Введение к работе
Актуальность проблемы. До настоящего времени единственным :пособом преодоления тканевой несовместимости .позволяющим про-ізводить трансплантацию органов и тканей в клинике,остается подавление иммунных реакций реципиента различными фармакологическими средствами и способами,влияющими на иммунокомпетентные метки и их взаимодействие в иммунном ответе. Антигеннеспецифи-теская иммуносупрессия,использующая в качестве базисных препаратов глюкокортикоиды и азатиолрин, а в последние годы циклоспорин А, остается ведущей (В.И.Шумаков и соатх,1982; Р.Л.Розен -галь,А.М.Сочнев,1984;1СаЬап V.D,,1984;Carpenter Ch.B., 1984jKumar et al.,1988 и др.).Она служит основой для составления схем комбинированной иммуносупрессивной терапии при аллотрансплантации органов и тканей в клинике.
Однако иммуносупрессивная терапия обладает рядом серьёзных недостатков,которые снижают общие результаты аллотрансплантаций и не приносят удовлетворения клиницистам. Так,1/- большинство из используемых средств при длительном их применении наряду с основным иммуносупрессивным действием оказывает побочные токсические эффекты,такие как угнетение кроветворения,нефро- и гепа-тотоксичность,нарушение обменных процессов в организме,деструктивные изменения в желудочно-кишечном тракте и др. ( Г.М. Соловьев и соавт.,1973; В.И.Шумаков,М.Я.Ратнер,1976; И.В.Петрова, 1982; Э.К.Шхинек и соавт.,1984;Bach J.F.,1979,198Є;Са1пе R.J., 1980{Wuani, 1982;Strom, 1964- и др.).
Современное состояние иммуносупрессии при трансплантации органов и тканей характеризуется включением в схемы иммуносупрессивной терапии циклоспорина А (сандиммуна),который является прототипом нового ряда перспективных иммуносупресфров.Однако общее увлечение циклоспорином,а также применение в последние года антилимфоцитарных препаратов нового поколения" ( АТГ, лимфоглобулин), моноклональных антител против Т-лимфоцитов не только не уменьшило,а даже обострило проблемы,связанные с побочным токсическим их действием и сопутствующими осложнениями, к числу которых относится нефротоксичность циклоспорина, боль-лая иммуногенность антилимфоцитарных препаратов и другие,требующие при назначении этих,средств специального контроля (Со-
simi,1981; Bach,Chatenoud,1984; Birkeland et al. ,1988;Kumar et al.,1988; White et al.,1988).
2/-Используемые в клинике ишуносупрессоры недостаточно специфичны,так как воздействуют практически на все фазы иммунного ответа,подавляя пролиферацию иммунокомпетентных клеток и синтез иммуноглобулинов,также как и митотическую активность любых нормально функционирующих пролиферирующих клеток,важных для жизнедеятельности организма (Петров Р.В.,Манько В.М.,1971;У.А. Арипов и соавт.,197б;Говалло В.И.,1979; Н.Г.Арцимович и соавт., 1979;Л.П.Алексеев,1978; Braun,1981;Myburgh,1981).
3/-Несистематический контроль за адекватностью иммуносуп -рессивной терапии может приводить либо к недостаточной её эффективности, либо к токсическому воздействию высоких доз. имму-носупрессантов на другие системы организма, в том числе и систему иммунитета,что способствует развитию тяжелых инфекционных осложнений (В.И.Шумаков,Э.Р.Левицкий и соавт.,1982,0.С. Белорусов и соавт., 1983 ;Нелиус Д. ,1984; Brunham et al.,1983; Kaplan,1986 , И др.).
Из вышесказанного следует, что)цальнейшие успехи в области аллотрансплантации органов будут во многом зависеть от разработки методов направленного изменения иммунных реакций организ-, ма путем применения высокоэффективных избирательно действующих и малотоксичных препаратов,как специфически, так и неспецифически влияющих на лимфоидную ткань. В этом плане поиск новых средств и способов иммуносупрессии,проводимый в последние годы в разных странах,в том числе и в нашей стране,является актуальным. Главная его задача в изыскании средств,избирательно регулирующих активность определенных субпопуляций иммунокомпетентных клеток ( Р.В.Петров,1982,1984;Burton et al.,1983;Braun et al., 1981;Spreafico,1985 И др.).
Открытие циклоспорина А,до некоторой степени удовлетворяющего этим требованиям,подтвердило перспективность поиска новых эффективных средств избирательной иммуносупрессиф регуляции иммунного ответа при аллотрансплантации.
Одной из основных задач по-прежнему остается оптимизация дозовых и временных режимов применения как известных,так и новых иммуносупрессоров,разработка методов оценки эффективности терапии и индивидуализации режимов иммуносупрессии,особенно глю-
«ЖОртикОИДОВ ( Ades,1982;Hall,1982;Wuani,1982;dtApice et al., 1984-, White et а1.,1988и др.).
Снижение побочных эффектов и профилактика и лечение ослож-;ений является также одной из первоочередных задач,в реше-ши которой наметилось два пути: I/- создание новых менее ток-!ичных иммуносупрессоров и 2/-дальнейшее совершенствование схем гммуносупрессии и методов своевременной диагностики осложнений, разработка новых принципов оценки адекватности иммуносупрессии. I этих двух направлениях.и были проведены исследования.
Цель и задачи исследования. Целью работы явился поиск и характеристика новых средств и способов иммуносупрессии направлен-юго действия,экспериментальная разработка и обоснование режи-юв их применения,оптимизация схем иммуносупрессии на основе індивидуального подхода и комплексной оценки иммунного статуса реципиента.
Для решения, этих вопросов были поставлены следующие задачи:
I/ Отобрать комплекс адекватных тестов и моделей для проведения иммунологического скрининга.
2/ Выявить новые классы соединений,перспективные для скрининга иммуносупрессантов.
3/ Провести изучение иммуносупрессивной активности новых пре-гаратов с учетом избирательности их действия на отдельные звенья іммунной системы и субпопуляции иммунокомпетентных клеток.
4/ Разработать схемы иммуносупрессии новыми препаратами в экс-іерименте.
5/ Провести комплексную оценку состояния иммунной системы реципиентов для разработки новых принципов оценки адекватности им-луносупрессивной терапии.
б/ Разработать дополнительные тесты для определения чувствительности реципиентов к иммуносупрессантам.в частности к глю-«жортикоидам, и обоснования их индивидуальных доз,а также для диагностики нефротоксичности циклоспорина. Научная новизна.
В работе приводятся новые данные .полученные в результате проведенных экспериментально-клинических исследований,вносящие существенный вклад в проблему иммуносупрессии.
Впервые разработан и обоснован принцип экспресс-скрининга новых иммуносупрессоров. С помощью разработанного подхода выявлены
и охарактеризованы среди синтетических антиоксидантов из класса 5-оксипиримидина перспективные препараты с принципиально новым для иммуносупрессоров механизмом действия.
Получены ранее неизвестные данные о влиянии хорионического гонадотропина на иммунный ответ .которые позволяют рассматри -вать его как иммуномодулятор.Впервые в тестах клеточного и гуморального иммунитета показан синергизм действия глюкокор-тикоидов и хорионического гонадотропина,что послужило основа -нием для включения его в комбинированную иммуносупрессивную терапию при аллотрансплантации.
Впервые проведен иммунологический скрининг среди отечественных соединений циклоспоринового ряда. Выявлен препарат с иммуно-супрессивной активностью, идентичной активности циклоспорина А фирмы "Сандоэ".
Получены новые данные о влиянии соединений природного происхождения, вырабатываемых самим организмом- танглиозидов.интерферо-нов, кватерина,также как глюкокортикоидов и хорионического го -надотропина,на разные звенья иммунной системы и субпопуляции им-мунорегуляторных клеток. Эти средства ,наряду с другими горлона-ми, медиаторами и т.д.,могут быть использованы для достижения физиологической иммуносупрессии,разрабатываемое в качестве нового направления.
Разработан и предложен новый подход к иммунологическому контролю за адекватностью иммуносупрессии,основанный на комп -лексной оценке иммунного статуса реципиента с включением нагрузочных тестов и тестов на индивидуальную чувствительность к иммуносупрессантам.
Выявлены варианты комбинаций количественных взаимоотношений регуляторних субпопуляций лимфоцитов при низких и средних дозах циклоспорина в условиях комбинированной иммуносупрессивной терапии у реципиентов с почечным аллотрансплантатом.
Практическая значимость работы.
Выявлены классы соединений,перспективные для поиска новых иммуносупрессоров,к которым относятся антиоксиданты растительного и химического происхождения,гормоны,продукты мицелия грибов.
Разработан и внедрен экспресс-скрининг новых иммуносупрес-
)ров (Позволяющий в короткий срок и с использованием малых ко-шеств препарата сделать заключение о биологической активности целесообразности дальнейшего синтеза исследуемого соединения.
Новый иммуносупрессант из класса 5-оксипиримидина под шиф-ш 0ПМ-ІІІ внедрен в практику при экспериментальных исследова-іях.Показана перспективность создания нового иммуносупрессан-i для клинического применения на основе этого класса соединена.
Исследована эффективность различных режимов комбинированно-
) применения глюкокортикоидов и "-хорионического гонадотропина ш клинического их применения.
Впервые выявлен и охарактеризован отечественный аналог цик» >спорина А.Подготовлена документация для Фармкомитета на клини-;скую апробацию.
Разработан новый подход к контролю за адекватностью иммуно-трессивной терапии как при пересадке почки,так и других органов.
Впервые применительно к аллотрансплантации разработаны и іедренн иммунограммы на основе комплексного иммунологического 5следования реципиентов и выявлены типовые варианты соотноше-ія показателей иммунного статуса,характерные для разных кли-іческих состояний.
Разработан новый тест определения чувствительности лимфо-ітов реципиентов^ к глюкокортикоидам,основанный на модификации щепторов к ЭБ.
Предложен дополнительный способ определения нефротоксич ->сти циклоспорина .основанный на одномоментной оценке каналь-івой и клубочковой функции почечного аллотрансплантата (или . >бственной почки) с помощью бета-2-микроглобулина.
Внедрение в практику. По материалам исследований изданы ме-
>дичеекие рекомендации "Первичный экспресс-скрининг иммуномоду-
іторов синтетического и природного происхождения"(Минмедбиопром
:СР,М.,1989).Получено авторское свидетельство № 933096;опубл.
,6.1982г.Бюлл.№21.и №2162015 ,1984г. на новые иммуносупрессан-
і из класса 5-оксипиримидина. Получено рационализаторское пред-
жеиие "Способ определения нефротоксичности циклоспорина",
ізработанньїе в диссертации новые подходы к оценке адекватности
муносупреесии внедрены в практику НИИТиИО Минздрава СССР и
авном клиническом военном госпитале им.Бурденко. По результатам
следований прочитана лекция на Всесоюзной школе иммунофармако-
гов ( Челябинск,1985). 5
Апробация работы. Материалы диссертации апробированы на совместной конференции теоретического и клинического.отделов НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР 28.12.1988г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всесоюзных научных конференциях и симпозиумах по пересадке органов и тканей (Рига,1972; Тбилиси,1982; Киев,1985{Ташкент,1977 ),на Международных симпозиумах по иммунологии репродукции (Болгария, 1985,1988);на Международном симпозиуме по проблемам тестирования и оценке иммуномодуляторов в эксперименте и клинике(ЧССР,1988), на Всесоюзном съезде фармакологов (Ереван,1982),на Всесоюзных симпозиумах по регуляции иммунного гомеостаза (Ленинград,1982, Суздаль,1986), на Бюро Комиссии по научным основам медицины при Президиуме АН СССР(Москва,1980),на Пленумах и Бюро Всесоюзной проблемной комиссии "Трансплантация органов и тканей"(Москва, 1982,1987,Рига 1980,1984),на московском обществе трансплантоло-.-гов (1980,1984,1988).
Публикации.По теме диссертации опубликовано 39 работ в центральных журналах,трудах съездов и конференций,научных сборниках, три аналитических обзора отралсают современное состояние проблемы
Связь задач исследований с проблемными планами. Диссертационная работа является фрагментом трех тем народно-хозяйственного пятилетнего плана по проблеме 0.69.03"Разработать методы и средства преодоления тканевой несовместимости','а именно: 1976-1980г.г тема 0.69.03.01 Нба "Установить механизмы действия химических би ологически активных веществ на функциональную активность лимфо -Цитов"; І98І-І985г.г. тема "Выявить влияние новых иммуносупрес -сивных веществ на Т- и В- системы лимфоцитов,систему комплемента и создать рациональные схемы для клинической проверки"; 1986-IS90r.г. тема "Создать средства и способы направленной иымуносуп рессии при трансплантации органов? По перечисленным темам автор является ответственным исполнителем.
Объём и структура диссертации.Диссертация состоит из введени обзора литературы,пяти глав собственных исследований,заключения, выводов и указателя литературы ( источников,из которых оте -чественных ,зарубежных ). Работа изложена на страницах машинописного текста,содержит таблицы и рисунка.
Место выполнения работы. Работа выполнена в лаборатории им-нуносупрессии (руководитель - профессор Б.И.Шальнев) Научно-ис-зледовательского института трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР (директор - академик АМН СССР В.И.Шумаков).
В работе исследованы препараты,переданные для изучения ря-цом научно-исследовательских институтов АН СССР (Ин-т химфизики, Лн-т биохимии юл.Баха,Ин-т биоорганической химии им.М.М.Шемякина), ШН СССР и Мшмедбиопрома (И-ч фармакологии,Ин-т иммунологии,ВНИи антибиотиков и-ВНИХФИ им.С.Орджоникидзе) и др.
Положения,выносимые на защип.
I/ Разработанный экспресс-скрининг иммуномодуляторов позволя-іт в короткий срок и при наличии малых количеств препарата сделать іаключение о биологической их активности и целесообразности даль -ієЙеєго синтеза и может с успехом использоваться при первичном ст-іоре новых иммуносупрессантов,-
2/ Среди 'отобранных для проведения иммунологического скринин-а классов соединений выявлены новые препараты с избирательным км-[уносупрессивным действием,перспективные для клинической апробации, 'акие соединения,как синтетические и природные антиоксиданти с прин-;ипиально новым для иммуносупрессоров механизмом действия,а также ещества эндогенного происхождения могут быть средства!.{и для до-тияения"физиологической" иммуносупрессии с минимальными токсиче-кими и побочным эффектами.
3/ Выявленный и впервые охарактеризованный отечественный ана-ог циклоспорина фирмы "Сандоз" рекомендован для создания препа-ата с целью клинического применения.
4/ Предложенный новый подход к иммунологическому контролю за декватностью иммуносупрессии,основанный на комплексной оценке ин-унного статуса реципиента с включением нагрузочных тестов її тес-ов на индивидуальную чувствительность к ккмуносупрессорам обеспе-ииает эффективность такого контроля при аллотрансплан ации почки и других органов-
5/Разработакные дополнительные методы оценки чувствительнос-и к глюкокортикоидам и нефротоксичности циклоспорина расширяют озмолшости своевременной диагностики осложнений и оптимизацию хек иммуносупреесивной терапии.
![Изучение неспецифической микрофлоры у больных туберкулезом органов дыхания и пути оптимизации воздействия на нее во фтизиатрической клинике [Электронный ресурс]](/i/i/4420/210438.png "Изучение неспецифической микрофлоры у больных туберкулезом органов дыхания и пути оптимизации воздействия на нее во фтизиатрической клинике [Электронный ресурс] Гизатуллина Эльвира Данияловна")