трансплантат, формируя его в соответствии с размерами костного дефекта, уточненными с помощью специального ИЗМЕРИТЕЛЯ в ходе операции.
Наиболее эффективной реабилитационной тактикой после выполненной операции являются ранние движения в коленном суставе и поздняя опорная нагрузка.
Практическая значимость.
Проведение обязательного КТ-исследования в предоперационном периоде позволило в каждом случае уточнить тип перелома и его место в рабочей классификации импрессионных переломов тибиального плато. На основе этой классификации стало возможным максимально конкретизировать технику операции в ходе проведения предоперационного планирования.
Использование разработанного прибора дало возможность интраоперационно измерить параметры импрессионного дефекта, на основе чего максимально точно сформировать трансплантат. Это позволило сократить время операции, повысить точность репозиции и надежность ее фиксации.
Применение ранних движений в оперированном суставе в сочетании с поздней опорной нагрузкой позволило максимально быстро восстановить функцию сустава и добиться хороших результатов лечения.
Разработанный комплексный подход позволил улучшить результаты лечения пациентов с импрессионными переломами тибиального плато.
Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы им.С.П.Боткина г.Москвы.
Материалы исследования использованы также в преподавании курсов травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова.
Личный вклад автора.
Личный вклад автора состоял в проведении комплекса диагностических мероприятий пациентам с переломами тибиального плато, в выполнении таким пациентам оперативного пособия с применением измерителя величины импрессии плато большеберцовой кости, а также в анализе результатов проведенного лечения.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Изобретения.
Патент РФ на полезную модель №104052. Измеритель величины импрессии плато большеберцовой кости. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 мая 2011 года. Авторы: Кавалерский Г.М., Донченко С.В., Найманн А.И., Гаркави А.В., Мурылев В.Ю., Зорохович О.Л., Рубин Г.Г.
Структура диссертации.
Классификация
Среди внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости наибольшие трудности представляет диагностика повреждений, сопровождающихся импрессией суставной поверхности. Клиническая картина изолированных импрессионных переломов, как правило, крайне неспецифична. Из-за болевого синдрома;, гемартроза, отекамягких тканей-отдифференцировать повреждения«в большинстве случаев не представляется возможным. При выполнении стандартных рентгенограмм костные структуры «накладываются» друг на друга, что позволяет выявить только наиболее явные повреждения с видимой деформацией как самого тибиального - плато, так и бедренно-большеберцового угла [20,238]. По данным В.С.Балакиной ошибки диагностики внутрисуставных переломов большеберцовой кости составляют до 15 %. Опубликованы данные о том, что при использовании только рентгенографии до 1,5% переломов мыщелков большеберцовой кости вообще остаются нераспознанными, и прежде всего - это импрессионные переломы [10,11,12].
Для разрешения данной проблемы в 1975 году Moore et Harvey предложили использовать дополнительную укладку и проводить рентгенографию с наклоном луча под углом 105, так как именно под таким углом суставная площадка мыщелков большеберцовой кости наклонена по отношению к вертикальной оси [286]. Также при подозрении на наличие перелома предлагали использовать атипичные проекции — косую и горизонтальную [292]. Хотя эти укладки, позволяют получить больше информации, однако не могут полностью решить проблему, точной диагностики, так как наслоение костных структур на полученных отпечатках всеравноостается [74;110,180,202].
Вместе с тем, своевременная и точная диагностика не только самого1 наличия-импрессионного перелома, но и конфигурации, площади; глубины им-прессионного дефекта тибиального плато-принципиально важна для опреде— ления. лечебной тактики, а в случае избраниям оперативного метода лечения-корректного предоперационног0;планированияі[6,20].
В последнее время «золотым стандартом» в диагностике: переломов тибиального плато является компьютерная томография (КТ); позволяющая, получить изображение: горизонтальных и- вертикальных срезов; коленного сус- -тавасвозможной 3D реконструкцией суставной-поверхности:.Использование. КТ или; МРТ исследования; практически: решило проблему своевременного
Описания методов исследования, способных; в случаях импрессионных переломов тибиального плато дать более точную; информацию, чем при проведении КТ или МРТ, в доступной литературе обнаружить не удалось.
К настоящему времени предложено достаточно1 много различных вариантов классификаций переломов проксимального отдела большеберцовой кости. Эти классификации видоизменялись в соответствии с эволюцией методов лечения данных переломов. Изначально, когда предпочтение отдавали консервативным методам лечения, задачам практической медицины удовлетворяли классификации, констатирующие лишь наличие смещения костных отломков. Так, P.S.Rasmussen различал переломы без смещения, с незначительным и значительным нарушением конгруентности суставных поверхностей [299]; С.Е.Кашкаров выделял переломы без смещения и со смещением, а также эпифизеолизы [77].
В дальнейшем, по мере распространения оперативных, методов лечения, потребовалась более подробная и точная градация характера переломов. В 80-е — 90-е годы XX века появились многочисленные классификации, описывающие эти переломы более подробно.
Г.СЮмашев" выделял переломы межмыщелкового возвышения, изолированные переломы наружного внутреннегомыщелков, а также фрагментарные Т- и Y - образные переломы [162]. Этой же классификацией предлагали пользоваться позже А.Ф.Краснов с соавт., Х.А. Мусалатов с соавт. [84,143].
В это же время в классификациях начинают в отдельные группы выделять компрессию (импрессию) суставной поверхности. Так, в классификации T.Moore выделена специально отдельная.(4-я)группа, определяемая как «им-прессионный перелом, болыпеберцовой. кости с нарушением конгруентности суставной поверхности» [286].
ВЛ.Охотский и О.П.Филлипов в своей б-звенной классификации определили-компрессионные переломы как 3-й тип, подразделяя их по степени смещения [145].
С.В.Гиршин с соавт. выделили импрессионные переломы в 3-ю группу своей классификации [36,37].,
Эти и ряд других сходных классификаций впервые обратили внимание на импрессию суставной поверхности как на особый тип перелома, требующий специального подхода в диагностике и лечении. Из всех классификаций этого периода получила наибольшее распространение в мире и до сих пор широко применяется классификация J.Schatzker [309,310] в которой описаны 6 типов переломов проксимального отдела болыпеберцовой кости (рис.1).
Методы оценки результатов лечения и качества жизни
При поступлении пациентов в стационар в приемном отделении производили тщательный сбор анамнеза, выясняя жалобы, механизм травмы, наличие сопутствующих заболеваний.
Общий соматический статус определяли с помощью физикального обследования, электрокардиографии, рентгенографии легких, стандартного комплекса лабораторных исследований.
Диагноз повреждения ставили клинически и уточняли с помощью ра . диологических. исследований.. Основным, признаком перелома являлась локальная болезненность при пальпации в. области поврежденного мыщелка, особое: внимание обращали на наличие жидкости в коленном суставе1 (гемартроз). В случаях,, когда травма была получена более суток назад, уточняли динамику развития боли: в коленном суставе, считая характерным для перелома сохранение боли практически одинаковой интенсивности; требующей проведения анальгетической. терапии, в. течение всего: догоспитального: периода. У части пациентов при краевых импрессионных переломах тйбиаль-ного плато имела место Девиация-гол єни в сторону поврежденного мыщелка с развитием вальгусной; (при повреждении: латерального мыщелка) или. ва-русной (при- повреждении медиального мыщелка) деформации? оси нижней конечности. В наших наблюдениях вальгусная деформацияотмечена у 26 па-. циентов (18,3 ± 1 ,8 %): 1Фслучаев,в.основнойтруппе:(20,3;±2 ,4%) иЛ2 случа-евїв1группе сравнения»(16,4і±2,б %). Варусную деформацию -констатировали у 6 пациентов (4;2:%): трех;в основной группе (4,3 %);итрех в-группе сравнения (4,1 %); Такие достоверные признаки перелома; как патологическая подвижность и крепитация», костных отломков, не являются, характерными для импрессионных переломовтибиального плато,.и- нами не определялись. Проверяли также сохранность периферической- иннервации (болевой и тактильной чувствительности)-и состояние периферического кровообращения (цвет и температура кожи, пульсация тыльной артерии стопы).
Всем пациентам выполняли рентгенографию-коленного сустава в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Для диагностики импрессионных переломов тибиального плато важно выполнить обе проекции в строгой укладке. В ряде случаев признаки импрессии удавалось определить только на боковой проекции, тогда как на прямой проекции они отсутствовали. Рентгенологическими признаками импрессионного перелома плато большеберцо-вой кости мы считали наличие деформации контура суставной поверхности с локальным расширением суставной щели в зоне импрессии. Однако стандартная рентгенография не во всех случаях позволяет распознать импресси-онный перелом, порой даже при значительном разрушении костных структур. На рис.7 видно, что иногда по рентгенограммам трудно даже заподозрить наличие повреждения, тогда как при выполнении компьютерной томографии у того же пациента выявляется тяжелый импрессионный перелом.
Для уточнения диагноза мы считали необходимым включить в обязательный комплекс радиологического обследования выполнение компьютерной томографии (КТ). Основным преимуществом этого исследования является высокая чувствительность и возможность получения изображения патологических очагов в плоскости исследуемого среза, что позволяет избежать «наслоения» соседних тканей и получить представление не только о наличии и локализации костно-хрящевого дефекта, но и приблизительную информацию о его размерах. Всем пациентам основной группы с подозрением на наличие внутрисуставных костно-травматических повреждений выполняли компьютерную томографию коленного сустава с выполнением вертикальной реконструкции во фронтальной плоскости. Таким образом, всего в основной группе было выполнено 69 КТ-исследований (100 %). В группе сравнения КТ-исследование выполняли не в каждом случае, так как в то время в данных стационарах не был принят к исполнению алгоритм обследования, пациентов, подразумевающий обязательное выполнение КТ всем пациентам с подозрением на повреждение тибиального плато. В группе сравнения выполнено 17 КТ-исследований (23,3 ± 2,1 %). Таким образом, всего в наших наблюдениях выполнено 86 КТ исследований коленного сустава (табл.7).
В группе сравнения выполнение КТ не являлось обязательным при обследовании пациентов с травмами тибиального плато, поэтому, если рентгенологически диагноз не вызывал сомнений,- КТ не выполняли. С этим связан и значительно больший процент выявления импрессионных переломов с помощью КТ в группе сравнения, так как КТ назначали только в тех случаях, когда были серьезные основания подозревать повреждение.
Сравнение выполненных рентгенограмм и изображений, полученных на КТ-исследовании, показало, что КТ позволяет существенно повысить точность диагностики. Так, в 15 случаях (17,4 ± 2,3 %) диагноз импрессионного перелома был поставлен исключительно благодаря КТ, так как на стандартных рентгенограммах это повреждение не определялось. В 25 наблюдениях (29,1 ± 1,7 %) рентгенологический диагноз импресионного перелома был сомнительным, и его удалось подтвердить только с помощью КТ. И даже в тех 46-случаях (53,5 ±" 1,0 %), когда рентгенологический диагноз импрессионного перелома тибиального плато не вызывал сомнений, с помощью КТ удалось уточнить размер и локализацию костно-хрящевого дефекта (рис.8).
Обследование, экстренная помощь и лечение в стационаре
Поскольку мы считали необходимым заполнение сформировавшегося костно-хрящевого дефекта трансплантатом, в ходе предоперационного пла нирования вставал вопрос о.размере и конфигурации этого дефекта. По,стандартной рентгенограмме провести такую оценку бывает порой достаточно затруднительно; Даже измерения; проведенные( на основе КТ-исследования, которое позволяет получить гораздо более точную, информацию,: не полностью соответствуют действительному .объему разрушений: Поэтому окончательно определять объем и: конфигурацию костно-хрящевого дефекта при, импрессионных переломах:тибиального плато,приходится,уже-в ходе операции, при визуальной-ревизии:области-травмы. Однако в ходе операции-хирург всегда должен стремиться к минимально; инвазивной технике. В 1-данном; случае этоозначает отказ, от широкого вскрытияшолости сустава; что,,конечно, благотворно сказывается, на», результатах лечения; но. затрудняет визуальную диагностику конфигурации и объема костно-хрящевой импрессии.
Дажегпри достаточно широком вскрытии суставаї непосредственный; ви зуальный; осмотр не: позволяет точно отдифференцировать разрушенную кость от неповрежденной и-жизнеспособной.-.Особенно;трудно;бывает опре- делить объем разрушений ; при; центральной: импрессии. Вместе с; тем, этот момент исключительно важен для расчета размеров трансплантата, его; ин траоперационного? моделирования, выбора-техники введения и достижения; полноценного заполнения дефекта тканей.
Создание методики малоинвазивного- инструментального измерения; размеров костногхрящевого; дефекта; при импрессионных переломах тибиального плато представлялось нам очень важным, так как такая методика могла бы позволить без расширения;операционного доступа получить объективные данные, на основе которых сформировать трансплантат, точно соответствующий размерам этого дефекта. Нами создан «Измеритель величины импрессии плато болынеберцовой кости» (патент на полезную модель № 104052 от 10.05.2011 г.) - в дальнейшем - «ИЗМЕРИТЕЛЬ» (рис.17).
Применяют ИЗМЕРИТЕЛЬ следующим образом. Внутреннюю часть корпуса вводят между суставными поверхностями и перемещают линейку так, чтобы выходящий вбок поводок уперся в дно суставной импрессии, далее отсчитывают по линейке глубину дефекта. Поворачивая и перемещая корпус и повторяя описанное действие, уточняют конфигурацию и размеры костно-хрящевого дефекта. Измерение можно проводить как под визуальным контролем при артротомии, так и через минидоступ под контролем артроскопа (рис.20).
Рис.20. Интраоперационное применение ИЗМЕРИТЕЛЯ: А - при артротомии; В - под контролем артроскопа. ИЗМЕРИТЕЛЬ применен в ходе операции у всех 69 пациентов основной группы; на основании полученных данных формировали и вводили трансплантат, контролировали заполнение костно-хрящевого дефекта. У пациентов группы сравнения ИЗМЕРИТЕЛЬ не применяли.
Объем дефекта рассчитывали, исходя из допущения, что его форма является усеченным эллипсоидным конусом, своим основанием обращенным вверх. В таком случае полуоси основания такого конуса, обращенного в сторону суставной поверхности, обозначали как Vi Dj и Уг D2, а полуоси его вершины, обращенного в дистальном направлении — как /2 di и lA d2. Обозначив как Н высоту данного конуса, получали по формуле его объем: V = тгН -[DrD2 + \ (Dj+DaHdx+cb) + drd2] Таким образом, для вычисления площади костного дефекта измеряли 5 параметров: продольный и поперечный диаметры костного дефекта на уровне суставной поверхности (Di и D2) и на дне дефекта (di и d2), а также его глубину (Н).
Такая формула позволяет достаточно точно определить объем будущего трансплантата, однако в ряде случаев, когда костный дефект имеет более простую конфигурацию, можно воспользоваться упрощенными формулами.
В том случае, когда D[ D2, a di d2, то есть основания дефекта имеют форму, близкую не к эллипсу, а к кругу, можно воспользоваться формулой: Репозицию при переломах ЛП, МЗ и МП (37 операций у пациентов основной группы и 39 операций - у пациентов группы сравнения, всего - 76 наблюдений) выполняли с помощью специального инструмента, который под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) заводили под зону импрессии и поднимали до необходимого уровня с введением в образовавшийся дефект аллотрансплантата клиновидной формы (рис.21).
При центральной импрессии - ЦЛ и ЦМ (30 операций в основной группе и 31 операция - в группе сравнения, всего - 61 наблюдение) выполняли остеотомию передних отделов тибиального плато, сдвигая их вверх и заполняя дефект трансплантатом прямоугольной формы, после чего передний отдел тибиального плато перемещали обратно на место (рис.22).
При переломах типа ЛЗ прямой доступ к зоне импрессии затруднен ввиду опасности повреждения сосудисто-нервных структур и расположения рядом головки малоберцовой кости. В этих случаях (они встречаются достаточно редко: наши собственные наблюдения составили 2 случая, в архивных материалах мы нашли еще 3, итого - 5 наблюдений из 142 — 3,5 %) доступ осуществляли с помощью остеотомии передних и центральных отделов плато с последующей фиксацией пластиной с угловой стабильностью и проведением винта в передне-заднем направлении.
Для замещения костного дефекта обычно используют ауто- и аллотранс-плантаты, а также искусственные синтетические и биокомпозиционные материалы. В нашей работе мы предпочитали не использовать аутотрансплан-таты, так как это связано с дополнительной травматизацией пациента, необходимостью коррекции проведения анестезиологического пособия, увеличением времени операции. Биокомпозиционные материалы обладают достаточно выраженными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, доступны и удобны в использовании. В данной работе у 108 пациентов (76,1 %) костный дефект замещали материалом «Остеоматрикс».
Лечение пациентов группы сравнения
Для определения характера перелома была разработана собственная рабочая классификация импрессионных переломов тибиалыюго плато, являющаяся,по сути уточненной версии УКП AO/ASIF. Выделяли центральную (Ц), латеральную и медиальную (Л и М), переднюю и заднюю (П и 3) локализации переломов. Таким образом, наша классификация включает 6 типов импрессионных переломов: два центральных: медиальный (ЦМ) и латеральный (ЦЛ) и четыре краевых: медиальный передний (МП), медиальный задний (МЗ), латеральный задний (ЛЗ) и латеральный передний (ЛП). Согласно этим типам переломов в ходе предоперационного планирования определяли хирургическую тактику.
В наших наблюдениях значительно преобладали переломы с латеральной передней (ЛП - 45,8 ± 0,9 %) и центральной латеральной (ЦЛ - 38,0 ± 1,1 %) импрессией, причем различий в группах наблюдения практически не было: в основной группе переломы типа ЛП встречались чаще на 1,2 %, а переломы типа ЦЛ — на 2,1 %. Переломы других локализаций отмечены достаточно редко (от 2,9 до 4,9 % наблюдений).
В определении показаний к оперативному вмешательству мы исходили из наиболее распространенного в современной литературе мнения, что любое нарушение конгруентности суставных поверхностей является показанием к операции, оптимальными сроками для выполнения которой считали 2-ю неделю (8-14 сутки) с момента получения травмы. В наших наблюдениях в указанный срок было оперировано на 19,7 % больше пациентов основной группы, где средняя продолжительность предоперационного периода составила 9,8 суток, тогда как в группе сравнения - на 2,5 суток больше (р 0,001).
Операцию выполняли преимущественно под спинальной анестезией (95,1 ± 0,2 %) под интраоперационным рентгенологическим контролем с помощью ЭОП. Для переломов ЦЛ, ЛП и ЛЗ использовали переднепателлярный дугообразный доступ, для переломов ЦМ и МП — косой медиальный, для переломв МЗ - дугообразный заднемедиальный.
Репозицию импрессионного перелома проводили под контролем ЭОП, причем при центральных переломах (ЦЛ и ЦМ) для выполнения репозиции выполняли остеотомию передних, а при переломах типа ЛЗ — передних и центральных отделов тибиального плато.
Для уточнения размеров и формы импрессионного дефекта у всех пациентов основной іруппьі в ходе операции использовали разработанный нами прибор - ИЗМЕРИТЕЛЬ (патент на полезную модель № 104052 от 10.05.2011 г.), представляющий из себя разновидность щупа с измерительной шкалой и применимый не только через зону артротомии, но и из миниинва f зивного доступа. В группе сравнения ИЗМЕРИТЕЛЬ не применяли.
После выполнения репозиции образовавшийся дефект заполняли им-плантатом из биокомпозиционного» материала «Остеоматрикс» или трансплантатом из аллокости, причем если после применения ИЗМЕРИТЕЛЯ удавалось практически всегда сразу сформировать трансплантат надлежащей формы и размера, плотно заполняющий костный дефект, то в группе сравнения дополнительная І «подгонка» имплантата или трансплантата перед его установкой являлась обычной практикой.
Далее под контролем ЭОП выполняли фиксацию накостной опорно-мыщелковой пластиной LCP PLT, отдавая предпочтение пластинам с возможностью полиаксиального заведения блокируемых винтов. Важным моментом операции считали заведение одного блокируемого винта в косом направлении для удержания высоты поднятого фрагмента суставного плато. Введение диафизарных винтов проводили по малоинвазивной методике. Эта техника была одинаковой в обеих группах наблюдения. Перед ушиванием раны наглухо проверяли движения в коленном суставе.
Полноценная предоперационная диагностика с помощью КТ, тщательное предоперационное планирование с применением рабочей классификации, а также упрощение благодаря использованию ИЗМЕРИТЕЛЯ изготов 116 ления трансплантата, точно походящего по размеру, привело к тому, что среднее время выполнения операции у пациентов основной группы было меньше аналогичного показателя в группе сравнения на 15,9 мин (р 0,001) и составило 49,5 ± 3,6 мин.
Пациентам обеих групп разрешали ходить с помощью костылей без нагрузки на оперированную ногу на 2-е сутки. В основной группе или совсем не применяли дополнительную внешнюю иммобилизацию с помощью гипсовой повязки или ортеза, или использовали внешние фиксаторы в течение 2-3 дней, после чего начинали движения в оперированном коленном суставе. В группе сравнения применяли внешнюю иммобилизацию до полного заживления раны и снятия швов, начиная движения в суставе только через 2,5-3 недели после операции, то есть в среднем на 13,1 суток позднее. Кроме того, пациентам основной группы разрешали полную опорную нагрузку на оперированную ногу не раньше, чем через 10-12 недель, тогда как в группе сравнения нагрузку разрешали уже через 6 недель после операции (то есть на 4-6 недель раньше). Таким образом, в послеоперационном периоде пациенты основной- группы значительно раньше (в 5-7 раз) начинали движения в оперированном коленном суставе и значительно позже (в 1,7-2,0 раза) - полную опорную нагрузку (р 0,001).
Результаты лечения оценивали по следующим параметрам: интенсивность боли в оперированном суставе в покое, при движениях без нагрузки и при опорной нагрузке (в баллах по ВАШ), припухлость, (наличие реактивного синовита), стабильность сустава, амплитуда движений, рентгенологическая картина, динамические тесты, а также общая оценка результатов врачом и с помощью специальных международных оценочных шкал, разработанных для коленного сустава. Наблюдение проводили в сроки 2-3 недели (к моменту снятия швов), 10-12 недель (к моменту разрешения полной опорной нагрузки на оперированную ногу), 6 месяцев и 1 год.
