Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Экспериментальное исследование 38
2.1. Теоретическое обоснование 38
2.1.1.Состав и структура кости 38
2.1.2.Прочность костной ткани при сжатии 42
2.1.3. Факторы, влияющие на механические свойства костной ткани 44
2.2. Механические модели материала кости 47
2.2.1. Влияние механических и биологических факторов на механические свойства 49
2.3. Условия эксперимента и обсчет его результатов 53
2.4. Статистическая обработка полученных данных 58
2.5. Результаты экспериментального исследования 58
2.6. Обсуждение результатов 59
Глава 3. Характеристика пациентов с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией 70
3.1. Клиническая характеристика наблюдений 70
3.2. Рентгенологическая характеристика наблюдений 80
Глава 4. Диагностика и лечение при переломах длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков 98
4.1. Общие принципы диагностики больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков 98
4.1 1. Биомеханическая концепция фиксации отломков 98
4.2. Результаты микробиологического исследования и принципы антибактериальной терапии больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, методом чрескостного остеосинтеза с
учетом концепции биомеханической фиксации отломков 105
4.2.2. Рациональные подходы к выбору препаратов и схемы антибактериальной терапии 113
4.3. Общие принципы построения тактики лечения 124
4.4. Общие принципы оперативного лечения 129
4.5. Лечение больных с переломами плечевой кости осложненных гнойной инфекцией с учетом биомеханической фиксации отломков 140
4.6 Лечение больных с переломами костей предплечья, осложненными гнойной инфекцией с учетом биомеханической концепции фиксации отломков 150
4.7 Лечение больных с переломами бедренной кости, осложненными гнойной инфекцией с учетом биомеханической концепции фиксации отломков 171
4.8 Лечение больных с переломами костей голени осложненных гнойной инфекцией с учетом биомеханической фиксации отломков 179
Глава 5. Отдаленные результаты лечения больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией 186
5.1. Изучение результатов лечения больных со свежими переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией 186
5.1.1.Изучение результатов лечения больных со свежими переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией 191
5.1.2.Изучение результатов лечения больных с последствиями переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией 193
Заключение 201
Выводы 219
Список литературы
- Клиническая характеристика наблюдений
- Рентгенологическая характеристика наблюдений
- Общие принципы диагностики больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков
- Изучение результатов лечения больных со свежими переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией
Введение к работе
Проблема лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, в настоящее время приобретает чрезвычайную актуальность. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, изменением спектра микроорганизмов, а также нарушением деятельности иммунной системы организма. В последнее время проявляет четкую тенденцию к повышению частота послеоперационных гнойных осложнений. Важную роль играют ятрогенные дефекты в процессе лечения, это часто связано с расширением объема и усложнением техники оперативных вмешательств с применением накостных и интрамедуллярных металлических или полимерных конструкций. Рассверливание костномозгового канала, широкая отслойка надкостницы и мягких тканей, перфорация кости на большом протяжении при использовании фиксаторов и конструкции разного вида вызывают нарушение кровообращения в кости и тем самым способствуют нагноению [5,11,50,82,136,190,203,271].
Довольно часто, особенно при открытых инфицированных переломах с дефектами костных и мягкотканых структур, неправильное лечение и неадекватная фиксация переломов ведут к сосудисто-нервному поражению, значительному повреждению мышечной массы — мионекрозу, ишемической контрактуре, к грубой деформации и потере функции суставов. В подавляющем большинстве случаев процесс усугубляется наличием функционирующих свищей и значительной деструкцией костной ткани [8,14,20,29,46,50,82,149,155,230,253].
Лечение несросшихся переломов и ложных суставов — сложная задача; при этом зачастую требуется несколько хирургических вмешательств с продолжительным периодом излечения, что не исключает серьезных осложнений. Некоторые несросшиеся переломы, осложненные гнойной инфекцией, не поддаются лечению, и часто после многократных хирургических вмешательств, все же не срастаются. Одна из главных
хирургических проблем - отсутствие адекватной стабильной фиксации [46,74,82,142,155,185,236].
Реально оценить результаты лечения данной патологии довольно сложно, так как часто многие авторы представляют общие цифры без учета характера несращения, вида ложного сустава, числа наблюдений и способов оперативного лечения. До внедрения чрескостного остеосинтеза частота неудач достигала 35%. При ложных суставах болтающегося типа или ложных суставах с дефектами кости некоторые клиницисты считают наиболее эффективным открытый стабильный остеосинтез с аутопластикой и декортикацией [74,75,162,229,288]. По мнению многих других, в данной ситуации оптимален внеочаговый компресионно-дистракционный остеосинтез по Г.А. Илизарову [15,25,43,46,67,90,260,295].
На сегодня во многих странах мира и в различных ассоциациях остеосинтеза широко рассматриваются разные виды лечения переломов, которые довольно часто не обеспечивают стабильного остеосинтеза, в том числе при гнойной инфекции [10,52,149,150,157,166,297].
Повышение степени стабильности остеосинтеза, улучшает иммобилизацию поврежденной конечности, снижая при этом взаимную подвижность мягких тканей и отломков, что повышает возможности регенерации [70,111,116,145,174,198,261].
Как известно, накостный остеосинтез требует значительной скелетизации
кости, что, разумеется, сопровождается возможным риском распространения
инфекции и значительным нарушением кровообращения в поврежденном
сегменте. Дополнительная травматизация микроциркуляторного русла и
периферических нервных волокон значительно снижает способность костной
ткани к регенерации и удлиняет сроки сращения
[26,32,50,66,151,168,227,263,3 04].
Учет указанных недостатков и усовершенствование различных аппаратов внешней фиксации дают возможность осуществить успешное лечение с применением чрескостного остеосинтеза. Преимущество данной методики
состоит в том, что она обеспечивает стабильную фиксацию, репозицию в случае вторичного смещения и постепенную компрессию зоны перелома [6,37,39,42,92,160,271,276,297]. Не требуется также обширного хирургического доступа к зоне перелома, вследствие чего значительно снижается риск поражения сосудов, нервов и повреждения мягких тканей, сохраняются функции смежных суставов, как во время лечения, так и в процессе реабилитации [1,25,40,66,85,153,154,211]. Фиксация отломков длинных костей без учета ее биомеханической характеристики, в том числе и при чрескостном остеосинтезе, не всегда бывает стабильной. Чтобы добиться стабильности фиксации, необходимо изучить биомеханические параметры каждого отломка у конкретного больного [13,133,149,158,159,166,192].
В ходе исследований И.М. Пичхадзе [149,150,151,297] была разработана биомеханическая концепция диагностики и лечения переломов костей скелета. При каждом переломе отдельно взятой кости имеет место 2,3 или больше число отломков. Согласно биомеханической теории, каждый отломок имеет определенные размеры и может обладать рычаговыми свойствами или не обладать таковыми.
Установить, имеет ли свойства рычага тот или иной отломок, можно с
помощью следующей формулы: Q пред. (у) = (Р б L) / (2 (L - у) у),
Qnpea. - величина предельных нагрузок на отломок, приводящих к его смещению;
Р - воздействующая сила вдоль оси кости;
Q - воздействующая сила, направленная перпендикулярно оси костного отломка на уровне перелома;
L - общая длина кости;
у - длина отломка;
б - поперечное сечение кости на уровне перелома;
б(у) - переменное поперечное сечение кости; (у) - указатель функции от-у;
Биомеханический подход к анализу характера переломов позволяет создать предпосылки к разработке метода оценки критериев степени стабильности фиксации отломков при любом способе лечения. Подобная оценка может явиться методом выбора при сравнительном анализе стабилизирующих возможностей разных фиксаторов в каждом конкретном случае. В процессе сборки компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза необходимо знать, каким образом взаимодействуют между собой отломки, а также отломки и фиксаторы.
В исследованиях других авторов рычаговые свойства отломков при тяжелых переломах длинных костей, в том числе осложненных гнойной инфекцией, не рассматривались; учитывались лишь прочностные характеристики фиксаторов, используемых при лечении переломов [19,28,64,65,78,79,137].
Главными задачами при анализе тяжелых переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, являются изучение рычаговых свойств отломков, отрицательно воздействующих на их неподвижность в зоне перелома, а также изучение влияния стабильного остеосинтеза на течение гнойного процесса и исследование в динамике микрофлоры в очаге инфекции.
Биомеханический подход позволяет разработать научно обоснованные практические рекомендации по лечению переломов костей скелета в условиях гнойного процесса, а анализ характера переломов, с учетом биомеханической концепции - сформировать предпосылки к разработке метода определения степени стабильности фиксации отломков при любом способе лечения.
После сравнения стабилизирующих возможностей разных фиксаторов можно выбрать фиксатор наиболее подходящий в конкретном случае.
Вышесказанное свидетельствует об актуальности проблемы комплексного лечения больных с повреждениями длинных костей, осложненными гнойной инфекцией.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Цель исследования: - Разработать диагностический и лечебный алгоритм для больных с переломами длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом биомеханической фиксации костных отломков, с целью улучшения результатов лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить прочностные качества костной ткани, пораженной гнойной инфекцией (т.е. остеомиелитом) в эксперименте и провести сравнительный анализ со здоровыми аналогами.
Изучить клинико-рентгенологкгческую (биомеханическую) характеристику переломов длинных костей и выработать тактику лечения больных с травматическими повреждениями длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, на основе биомеханической, концепции фиксации отломков.
Разработать оптимальные схемы фиксации костных фрагментов на основе биомеханической концепции фиксации отломков.
Произвести мониторинг и изучить характер микрофлоры в условиях стабильного и нестабильного остеосинтеза и ее чувствительность к антибиотикам.
Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных с гнойными поражениями длинных костей.
Изучить ошибки и осложнения при лечении больных с переломами длинных костей с гнойной инфекцией.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведены экспериментальные исследования по изучению прочностных свойств костной ткани в условиях гнойно-воспалительного процесса в зависимости от характера проведенного остеосинтеза и
длительности заболевания, позволяющие обосновать целесообразность применения различных компоновок фиксатора к каждому типу перелома.
Впервые на большом клиническом материале обобщен опыт лечения методом чрескостного остеосинтеза разными аппаратами наружной фиксации; определены оптимальные, с точки зрения биомеханических принципов, позиции элементов конструкции аппаратов для остеосинтеза разных переломов на четырех сегментах.
Изучена динамика раневого процесса при гнойных осложнениях характер микрофлоры ран и её чувствительность к антибиотиком в условиях стабильного остеосинтеза с применением биомеханических принципов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложены тактики лечения переломов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, с учетом характера микрофлоры. Представлены схемы компоновки аппаратов внешней фиксации для создания стабильного остеосинтеза при дефектах и тяжелых гнойно-некротических повреждениях длинных костей.
Клиническое применение биомеханически обоснованных принципов лечения у значительного числа больных показало эффективность данного подхода, позволившего сохранить конечность при тяжелых повреждениях в условиях гнойной инфекции. Применение предлагаемой методики позволило обеспечить преимущественно одноэтапное оперативное вмешательство, подавление гнойно-воспалительного процесса с максимально возможным восстановлением анатомических параметров и функций поврежденной конечности.
По результатам анализа лечения больных с использованием неэффективных методов остеосинтеза и их последствий дана сравнительная оценка преимуществ подхода, основанного на биомеханических принципах фиксации отломков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объект исследования составили 246 больных с гнойными осложнениями переломов длинных костей и их последствиями, лечившихся в отделении последствий травм и гнойных осложнений ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова и на его клинических базах в период с 1990 по 2007 г.
В качестве экспериментальной модели был выбран диафиз болыпеберцовой кости. Для исследования использовались 30 образцов, которые были получены во время оперативного вмешательства из поврежденных очагов. Стендовые исследования проводились на универсальной испытательной машине «Zwick - 1464» (Германия), в режиме сжатия.
3. Микробиологическое исследование проведено у 127 больных с
инфицированными переломами и хроническими гнойными процессами
длинных костей. В работе использованы клинические, экспериментальные,
рентгенологические, медико-технические и статистические методы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Лечение больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной
инфекцией, должно быть комплексным. Главным постулатом данного подхода
является стабильная, биомеханически обоснованная фиксация отломков,
согласно которого переломы делятся на: безрычаговые, однорычаговые,
двухрычаговые.
2. Согласно данной концепции безрычаговые переломы должны быть
фиксированы на одном или двух уровнях, однорычаговые переломы
необходимо фиксировать на трех уровнях, двухрычаговые переломы
нуждаются в фиксации на четырех уровнях и более. На каждом уровне
фиксации проведение чрескостных элементов должно быть осуществлено
таким образом, чтобы были нейтрализованы все степени свободы.
3. Применение стабильного остеосинтеза с соблюдением вышеуказанных
принципов способствует более раннему и эффективному очищению раны от
микроорганизмов и стимулирует процессы репарации в ране; это позволяет сократить расход антибактериальных и других медикаментозных препаратов, что в итоге проводит к сокращению пребывания больного в стационаре.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 251 страницах машинописного текста и содержит: введение; 5 глав; заключение; выводы и список литературы, который включает 318 источников, из них 210 - отечественных и 108 -зарубежных. Диссертация иллюстрирована 137 рисунками, 46 таблицами и схемами.
Работа выполнена в отделении последствий травм и гнойных осложнений ФГУ ЦНИИТО им. Н.Н. Приорова, (зав. - доктор мед. наук проф. И.М. Пичхадзе). В лаборатории испытания новых материалов медицинской техники и метрологии ФГУ ЦННИТО им. Н.Н. Приорова, (зав. - руководитель доктор тех. наук проф. Н.С. Гаврюшенко). Микробиологические наблюдения и изучение микрофлоры осуществлялись в лаборатории микробиологии ФГУ ЦННИТО им. Н.Н. Приорова (зав. -доктор мед. наук Т.Я. Пхакадзе).
Клиническая характеристика наблюдений
Основу нашей работы составили результаты хирургического лечения 246 пациентов, 177(72%) - мужчин и 69(28%) - женщин, (табл. №8) в том числе 41 (16,6%О) - с переломами плечевой кости, 22 (9% ) с переломами костей предплечья, 64 (26%) - с повреждениями бедренной кости и 119 (48,3%) - с повреждениями костей голени. Анализируемые нами пациенты лечились в ЦИТО им. Н.Н. Приорова и на его клинических базах в ГКБ № 15,17,79 с 1991 по 2007 гг.
Были подробно изучены клинико-рентгенологические данные пациентов, как до операции, так и после нее, методы и результаты лечения с момента травмы до поступления больных в клинику. Проведен сравнительный анализ результатов лечения до и после оперативного вмешательства в ЦИТО с применением аппаратов внешней фиксации: Пичхадзе 1-й модели, Пичхадзе 3-й моделей, Илизарова спицевой и спице-стержневой компоновки.
По нашей статистике частота травматизма у мужчин почти в 2,5 раза превышала таковую у женщин. Подавляющее большинство пациентов находились в активном трудоспособном возрасте, от 18 до 60 лет, - 205 (83,3 % ), из них - 149 (60,5 %) мужчин и 56 (22,7%) женщин. Анализируя травматизм как мужской, так и женской половины, можно отметить, что частота повреждений всех локализаций была в целом сопоставимой во всех возрастных группах. В категорию пациентов пожилого и старческого возраста от 60 до 75 и более, было 37 (15%) больных, в том числе 27 мужчин (11 % от числа всех больных) и 10 (4 %) женщин. Группа пациентов моложе 18 лет была представлена тремя пациентами: 1(0,4%) мальчиком и 2(0,8%) девочками - (табл. № 9) Из данных табл. № 10. видно, что среди видов травматизма значительно преобладал транспортный травматизм: - 113 (46%) случаев, причем среди потерпевших мужчин было в 3 раза больше, чем женщин. Бытовой травматизм по частоте незначительно превосходил уличный 31(13%) и 23 (10 %) случая соответственно. Численное соотношение пациентов с уличным травматизмом у мужчин и женщин было почти одинаковым: 11 (5 %) и 12 (5 %). По нашим данным, производственный травматизм у пациентов мужского пола встречался более чем в 5 раз чаще, чем у женщин - соответственно 35 (14%) и 7 (2,8%) случаев, что обусловлено профессиональной нагрузкой мужчин активного и трудоспособного возраста. С огнестрельными повреждениями было 37 (15 %) пациентов, среди них 8 (3 %) - с мино-взрывной травмой; остальные 29 (12 %) пострадали в результате выстрелов из короткоствольного и стрелкового огнестрельного оружия. В этой группе наблюдалось численное превосходство пациентов мужского пола ровно в 2 раза: 24 (10 %) и 13 (5 %). Эти пациенты составили наиболее сложную категорию, так как в подавляющем большинстве случаев у них наблюдались обширные гнойно-воспалительные поражения конечностей со значительными дефектами костных и мягкотканных структур, повреждения магистральных сосудов конечностей и периферических нервов, что значительно осложняло лечение.
Из 246 пациентов со свежими инфицированными открытыми повреждениями поступили 36 (14,6%) у большинства были повреждения костей голени - 21 (8,7 %), плечевой кости - 7(2,5 %), костей предплечья -3(1,2 %) и переломы бедренной кости - 5(1,6 %).
Застарелые повреждения имели место у 210 (85,3 %) человек; в этой группе, как и среди пациентов со свежей травмой, больше всего было лиц с повреждениями костей голени — 98 (39,8 %) клинических наблюдений. На втором месте больные с застарелыми переломами бедренной кости - 59 (24%) случаев, далее шли пациенты с застарелыми повреждениями плечевой кости - 34 (14 %) человек и костей предплечья - 19 (7,7 %). Основная масса пациентов - 143(58%о) поступила в удовлетворительном состоянии, из них со свежими переломами - 9 (3,5 %), с застарелыми - 134 (54,5 %). В обеих группах преобладал транспортный травматизм: 5 (2 %) и 66 (27 %) случаев соответственно. Далее идут уличный и бытовой травматизм - 22 (9 %) и 18 (7,5 %) человек, (табл. №12)
Из пациентов с производственными травмами в удовлетворительном состоянии поступили 20 (8,1 %), в том числе 2 (0,8 %) - с острой травмой. Меньше всего поступивших в удовлетворительном состоянии было среди больных с огнестрельной травмой - 12 (5 %) человек, все - с застарелыми повреждениями.
Состояние средней тяжести констатировано всего у 78 (31,7 %) пациентов; 14 (5,7 %) - со свежими переломами, 64 (26 %) с - застарелыми. В этой группе тоже доминировал транспортный травматизм - у 34 (13,8 %) больных, из них у 7(3 %) - свежие повреждения, у 27 (11 %) - застарелые. На втором и третьем местах у лиц данной категории были огнестрельные травмы 17 (7 %) человек, в том числе свежие повреждениями - у 3 (1.25%), застарелые - у 14 (6%), и производственные у - 14 (5,7%) пациентов, в том числе 2 (0,8 %) свежие и у 12 (5 %) - застарелые повреждениями.
Рентгенологическая характеристика наблюдений
Множественные переломы, ушибы головы и всего тела после получения травмы при первичной госпитализации были диагностированы у 59 (24,6 %) человек, из них 5 (2 %) были доставлены в отделение реанимации в коматозном состоянии. Как следует из вышесказанного обзора, у пострадавших, помимо основной травмы, имелось более чем 3 дополнительных повреждения, (таб.№14).
Сопутствующие заболевания разных органов и систем у пролеченных нами пациентов встречались достаточно часто, в основном - в старших возрастных группах (табл.№15). Так, из 246 пациентов сопутствующие соматические заболевания были у 137 (57 %). Чаше всего встречались болезни характерные для пожилого и старческого возраста, в основном заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем - 56 (22,7 %) случаев. Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 56 больных, болезни органов дыхательной системы - у 47 (19,1 %), гипертоническая болезнь - у 34 (13,8 %), патология почек и урогенитальной системы, у 23 (9,3 %) болезни эндокринной системы у 14 (6 %), в том числе сахарный диабет, в основном II - ого типа, у 11 (4,6 %), тиреотоксикоз - 2 (0,2 %), ожирение высокой степени - у 1 (0,4 %).
Пациентов с болезнями центральной и периферической нервной системы было 17 (7 %), болезнями обмена веществ (остеопорозом) - 21 (8,5%); в эту группу главным образом вошли женщины и мужчины пожилого и старческого возраста с нарушением обмена электролитов (в основном -Са4-1", Р+++) и их органических соединений. Эти больные по возможности обследовались на биохимическом и гормональном уровне и параллельно наблюдались у специалистов.
При изучении каждого рентгеновского снимка мы руководствовались биомеханической классификацией переломов длинных костей. У 246 пациентов на четырех сегментах (6 костей) было выявлено 358 перелома (табл. №16). Повреждения подразделялись на внутрисуставные - 107 (30 %) клинических наблюдений - и внесуставные - 251 (70 %). При внутрисуставных переломах выделяли нарушения конгруэнтности суставной поверхности - у 91 (25,4 %) больных, без таких нарушений было 16 (4,7 %) пациентов.
Далее определяли точный уровень перелома (проксимальный, средней, и дистальный) с учетом рычаговых свойств поврежденных костей. В наших наблюдениях чаще встречались переломы дистального отдела — 172 (48 %): плеча 18 (5 %) случаев, обеих костей предплечья - 11 (3 %), бедра — 29 (8 %), костей голени — 114 (32 %). Повреждения длинных костей в средней трети наблюдались у 99 (27,6 %) больных: плеча - 15 (4,1 %) случаев, костей предплечья - 10 (2,8 %), бедра - 26 (7,0 %), костей голени - 48 (13,4 %) больных. Переломы проксимального отдела выявлены у 87 (24,3 %) пациента: плеча у 8 (2,1 %), предплечья - у 6 (1,7 %), бедра - у 9 (2,5 %), костей голени - у 64 (18 %). Больные были распределены на группы согласно биомеханической характеристике костных отломков по данным рентгенограмм. Как показано в табл. № 17, пациентов с повреждением плечевой кости было 41 (16,6%) из 246: с открытыми переломами - 24 (9,7 %), с закрытыми - 17 (7 %). Внесуставные переломы были диагностированы у 35 (14,2 %) больных, внутрисуставные - у 6 (2,4 %): у 5 (2%) человек обнаружен нарушение конгруэнтности суставной поверхности, в одном клиническом наблюдении (0,4 %) без нарушения конгруэнтности сустава.
С монофокальными переломами было 27 (7,5 %) пострадавших, в том числе 22 (6.1 %) - с внесуставными; 5 (1,4 %) - с внутрисуставными; с полифокальными переломами были - 14 (4 %) пациентов, в том числе с внесуставными - 13 (3,6%), с внутрисуставными - 1 (0,3%). В группе внесуставных полифокальных переломов в 11 (3%) случаях был монополярный перелом, в 2 (0,6%) - биполярный. У 1 (0,3%) пациента с полифокальным внутрисуставным переломом была нарушена конгруэнтность.
По рычаговым свойствам переломов больные распределялись следующим образом: безрычаговых внесуставных переломов не было; с монофокальными однорычаговыми внесуставными переломами было 4 (1,1%) пациента; полифокальных однорычаговых переломов не было; внесуставными двухрычаговыми переломами было 31 (8,6%) больных, из них 18 (5%) - с монофокальными, 13 (3,6 %) - полифокальными.
Общие принципы диагностики больных с переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, с учетом биомеханической концепции фиксации отломков
При анализе клинического материала в основу диагностики и выбора тактики лечения больных легла классификация переломов длинных костей с учетом биомеханической концепции фиксации костных отломков, что подразумевает деление отломков на обладающие и не обладающее свойствами, характерными для рычага. В отличие от наиболее распространенных диагностических систем, которыми пользуются многие клиники мира (в том числе система АО) данная классификация строится на основе оценки рычаговых свойств каждого костного фрагмента, что является ведущим признаком данной классификации. Основной принцип дифференциации костных отломков заключается в следующем: если длина отломка не превышает величины равной двух диаметров его поперечника на уровне линии излома, то данный отломок считается не обладающим свойствами для рычага.
С другой стороны, если максимальная длина отломка превышает данную величину, то он обладает свойствами характерными для рычага, нейтрализация которых является обязательным условием для достижения стабильной фиксации отломков.
Все переломы распределены в стройные ряды — от наименее тяжелых до самых тяжелых. Общую структуру данной классификации можно представить следующим образом:
1. Безрычаговые - метафизарные - без полного нарушения ее поперечника, т.е. переломы, при которых абсолютная длина кости не нарушена. В эту группу входят как внесуставные отрывные переломы, так и внутрисуставные: переломы, например: боковых, заднего и переднего краев одного из суставных концов, (рис.№13)
2. Однорычаговые - с полным нарушением поперечника кости, распространяющиеся до 3 см. от метафизарной, т.е. наиболее широкой в поперечнике, зоны. В этой группе, характернимыми для рычага, обладает только один отломок, а отломки суставного конца ими практически не обладают. (рис.№14)
Двухрычаговые - метадиафизарные и диафизарные переломы с распространением линии излома далее диаметра вращения суставных концов длинной кости. В этой группе повреждений свойствами, характерными для рычага, обладают оба отломка. В эту группу в основном объединены внесуставные переломы, а также внутрисуставные переломы с распространением линии излома на метадиафизарную часть кости (рис.№15)
Перелом должен быть диагностирован в соответствии с биомеханической классификацией переломов для длинных костей. Это позволяет оценить биомеханические характеристики каждого отломка, т.е. рычаговые свойства фрагмента, и таким образом выбрать правильный вариант фиксации, необходимый для стабилизации перелома. Далее нужно определить число элементов фиксации (спиц, стержней) для каждого отломка, углы их проведения и требующиеся количество уровней фиксации. 1. Необходимо уточнить число уровней переломов, уровней отломков, число уровней продольной фиксации отломка и число уровней фиксации зоны перелома. Это позволяет тщательно систематизировать типы остеосинтеза в каждом отдельном случае. 2. Следует также проанализировать стабильность отломков в различных направлениях в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (А, В и С) дифференцировать характер смещения каждого отломка в стандартных направлениях в плоскостях А, В и С: А - фронтальная плоскость; В - сагиттальная плоскость; С - горизонтальная плоскость; 3. В каждой плоскости возможно возникновение движения в различных направлениях: 1-вращательное; 2-поступательное в вертикальном направлении; 3-поступательное в горизонтальном (поперечном) направлении. 4. В целях определения качества (степени стабильности) остеосинтеза выделены четыре основные системы фиксации, которые основываются на взаимодействия фиксатора и отломков. 1. Фиксатор - кость (отражает степень стабильности на одном уровне фиксации); 2. Промежуточное звено, в котором необходимо учитывать: а) пространство между костью и фиксатором; б) часть элемента крепления, расположенная в пространстве между костью и несущей частью фиксатора; в) узел фиксации элемента крепления к несущей части фиксатора. 3. Фиксатор - фиксатор (взаимосвязь между отдельными деталями фиксатора: а) прочностная характеристика фиксаторов; б) усталость металла. 4. Кость - кость через фиксатор (отражает стабильность отломков на каждом уровне зон перелома с учетом биомеханических свойств каждого отломка). 5. Выбор компоновоки, оптимальных углов проведения спиц и стержней по отношению друг к другу, для каждого уровня фиксации с учетом анатомических особенностей кости и окружающих мягких тканей, что позволяет обеспечить стабилизацию на каждом уровне фиксации. 103 . 6. Принимая во внимание всю доступную информацию, необходимо выбрать оптимальную компоновку конструкции, которая может стабилизировать отломки путем нейтрализации всех степеней свободы (№ 1-6) и нейтрализации рычаговых свойств отломков. 7. Ориентация деталей и узлов фиксаторов и отломков в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяет: - достичь оптимальной репозиции; - оценить взаимоотношения и различные параметры различных частей фиксатора и отломков согласно системам 1, 2, 3, 4 биомеханической концепции фиксации отломков.
Изучение результатов лечения больных со свежими переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией
Положительные результаты лечения при повреждениях длинных костей, осложненных гнойной инфекцией, в основном, зависят от правильной трактовки биомеханического характера перелома и выбранной тактики фиксации отломков с учетом особенностей примененного аппарата внешней фиксации, а также от реабилитационных мероприятий как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в период лечения в аппарате и после его демонтажа.
Длительность лечения в стационаре, как правило, зависит от тяжести состояния больного: 1.) характера перелома; 2.) тяжести гнойного процесса; 3.) длительности заболевания; а также от наличие сопутствующих повреждений и заболеваний.
При открытых свежих инфицированных переломах пребывание пациентов в стационаре после оперативного вмешательства составило в среднем 2-3 недели, после чего их выписывали на амбулаторное лечение. Пациенты с огнестрельными, производственными травмами, с обширными дефектами костных и мягкотканных структур находились в стационаре в среднем 38 дней.
Все пациенты до оперативного вмешательства проходили детальное обследование с использованием лучевых методов диагностики. В зависимости от сложности повреждения назначались компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитная томография (ЯМР). Контрольные рентгеновские снимки делались на второй день после оперативного вмешательства. Если во время операции не достигалось должное сопоставление костных отломков, рентгенологический контроль проводился в послеоперационном периоде после каждой этапной репозиции в аппаратах внешней фиксации пока не обеспечивалось правильное стояние отломков.
Через 3-4 недели после выписки из стационара назначали контрольный осмотр в отделении с рентгенографией поврежденных конечностей. Впоследствии повторные осмотры с рентгенологическим контролем производились ежемесячно до консолидации перелома.
Сроки фиксации в аппаратах зависели от сегмента, локализации, биомеханической характеристики переломов, тяжести гнойно-септического процесса. Во всех случаях учитывались технические возможности аппаратов, которыми производился остеосинтез.
Демонтаж аппарата осуществлялся под внутривенным наркозом. После демонтажа аппаратов в 214 (87%) случаях поврежденные конечности фиксировались в гипсовых лонгетах на срок от 2 недель до 1,5 месяца с захватом смежных суставов. Длительность фиксации определялась степенью повреждения костной ткани остеомиелитом и длительностью лечения в аппаратах.
Ограничение движения в смежных суставах в 64% случаев становились малоболезненными от 5 дней до двух недель после снятия фиксаторов. Наблюдение за пациентом продолжали от 3 месяцев до нескольких лет после демонтажа аппарата, контролируя процесс реабилитации.
Результаты оценивали по модифицированной схеме Г.Л. Улицкого. Первоначальная схема была разработана Г.Л. Улицким в 1964 году (таблица №37) для оценки результатов лечения повреждений конечностей. Схема позволяет проводить анатомический, функциональный и рентгенологический анализ состояния верхних и нижних конечностей.
Клинические критерии представлены 4 функциональными показателями: (амплитуда движения в смежных суставах, функционирование конечности, болевые ощущения в конечности и утомляемость), 4 физическими характеристиками: (укорочение, деформация, атрофия конечности, отеки), а также рентгенологическими признаками и показателями трудовой способности. В схеме представлены следующие рентгенологические признаки: отсутствие сращения и сращение со значительным смещением; сращение с умеренно выраженной деформацией или наличие деформирующего артроза; легкая деформация с восстановлением анатомических взаимоотношений и удовлетворительная рентгенологическая картина. В трудовой характеристике различают: полную потерю трудоспособности или прежней профессии (инвалиды I-II группы); временную утрату прежней профессии (инвалиды III группы); сохранение прежней профессии и полное восстановление трудоспособности. Оценку проводили по индексу, представляющему собой сумму баллов всех признаков. Индекс 25-30 баллов - отлично, выздоровление; 20-25 баллов -хорошо; 10-20 - удовлетворительно; 0-10 - плохо
Клиниче Функциональные признаки Физические признаки Амплитуда движения Походка Боля Утомляемо сть 1Укорочен. 2 Деформац ия 3 атрофия 4 Оценки Исосуд.изменения 0 Отсутст.нли фуикцкон.не пригодные Неходит, ходитеК0С1ЫЛЯЫНилирезко выражен. Хромата Приходьбе небольшой функции частые Быстрая Резко выраженное Резко Выраженная Знаянтеяь-шшнревыш.4-. Тяжелыестойкиедлительн. Значительное нарушения в структуре н форме. Отсутствие сращения понт, вывихи Полная утерня трудоспособности или нотерня прежней профессии, (инвалид 1-Пгр.)
1 Движения вполовинуотпормал.Фушащоналнонепрягодпые Незналнтель наяхромота /пользу спея палкой/ ПриходьбеІЕІ боЛЬШОерасстояния гопгфупхц. агрузке. Послепродолжит-слыюйходьбы НИНдлительнойработы. Значительноевыраженное3-.требуетсяортопедическая обувь. Незпачнтель пая, Но ярко выраженная Умеренная не большеЗ-. Незнаяит.Времепныепоявляютсяприходьбеилифункн,нагрузке Смещение с умеренно выражеппой деформацией. Деформнрующи й артроз. Ясно выраж. Рентген. Нарушен. Временная утрата прежней профессии (инвалид Ш группы).
2 Движения в пред. 75 от нормы Легкахромотапоследлительныхпрогулок Болен нет Легкаянепостоянная Незнаяит. I-.комненс.каблуком Легкая только при сравненин Создоровой конечносш Легкая 1-. Легкие временные Легкая деформ.Анатомическиевзаимоотоошепнявосстановлены Остается па прежнейработе.
Отдаленные результаты лечения больных со свежими и застарелыми переломами длинных костей, осложненными гнойной инфекцией, изучены на примере 178 (72%) больных, из них 36 (20,2%) - со свежими переломами и 142 (79,8%) с застарелыми повреждениями, осложненными хроническим остеомиелитом. По сегментам повреждения распределялись так: 38 (21,3%) -плечевая кость, 16 (8,9%) - кости предплечья, 45 (25,3%) - бедренная кость, 79 - (44,4%) кости голени. Изучение результатов проводилось путем анкетирования пациентов. По разным причинам оценить результаты остальных больных не удалось.
