Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 11
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования CLASS 25
2.1. Клинико-статистическая характеристика больных 25
2.2. Характеристика дополнительных методов исследования 35
2.3. Анализ результатов исследования 49
ГЛАВА 3. Применение тотальных эндопротезов тазобедренного сустава 51
ГЛАВА 4. Особенности гистологических структур тазобедренного сустава при остеоартрозах 67
ГЛАВА 5 Функциональная реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава 78
5.1 Принципы реабилитационного лечения 78
5.2. Отдаленные результаты функциональной реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава 81
5.3 Качество жизни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава 87
Заключение 102
Список использованной литературы 111
- Клинико-статистическая характеристика больных
- Анализ результатов исследования
- Отдаленные результаты функциональной реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава
- Качество жизни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава
Клинико-статистическая характеристика больных
Клинико-статистический анализ проводился на базе клиники травматологии и ортопедии Башкирского государственного медицинского университета за период с 1999 по 2005 год. Обязательным условием было использование нескольких высокоинформативных методов клинического и параклинического исследования. В процессе выполнения работы был проведен анализ 285 пациентов с поражением тазобедренного сустава различной этиологии. Мулсчин было 154, а женщин - 131 (рис. 2.1). Средний возраст больных составил 66,1 ± 11,6 лет, среди них женщины - 187 человек (68,5%), мулсчины - 98 человек (34,4%). Средний возраст лсенщин составил 66,8±9,6 лет, мулсчин 65,4±13,6 года. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Из таблицы 1 следует, что основное количество оперированных больных были полсилого и старческого возраста - 75,6%. В группе мулсчин преобладали люди пожилого возраста - 70%. В группе лсенщин люди полсилого возраста составили - 78,1%.
По нозологиям пациенты распределялись следующим образом:
идиопатический коксартроз - 132 человека (46,3%); диспластический коксартроз 47 человек (16,5%); переломы шейки бедренной кости и псевдоартроз - 94 человека (33,1%); асептический некроз головки бедренной кости 12 человек (4,2%); Данные представлены в таблице 2.
Wo Процесс в равной мере поражал оба тазобедренных сустава или локализо вался с обеих сторон (Рис 4.).
Заболевания характеризовались различной длительностью (Рис 5.), причем 89,12% пациентов получали лечение неоднократно с кратковременным непродолжительным эффектом, либо без таковогоНаиболее частой причиной заболевания были последствия травм (Рис 7), из них таза и тазобедренного сустава - 16 пациентов, тазобедренного сустава и бедра - 67; диафиза бедра - 5; коленного сустава, голени и голеностопного сустава - 16. Анализу подвергались только случаи переломов и вывихов в перечисленных сегментах при наличии документального подтверждения факта травмы.Все пациенты предъявляли жалобы на боли в пораженном суставе различной интенсивности, как связанные с выполнением физической работы, так и в покое. Причем у двух человек боли носили каузалгический характер (Рис 8).
Нарушение объема движений носило разнообразный характер, как в виде одно- или двухосевои контрактуры, так и смешанный характер, вплоть до анкилоза сустава (Рис 9). Причем при двухстороннем поражении нарушение движений не всегда носило «зеркальный» характер
Укорочение конечности было выявлено у 269 пациентов, причем в 58,36% случаев оно не превышало 3 см (Рис 10). В случае двухстороннего поражения, даже при рентгенологически подтвержденной клинически значимой деформации, разница длинны конечностей не всегда выявлялась или не превышала 1 см.Нарушение походки было отмечено у 100% пациентов, причем изменения носили различный характер и зависели от выраженности болевого синдрома, степени деформации, имеющегося объема движений, разницы длинны конечностей, а так же от степени компенсированности этих нарушений (таблица 3).Сравнительное уменьшение объема одного из бедер было выявлено нами в 52,38% случаев (Рис II).87,67% пациентов предъявляли жалобы на боли в коленных и тазобедренных суставах, а так же в пояснице. Дальнейшее обследование позволило выявить деструктивно-дистрофическое поражение, как суставов нижней конечности, так и поянично-крестцового отдела позвоночника (Рис 12,13).
Нами также исследование функционального состояния мышц нижних конечностей. При этом в 53,22% случаев было выявлено снижение силы (таб. 2.2). Нарушение чувствительности в виде гипо- или парестезии, а так же выпадении зон чувствительности определялось у 104 пациентов.
На современном этапе значительное совершенствование методов медицинской визуализации практически не оставил возможности гаданий и ошибок в процессе диагностики повреждений и заболеваний тазобедренного сустава. Но, в то же время стал основой для выработки принципиально нового подхода к хирургическому лечению патологии этого сложного органа. По на 36 шему мнению лучевая диагностика должна быть жестісо алгоритмизирована, быть частью общего комплекса диагностического поиска, клинического обследования и предоперационного планирования. Целью применения единого алгоритма должна быть еще и адекватная оценка степени вовлеченности в него других элементов и звеньев опорно-двигательной системы, что, в конечном счете, позволяет правильно оценить состояние пациента и должным образом спланировать оперативное вмешательство.
Применяемый нами комплекс лучевой диагностики включал рентгенографию, выполнявшуюся на аппаратах РУМ-20 и рентген-телевизионной установке APELEM. Компьютерная томография производилась на томографах TCT-500S (TOSHIBA) и Somatom AR.SHP (SIEMENS) с апостериорной обработкой изображений, как на основной диагностической консоли, так и на независимой рабочей станции Magic View (SIEMENS).
Для выявления локализации, распространенности процесса и характера патологии, а также оценки состояния тазобедренных суставов в целом нами применялась как парциальная, так и обзорная сравнительная рентгенография в стандартных проекциях. Рентгенологическое исследование играет чрезвычайно большую роль в процессе предоперационного планирования. При планировании эндопротезирования рентгенологическое исследование дало нам сведения об анатомо-морфологических и функциональных изменениях в пораженном и смежных суставах нижних конечностей, а также позвоночнике, рентгенометрические данные для подбора типоразмера эндопротеза.
Анализ результатов исследования
В ходе исследования полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а для сравнения групп больных методы непараметрической статистики, в частности U-критерий Манна-Уитни. Этот критерий представляет собой не параметрическую альтернативу t-критерию для независимых выборок. При выполнении работы для каждого инстру 50 ментального исследования в контрольную и основную группу были случайно отобраны по 20 пациентов. Статистической обработке данных подверглись следующие методы инструментального исследования: УЗДГ - исследование артерий нижних конечностей, электромиография, подография, стаби-лометрия. Показаны следующие методы описательной статистики: количество пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка. Статистическая обработка полученных данных отражена в виде структурных графиков и таблиц.
Эндопротезирование тазобедренного сустава выполнялось при декомпен-сированном состоянии в следствие : -остеоартроз различной этиологии П-Ш стадии;
- ревматоидный артрит;
- фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов;
- асептический некроз головки бедренной кости;
- субкапитальный перелом и ложный сустав шейки бедренной кости.
Проведение технологии эндопротезирования было не возможным при тяжелом соматическом состоянии, декомпенсции функций внутренних органов (тяжелые хронические заболевания сердечнососудистой системы, патология органов дыхания с дыхательной недостаточностью III степени); воспалительное поражение мягких тканей в области предполагаемого доступа к тазобедренному суставу, активная инфекция в полости сустава, системная инфекция или сепсис; психические заболевания в стадии обострения.
Технология эндопротезирования тазобедренного сустава предпринималась с целью восстановления структурно-функциональных стереотипов в безболезненном диапазоне. Неэффективность консервативного лечения, хронический болевой синдром, прием нестероидных противовоспалительных препаратов и аналгетиков - были основными причинами мотивации к оперативному вмешательству. Нарушение двигательной функции в суставе, вследствие деформации головки и крыши вертлужной впадины, а так же весь диапазон нарушенного кинематического баланса не сегментарном, органном и организменном уровнях объективизировали ключевые звенья патогенеза и обостряли мотивацию к радикальному лечению. Общепризнанным считается, что двигательные нарушения вследствие хронического болевого синдрома, вынужденная гиподинамия ухудшают функцию рдеч-но-сосудистой и дыхательных систем. При этом не птолько ухудшается качество жизни, но и сокращается ее продолжительность. В силу этого, сердечно-сосудистые заболевания, перенесенные инфаркты и инсульты не являются противопоказаниями и даже наоборот расширяют показания к операции. В анализ включены результаты лечения больных, которым использованы эндопротезы цементной и бес цементной фиксации, а так же гибриды.
По литературным данным цементное эндопротезирование по современной технологии демонстрирует лучшие отдаленные результаты, (Paavolainen P. et al., 1995; Malchau Н. et al., 1998, 2000, Рагозин A.O., 2004). Цементное эндопротезирование унифицировано, технологично и имеет не большую ценовую стоимость. Однако, изначально высокая прочность фиксации элементов протеза в последующем может привести к большой потере костной массы и асептическому расшатыванию, а так же техническая сложность ревизионного вмешательства из за дефицита костной ткани.
Наиболее распространенной оценкой состояния костной ткани в пораженном сегменте считается система индекса Singh (1970), в полной мере этот индекс не отвечает достоверной оценке качества кости, однако как формализованный критерий, он наиболее распространен.
Эндопротезирование тазобедренного устава мы проводили из оперативных доступов, обеспечивающих оптимальный угол наклона доступа и угол операционной атаки, который обеспечивает минимизацию разреза мягких тканей. Операция выполнялась в положении пациента на боку. Именно это положение пациента обеспечивает максимальный обзор и возможность расширения доступа, при необходимости. В своей практике мы отдавали предпочтение передне-латеральному доступу и реже задне-латеральному. В отличие от классических установок (Watson-Jones, 1936; Hardinge К., 1982; Moore, 1957; Charnley, 1979; Gibson, 1950) рассечение колеи и фасции мы выполняли под углом 45-60, к оси бедра сверху вниз сзади наперед. Широкая фасция бедра рассекалась продольно, после этого частично отсекалась средняя ягодичная мышца и передняя капсула сустава. Траеісгория разреза колеи при этом обеспечивала прямой угол атаки к вертлулшой впадине и костномозговому каналу бедра.
Переднелатеральный доступ обеспечивает лучший обзор передней поверхности сустава и удобен для позиционирования как тазового, mfr и бедренного компонентов протеза.
Капсула тазобедренного устава рассекалась Т - образно, ее лоскуты при этом брались на дерлсалки, в случаях продуктивного синовита и ревматоидного артрита капсула иссекалась. Учитывая валеную роль маханорецеп-торов капсулы сустава в стереогнозе, предпочтение отдавалось органосо-храняющим манипуляциям. (Ferrell W.R., et.al., 1990; Fuss F.K, Bacher A., 1991; Ralphs J.R, Benjamin M., 1994; McLainR.F., 1995; KhalsaP.S., 1996).
Отдаленные результаты функциональной реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава
Отдаленные результаты лечения оценивались в сроки от 3 до 6 лет с момента операции.
Отличным результат лечения считался при отсутствии болевого синдрома, активном образе жизни пациента, его профессиональной деятельности и не имеющих ограничений в быту.
Хорошим результатами лечения считался при отсутствии болевого синдрома или его незначительном, не продолжительном проявлении и не ограничивающего функциональную способность пациента к ходьбе без дополнительной опоры. Дефицит длины конечности был не значительным или не определялся.
Удовлетворительным результат лечения признавался при значительном уменьшении болевого синдрома, при его умеренном или периодическом характере. При этом больные сохраняли способность к самостоятельному передвижению при помощи костылей или трости. Дефицит длины конечности не превышал 2-3 см.
Неудовлетворительными признавались те результаты лечения, при наличии хронического болевого синдрома и неспособности к самостоятельному передвижению. Дефицит длины конечности как правило превышал 3-4 см.
К одному, полутора годам после эндопротезирования тазобедренного-сустава больные возвращались к обычному стереотипу движений в рамках бытовой, социальной и даже профессиональной реинтеграции. Прослежена однозначная закономерность возврата пациента в возрасте до 50 лет к труду с ограничением нагрузки или сменой профессии. Пациенты старших возрастных групп п как правило не работали. Отдаленные результаты лечении больных по технологии протезирования позволили определить не только биометирические характеристики фаз опоры и ходьбы, но и объем движений в тазобедренном и коленных суставах. Для оценки динамики восстановления движений в тазобедренном и коленном уставах отбирались больные с изолированным поражением одного тазобедренного сустава и отсутствием системной патологии. Дефицит движений оценивался по сравнению со здоровым симметричным суставом в процентах. Амплитуда движений сравнивалась у больных с компенсированным и де-компенсированном смещением центра ротации головки бедра. Пациенты обеих групп имели изначально грубые дефициты сгибательно-разгибательных движений, отведения и ротации. В исследование не включались те пациенты, у которых в ближайшем послеоперационном периоде развивался оссифицирующий периартрит. Полная симметрия амплитуды движений не наступала ни в одном случае. Ограничение движений в оперированном тазобедренном суставе, как правило, было связано с миофиброзом и Рубцовым изменением капсулы тазобедренного сустава. Рис. 52-54.
Диаграммы иллюстрируют восстановление кинематики трибологиче ской пары без болевой ирритации, однако рубцовые изменения капсул сустава и окружающих мышц ограничивают полное восстановление диапазона движений, что важно учитывать при оценке патомеханики в процессе лечения, оценке отдаленных результатов лечения и мониторинге.
По 100-бальной шкале Harris W.H. (1969) оценивались: болевой синдром, функция, деформация и объем движений в тазобедренном суставе. Для оценки результатов изучали болевой синдром, функцию, деформацию и объем движений в тазобедренном суставе. Уровень и характер болевого синдрома определяли тестированием больных по шести предложенным вариантам. Максимальная оценка составляла 44 балла при отсутствии болевого синдрома; легкая, эпизодическая боль, не изменяющая активность больного, оценивалась в 40 баллов; слабая боль, не влияющая на обычную активность, купирующаяся приемом малых доз анальгетиков - 30 баллов; умеренная боль, переносимая, но обуславливающая регулярное применение анальгетиков -20 баллов; значительная боль, приводящая к серьезному ограничению активности, требующая применения больших доз анальгетиков -— 10 баллов и невыносимая боль, даже в покое, приводящая к инвалидизации больного и приковывающая его к постели — 0 баллов.
Функцию тазобедренного сустава (до 47 баллов), определяли изучением наличия и выраженности хромоты, использование дополнительных ортопедических приспособлений для ходьбы, способность сидеть и подниматься по лестнице, способность самостоятельно надеть носки, возможность пользования общественным транспортом, длительность расстояния, которое может больной преодолеть. Отсутствие хромоты оценивали в 11 баллов, легкую хромоту - 8 баллов, умеренную - 5 баллов, тяжелую или невозможность передвижения - 0 баллов. Если пациент при ходьбе не пользовался дополнительными средствами опоры, это оценивали в 11 баллов, трость только для длительной ходьбы - в 7 баллов, трость большую часть времени - 5 баллов, один костыль - 3 балла, костыль и трость или две трости - 2 балла, два костыля или невозможность передвижения — 0 баллов. Возможность сидеть оценивали в 5 баллов, если пациент мог удобно сидеть на обычном стуле не менее 1 часа, при возмолсности сидеть на высоком стуле до 30 минут ставили оценку в 3 балла, если пациент не мог с удобством сидеть на любом стуле в течении 30 минут, ставили оценку — 0 баллов.
Способность ходить по лестнице оценивали в 4 балла, если пациент мог подняться по лестнице нормально при помощи перил - 2 балла, если это доставляло ему значительные трудности - ставили 1 балл, а если пациент был неспособен подняться по лестнице - 0 баллов.
Способность пациента преодолевать определенное расстояние учитывали следующим образом:
- ходьба без ограничений -11 баллов;
- возможность ходьбы без отдыха на расстояние 600 м — 8 баллов;
- возможность передвюкения 300 м — 5 баллов;
- передвюкение внутри квартиры или не может ходить — 0 баллов.
Возможность самообслулсивания определяли самостоятельным надеванием обуви, носков и оценивали в 4 балла, если пациент мог это делать легко в 2 балла, если это доставляло определенные трудности 1 балл и в 0 баллов при невозможности самообслулсивания.
Если пациент был способен пользоваться общественным транспортом, это оценивалось в 1 балл, а если нет в 0 баллов.
Деформацию, с максимальным значением 4 балла, определяли наличием укорочения конечности, сгибательной контрактуры, приводящей контрактуры, фиксированной внутренней ротации в пололсении разгибания. Если укорочение конечности не превышало 1 см, количество баллов равнялось - 1. Сгиба-тельную контрактуру менее 30, оценивали в 1 балл; если приводящая контрактура не превышала 10, также ставили оценку в 1 балл; внутреннюю ротацию в пололсении разгибания так лее оценивали в 1 балл, если она не превышала 10, в остальных случаях ставили оценку в 0 баллов. Общую оценку деформации определяли суммированием баллов, полученным по данным категориям.
Качество жизни пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава
Психологическое обследование и оценка реактивной и личностной тревоги мы оценивали по шкалам Спилбергера-Ханина и Зунга , а также с использованием визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ).
Оценка результатов показала, что при дегенеративно-диствофических расстройствах состояние опорно-двигательной системы во многом определяет психологический статус больных и происходящее у них психопатологические изменения. Выявлено некоторое снижение стрессоустойчивости, повышении напряженности, тревожности, сдержанности по сравнению со среднестатистическими показателями.
Молено отметить, что больные с деструктивно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов отличаются от популяции по личностным особенностям. При анализе изменений психологического статуса выявлено, что только у 12,3% показатели близки к средненормативным.
Проведенный анализ показателей у больных с разной степенью функциональных нарушений показал взаимосвязь между отрицательной динамикой соматических процессов и реакцией психики на эти изменения. По мере ухудшения функционального состояния опорно-двигательного аппарата, на ряду с повышением уровня тревожности и невротизации, о котором говорят достоверные корреляционные связи у больных со снижением объема движений в суставах и уровнем боли усиливаются депрессивные тенденции.
По мере прогрессирования заболевания обнаруживается повышение уровня тревожности больных, появляется стремление к вытеснению негативной информации, желания привлечь внимание окружающих к своему состоянию, возникает напряженность, сниженный фон настроения, пессимистическая оценка перспектив, недооценке своих возможностей, повышенной чувствительности к стрессам.
После проведения эндопротезирования тазобедренного сустава через 6 месяцев можно отметить адаптацию к заболеванию, возникает определенность в отношении трудоспособности, что выражается снижением уровня тревоги.
Проведенные исследования показали, что симптомы легкой депрессии были выявлены у 69,1% пациентов, умеренной - у 23,8% человек и тяжелой -у 7,1% больных. Также было выявлено, что у всех больных диагностирован высокий уровень как личностной тревожности, так и социальной тревожности. Главными клиническими проявлениями тревожно-депрессивных расстройств у обследованных больных - снижение настроения, тревожность, чувство внутреннего напряжения, беспокойство, сужение круга интересов, пессимистическое видение будущего, повышенная утомляемость, признаки астенического и соматовегетативного спектров.
У пациентов после проведения эндопротезирования тазобедренного сустава к 6 месяцу после операции существенно улучшался спектр ощущений, повышались настроение и физическая активность, наблюдалось значительное снижение астенической, тревожной и депрессивной симптоматики. У большинства больных были купированы диссомнические расстройства. К концу лечения полностью исчезли соматизированные проявления депрессии - боль в покое и соматовегетативные дисфункции у 95,6% пациентов. Элементы тревожности и депрессии сохранялись у больных с ипохондрической симптоматикой, в случае затяжной депрессивной реакции, что было обусловлено специфическими проявлениями патопсихологического развития личности.
Выявленные аффективные расстройства преимущественно представлены субклиническими тревожными и депрессивными симптомокомплексами. Доля клинически очерченных аффективных нарушений у больных с использованием консервативной терапией значительно превышает соответствующие показатели у больных по сравнению с больными, пролеченными с использованием эндопротезирования тазобедренного сустава.
Оценка результатов эндопротезирования проводилась с исследованием качества жизни пациента на основании анкетирования с использованием стандартного общего международного опросника SF-36 (субъективные признаки), имеющего языковую и средовую адаптацию для использования в условиях России.
Мы применяем эту анкету для оценки качества жизни до и после эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов.
Эта анкета многогранна и включает в себя разнообразные показатели: - физические функции, - роль физической деятельности, - телесную боль, - общее состояние здоровья, - жизнеспособность, - социальные функции, - роль эмоциональной деятельности, - умственное здоровье. После заполнения больным анкеты врач рассчитывает каждый из показателей по формуле расчета трансформации. Мы использовали эту анкету при опросе 92 больных до эндопротезирования и у 46 больных после эндопротезирования крупных суставов (через 6 месяцев).
Негативно оценивали состояние своего здоровья 80,1% больных в том числе, позитивную оценку дали только 12,1% опрошенных больных. Больными ощущали себя 92,6% обследованных.
