Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Профилактика и лечение пролежней у спинальных больных (обзор литературы) 6
Глава II. Материалы и методы исследования 28
Глава Ш. Способы хирургического лечения пролежней области крестца у спинальных больных 42
III. 1. Свободная пересадка кожи расщепленным дерматомным лоскутом 43
Ш.2. Иссечение пролежня с последующим ушиванием дефекта край в край 48
III.3. Пластика пролежневых дефектов кожно-подкожными лоскутами 53
Ш.4. Пластика полнослойными лоскутами 60
Применение кожно-фасциальных лоскутов 66
Применение кожно-мышечных лоскутов 76
Глава IV. Результаты хирургического лечения пролежней области крестца у спинальных больных 88
Глава V. Ошибки и осложнения 94
Заключение 100
Выводы 123
Практические рекомендации 124
- Свободная пересадка кожи расщепленным дерматомным лоскутом
- Пластика пролежневых дефектов кожно-подкожными лоскутами
- Пластика полнослойными лоскутами
- Применение кожно-мышечных лоскутов
Введение к работе
Проблема лечения пролежней у больных с травмами позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга была и остается актуальной до настоящего времени.
По данным отечественной и зарубежной литературы, пролежни встречаются у 20-90% спинальных больных. Довольно часто течение глубоких и обширных пролежней в некротически-воспалительной стадии сопровождается выраженной интоксикацией, тяжелым септическим состоянием, анемией, гилопротеинемией, нарушением иммунитета пациентов. При данных условиях смерть до 20% случаев обычно наступает от раневого сепсиса. Длительный гнойный процесс часто ведет к амилоидозу внутренних органов, в результате которого развивается почечная и печеночная недостаточность (Абдухаликов А.К., 1999; Басков А.В., 2000; Гаркави А.В., 1991; Васильев С.А., 1995; Елизаров М.Н., 1990; Yarcony G.M., 1994;WilkA., 1994).
Провоцируя различного рода инфекционно-гнойные осложнения в организме больных (пневмония, пиелонефрит, остеомиелит и др.) пролежни в ряде случаев н' позволяют своевременно провести необходимые реконструктивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге, препятствуют проведению полноценной реабилитации спинальных больных и их социальной адаптации (Билич В.П., 1971; Елизаров П.М., 1993; Катаев А.А., 1995; Ильин А.В., 1998; Курбанов Н.М., 1996; Оганесян А.К., 1995).
Во многих работах последних лет, касающихся спинальных больных, пролежни определяются как нейротрофические нарушения, обусловленные травмой спинного мозга. Этим подчеркивается отсутствие иннервации в зоне поражения, низкая резистентность тканей и их слабая способность к репаративной регенерации (Басков А.В., 2000; Никитин Г.Д., Карташев И.П., 2001; Михеев Е.В., 1998).
Введение
Однако некоторые авторы обращают внимание на факторы давления, смещающей силы и трения. Эти факторы, воздействующие на ткани между костями скелета и поверхностью постели приводят к ишемии мягких тканей, которая при длительной экспозиции переходит в некроз тканей, присоединяется вторичная инфекция и в сочетании с неблагоприятными условиями, вызывает развитие тяжелого септического состояния (Михеев Е.В., 1998; Елизаров П.М., 1994; Митиш В.А., 1999; Warbanov К., Krause-Bergmann F., Brenner P., 1997).
Лечению пролежней посвящено значительное количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов. В них подробно освещены вопросы патогенеза развития пролежней в различных областях, предложены классификации, многочисленные методики консервативного и хирургического лечения пролежней различных локализаций (Заловим А.А., 1986; Курбанов Н.М., 1995; Мусалатов Х.А., Силин Л.Л., 1995; Савченко П.А., 1994; Allen R.J., 1996; Colin D., 1995; Foster R/D., 1997; Hayashi A., 1998).
Частота возникновения пролежней (до 90% случаев), как уже было отмечено ранее, связана с полным отсутствием надежной системы профилактики развития пролежней, поскольку не придается должного значения вопросам причины возникновения пролежней (Басков А.В., 2000; Елизаров П.М., 1993; Вирозуб И.Д., 1984; Гаркави А.В., 1991; Ильин А.В., 1998).
По данным большинства авторов консервативные методы лечения пролежней все чаще признаются несостоятельными из-за временной продолжительности и малой их эффективности. Поэтому, хирургическим методам лечения пролежневых ран многие авторы отдают предпочтение, а консервативное лечение рекомендуют проводить в качестве предоперационной подготовки (Митиш В.А., Светухин А.М., 1999; Елизаров П.М., 1994; Патрикян Д.А., 1995; Рябуха Н.П., 1995).
Во многих работах посвященных оперативному лечению пролежней, авторы приводят разноречивые данные по применению различных пластических методик для закрытия пролежневых дефектов разных областей. Однако, как правило, они не выделяют группу пролежней, локализующихся в области крестца, которые по частоте образования занимают первое место (до 69% случаев), л обычно появляются в раннем посттравматическом периоде, что препятствует проведению лечебных и реабилитационных мероприятий (Басков А.В., 2000; Абдухаликов А.К., 1999; Оганесян А.К., 1995; Antoni J.P., 1992; Fara P., 1993; Gould W.L., 1994; Kato R, 1998; Niazi Z.B., 1997).
Многие авторы, при хирургическом лечении пролежней области крестца, подчеркивая преимущество того или иного метода лечения, не могут придти к единому мнению в определении единых показаний к применению.
Множественные методы пластического замещения пролежневых дефектов области крестца требуют конкретизации в определении единых показаний на основе течения пролежневого процесса данной локализации с учетом глубины, площади поражения и кровоснабжения тканей. К тому же, недостаточное освещение вопросов лечения пролежней области крестца, у спинальных больных в отечественной литературе, послужило основанием для проведения настоящего исследования. В связи с этим становится очевидным актуальность выполненной темы и ее научно-практическая значимость.
Таким образом, целью нашего исследования явилось:
Определение показаний к различным методам хирургического лечения пролежней области крестца у спинальных больных с учетом течения пролежневого процесса, площади, глубины поражения и кровоснабжения тканей.
Исходя из цели, были поставлены следующие задачи:
1. Изучить исходы различных хирургических методов замещения пролежневых дефектов области крестца у спинальных больных.
Введеній
Провести анализ методов хирургического лечения пролежней свободной кожной пластикой, кожно-подкожными лоскутами, кожно-фасциальными лоскутами и кожно-мышечными лоскутами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Обосновать показания к применению различных методик оперативного лечения пролежней в области крестца.
Выработать тактику послеоперационного ведения больных.
Научная новизна исследования. Впервые на большом количестве наблюдений доказана целесообразность дифференцированного применения различных способов хирургического замещения пролежневых дефектов, локализованных в области крестца, конкретизированы показания для использования каждого из этих способов в отдельности, с учетом течения пролежневого процесса, глубины дефекта, а также рассмотрены вопросы пластического замещения глубоких пролежней области крестца полнослойными комплексами тканей (кожно-фасциальными и кожно-мышечными лоскутами) с учетом кровоснабжения тканей.
Г. шва I. Обзор литературы
Свободная пересадка кожи расщепленным дерматомным лоскутом
Применение свободной кожной пластики занимает достойное место в пластической хирургии. В последние годы имеются достижения в совершенствовании и обновлении приемов забора аутолоскутов.
Предложенные Ревердином (1898), Яновичем-Чайнским (1881), За-мощиным (1940) методы свободной кожной пластики мелкими лоскутами имеют большое историческое значение. Пересадка мелких кусочков не дает равномерного закрытия дефекта, поэтому заживление раны после такой пластики происходит путем рубцевания. Образовавшаяся рубцовая ткань невынослива для опорных поверхностей и неудовлетворительна в косметическом плане. Поэтому наибольшее распространение получил метод Тирша, применение которого сопровождается забором кожи с помощью бритвы шириной 2-3 см и длиной 10 см.
В 1929 г. Блср при пересадке кожи 2/3-3/4 от ее толщины предложил новую терминологию - пластика расщепленным кожным лоскутом. Использование именно расщепленного кожного лоскута позволяет закрывать обширные поверхностные дефекты кожи. Для срезания тонких кожных лоскутов вначале применялись специальные ножи, затем появились более сложные инструменты. Первый из них - дерматом Педжета (1939), который затем был усовершенствован зарубежными и отечественными учеными. Появление механических и электрических дерматомов позволяют в настоящие время брать обширные по площади лоскуты, когда возникает необходимость в замещении значительных кожных дефектов.
Свободная пересадка кожи расщепленным дерматомным лоскутом нами использована с целью быстрейшего закрытия раневой поверхности у 23 больных с 23 пролежнями области крестца.
Лоскут брали дерматомом из задне-наружной поверхности бедра, боковых поверхностей грудной клетки или спины, поскольку в послеоперационном периоде больные находились в положении на животе. Лоскут состоял не только из эпидермиса, но и из сосочкового слоя кожи. С целью оттока скопившейся крови и лимфы, лоскут укладывали на гранулирующую поверхность, предварительно сделав на нем насечки, и по краям накладывали швы. Далее накладывались повязки с антисептическими растворами.
Полное приживление лоскутов отмечено у 12 больных при лечении пролежней, возникших в раннем периоде после травмы. Пролежни у этих больных были поверхностными, в пределах кожи и подкожной клетчатки. С помощью консервативных методов и некрэктомии пролежни очистились от некротических тканей на 10-12 сутки. Появилась грануляция, которая постепенно заполняла дефект, по краям отмечалась замедленная эпители-зация. Показанием к свободной кожной пластике явилась большая пло PucNi I. Отдаленный результат через 1,5 года после операции свободной пересадки колеи расщепленным способом.
В 3 случаях, в послеоперационном периоде, отмечался краевой некроз лоскутов из-за их смещения, в связи с чем потребовалось удаление непри-жившихся участков. Поскольку площадь краевого некроза была незначительной, у них дальнейшее лечение с помощью консервативных методов привело к заживлению через 3 недели, путем краевой эпителизации.
Свободная кожная пластика вынужденно применялась у двоих больных после перенесенной тяжелой травмы позвоночника и спинного мозга с глубокими пролежнями и наличием сочной грануляции в области крестца, т. к. они нуждались в ранней активизации. Приживление лоскутов у них отмечено на 10-12 сутки, но при дальнейшем наблюдении наблюдался рецидив пролежня по краям, где находилась рубцовая ткань. В центре пересаженные лоскуты были жизнеспособными. Примером служит история болезни следующего больного.
Пластика пролежневых дефектов кожно-подкожными лоскутами
Показанием к пластике кожно-подкожным лоскутом являлись, кроме общих показгний ко всем пролежням: наличие пролежневых дефектов в области крестца, глубина которых доходила до фасции или частично затрагивающая ее. Применение таких лоскутов позволяло в короткие сроки замещать дефекты тканей без натяжения окружающих тканей, что снижает риск образования некрозов и расхождения швов в послеоперационном периоде.
Методика использования кожно-подкожных лоскутов заключалась в следующем: после туалета пролежневой раны и обработки операционного поля растворами антисептиков она смазывалась раствором индигокармина или бриллиантовой зелени. Производилось тампонирование раны стерильными салфетками. Приступая к иссечению пролежней, одномоментно удаляли пролежень вместе с рубцово-измененными окружающими тканями до границы здоровых тканей. Затем маркером обозначали контур будущего разреза, необходимого для выкраивания кожно-подкожного лоскута. Далее производилось выкраивание лоскута, который легко перемещался и укладывался на пролежневой дефект, затем послойно фиксировался швами с обязательным оставлением под лоскутом дренажа для постоянной аспирации. Донорский участок ушивался наглухо край в край, без всякого натяжения. При обширных дефектах с целью закрытия образовавшегося дефекта тканей без натяжения выкраивались два и более лоскута.
Пластику пролежней области крестца кожно-подкожными лоскутами в своей работе мы использовали в 3 вариантах у 20 больных при лечении 26 пролежней:
а) пластика однодольными кожно-подкожными лоскутами - у 7 больных с 7 пролежнями;
б) пластика двудольными кожно-подкожными лоскутами - у 8 больных с 11 пролежнями;
в) пластика встречными кожно-подкожными лоскутами - у 5 больных с 11 пролежнями.
Пластика однодольным кожно-подкожным лоскутом.
По этой методике были оперированы 7 больных с пролежнями, локализованными в области крестца. После очищения пролежней от некротических тканей и появления грануляции производили иссечение пролежней вместе с измененными окружающими тканями. Затем выкраивали кожно-подкожный лоскут слева, либо справа от раны, предварительно отметив контуры будущего лоскута, соответствующие дефекту, чтобы избежать натяжения краев раны в послеоперационном периоде. При этом основание лоскута может располагаться сверху или снизу. Далее после перемещения Глава III. Способы хирургического печения пролежней обпасти крестил лоскута рана плотно закрывалась путем наложения узловых швов. Под лоскут для постоянной аспирации оставлялся хлорвиниловый дренаж. Послеоперационное ведение больных ничем не отличалось от обычной методики. Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной К., 30 лет (и/б № 5321), находился на лечении в 1 нейрохирургическом отделении с 12.05.98г. по 24.07.98г. с диагнозом: компрессионный перелом ТЫ позвонка. Нижняя спастическая параплегия с нарушением функции тазовых органов. Отсутствие чувствительности с уровня повреждения. Травма за 2 дня до поступления в результате падения со 2-го этажа. Неврологические расстройства появились сразу после получения травмы. Первую помощь оказали в районной больнице по месту жительства, затем больной был переведен в ГКБ-67. Через три дня после поступления произведена декомпрессивная ламинэктомия на уровне Th3h4. При ревизии во время операции обнаружен частичный перерыв и сдавление спинного мозга на уровне повреждения позвоночника. Заживление раны первичным натяжением. На 7 сутки развился пролежень области крестца площадью около 60 кв.см, в некротически-воспалительной стадии. Дном пролежня явилась фасция, поверхность которой частично покрыта фибринозным налетом. Местами определяются некротические ткани. В посевах из раны высеивается смешанная флора с преобладанием бактерии кишечной палочки. Назначены антибиотики с учетом чувствительности к микробам. Выполнена частичная некрэк-томия. Полное очищение раны от остатков некротических тканей с помощью консервативных методов лечения отмечено на 10 сутки: появились грануляции и начало краевой эпителизации.
Пластика полнослойными лоскутами
Согласно современным представлениям, наиболее перспективными методами в пластической хирургии пролежней являются полнослоиные комплексы тканей (кожно-подкожно-фасциальные и кожно-подкожно-фасциально-мышечные лоскуты). Основой успешного использования пол-нослойных лоскутов в пластической хирургии являются четкие представления о характере кровоснабжения тканей в различных областях тела. Универсальным принципом строения сосудистой системы человека является наличие в определенном крупном участке тканей определенной сосудистой оси, что обеспечивает движение крови от центра к периферии через капиллярное русло и последующее возвращение в центр через венозные сосуды. Это позволяет хирургу правильно выбрать способ замещения раневого дефекта, состав используемого лоскута и локализацию донорской зоны. Именно знание анатомии сосудов позволяет определить форму и размеры комплекса тканей, технику его выделения и даже особенности ведения больных в послеоперационном периоде.
Артериальное кровоснабжение крестцовой области носит смешанный характер и осуществляется несколькими путями:
1. в верхней части - из поОдкожных артерий, выходящих из широчайшей мышцы спины;
2. в средней части - за счет задних ветвей артерий LI -L4 позвонков;
3. в нижний части - за счет мышечных и кожных ветвей верхней ягодичной артерии, проходящих через большую ягодичную мышцу.
С точки зрения пластической хирургии, в крестцовой области наиболее существенную роль ифают поясничные артерии, которые отходят под прямым углом от стенки брюшной аорты и идут кнаружи, пересекая переднюю поверхность соответствующего позвонка. Именно расположение этих кожных артерий позволяет формировать на их основе кожно-фасциальные лоскуты значительно больших размеров (Белоусов А. Е. 1998, Renxiu W. 1985, Cai Z. 1990).
Особую важную роль в пластике дефектов тканей области крестца могут сыграть также задние ветви артерий L4-L5 позвонков. Задняя ветвь артерии L3 идет косо, через поясничный треугольник к гребню подвздошной кости и ягодичной области. Границы лоскута, выделяемого на этом сосудистом пучке, могут распространяться вверх до уровня L1 поясничного позвонка. (Renxiu W. 1985., Rubin J., 1995). Глава Ш. Способы хирургического лечения пролежней области крестив.
Наиболее значимой, с точки зрения пластической хирургии, является также задняя ветвь артерии L4 позвонка. Эт артерия проходит косо вниз в срединном слое тораколюмбальной фасции между крестцово-остистой (m. sacrospinal) и квадратной (m. quadratus lumborum) мышцами поясницы. При формировании лоскута на основе этой артерии общие размеры комплекса тканей могут достигать 12x16 см. Границы лоскута при этом могут распространяться: латерально - до задней подмышечной линии; вниз - до середины ягодицы; вверх - до линии, расположенной на 2 см выше подвздошного гребня; медиально - до задней срединной линии (Junping С, 1985, Репа М., 1992).
С точки зрения пластической хирургии в крестцовой области представляется важным знание некоторых особенностей кровоснабжения верхними и нижними ягодичными артериями. Верхняя ягодичная артерия является ветвью внутренней подвздошной артерии, выходит из полости таза через верхнее грушевидное отверстие и делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь кровоснабжает ягодичные мышцы, а также средние и задние отделы подвздошной кости.. Способы хирургического лечения пролежней области крестилдит в глубокую поверхность большой ягодичной мышцы в точке, расположенной на границе верхней и средней трети линии, соединяющей задне-верхнюю подвздошную ость с верхним краем большого вертела (Huang G. К. 1985., Mialhe С, 1985). Сосуд проходит между грушевидной и средней ягодичной мышцами и отдает 3 ветви: заднюю, переднюю и интермедиар-ную.
Задняя ветвь вступает в верхнюю часть большой ягодичной мышцы и делится на ветви, которые идут вдоль волокон по направлению к началу мышцы и к подвздошному гребню. Одной из ветвей является крупная мышечная перфорирующая артерия, которая входит в подкожно-жировую клетчатку в верхневнутреннем квадранте ягодичной области и продолжается в виде прямой кожной артерии. Именно в зоне последней могут быть сформированы значительные по размерам кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. Также возможна транспозиция лоскута на область крестца и седалищной области (Allen R. J., 1995)
Передняя ветвь идет между большой и средней ягодичной мышцами, отдавая им ветви.
Интермедиарная ветвь расположена между двумя ветвями и идет по поверхности подвздошной кости, отдавая ветви к надкостнице.
Глубокая ветвь верхней ягодичной артерии расположена под средней ягодичной мышцей и снабжает подвздошную кость в ее заднем и среднем отделах.
Применение кожно-мышечных лоскутов
В своей работе "Кожно-мышечные лоскуты" мы применили при пластике 27 пролежней области крестца. Причем 4 ранее были оперированы другими вышеприведенными методиками, в том числе 1 пациент с рецидивом пролежня после простого иссечения пролежня в некротической стадии и одномоментного ушивания край в край (заживление вторичным натяжением) и 3 больных с рецидивом после пластики дефекта встречным кож-но-подкожным лоскутом. Площадь раневой поверхности у 16 больных со-ставила в среднем 200 см . У 10 пациентов пролежни были в стадии трофических язв, если площадь язвы до операции была в среднем 70 см2, то после иссечения язвы вместе с рубцово-измененными тканями вокруг язвы составила также в среднем 200 см". Больные с пролежнями в стадии трофических язв до поступления в течение длительного времени получали консервативное лечение амбулаторно, либо в других стационарах. Сроки возникновения пролежней у этих больных составили от 6 месяцев до 6,5 лет. Наличие длительно существующих пролежней и отсутствие признаков заживления явились абсолютным показанием к операции.
У 6 пострадавших пролежни были в некротически-воспалительной стадии с глубокими карманами, поступили через 3 недели с момента образования пролежней, до поступления в наш стационар они получали консервативное лечение. У них отмечалось замедленное очищение ран от некротических тканей, что было связано с дефектами предыдущего лечения, прежде всего с неполноценной некрэктомией. Гнойное расплавление стру Глава Ш. Способы хирургического печения пролежней области крестца. сопровождалось появлением значительного гнойного отделяемого с запахом. Продукты распада, всасываясь в организм, становились причиной септического состояния организма.
У 5 больных пролежни в воспалительно-регенераторной стадии представляли собой глубокие дефекты тканей с глубокими боковыми карманами, глубина карманов составляла от 2 до 8 см, давность существования пролежней составляла от 1,5 до 3 месяцев. Сначала нами было предпринято консервативное лечение: производились перевязки ран препаратами, стимулирующими рост грануляционной ткани (альгимаф, солкосерил, ме-тилурацил и др.), один раз в 2-3 суток. Однако лечение без эффекта, отмечалось лишь некоторое уменьшение кожного дефекта, по краям формировалась рубцовая ткань, сами края раны утолщались и подворачивались внутрь в карманах. Наблюдался переход процесса в стадию трофических язв, в связи с чем, было выставлено показание к оперативному лечению.
В период предоперационной подготовки больным с пролежнями в некротически воспалительной стадии проводилась хирургическая некрэк-томия, по возможности были удалены гнойно-некротические участки, вскрывали и дренировали гнойные затеки. Накладывали повязки с протео-литическими ферментами с целью окончательного очищения раны от остатков некротических тканей. С целью улучшения общего состояния проводились антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, инфузион-но-трансфузионная терапия белковыми препаратами, гемотрансфузия, витаминотерапия. После очищения ран от некротических тканей накладывались повязки с препаратами, стимулирующими рост грануляции. Образование глубоких дефектов мягких тканей, карманов и поражение подлежащих костей остеомиелитическим процессом явились показанием к оперативному лечению.
При пластике полнослойными кожно-мышечными лоскутами мы выкраивали лоскуты в бассейне кровоснабжения задней ветви верхней ягодичной артерии. ЭТО было обусловлено тем, что ближе по соседству рас Глава ///. Способы хирургического печения пролежней обпасти крестив. положен верхневнутренний квадрант ягодичной области. Лоскуты из этой области отличаются значительной мобильностью мягких тканей, что дает возможность перемещать их легко и без особого натяжения над крестцовой областью до необходимого уровня. Кроме того, в процессе выкраивания лоскута в состав, которого включали поверхностные волокна большой ягодичной мышцы, снижается риск повреждения перфорирующих сосудов, играющих важную роль в кровоснабжении выкраиваемых лоскутов.
Полнослойный кожно-мышечный лоскут мы использовали в 2 вариантах: перемещенном и ротационном. Первый из них был использован при пластике у 10 больных, а ротационный способ - у 17.
Во всех случаях при выкраивании полнослойного лоскута в качестве мышечной основы использовалась верхняя порция большой ягодичной мышцы.
Операция проводилась в положении больного на животе. После иссечения пролежня «единым» блоком измеряли размеры образовавшего дефекта тканей и раствором бриллиантовой зелени или маркером наносили на кожу контуры будущего лоскута в верхневнутреннем квадранте ягодичной области. Учитывая возможность сокращения лоскута после выкраивания, границы этого лоскута должны быть больше, чем границы дефекта. Это позволяет избежать натяжения его после наложения швов. После маркировки границ лоскута начинали выделение лоскута от его периферии к основанию. При этом мышцу, раздвигая по ходу мышечных волокон, по краям подшивали к фасции лоскута. Как только становился виден сосудистый пучок, питающий лоскут, выделение лоскута прекращалось. Мягкие ткани вокруг сосудистого пучка по возможности мобилизовали, следя за тем, чтобы не повредить пучок.
Следующий этап - перемещение или ротация лоскута на дефект тканей и фиксирование лоскута. При перемещении или ротации лоскута необходимо убедиться в исключении натяжения тканей. Избыточное натяжение тканей лоскута приводит к сужению и сгибанию кровеносных сосудов. Глава III. Способы хирургического печення пролежней области крестна.
Важно также правильно подшить лоскут ко дну и краям дефекта. При этом необходимо минимально захватить ткани, чтобы избежать повреждения крупных кровеносных сосудов. Лоскут послойно фиксировали швами на своем новом месте. Под лоскутом в ране оставляли дренажи для налаживания промывной системы. Донорский участок ушивался наглухо край в край без особого натяжения.
Более подробно методика пластики пролежневых дефектов области крестца полнослойными кожно-мышечными надвижными и ротационными способами, а также некоторые особенности ведения больных в послеоперационном периоде описывается и иллюстрируется несколькими примерами, приводимыми ниже.
Больной П., 45 лет (и/б № 786), находился в 5-ом спинальном отделении при ГКБ № 67 с 3.03.99г. по 22.04.99г. с жалобами на высокую температуру, недомогание, слабость, нижнюю параплегию, недержание кала и мочи, наличие пролежней в области крестца.
Из анамнеза известно, что в 1980г. в результате автомобильной катастрофы получил тяжелую травму позвоночника с повреждением спинного мозга на уровне С6-С7 позвонков. У больного развилась нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. Сразу после травмы образовались пролежни крестца и обоих вертелов, которые зажили после консервативного лечения. Далее у больного образовались параарти-кулярные гетеротопические оссификаты в области обеих тазобедренных суставов, которые справа сдавливали бедренную артерию и привели к гангрене правой нижней конечности. По этому поводу в 1990г. произведена ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра.
За 5 нед до поступления образовался глубокий пролежень крестца. После безуспешного консервативного амбулаторного лечения и ухудшения общего состояния больной госпитализирован в ГКБ № 67.
