Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 Поражения стопы и голеностопного сустава, как медико-социальная проблема 16
1.2. Этапы становления и развития подиатрии, как самостоятельного направления в ортопедии 19
1.3. Биомеханика физиологичного двигательного акта 23
1.4. Актуальные проблемы лечения патологии стопы и голеностопного сустава 30
1.4.1. Повреждения области голеностопного сустава (переломы лодыжек голени, пилона большеберцовой кости) и их клинико-диагностические аспекты 31
1.4.2. Повреждения заднего отдела стопы и их клинико-диагностические аспекты 33
1.4.3. Повреждения среднего отдела стопы и их клинико-диагностические аспекты 38
1.4.4. Повреждения переднего отдела стопы и их клинико-диагностические аспекты 41
1.4.4.1. Ригидный большой палец стопы (hallux rigidus) - диагностика и лечение 41
1.5. Последствия повреждений и дегенеративных поражений стопы и голеностопного сустава - современное состояние проблемы 46
1.5.1. Диагностика и лечение деформирующего остеоартроза голеностопного сустава 46
1.5.2. Диагностика и лечение консолидированных в порочном положении переломов пяточной кости 48
1.5.3. Диагностика и лечение асептического некроза таранной кости (болезнь Муше) 51
1.5.4. Диагностика и лечение гнойных поражений костей стопы (диагностика и лечение остеомиелита пяточной кости) 54
1.6. Диагностика и лечение поражений стопы в результате соматической патологии 57
1.6.1. Диагностика и лечение синдрома диабетической стопы (стопы Шарко), как мультидисциплинарная проблема 57
1.7. Анализ организационной составляющей педиатрической помощи в отечественной системе оказания специализированной помощи больным с ортопедо-травматологической патологией 60
Резюме 65
Глава 2. Материал и методы исследования 66
2.1. Этапы исследования 66
2.2. Характеристика обследуемого материала 67
2.3. Собственный клинический материал 68
2.4. Инструментальные методы исследования. Критерии и шкалы оценки поражений стопы и голеностопного сустава 70
2.4.1. Методы визуализации для исследования пациентов с поражениями стопы и голеностопного сустава 70
2.4.2. Методы клинической оценки повреждений стопы и голеностопного сустава 72
2.5. Виды примененного хирургического лечения у пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава 74
2.6. Методы разработки системы организации специализированной педиатрической помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава в рамках специализированного подиатрического центра 76
2.7. Методы статистической обработки материала 77
Глава 3. Классификация и систематизация патологии стопы и голеностопного сустава 78
Резюме 90
Глава 4. Характеристика заболеваемости и инвалидности среди населения новосибирской области по причине подиатрической патологии 91
Резюме 98
Глава 5. Анализ результатов хирургического лечения поражений стопы и голеностопного сустава 99
5.1. Разработка методов хирургического лечения поражений стопы и голеностопного сустава 99
5.2. Результаты хирургического лечения деформирующего остеоартроза голеностопного сустава (крузартроз) 130
5.3. Результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом таранной кости (болезнь Муше) 139
5.4. Результаты хирургического лечения пациентов с переломами пяточной кости, консолидированными в порочном положении 150
5.5. Результаты хирургического лечения пациентов с поражениями первого плюснефалангового сустава стопы (Hallux rigidus) 165
5.6. Результаты хирургического лечения пациентов с остеоартропатией Шарко 180
5.7. Результаты хирургического лечения пациентов с ревматоидными поражениями стоп 196
5.8. Результаты хирургического лечения остеомиелита пяточной кости 208
Резюме 215
Глава 6. Разработка этапной модели оказания медицинской помощи пациентам с подиатрической патологией - концепция, принципы, медико-социальные результаты внедрения 219
6.1 Изучение и анализ существующей системы оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава 220
6.2. Изучение потребности в ортопедической помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава и формирование штатной структуры для специализированного подиатрического центра 239
6.3. Сравнительная эффективность существующего и предложенного способов организации этапной помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава 243
Заключение 250
Выводы 257
Практические рекомендации 258
Список использованной литературы 261
Приложение 1 310
Приложение 2 312
Приложение 3 314
- Биомеханика физиологичного двигательного акта
- Характеристика заболеваемости и инвалидности среди населения новосибирской области по причине подиатрической патологии
- Результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом таранной кости (болезнь Муше)
- Изучение и анализ существующей системы оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава
Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение современного состояния дел в ортопедии показывает, что поражение стопы и голеностопного сустава постепенно становится одной из ведущих ортопедических патологий среди населения трудоспособного возраста. Проведенные в 2004-2008 гг. в Австралии, США и Великобритании широкомасштабные скрининговые программы среди населения с целью выявления патологии стопы и голеностопного сустава показали, что от 19% до 28% осмотренных имели различную патологию голеностопной области на момент обследования, при этом у 38% населения патология стопы привела к вынужденному ухудшению качества жизни (Gilmour J. et al., 2004; Mizel M. et al., 2004, Panchbhavi V.K. et al., 2010;). Итогом этих исследований стали данные о том, что только в США в 2004 году 5,4% населения были признаны нетрудоспособными вследствие патологии стопы и голеностопного сустава. В Российской Федерации (РФ), по данным Рахимова Д.С. (2006), травмы и переломы костей стопы также достаточно часто встречаются в популяции, составляя 10,0-10,6% от всех переломов, при этом 0,6% таких поражений представляет собой тяжелые повреждения стопы, что в ряде случаев требует оказания высокотехнологичной медицинской помощи таким пациентам.
Отдельного внимания заслуживают также патологические состояния стопы, которые развиваются вторично на фоне соматической патологии, особенно поражения стопы при сахарном диабете, ревматоидном полиартрите, гемофилии и целом ряде других системных заболеваний (Berdel P. et al, 2009; Lewis J.E., Owens DR., 2010; Otter S.J. et al., 2010), что сопровождается тенденцией к росту частоты встречаемости подобных случаев в популяции ввиду увеличения средней продолжительности жизни у таких больных. Отмечена также четкая зависимость подиатрической заболеваемости с возрастом – у 70% пожилого населения выявляют подиатрическую патологию, при этом потребность в оперативном лечении возникает в 22,5% случаев (Sizer P.S. Jr. et al., 2003).
Несмотря на существующие тенденции к увеличению числа пациентов с подиатрической патологией, среди ортопедов по-прежнему отсутствует единый подход к классификации патологии стопы и голеностопного сустава. Это явилось следствием того, что существующие на сегодняшний день отечественные и зарубежные классификации, в основу которых положены разнообразные принципы стратификации нозологических групп (Essex-Lopresty P., 1952; Jahss M., 1993; Черкес-Заде Д.И., Каменев Д.И., 1995; Coltart W.D., 1995), не позволяют сформировать единый и практичный подход к идентификации патологических синдромов при поражении стопы у конкретного пациента и выработке дальнейшей унифицированной тактики лечения. Это нашло свое отражение даже в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где отдельные нозологические группы патологии стопы распределены по совершенно различным классам заболеваний или же вовсе не имеют собственного классификационного кода (Байтингер В.Ф. и соавт., 2003).
Итогом всего этого в отечественной ортопедической практике стал значительный разрыв междисциплинарных врачебных доктрин в части принципиальных основ коррекции различных поражений стопы, а также отсутствие ясного видения целей и задач при выборе методов лечения патологии стопы и голеностопного сустава, сохраняющийся эклектизм диагностических и лечебных подходов и, как следствие, большое количество неудовлетворительных результатов лечения, значительное количество осложнений и связанной с этим инвалидизации пациентов, длительные сроки госпитализации, низкая рентабельность коечного фонда из-за его неэффективного использования.
Вместе с тем необходимо признать, что на современном этапе развития ортопедии, несмотря на сохраняющиеся различия в методологических подходах к диагностике и лечению патологии стопы и голеностопного сустава, было углублено понимание патогенеза патологических процессов у пациентов с профильной патологией, значительно выросла хирургическая активность, сформулированы принципы радикального хирургического лечения наряду с сохранением малой травматичности консервативного лечения (Тихилов Р.М. и соавт., 2009; Barouk L.S., Barouk P., 2009).
На территории РФ помощь пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава доступна на всех этапах здравоохранения в рамках востребованных врачебных специальностей, однако современные диагностические и технологические возможности, вместе с возросшими ожиданиями эффективного результата лечения, диктуют необходимость внедрения в структуру специализированной травматолого-ортопедической помощи инновационных научно-обоснованных клинико-организационных технологий, которые могли бы сочетать в себе качества эффективной модели оказания специализированной помощи пациентам и позволяли бы улучшить исходы лечения у пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава, оптимизировать этапы лечебно-диагностического процесса и уменьшить социально-экономические потери в результате подиатрической патологии. Вышесказанное послужило основой для формирования цели и задач настоящей работы.
Цель исследования: научно обосновать и внедрить в клиническую практику лечебно-диагностические алгоритмы, хирургическую тактику и новые методы лечения, направленные на улучшение результатов оказания специализированной помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру и медико-социальные последствия патологии стопы и голеностопного сустава на примере Новосибирской области.
-
Предложить перечень нозологических форм ортопедических заболеваний стопы и голеностопного сустава для формирования унифицированного подхода к учету данного вида патологии.
-
Разработать новые методы хирургического лечения ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава, направленные на восстановление анатомических и функциональных характеристик, включая нозологические формы с высокой частотой инвалидизации.
-
Оценить эффективность предложенных методов хирургического лечения пациентов с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава.
-
Разработать и обосновать лечебно-диагностические алгоритмы специализированной хирургической помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава.
-
Предложить систему организации ортопедической помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава и оценить её медико-социальную эффективность.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
предложен перечень ортопедических заболеваний стопы и голеностопного сустава, необходимый для формирования рабочей классификации и систематизации данных нозологических форм;
проведена оценка заболеваемости патологией стопы и голеностопного сустава и её медико-социальные последствия в Новосибирской области, на основе результатов которой была обоснована медико-социальная значимость переломов с локализацией в области голеностопного сустава и пяточной кости в связи с высокой частотой инвалидизации таких пациентов;
предложены собственные совокупные критерии оценки результатов лечения ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава с выделением трех вариантов клинических исходов;
научно обоснованы, усовершенствованы и внедрены методы хирургического лечения, обеспечивающие восстановление утраченных анатомических образований и функции костей и суставов стопы, в том числе с использованием методов ремоделирования анатомических структур, применение которых позволяет начать раннюю медицинскую реабилитацию оперированных пациентов;
разработана организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава, позволяющая улучшить результаты лечения таких пациентов.
Практическая значимость
Проведен анализ заболеваемости и нозологической структуры патологии стопы и голеностопного сустава у населения Новосибирской области;
Предложенный перечень ортопедических заболеваний стопы и голеностопного сустава позволяет сформировать рабочую классификацию данных нозологических форм для унификации их регистрации и учета;
Разработаны методы хирургических вмешательств и определены показания к их применению при заболеваниях и повреждениях стопы с учетом биомеханических особенностей поражения, позволяющие сократить сроки стационарного лечения и снизить частоту инвалидизации у таких пациентов;
Разработана организационно-функциональная модель оказания помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава и продемонстрирована значимость создания специализированного ортопедического центра по оказанию специализированной помощи таким пациентам.
Положения, выносимые на защиту:
-
Высокий уровень заболеваемости ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава среди населения Новосибирской области, преимущественно среди лиц трудоспособного возраста, диктует необходимость разработки высокоэффективных методов хирургического лечения.
-
Разработанные и обоснованные методы и алгоритмы хирургического лечения позволяют восстановить анатомические и функциональные характеристики пораженных отделов стопы и голеностопного сустава
-
Предложенная модель оказания специализированной ортопедической помощи позволяет оптимизировать лечебный процесс при ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава, а также достигнуть значимых лечебных и медико-социальных результатов, что подтверждает её эффективность.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и представлены на I Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2007), на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» (Астана, 2003), Научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005), III международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); Fifth SICOT/SIROT Annual International Conference (Marrakesh, Morocco, 2007); SICOT/SIROT 2008 XXIV Triennial World Congress (Hong Kong, China, 2008); 16th European SICOT Trainee’s Meeting (Kolobrzeg, Poland, 2009); на Первом (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2009); на заседаниях Ассоциации ортопедов-травматологов г. Новосибирска; 17th International Annual Conference SICOT/SIROT (Gothenburg, Sweden, 2010); Третья конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2011), Всероссийская конференция «Многопрофильная больница – проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 323 страницах, иллюстрирована 51 рисунком и 20 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы содержит 454 источника, из них 132 отечественных и 322 иностранных.
Публикации
Биомеханика физиологичного двигательного акта
Врачи и ученые всех поколений выделяли стопу человека как уникальный по своему строению и функциям орган. Существует мнение, что отличие человека как биологического вида от животных состоит в наличии особого строения коры головного мозга (перекреста «белых путей»), гортани и способности произносить членораздельные звуки, и уникального и не имеющего аналогов в животном мире строения стопы [262].
Для иллюстрации достигнутого природой совершенства строения стопы, как биомеханической системы, способной переносить колоссальные нагрузки, можно привести результаты классических исследований ведущих специалистов - подиатров: в исследованиях Mann R.A. [312] показано, что человек со среднестатистической массой тела и со средней длиной шага в 2,5 фута, пройдя одну милю, подвергает свои стопы нагрузке весом в 127 тонн. Если такой же человек переходит на бег и пробегает 1 милю со средней длиной шага в 4,5 фута, то нагрузка на нижние конечности составит уже 220 тонн. У бегуна на дальние дистанции стопы контактируют с землей 5000 раз в течение часа, подвергаясь нагрузкам, равным двум-трем массам собственного тела при каждом пяточном контакте с плоскостью опоры. Эти весьма значительные нагрузки в нормальных условиях смягчаются динамическим действием мускулатуры, прочностью периартикулярных тканей, гибкостью и собственной артрокинематикой суставов нижней конечности. Собственные артрокинематические движения в пределах стопы и голеностопного сустава влияют на распределение силы нагрузки, создаваемой собственно массой тела, что очень важно для нижней конечности в связи с тем, что ключевой её задачей является распределение, оптимизация и распространение компрессивных, тянущих, раскалывающих и вращательных сил как во время фазы стояния, так и во время фаз ходьбы. При этом считается невозможным обеспечение прочности и функциональности стопы только за счет прочности тканей, поскольку основная доля прочности и гибкости стопы обеспечивается её биомеханическими законами функционирования [201, 202].
К сожалению, на сегодняшний день, несмотря на все более широкое использование оборудования для регистрации общих, кинематических, динамических, временных, электромиографических и других характеристик движения, должный биомеханический подход пока не укрепился в традиционной клинической практике, хотя он имеет колоссальное практическое клиническое значение. В отечественной травматологии и ортопедии традиционно биомеханика стопы рассматривалась с точки зрения опорной и рессорной функции [99], что будет неполным по определению -стопа не является рессорой в общепринятом смысле этого слова [201]. Фактически, стопа - это терминальное сочленение в нижней кинетической цепи, ее нормальная биомеханика неизмеримо сложнее рессоры и включает в себя статический и динамический аппараты [284].
Статическим аппаратом стопы являются кости, конгруэнтность суставов, связки, фасции. Основная задача, возлагаемая на него -периодическая смена жесткой структуры стопы во время фазы отталкивания (пропульсии) на мягкую структуру во время стояния [140, 374]. Сложный акт ходьбы включает в себя работу пяточной кости, которая реализуются в биомеханике подтаранного сустава [99, 238, 250, 292, 315, 403, 450]. Движение пяточной кости во время шага из положения легкого пронации до положения супинации сопровождается феноменом так называемого «locking» или «замыкания». Суть его следующая: в положении «стоя», когда активна лишь мускулатура, поддерживающая позу, релаксированная задняя болынеберцовая мышца позволяет осуществить легкое пронирование переднего отдела стопы и слабый вальгизирующий разворот пяточной кости на угол до 5 - в таком положении подтаранный и Шопаров суставы незамкнуты, а вся биомеханическая система в целом является наиболее расслабленной и приспособленной к стоянию (рис 1.1). Это позволяет как можно более равномерно распределить силу реакции опоры на всю площадь подошвы [99, 315].
Если взглянуть сзади на зону ахиллова сухожилия и заднего отдела пяточной кости у спокойно стоящего человека, то можно увидеть строго вертикально расположенное ахиллово сухожилие и, как правило, вальгированную на угол до 5-7 пяточную кость. Ближе к конечной фазе шага стопа должна стать прочной, ригидной структурой, что необходимо для придания телу ускорения при отталкивании передним отделом стопы. Для этого сокращение мышц голени супинирует передний отдел стопы и пяточную кость, переводя ее в варусное положение относительно таранной кости, на угол отклонения вплоть до 20.
В варусном положении наступает замыкание подтаранного и Shopart суставов, что многократного увеличивает жесткость стопы и превращает ее в рычаг для отталкивания, позволяя человеку пользоваться широким диапазоном ее возможностей при стоянии, ходьбе и беге. Правильная конфигурация суставов пяточной кости и сохранение движений в них является залогом оптимального распределения нагрузок на стопу, адекватного кровоснабжения и дренирования лимфатических сосудов. Динамический компонент включает в себя артрокинематику тарзальных костей и функцию мышц [201, 374].
Опорно-двигательный аппарат человека, использующий пару нижних конечностей для осуществления прямохождения, является чрезвычайно эффективной системой, осуществляющей преобразование потенциальной энергии в кинетическую при минимально затрачиваемых усилиях со стороны скелетной мускулатуры. Исходно, источником энергии для выполнения одного шага служит движение туловища вперед, тогда как последующие шаги обеспечиваются энергией за счет силового импульса (инерции), возникающего при равноамплитудном движении нижних конечностей, в ходе которого происходит разгибание бедра одной из конечностей, тогда как подошвенная часть стопы одноименной конечности уже практически вышла из контакта с площадью опоры, завершая взаимодействие с нею посредством большого пальца стопы [294].
Инициация трансформации накопленной потенциальной энергии в кинетическую происходит в момент быстрых ротационных движений ключицы, приводящей в движение грудопоясничные мышцы, при этом на этапе контакта большого пальца стопы с плоскостью опоры бедро удерживается в положении сгибания, поскольку движется вперед одновременно со стопой.
Следовательно, кинетическая энергия для каждого очередного шага вырабатывается за счет перемещения в пространстве неактивной в данный момент нижней конечности, с учетом ограничений, налагаемых сопротивлением воздуха при движении, тогда как парная ей конечность, выполняющая в данный момент функцию опорной, расходует энергию, запасенную в мышечной ткани и тем самым не влияет на процессы аккумуляции энергии, происходящие в этот момент в неопорной конечности. Способность опорно-двигательного аппарата к стабилизации суставов нижней конечности в момент совершения различных фаз двигательного акта является неотъемлемым фактором нормальной биомеханики движения, поскольку позволяет осуществлять синхронизацию фаз двигательного акта и, за счет фиксации конкретных суставов в определенные промежутки времени, обеспечивает поддержание тела в равновесии [190].
Характеристика заболеваемости и инвалидности среди населения новосибирской области по причине подиатрической патологии
Изучение современного состояния дел в ортопедии показывает, что поражение стопы и голеностопного сустава постепенно становится одной из ведущих ортопедических патологий среди населения трудоспособного возраста. Проведенные в 2004-2008 гг. среди населения Австралии, США и Великобритании широкомасштабные скрининговые программы с целью выявления патологии стопы и голеностопного сустава показали, что от 19% до 28% осмотренных имели различную патологию голеностопной области на момент обследования, при этом у 38% населения патология стопы привела к вынужденному ухудшению качества жизни [226, 321, 343]. Итогом этих исследований стали данные, что только в США в 2004 году 5,4% населения были признаны нетрудоспособными вследствие патологии стопы и голеностопного сустава. Травмы и переломы костей стопы также достаточно часто встречаются в популяции, составляя 10,0-10,6% от всех переломов, при этом 0,6% таких поражений представляет собой тяжелые повреждения стопы, что в ряде случаев требует оказания высокотехнологичной медицинской помощи таким пациентам [84].
В рамках нашего исследования мы провели анализ нозологической структуры заболеваемости патологией стопы и голеностопного сустава среди 11704 пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ЛПУ г. Новосибирска и подиатрический центр Новосибирского НИИТО за период с 2001 по 2006 гг. (табл. 4.1)
Полученные в ходе исследования данные позволили определить нозологическую структуру педиатрической патологии, среди которой доминировали повреждения области голеностопного сустава, деформации стопы, дегенеративные поражения стопы и переломы пяточной кости, причем последние имеют также и высокую социальную значимость, что связано с высокой частотой инвалидизации у таких пациентов при отсутствии оказания специализированной медицинской помощи.
Необходимая для расчета статистических показателей заболеваемости и инвалидности населения по причине педиатрической патологии величина среднегодовой численности населения была вычислена нами на основе использования данные из статистических отчетов Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Новосибирской области (табл. 4.2).
С учетом данных, приведенных в табл. 4.2, среднегодовая численность населения в НСО за период с 2001 по 2006 г. составила: 16091593 чел. / 6 лет = 2681932,1 человек. Отсюда заболеваемость подиатрической патологией в НСО за период исследования с 2001 по 2006 г. составила: (число впервые в жизни зарегистрированных случаев заболеваний / средняя численность населения) х 10000 населения = (11704 чел. / 2681932,1 чел.) х 10000 населения = 43,64 случая на 10 тыс. населения.
Не менее важным представляется вопрос об отдаленных последствиях подиатрической патологии и возможной в связи с этим инвалидности у таких пациентов. Для этого нами было дополнительно изучены материалы 8325 статистических талонов пациентов, обратившихся в травматолого-ортопедическую медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) двух районов г. Новосибирска и двух сельских районов НСО за четыре года с охватом 460-тысячного населения. В ходе этого исследования было отобрано 911 пациентов с подиатрической патологией, из которых инвалидами II группыбыло признано 111 (12,2%)человек, Шгруппы-513 (56,3%)человек. У оставшихся 287 (31,5%) лиц инвалидность не была подтверждена, из числа которых частичная утрата трудоспособности была установлена у 154 обратившихся. Структура инвалидности среди инвалидов П-П групп по причине подиатрической патологии представлена в табл. 4.3.
Анализ структуры первичной инвалидности показал, что наибольшее количество случаев стойкой утраты трудоспособности (73,9% или 439 человек) от всего числа инвалидов по причине подиатрической патологии составляют пациенты с деформирующим остеоартрозом (ДОА) голеностопного и подтаранного суставов, сформировавшемся в результате переломов лодыжек и пяточной кости, а также с остеомиелитом стопы и ревматоидной стопой, что подчеркивает высокую социальную значимость последствий таких поражений опорно-двигательного аппарата. При этом была отмечена неблагоприятная тенденция увеличения количества случаев инвалидизации с подтвержденной II и III группами инвалидности среди лиц молодого и трудоспособного возраста - средний возраст лиц среди инвалидов по причине педиатрической патологии составил 48,6±7,2 лет.
В целом, лидирующими по частоте причин инвалидности были деформирующий артроз голеностопного сустава (48,56% от всех выявленных случаев), деформирующий артроз подтаранного сустава (20,35%), ампутационные культи стоп и пальцев стоп (15,38%), и переломы области голеностопного сустава (4,81%).
Для расчета уровня инвалидизации населения НСО по причине педиатрической патологии нами была вычислена среднегодовая численность населения области за период с 2004 по 2007 гг. (табл. 4.2), которая составила: 10625686 чел. / 4 года = 2656421,5 чел.
Отсюда уровень инвалидизации населения по причинам составил: (численность лиц, впервые признанных инвалидами П-Ш групп по причинам / среднегодовая численность населения) х 10000 населения = (624 чел. / 2656421,5 чел.) х 10000 населения = 2,35 случая на 10 тыс. населения.
Имеющиеся в нашем распоряжении литературные данные свидетельствуют, что изучению проблемы последствий ДОА посвящено относительно небольшое количество работ, несмотря на то, что данная патология является ведущей по частоте случаев инвалидизации среди таких больных. Kruizinga СР. et al. [286] было показано более чем двукратное превалирование женщин над мужчинами в числе инвалидов по причине такой подиатрической патологии, как ДОА, что сопровождалось хроническим болевым синдромом [220] и повышением индекса массы тела, выявляемым у таких пациентов, что также может служить причиной усугубления поражения суставов стопы.
Выявленные в ходе нашего исследования показатели инвалидизации и структуры заболеваемости и инвалидности населения по причине подиатрической патологии выводят на передний план вопросы, касающиеся профилактики травматизма среди населения области, поскольку ведущие по частоте выявления причины инвалидизации, такие как ДОА, имеют преимущественно посттравматический генез (переломы лодыжек и пяточной кости). Одновременно с этим необходимо решение проблемы улучшения диагностики и оказания специализированной ортопедической помощи пациентам с подиатрической патологией, поскольку несвоевременное начало лечения либо ошибочная врачебная тактика в отношении ряда ведущих педиатрических нозологии в долгосрочной перспективе ведет к формированию вначале временной, а затем и строкой утраты трудоспособности у таких пациентов.
Результаты хирургического лечения пациентов с асептическим некрозом таранной кости (болезнь Муше)
Материалом для изучения стали 33 пациента, из которых были сформированы основная группа и группа сравнения. В основную группу вошли 16 пациентов (10 мужчин и 6 женщин; средний возраст составил 27,3±4,5 лет) с асептическим некрозом таранной кости (АНТК), поступивших в клинику Новосибирского НИИТО, которым было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу АНТК с последующей реабилитацией в объеме: у восьми пациентов - артротомия, ревизия голеностопного сустава, экскохлеация полости таранной кости, мозаичная остеохондропластика дефекта таранной кости, при этом в качестве донатора для восполнения дефекта использовали покрытую суставным хрящом ненагружаемую часть ипсилатерального коленного сустава; у трех пациентов - вторичной хирургической обработки (ВХО) полости таранной кости с выполнением её субхондральной остеоперфорации и костной аутопластики. Один случай клинических наблюдений для варианта лечения в объеме артротомии, ревизии голеностопного сустава, ВХО зоны некроза и реплантация остеохондрального фрагмента; и также один случай наблюдений для лечения в объеме - хейлэктомия таранной кости, ревизия с последующей субхондральной остеоперфорацией области асептического некроза. Четырем оставшимся пациентам группы был выполнен корригирующий тибиоталарный артродез в связи с деформирующим артрозом голеностопного сустава III степени и невозможностью восстановления хрящевого покрова сустава. У всех пациентов группы были прослежены отдаленные результаты лечения в срок до 12 месяцев.
Группу сравнения составили 17 пациентов (11 мужчин и 6 женщин; средний возраст составил 29,4±5,1 лет), которым было проведено консервативное лечение по поводу педиатрической патологии.
Результаты лечения в группе сравнения (п=17) были подвергнуты нами ретроспективному анализу с использованием результатов рентгенологического и клинического методов исследования, а также с медико-социальных позиций. У пациентов этой группы спустя 12 месяцев после начала консервативного лечения его исходы были признаны «неудовлетворительными» во всех случаях, что сопровождалось выраженным уменьшением объема движений, персистированием явлений синовита голеностопного сустава и появлением варуснои деформации голеностопного сустава.
В основной группе нами были применены вмешательства, направленные на максимальное сохранение анатомических структур стопы и восстановление дефектов костной ткани. Результаты лечения по данным лучевых методов исследования в послеоперационном периоде (табл. 5.2) демонстрируют сохранение объема движений в голеностопном суставе у пациентов группы с более чем пятикратным превосходством по отношению к пациентам группы сравнения - средняя величина составила 39,7±1,4 градуса против 6,9±4,1 градусов, полученных у пациентов группы сравнения (р 0,01). Выраженные улучшения были отмечены также и по результатам исследования в соответствии со шкалами оценки AOFAS и VAS: у пациентов основной группы средние величины набранных баллов составили 81,7±5,1 и 12,3±6,5 балла соответственно, что выгодно отличало полученные результаты от таковых в группе сравнения (р 0,01). В частности, выраженность болевых ощущений по шкале VAS у пациентов основной группы спустя год после проведенного оперативного лечения снизилась практически в четыре раза, составив 12,3±6,5 балла (р 0,01).
Анализ результатов лечения с использованием предложенной нами системы совокупных критериев, включающей в себя оценку по шкале AOFAS, показал, что наилучшие результаты были достигнуты у пациентов (п=10), которым выполняли мозаичную остеохондропластику блока таранной кости или костную аутопластику дефекта таранной кости: результаты у этих пациентов были признаны «хорошими» (в среднем 85 баллов по шкале AOFAS), что характеризовалось устранением болевого синдрома и восстановлением объема движений в голеностопном суставе до близких к регистрируемым в норме величинам (39,7±1,4; р 0,01).
У четырех пациентов основной группы (25%), которым был выполнен корригирующий артродез голеностопного сустава, результаты были признаны «удовлетворительными» (в среднем 65 баллов по шкале AOFAS), что клинически сопровождалось устранением болевого синдрома, но без восстановления утраченной функции голеностопного сустава.
«Неудовлетворительным» результат лечения был признан у пациентов (п=2), которым была выполнена хейлэктомия и субхондральная остеоперфорация области асептического некроза по методу Бека: у обоих пациентов после лечения сохранились болевой синдром и контрактура голеностопного сустава (в среднем 50 баллов по шкале AOFAS).
Таким образом, можно сделать вывод об эффективности мозаичной остеохондропластики при оперативном лечении асептического некроза таранной кости на ранних стадиях: восстанавливается анатомия и функции сустава, купируется болевой синдром, улучшается качество жизни пациентов.
В конечном итоге, наибольшая эффективность хирургического лечения была достигнута при его выполнении на ранних стадиях заболевания с использованием в хирургической тактике принципов ликвидации зоны асептического некроза таранной кости и замещения возникшего дефекта, что технически было достигнуто либо в ходе выполнения мозаичной остеохондропластики таранной кости либо посредством костной аутопластики дефекта.
Имеющиеся в доступной литературе публикации свидетельствуют о преимуществе санации очага в сочетании с остеоперфорацией и костной аутопластики дефекта над некогда доминировавшими открытыми видами хирургического лечения АНТК в объеме артротомии, что дополнительно предоставляет преимущества в виде уменьшения вероятности осложнений и сокращении сроков реабилитации [148, 244, 455]. Тем не менее, многие авторы признают, что дальнейшие перспективы лечения АНТК возможны лишь при замещении дефекта блока единым костно-хрящевым комплексом, состоящим из остеохондральных аутотрансплантатов, соответствующих конфигурации дефекта таранной кости, что позволит разорвать патогенетический механизм заболевания. Получившие распространение в последнее время методы остеохондропластики демонстрируют эффективность дотации хрящевой ткани при лечении АНТК, что сопровождается уменьшением болевой симптоматики и предотвращением развития артроза у таких пациентов [134, 244, 245].
Полученные нами результаты свидетельствуют, что трансплантация аутологичной хрящевой ткани в очаг поражения позволяет добиться замещения хрящевого дефекта таранной кости и тем самым достичь восстановления функциональной активности в голеностопном суставе на стороне поражения. Сходные результаты продемонстрированы в исследовании A. Kilic et al. [274], которыми было показано, что функциональные исходы спустя один год после мозаичной остеохондропластики согласно шкал AOFAS и VAS составляют в среднем 89 баллов и 2,0 мм при исходных 58 баллах и 8,0 мм соответственно.
Наблюдение в отдаленные сроки показывает, что несмотря на преимущественное формирование фиброзного перерождения имплантированных фрагментов хрящевой ткани, оставшиеся имплантаты гиалинового хряща сохраняют свою стабильность в месте установки и дают возможность даже в отдаленные сроки (спустя два года) поддерживать функцию сустава на приемлемом уровне [222, 443], что подтверждено также и для четырехлетних наблюдений за пациентами, которым была выполнена остеохондропластика по поводу АНТК [280].
Изучение и анализ существующей системы оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава
Для идентификации недостатков существующей системы помощи пациентам с подиатрической патологией нами был проведен анализ входных данных, включавших в себя результаты экспертной оценки деятельности, организации и эффективности оказания медицинской помощи в учреждениях системы здравоохранения (СЗ), оказывающих первичную медико-санитарную, специализированную и высокотехнологичную (в рамках этапа оказания специализированной помощи) медицинскую помощь пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава, а также ретроспективный анализ медицинской документации пациентов основной группы (п=590) и группы сравнения (п=237), проживающих на территории Новосибирской области (НСО) и обращавшихся за медицинской помощью в медицинские учреждения города Новосибирска и НСО по поводу патологии стопы и голеностопного сустава различного генеза.
Группа сравнения состояла из 237 человек (110 женщин и 127 мужчин, средний возраст составил 46,2±16,4 лет), наблюдавшихся в клинике ННИИТО с 1999 по 2004 гг., которым было выполнено консервативное лечение либо классические хирургические вмешательства по поводу различных нозологических форм патологии стопы и голеностопного сустава в ЛПУ г. Новосибирска и НСО.
В основную группу вошли 590 пациентов (324 мужчины и 266 женщин, средний возраст составил 49,6±13,1 лет), которым была оказана специализированная ортопедическая помощь по поводу различных нозологических форм патологии стопы и голеностопного сустава в Новосибирском НИИТО в период с 2004 по 2008 гг.
В ходе экспертизы существующей системы оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава мы ориентировались, прежде всего, на такие показатели, как кадровая обеспеченность ЛПУ специалистами травматолого-ортопедического профиля и их квалификацию, медико-техническое обеспечение ЛПУ и объем оказываемой ими помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава, характер организации собственно процесса оказания помощи и её конечную эффективность, а также были подробно рассмотрены ряд других показателей, характеризующих непосредственно этапы лечебно-диагностического процесса у пациентов с подиатрической патологией.
Результаты проведенной экспертной оценки деятельности, организации и эффективности оказания медицинской помощи в учреждениях системы здравоохранения (СЗ), оказывающих первичную медико-санитарную, специализированную и специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава, представлены в табл. 6.1.
Кадровое обеспечение (обеспеченность кадрами и их квалификация): Изучение экспертных оценок, характеризующих уровень обеспеченности и квалификации медицинских кадров учреждений СЗ по травматолого-ортопедическому профилю, показало, что наихудшая обеспеченность кадрами соответствующего профиля была отмечена экспертами в звене ПМСП, т.е. на амбулаторном этапе (2,8±0,5 баллов). При этом необходимо отметить, что в амбулаторном звене здравоохранения практически отсутствуют специалисты, имеющие квалификацию, необходимую для работы с контингентом населения, пораженным патологией стопы и голеностопного сустава, поэтому специалисты, на которых должна быть возложена соответствующая задача, представлены преимущественно специалистами общехирургического профиля, и в ряде случаев - травматолого-ортопедического профиля, тогда как в большинстве своем травматологи-ортопеды фактически отсутствуют в штатном расписании учреждений СЗ, осуществляющих оказание ПМСП.
Более благоприятная ситуация отмечена в ЛПУ, оказывающих специализированную помощь населению, но несмотря на отсутствие статистически значимых различий с этапом высокотехнологичной помощи (4,3±0,4 и 4,6±0,6 баллов соответственно; р 0,01), экспертами была по прежнему отмечена недоукомплектованность штатов специалистами, имеющими соответствующую квалификацию для оказания специализированной и высокотехнологичной помощи при патологии стопы и голеностопного сустава.
Медико-техническое обеспечение: экспертная оценка уровня обеспеченности медицинским оборудованием учреждений СЗ показала, что оснащенность медико-технической составляющей в амбулаторном звене СЗ на момент проведения исследования по-прежнему оставалась невысокой, составив 3,2±0,4 балла по пятибалльной шкале, что статистически значимо отличалось как от учреждений, предназначенных для оказания специализированной помощи, так и от учреждений по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава. При этом нами отмечено и значимое различие между двумя последними видами учреждений СЗ, что на наш взгляд, можно объяснить наличием в учреждениях по оказанию высокотехнологичной помощи дорогостоящего медицинского оборудования для обеспечения диагностического и лечебного процесса, представленного такими видами, как оборудования для выполнения многосрезовых спиральных и магнитно резонансных томографических исследований с высокой разрешающей способностью, тогда как нижестоящие медучреждения комплектуются в основном недорогим универсальным диагностическим оборудованием общего назначения, представленного преимущественно рентгендиагностическими установками либо оборудованием для магнитно-резонансных томографических исследований с низким разрешением. Следует упомянуть также, что в ряде стационарных медицинских учреждений отсутствует современная диагностическая аппаратура, что подчас ставит такие учреждения на один уровень с соответствующими подразделениями в амбулаторно-поликлиническом звене СЗ, тем самым затрудняя проведение надлежащего комплекса диагностических мероприятий, что не может не сказываться на результатах лечебного процесса.
Объем оказываемой медицинской помощи: объем медицинской помощи, оказываемой населению с патологией стопы и голеностопного сустава в большинстве учреждении системы здравоохранения, является средним - средняя оценка для звена ПМСП составила 2,1±0,4 балла, для стационарных учреждений - 3,7±0,5 балла. При этом на их фоне заметно выделяется объем медицинской помощи при оказании её в учреждениях, осуществляющих высокотехнологичную помощь, что является одним из косвенных признаков её потенциальной эффективности. С целью определения последней мы дополнительно оценивали организацию и эффективность медицинской помощи с привлечением экспертных оценок.
Организация медицинской помощи: Экспертная характеристика уровня организации оказания медицинской помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава в учреждениях СЗ продемонстрировала, что недостатки присутствуют на всех этапах оказания помощи таким пациентам, причем мы отметили более чем полуторакратную разницу экспертных оценок (р 0,01) между этапами ПМСП и этапом специализированной помощи (1,6±0,3 и 4,0±0,5 балла соответственно), что свидетельствует о необходимости дальнейшей проработки вопросов, связанных с выстраиванием структуры объема медицинской помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава в различных звеньях СЗ и организации их взаимосвязей и преемственности для достижения наилучших результатов. Более того, наличие определенных недостатков было выявлено даже на этапе оказания специализированной помощи, что говорит о сохраняющихся проблемах организационного характера.
Эффективность медицинской помощи: В ходе оценки эффективности оказания медицинской помощи на различных её этапах необходимо указать на то, что эффективность оказания помощи была соразмерна её объему на конкретном этапе СЗ. Наибольшая эффективность, по мнению экспертов, закономерно была получена при оказании высокотехнологичной помощи, что во многом возможно исходя из собственно специфики данного вида помощи в рамках этапа оказания специализированной помощи, тогда как на этапах оказания ПМСП и собственно специализированной помощи экспертами были выставлены оценки в 2,1±0,5 и 3,2±0,5 баллов соответственно, что в среднем в 1,7 раза уступало оценкам, которые были получены при экспертном исследовании оказания высокотехнологичной помощи (р 0,01).
