Введение к работе
В настоящее время вопрос о целесообразности хирургической коррекции пороков сердца инфекционной природы однозначно решается в пользу проведения операций, характер которых имеет свои особенности, обусловленные этиологией заболевания и морфологией поражения клапанного аппарата (Цукермаи Г.И. и др. 1981,1983,1984,1988,1996,1997; Муратов P.M. 1998; Borst II.G. ct al 1982; David Т.Е. et al 1990; Abe T. et al 1993; Acar J. et al 1993,1995; Amrani M. et al 1995; Detry O. et al 1995; Dodge A. et al 1995). Хотя в литературе достаточно полно отражена роль и место хирургии в лечении инфекционного эндокардита, тем не менее, некоторые аспекты требуют дальнейшего изучения и развития. К наиболее обсуждаемым вопросам относятся продолжительность консервативной терапии в активной стадии заболевания, особенно у больных со значительными гемодинамическими нарушениями и явлениями полиорганной недостаточности и, в связи с этим, выбор оптимальных сроков проведения хирургических вмешательств с целью дальнейшего уменьшения госпитальной летальности и снижения частоты развития специфических осложнений, влияющих на показатели отдаленной выживаемости. Несмотря на то, что в современной литературе широко представлены технические аспекты проведения операций при инфекционном эндокардите (Цукерман Г.И., Скопин И.И. 1989,1996; Цукерман Г.И. и др. 1993,1995; Шевченко Ю.Л. 1995; Муратов P.M.; Шумаков В.И. и др.1998; Ergin М.А. et al 1989; Go Watanabe et al 1994; Bauemschmitt R. et al 1996), до сих пор отсутствует единая точка зрения по поводу выбора оптимальных методов восстановления анатомической целостности при разрушении аортального фиброзного кольца и распространении инфекционного процесса на окружающие ткани, окончательно не определена тактика в отношении сопутствующей митральной недостаточности без выраженных морфологических изменений митрального клапанного аппарата. И, наконец, пока еще не нашли должного отражения в современной литературе вопросы выработки стратегии лечения инфекционного эндокардита у больных с различными
иммунодефицитными состояниями и терминальной стадией почечной недостаточности, требующей проведения хронического гемодиализа.
Целью настоящего исследования явилась разработка современных подходов хирургии аортальных пороков сердца инфекционной природы.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Оценить характер поражения аортального клапана при ИЭ.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения аортальных пороков инфекционной природы.
-
Провести упивариационный и мультивариационный анализ факторов риска госпитальной, отдаленной летальности и развития специфических осложнений.
-
Обосновать технические подходы к хирургическому лечению осложненного и не осложненного аортального порока сердца инфекционной природы.
-
Представить анализ первого в России опыта протезирования клапанов сердца при инфекционном эндокардите у больных с терминальной стадией почечной недостаточности , находящихся на программном гемодиализе.
В исследовании впервые выполнено комплексное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита аортального клапана на основании проведения унивариационного и мультивариационного анализа факторов риска госпитальной и отдаленной летальности, а также развития специфических осложнений.
Впервые рассмотрены тактические вопросы определения показаний и выбора сроков проведения операций при ИЭ, руководствуясь не столько нарушениями внутрисердечпой гемодинамики, а, в большей степени, самой инфекционной природой сформированного аортального порока.
Впервые определена хирургическая тактика в отношении, сопутствующей аортальному пороку инфекционной природы, митральной недостаточности без существенных морфологических изменений митрального клапанного аппарата.
Впервые показана целесообразность и безопасность проведения зондирования полостей сердца и коронарографии у больных с инфекционным эндокардитом аортального клапана и подозрением на патолоппо венечных артерий.
Впервые рассмотрена проблема хирургического лечения инфекционного эндокардита у больных с терминальной стадией почечной недостаточности, находящихся на хроническом гемодиализе.
Изучение непосредственных и отдаленных результатов операций у больных с ИЭ аортального клапана имеет важное практическое значение для объективной оценки эффективности хирургического метода лечения этого заболевания. Большую практическую значимость имеют полученные данные об отсутствии с увеличением срока наблюдения достоверных различий показателей отдаленной летальности, общей выживаемости, а также частоты развития специфических осложнений у пациентов, оперированных в активной стадии и стадии ремиссии осложненного и не осложненного инфекционного эндокардита при раннем выполнении хирургических вмешательств. Разработана хирургическая тактика в отношении сопутствующей митральной недостаточности без выраженных морфологических изменений митрального клапанного аппарата. Показана безопасность внутрисердечных методов исследования у больных с ИЭ, независимо от стадии инфекционного процесса. Продемонстрирована безопасность и целесообразность активного хирургического подхода к методам обследования и лечения больных с ИЭ и сочетанной коронарной патологией. Впервые показана возможность хирургического лечения инфекционного эндокардита у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе.
Полученные данные проведенного уни- и мультивариациошюго анализа факторов риска госпитальной и отдаленной летальности, возникновения протезного эндокардита и параиротезных фистул имеют большое практическое значение для дальнейшего совершенствования методов хирургического лечения осложненных форм инфекционного эндокардита аортального клапана.
Результаты исследования нашли клиническое применение в практической деятельности отделения реконструктивной хирургии пороков сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.
Материалы и основные положения работы доложены на II ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева в мае 1998 г., на I Всероссийском съезде трансплантологов в ноябре 1998г., на III ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева в мае 1999г. и межлабораторной конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ в шопе 1999г.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 12 в центральной и 3 в зарубежной печати.
Диссертация изложена на dJA страницах машинописного текста и состоит из введения , 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 104 работы отечественных и 223 работы зарубежных авторов. Диссертация содержит 23 таблицы и 14 рисунков. Приведено 12 клинических примеров.
***
