Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечению первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений скелета уделялось большое внимание отечественных и зарубежных ортопедов (Чаклин В.Д., 1974; Жаденов И.И., Черфас М.Д., Семенов В.И. и соавт., 1977; Корж А.А., 1979; Марин И.М., 1982; Демичев Н.П., 1983,1985,1997; Мах-сон Н.Е., Махсон А.Н.,1994, 1998; Неверов В.А., Шильников В.А., Столяров В.И. и соавт., 1997; Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., 2000, 2003; Неверов В.А., Дадалов М.И., Серб С.К., 2003). Опухоли костей встречаются примерно в 3 случаях на 100 000 населения и наиболее часто в юношеском возрасте (Coley B., 1960). Среди костных заболеваний диспластического, дистрофического, опухолевого, воспалительного и эндокринного характера новообразования скелета обнаружены в 29,3% случаев (Волков М.В., 1985). Одной из проблем лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей является их рецидивирование.
Случаи рецидивирования остеом приводили Е.А. Абальмасова и М.В. Волков (1974), которые считали, что причиной рецидива послужило неполное удаление опухолей во время вмешательства. Гигантоклеточная опухоль костей, по мнению многих авторов, обладает склонностью к рецидивам и наибольшим потенциалом малигнизации ( Демичев Н.П., Жилин В.П., Гончарова Л.А., 1976; Демичев Н.П., 1994; Schajowicz F., 1983,1994; Kenan S. et al., 1988; Urban K., 1988; Bini J. et al., 1995; Yip K.M.H. et al., 1996). В.Я.Шлапоберский и Л.П.Кузьмина (1960) отметили озлокачествление опухолей у 15% больных, а J.Doherty et al. (1958) у – 18%. В клинических работах зарегистрированы случаи озлокачествления костных кист (Lichtenstein L., 1977). М.В.Волков (1985) описывает рецидивирование кист у 5% оперированных больных, а А.П. Крисюк, Н.Ф. Сивак и Т.А. Куценок (1982) зафиксировали 6 случаев рецидива на 25 операций по поводу аневризмальной кисты. Разные авторы приводят цифры повторного возникновения кист - от 10-12% (Бережный А.П., 1985) до 23 - 30% (Абакаров А.А., 1974; Elandaloussi M. et al., 1982).
Прогностически неблагоприятными относительно рецидивирования и озлокачествления являются, несомненно, опухоли хондрального и остеохондрального происхождения. Коварность данных новообразований заключается не только в рецидивировании, но и в высокой тенденции к озлокачествлению. С.А.Покровский(1954) и И.Г. Лагунова (1962), описывая энхондромы длинных костей, считают их крайне опасными в отношении малигнизации, в отличие от подобных опухолей костей фаланг и пястных костей. М.В. Волков (1985) приводит несколько случаев рецидивирования хондробластом. По данным С.Т. Зацепина (2001), озлокачествление костно-хрящевых экзостозов составляет до 12% всех стационарных наблюдений этой патологии, а поражение ими тазовых костей рассматривается как «пресаркома». Автор настаивает на особой онкологической настороженности при данной локализации патологии.
Результатом запоздалой диагностики и применения неадекватных методов лечения довольно часто становится инвалидность больных (Садыхов А.Г., 1970; Марин И. М.,1981, 1991). Даже обширные резекции костей по поводу опухолей не всегда избавляли больных от рецидива (Корж А. А., Кульман Л.В., 1979). Многие опухолеподобные поражения являются проявлениями системных заболеваний скелета, поэтому стали проблемой ортопедии и онкологии. Тенденция к сберегательным операциям при опухолях, необходимость костно-пластических, реконструктивных и реабилитирующих оперативных вмешательств способствовали тому, что данные поражения стали прерогативой ортопедии. Современное требование клинической онкологии – это комплексное лечение опухолевых заболеваний.
Одним из методов лечения опухолей является криогенный, который нашел относительно широкое распространение в нейрохирургии, оториноларингологии, дерматологии, офтальмологии и т.д., благодаря щадящему вмешательству и достаточно высокой радикальности лечения (Коченов В.И.,2003; Прохоров Г.Г.,2004). Во всех указанных областях медицины криогенный метод использовался, прежде всего, с целью лечения новообразований. В костной онкологии сверхнизкое замораживание применялось при лечении доброкачественных и злокачественных опухолей, а также дистрофических процессов (Демичев Н.П., Гончарова Л.А., Сабодашевский В.И., 1981; Демичев Н.П., 1983, 1985; Демичев Н.П., Тарасов А.Н., 2001; Marcove R.C., 1971; Kerschbaumer F., 1981). Применение методов криохирургического инстилляционного и контактного периостального и интрамедулярного вмешательств оказалось достаточно эффективным для разрушения опухолевой ткани и снижения рецидивов. Выводы об эффективности метода были сделаны на основании отдельных клинических наблюдений. Однако характер повреждения патологической и здоровой тканей, а также уровень их резистентности до настоящего времени не изучался. Кроме того, нет достаточных клинических и экспериментальных данных о реакции на инстилляционную обработку жидким азотом опухолей и костной раны после их удаления. При сохранных операциях на костях методом выбора в онкологической практике являются различные резекции с обязательной криодеструкцией и замещением дефектов аллогенной костью (Демичев Н.П., 1962, 1979; Демичев Н.П., Гончарова Л.А., 1982). Насколько влияет глубокое охлаждение кости на её консолидацию с аллотрансплантатами, а также на процессы их перестройки и замещения вновь образующейся регенеративной костной тканью, – неизвестно. Нам не удалось обнаружить работ, посвященных этим проблемам, поэтому считаем данное исследование целесообразным.
Наименее изученными вопросами костной онкологии остаются проблемы дифференциальной диагностики опухолей и опухолеподобных поражений скелета; профилактики рецидивирования; возможности сохранных операций; уменьшения объёма вмешательства при достаточной его радикальности. Перечисленные аспекты проблемы, а также неуклонный рост костной онкологической патологии определяют актуальность исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения первичных доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей путём внедрения криогенного метода.
Задачи исследования:
-
определить характеристику температурного поля здоровой кости и опухолевой ткани в зоне криовоздействия;
-
изучить процесс репаративного остеогенеза после криообработки и аллопластики резекционного костного дефекта;
-
установить чувствительность отдельных опухолевых тканей к криовоздействию;
-
исследовать отдаленные результаты криохирургического лечения больных с костной онкологической патологией;
-
проанализировать ошибки и осложнения интраоперационного криогенного вмешательства, а также определить пути их профилактики и лечения;
-
оценить по клиническим и экспериментальным данным эффективность криогенного метода при операциях по поводу новообразования костей.
Решение поставленных задач имеет важное научное значение и, несомненно, актуально для успешного хирургического лечения больных опухолями и опухолеподобными поражениями костей.
Научная новизна исследования
Впервые изучены температурная динамика опухолей и опухолеподобных поражений костей при криовоздействии, а также реакция на него гигантоклеточных опухолей, остеохондром, костных кист, хондром, фиброзной дисплазии, хондробластом и других новообразований. Исследованы до настоящего времени неизвестные изменения репаративной регенерации костной ткани после пластики дефекта, подвергнутого криовоздействию. Это позволило оценить возможности криогенного метода при лечении онкологических заболеваний скелета. Новизна исследования заключается в определении оптимального режима сверхнизкого температурного влияния, необходимого для деструкции патологической ткани. Определена роль локального крионекроза патологических структур в зоне вмешательства. Экспериментально определена резистентность нормальной и опухолевой тканей к сверхнизким температурам. Всё вышесказанное позволило разработать принципиально новое направление в комплексном лечении отдельных доброкачественных опухолей скелета, а также дистрофических и диспластических опухолеподобных поражений костей.
Практическая значимость исследования
Использование в клинической практике разработанного способа криовоздействия при лечении костных новообразований позволит улучшить клинический результат и уменьшить возможность повторного возникновения опухолей и их озлокачествление. Применяемые методики расширяют показания к проведению сохранных операций типа краевой или внутриочаговой резекции.
Изученная термодинамика опухолевой ткани даст возможность более целенаправленно определить режим криовоздействия в зависимости от нозологической онкологической единицы. Выявленный характер репаративного остеогенеза после сверхнизкого замораживания определяет гарантированный положительный исход после костного аллопластического замещения резекционного дефекта. Изученные криодеструктивные изменения различных опухолей дают вероятность более дифференцированного применения метода при лечении их отдельного вида и в зависимости от генеза новообразования.
Криохирургический метод позволяет повысить эффективность лечения больных костными опухолями и сократить время потери трудоспособности, а также пребывание на инвалидности, то есть достигнуть более быстрой клинической и социальной реабилитации.
Реализация работы
Предложенные новые методики криовоздействия при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей используются на кафедре травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии; в травматолого-ортопедическом отделении Астраханской Александро-Мариинской областной клинической больницы; травматолого-ортопедическом отделении областной детской клинической больницы г. Астрахани; отделении травматологии и ортопедии детской городской больницы г.Таганрога.
Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов, практических врачей и врачей-интернов на кафедрах травматологии и ортопедии, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, хирургических болезней педиатрического факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Основные материалы исследования доложены на заседаниях областного научного медицинского общества травматологов-ортопедов Астраханской области (Астрахань,2002; 2003; 2004; 2005); на итоговых научных сессиях Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань,1987; 1988; 1989; 1990; 1993; 2002); Всесоюзной школы «Медицинская криогенная техника» (Москва,1988); Международной конференции «Холодильная техника – проблемы и решения» (Астрахань,1999); симпозиуме по проблемам тканевых банков с международным участием «Биоимплантология на пороге XXI века» (Москва,2001); итоговой научно-практической конференции АГМА (Астрахань,2002); областной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы (Астрахань,2003); Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург,2002; 2003; 2006); Международном конгрессе «Травматология и ортопедия: современность и будущее» (Москва, 2005); Международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва,2004); Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного общества хирургов (Астрахань,2006); III Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Москва, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, в которых исследовательская часть, обработка и описание результатов принадлежат автору. Из них 5 работ вышли в центральной печати; 2 методические рекомендации; получена приоритетная справка заявки на Патент РФ №2007101067 (001124), приоритет 09.01.2007.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 279 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 177 отечественных и 115 иностранных источников. Работа иллюстрирована 117 рисунками, 37 таблицами и 14 выписками из историй болезни
Основные положения, выносимые на защиту:
-
изменение термодинамики костной и новообразованной ткани доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений в условиях сверхнизкого замораживания;
-
восстановление кости после криовоздействия и костного аллопластического замещения дефекта;
-
возможность деструкции и девитализации доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей при воздействии сверхнизкими температурами;
-
стандарты криохирургических вмешательств в костной онкологии;
-
эффективность криохирургического вмешательства при лечении костных онкологических заболеваний;
-
возможность сохранных операций и уменьшение объёма резекций при хирургическом лечении костных опухолей;
-
радикальность и абластичность онкологических операций с использованием сверхнизких температур.
![Криохирургическое лечение гигантоклеточных опухолей костей [Электронный ресурс]](/i/i/4503/186888.png "Криохирургическое лечение гигантоклеточных опухолей костей [Электронный ресурс] Войнов Сергей Александрович")