Введение к работе
Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) в последние годы претерпевает существенные изменения в сторону быстрого роста заболеваемости, увеличения удельного веса тяжелых форм, более раннего формирования фар-макорезистентности и инвалидизации (Чучалин А.Г. и соавт., 1989). Это происходит несмотря на существенные успехи в разработке новых противозстма-тических препаратов, все более широкое внедрение немедикаментозных методов лечения. Одним из наиболее перспективных направлений поиска новых путей решения этой проблемы является включение в комплекс терапевтических мероприятий экстракорпоральных методов обработки крови, в первую очередь — методов гемосорбции (ГС) и плазмафереза (ПФ), позволяющих существенно повысить эффективность проводимого лечения: продлить сроки ремиссии, добиться более быстрого купирования обострений при сокращении доз применяемых лекарственных препаратов, существенно сократить потребность в стационарном лечении и отодвинуть сроки инвалидизации (Шмелев Е.И., Евсеев Н.Г., 1987). Однако практика показывает, что необходима дальнейшая разработка как самих методик проведения экстракорпорального воздействия, так и новых подходов к их применению.
Методы ГС и ПФ позволяют воздействовать на целый ряд патогенетически значимых функциональных систем организма. Их применение оказывает существенное влияние на систему иммунитета (Шмелев Е.И., 1986, Евсеев Н.Г., 1987), улучшает реологические свойства крови и мокроты, обеспечивая тем самым улучшение микроциркуляции (Беляевский А.Д. и соавт., 1987). В результате применения этих методов отмечается нормализация рецепторной активности трахео-бронхиального аппарата и клеточных мембран (Дмитриев А.А., 1984), происходит восстановление чувствительности к лекарственным препаратам (Кравец Т.А., 1984), а также изменение в системе гипофизарно-надпочечниковых и других гормонов (Евсеев Н.Г., 1987).
Однако, несмотря на широкое применение методов ГС, ПФ и большое количество исследований, посвященных поискам механизмов их воздействия, на сегодняшний день нет единого мнения о преимуществах того или иного метода, тактике их применения. По-прежнему остаются дискутабельными тактические вопросы, в том числе объемы экстракорпорального вмешательства, т. е. объемы перфузии при ГС, эксфузии плазмы, количество и кратность проведения процедур. Нет единого мнения и о показаниях к применению того или иного метода в зависимости от формы заболевания. Подавляющее большинство авторов рассматривают экстракорпоральные методы только как альтернативу назначению гормональных препаратов при тяжелых формах заболевания. Вместе с тем существуют предпосылки к повышению эффективности лечения путем более раннего включения ГС и ПФ в комплексную терапию (Дидковский Н.А. и соавт., 1988).
. 1
С другой стороны, трудности лечения и изучения бронхиальной астмы усугубляются полиморфностью этого заболевания, отсутствием общепризнанной классификации (Федосеев Г.Б. и соавт., 1988). На сегодняшний день нет единого мнения о патогенезе БА, объективных признаков, позволяющих оценить тяжесть течения, форму заболевания, эффективность лечения. Нет единого мнения о границе „предастма—бронхиальная астма" (Виноградов А.В., 1987).
Перечисленные вопросы позволили сформулировать основную цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Выработать клинико-патогенетическое обоснование применению гемосорбции и плазмафереза на ранних стадиях бронхиальной астмы и сравнить эффективность этих методов.
Задачи исследования.
-
Оценить клиническую эффективность ГС и ПФ у больных предастмой и бронхиальной астмой легкого течения.
-
Дать клинико-функциональную характеристику больных предастмой и бронхиальной астмой легкого течения.
-
Оценить влияние ГС и ПФ на уровень гиперчувствительности (ГЧ) бронхорецепторного аппарата (БРА) у больных с ранними стадиями бронхиальной астмы.
-
Оценить влияние ГС и ПФ на некоторые показатели фагоцитоза и гуморального иммунитета у больных ПА и БА легкого течения.
-
Дать сравнительную характеристику эффективности ГС и ПФ у больных на ранних стадиях бронхиальной астмы.
-
Выработать тактику применения ГС и ПФ у больных ПА и БА легкого течения.
Кроме того, в ходе выполнения работы возникла потребность разработки системы балльной оценки тяжести течения ПА и БА и эффективности лечения.
Научная новизна. В ходе работы впервые на материалах одного исследования в одинаковых условиях на сходных группах больных проведен сравнительный анализ эффективности методов ГС и ПФ, позволяющий сделать выводы о сопоставимости воздействия этих методов на клинические, функциональные и лабораторные признаки течения ранних форм атопической БА. Вместе с тем выявлены,некоторые различия в динамике эффекта в послеоперационном периоде, позволяющие дифференцированно подходить к выбору метода экстракорпорального воздействия. Разработанная в ходе исследования система балльной оценки эффективности лечения позволяет объективизировать сравнение различных методов лечения с применением вычислительной техники.
В ходе работы оптимизированы режимы проведения экстракорпорального лечения, позволяющие при минимальном вмешательстве получать хорошие клинические результаты.
В данной работе впервые эфферентные методы применены на самых ранних стадиях заболевания по классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969). Это позволило выработать программу экстракорпорального лечения, позволяющую предотвращать либо существенно снижать выраженность обострений, отсрочить развитие тяжелых форм заболевания. Вместе с тем обращение к ранним стадиям потребовало проведения исследования по выявлению объективных диагностических критериев предастмы, разработан диагностический алгоритм этой стадии. В результате предложено определение стадии предастмы на основании выявления патогенетического механизма.
Практическая значимость. Выявленные особенности воздействия методов ГС и ПФ на клинические, функциональные и лабораторные показатели тяжести течения заболевания позволяют дифференцированно подходить к выбору метода лечения. Предложенные программы применения этих методов способствуют первичной профилактике развития тяжелых форм атопической бронхиальной астмы, позволяют существенно повысить эффективность комплексного лечения этого заболевания.
Разработка диагностического алгоритма предастмы позволяет осуществлять раннее выявление и своевременное лечение бронхиальной астмы, что является необходимым условием успешной терапии.
В ходе исследования выработаны оптимальные методики проведения ГС и ПФ, позволяющие достигать хороших клинических результатов при щадящих объемах экстракорпорального вмешательства.
Разработанные системы балльной оценки тяжести течения и эффективности лечения позволяют объективизировать диагностику, выбор тактики лечения и оценку его эффективности.
Положения, выносимые на защиту.
-
Гемосорбция и плазмаферез являются высокоэффективными методами лечения и профилактики атопической бронхиальной астмы. Их клиническая эффективность, а также влияние на исследованные показатели ФВД и иммунного статуса, сопоставимы.
-
Программное применение ГС и ПФ на ранних стадиях бронхиальной астмы позволяет существенно сократить объемы экстракорпорального вмешательства без снижения эффективности лечения. Проведение экстракорпорального лечения за 14—20 дней до начала обострения, либо при первых признаках его начала позволяет предотвратить либо существенно снизить выраженность клинических проявлений.
3. Предастма является доклинической стадией бронхиальной астмы. Ее диагностика основана на выявлении гиперреактивности бронхорецепторного аппарата. Лечение предаст мы является эффективной первичной профилактикой развития тяжелых форм бронхиальной астмы.
Внедрение результатов исследований. Методы ГС и ПФ применяются для лечения* предастмы и бронхиальной астмы легкого течения в городских клинических больницах № 7 и № 70, а также в Республиканском центре по применению сорбционных методов лечения МЗ РСФСР. Материалы исследования легли в основу методических рекомендаций МЗ РСФСР „Амбулаторное проведение гемосорбции в лечении больных бронхиальной астмой" (М., 1987) и „Плаз-маферез в лечении бронхиальной астмы" (М., 1988).
Апробация работы. Результаты работы доложены на совместном заседании Клинического отдела НИИФХМ и кафедры внутренних болезней №3 П Лечебного факультета 1-го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова, а также на заседании отдела НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.
Материалы работы были доложены на Всероссийской конференции пульмонологов (Рязань, 1986), Всесоюзной учредительной конференции научно-медицинского общества пульмонологов (Саратов, 1988), I Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), научно-практической конференции УЗ Красногвардейского района г. Москвы, I ММИ им. И.М. Сеченова и городской клинической больницы № 7, посвященной 118-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина (Москва, 1988), научно-практической конференции Центральной клинической больницы IV Главного управления МЗ РСФСР, заседаниях Ученого Совета НИИ физико-химической медицины МЗ РСФСР.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, включающих литературный обзор, описание методов обследования и характеристику групп больных, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 отечественных и 90 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.
